○被用者保険、国保それぞれについて、都道府県単位を軸とした再編・統合を推進
・保険者の財政基盤の安定
・保険者としての機能を発揮
○地域の関係者が連携して質の高い効率的な医療を提供できるような取組を推進
市町村国保 小規模保険者が多数存在
○都道府県と市町村が連携して、
再編・統合を計画的に進め、
広域連合等の活用により都道 府県において安定した保険運 営を目指す（保険料徴収等の 事務は市町村が実施）
政管健保 約3,600万人の加入者を有 する全国一本の保険者
○都道府県を単位とした 財政運営の導入
健保組合 小規模、財政窮迫組合が 多数存在
○規制緩和等を通じた小規 模・財政窮迫組合の再編
・統合
○都道府県を単位とした地 域型健保組合の設立
都 道 府 県 単 位 を 軸 と し た 保 険 運 営 75歳
65歳
○国保または被用者保険に加入するこ ととし、制度間の前期高齢者の偏在 による医療費負担の不均衡を調整し、
制度の安定性と公平性を確保
○加入者の保険料、国保および被用者 保険からの支援並びに公費により賄 う新たな制度に加入
を調整し，制度の安定性と公平性を図るとしてい ます。リスク調整をする，というのが厚生労働省 の案です。
いろいろ賛否両論があります。いちばんの論点 を１つだけ言いますと，独立型のところの「国保 および