別記様式４
別記様式４の２
林道施設災害復旧事業査定用設計委託費等及び事業費内訳
○ ○ 市（単位：円）
控除額 路線名 箇所番号 申請事業費 決定事業費 災害年月日 備考
Ｂ
（当初契約） ○ ○ 1 7, 234, 000 7, 183, 000 平成○ ○年6月29日、30日 平成○ ○ 年7月15日 3, 045, 000 ○ ○ 2 11, 429, 000 11, 429, 000 平成○ ○年6月29日、30日
（当初契約） （ボーリング調査） 0 11, 025, 000 ○ ○ 3 20, 885, 000 20, 885, 000 平成○ ○年6月29日、30日 平成○ ○ 年7月15日 7, 980, 000 ○ ○ 4 12, 117, 000 10, 058, 000 平成○ ○年6月29日、30日
○ ○ 5 860, 000 860, 000 平成○ ○年6月29日、30日 細計 52, 525, 000 50, 415, 000
（当初契約） ○ ○ 6 4, 075, 000 4, 075, 000 平成○ ○年6月29日、30日 平成○ ○ 年7月15日 1, 449, 000 ○ ○ 7 3, 451, 000 3, 033, 000 平成○ ○年6月29日、30日
（当初契約） （ボーリング調査） 750, 937 4, 225, 216 ○ ○ 8 3, 491, 000 3, 384, 000 平成○ ○年6月29日、30日 平成○ ○ 年7月15日 2, 992, 500 ○ ○ 9 10, 062, 000 10, 062, 000 平成○ ○年6月29日、30日
（変更契約） ○ ○ 10 23, 753, 000 23, 581, 000 平成○ ○年6月29日、30日 平成○ ○ 年8月15日 534, 653 細計 44, 832, 000 44, 135, 000
△ △ 1 9, 626, 000 8, 875, 000 平成○ ○年6月29日、30日
（当初契約） △ △ 2 6, 682, 000 6, 307, 000 平成○ ○年6月29日、30日 平成○ ○ 年7月15日 997, 500 0 997, 500 △ △ 3 3, 906, 000 3, 469, 000 平成○ ○年6月29日、30日
△ △ 4 22, 033, 000 13, 841, 000 平成○ ○年6月29日、30日 細計 42, 247, 000 32, 492, 000
（当初契約） □ □ 1 4, 065, 000 3, 861, 000 平成○ ○年6月29日、30日 平成○ ○ 年7月15日 525, 000 234, 695 290, 305 細計 4, 065, 000 3, 861, 000
細計
小 計 17, 523, 653 985, 632 16, 538, 021 3路線 15箇所 143, 669, 000 130, 903, 000 合 計 17, 523, 653 985, 632 16, 538, 021 3路線 15箇所 143, 669, 000 130, 903, 000
（注）１ 本表は委託契約毎に作成し、当該委託契約に係る「路線名」等を記載し、委託契約毎に細計をとる。
２ 「委託契約年月日」欄には、委託契約年月日の上段に「（当初契約）」、「（変更契約）」の別を記載する。
３ 変更契約の場合、「設計委託費」欄に増減（△ ）額を記載する。
４ 査定申請外箇所が含まれる場合、査定申請延長が委託延長より短い場合等は、「設計委託費控除額算出表（別記様式４の３）」を添付する ものとする。
委託契約 年月日
設計委託費 ( 実支
出額）Ａ
差し引き 実支 出額 （Ａ−Ｂ）
114
別記様式４の３
○ ○ 市
（単位：円）
整理 番号
委託契約年月日
委託契約額
（実支出額）
委託設計額 Ｂ
査定申請外の 委託設計額Ｃ
控除額
（Ａ−Ａ／Ｂ× Ｃ）
備考
1 平成○ ○ 年7月15日 3, 045, 000 0
2 平成○ ○ 年7月15日 7, 980, 000 0
3 平成○ ○ 年7月15日 1, 449, 000 0
4 平成○ ○ 年7月15日 3, 527, 153 4, 280, 850 3, 369, 450 750, 937 査定申請外箇所の委託費を控除（ボーリング調査）
5 平成○ ○ 年7月15日 997, 500 0
6 平成○ ○ 年7月15日 525, 000 584, 850 323, 400 234, 695 査定申請外箇所の委託費を控除
合計 17, 523, 653 4, 865, 700 3, 692, 850 985, 632
（注）１ 本表は委託契約毎に作成するものとする。
２ 「査定申請外の委託設計額」欄の算出に際しては、算出根拠資料を添付すること。
設計委託費（実支出額）控除額算出表
115
（別記様式４の算出基礎）
○ ○ 市
（１）林道施設災害復旧事業査定用設計委託費等補助金交付要綱の第２―( １) 、( ２) 該当分 決定事業費
規模 別区分
査定決定事業費
決定事業費
× 率
Ａ
委託費等 実支出 額
Ｂ
補助対象額 (Ａ又はＢのいずれか
低い額) Ｃ
備 考
円 円 円 円
100万円以下
3, 671, 000 462, 000
100万円を越え 500万 円以下
20, 785, 000
1, 870, 000
500万円を越え 1, 000万円以 下
15, 207, 000
1, 094, 000
1, 000万円を越 え 3, 000万円以 下
11, 829, 000
638, 000
3, 000万円を越 え10, 000万円以 下
35, 485, 000
1, 277, 000
10, 000万円を越 えるもの
‑
‑
合 計
86, 977, 000 5, 341, 000 3, 975, 050 3, 975, 050
（２）林道施設災害復旧事業査定用設計委託費等補助金交付要綱の第２―（３）該当分 決定事業費
委託費等実支出額
（500万円以上）
委託費実支出額 / 決定事業費
＞ ７％
補助対象額 ( 委託費等実支出額)
備 考
円 円 円
17, 183, 000 6, 678, 000 38. 9% 6, 678, 000 橋梁
補助対象額合計 10, 653, 050 円
注）本調書には、委託費等の支出が確認できる書類を添付すること。林道施設災害復旧事業査定用委託費実績調書
（別記様式４の２の算出基礎）
単位：円 差引実支出額
（Ａ−Ｂ）
Ｃ
（当初契約）
平成○ 年7月8日 1, 119, 300 0 1, 119, 300□ □ 線 1 35, 584, 000 35, 485, 000平成○ 年6月10日〜12日発生豪雨災 細計 35, 584, 000 35, 485, 000
○ ○ 線 1 4, 756, 000 4, 526, 000平成○ 年6月10日〜12日発生豪雨災 2 4, 581, 000 4, 581, 000平成○ 年6月10日〜12日発生豪雨災 1 897, 000 775, 000平成○年6月15日から21日発生豪雨災 細計 10, 234, 000 9, 882, 000
小計 45, 818, 000 45, 367, 000
（当初契約） △ 線 1 2, 074, 000 1, 749, 000平成○ 年6月10日〜12日発生豪雨災
平成○ 年7月11日 2, 493, 750 520, 000 1, 973, 750 細計 2, 074, 000 1, 749, 000
▲ ▲ 線 1 11, 917, 000 11, 829, 000平成○ 年6月10日〜12日発生豪雨災 2 4, 500, 000 4, 414, 000平成○ 年6月10日〜12日発生豪雨災 細計 16, 417, 000 16, 243, 000
□ ■ 線 1 984, 000 984, 000平成○ 年6月10日〜12日発生豪雨災 細計 984, 000 984, 000
◇ ◇ 線 1 2, 178, 000 2, 178, 000平成○ 年6月10日〜12日発生豪雨災 細計 2, 178, 000 2, 178, 000
○ × 線 1 465, 000 462, 000平成○年6月15日から21日発生豪雨災 2 793, 000 788, 000平成○年6月15日から21日発生豪雨災 細計 1, 258, 000 1, 250, 000
● ● 線 1 7, 758, 000 7, 758, 000平成○年6月15日から21日発生豪雨災 細計 7, 758, 000 7, 758, 000
◇ ◆ 線 0 事業費353, 000円
細計 0 0 対象外委託費215, 250円
小計 30, 669, 000 30, 162, 000
（当初契約） ● ○● 線 1 8, 726, 000 7, 449, 000平成○ 年7月4日から7日発生豪雨災 平成○ 年8月21日 346, 500 0 346, 500 細計 8, 726, 000 7, 449, 000
小計 8, 726, 000 7, 449, 000
（当初契約） 535, 500 0 535, 500● ▲ ◆線 1 1, 271, 000 1, 145, 000平成○ 年8月14日〜16日発生豪雨災
平成○ 年9月3日 細計 1, 271, 000 1, 145, 000
▲ □ ●線 1 4, 214, 000 2, 192, 000平成○ 年8月14日〜16日発生豪雨災 細計 4, 214, 000 2, 192, 000
○ ◇ △線 1 672, 000 662, 000平成○ 年8月14日〜16日発生豪雨災 直営測量 細計 672, 000 662, 000
小計 6, 157, 000 3, 999, 000
合計 4, 495, 050 520, 000 3, 975, 050 16 91, 370, 000 86, 977, 000
注 １．林道施設災害復旧事業査定用設計委託費等補助金交付要綱の第２―( 1) 、( 2) について該当する委託費を記載すること。
２．２以上の箇所について、一括して委託契約をしている場合は、１契約ごとに事業費の小計を設けること。
３．控除額は、災害復旧事業が補助対象とならないものを申請事業費等合理的方法により按分した額とする。
４．備考欄には、失格、欠格、対象外等必要事項を記入する。
林道施設災害復旧事業査定用設計委託費等及び事業費内訳
決定事業費 災害年月日 備 考
委託契約年月日
設計委託費 ( 実支出額) Ａ
控除額 Ｂ 路 線 名 箇所番号 申請事業費
117
（添付資料）算出基礎資料
項 目 １．事業主体名 ２．業務名
３．契約金額 円（消費税込み） 円（消費税抜き）
４．業務対象箇所数 箇所
５．控除額の算定 １ 未申請箇所等経費の控除額
① 計画概要書作成に要する以外の経費の控除
計画概要書作成実支出額 ＝ 契約金額 − 控除額
＝ −
②未申請箇所の控除算出（延長による按分）
箇所 ｍ 円
箇所 ｍ 円
箇所 ｍ 円
２ 実施設計費の控除額
査定、失格・欠格箇所の算出算出
査定決定事業費 千円
申請額 千円
（小数点以下３位四捨五入）
控除額＝ × 控除率（①‑ 査定率）
＝ × (1‑ 0.952) =
３ 全体控除額＝（①＋②）× 1.05(消費税)
全体控除額＝ （ ＋ ＋ ）× 1.05
＝ × 1.05 ＝
＝
（千円未満切り上げ）
4,281,000円
519,335円 1 申請対象箇所
494,604円
413ｍ 10ｍ
520千円 箇所数
3,977,307円
3,977,307 98,693 4,076,000
延長 金額
190,911円 205,000円
4,495,050 4,281,000
190,911円 10
申請対象経費額
＝ 98,693円 205,000円
計
未申請箇所等
＝ 0.952
98,693円 平成○ 年発生災害 査定設計委託費調査表
9
413 10 15
4,076,000円
403
内 容
○ ○ 市
○ △ □ 線ほか９路線設計委託契約
査定率＝
控除対象額＝ 4,076,000円 ×
＝
86,977 91,370
設計委託をしたが、
計画概要書作成に 関係なかった箇所
（未申請箇所、納期 が災害発生から6０ 日を超えた箇所また は計画概要書提出 年月日を超えた箇所 等）
委託契約した内の査定 決定事業費
委託契約した内の査 定申請額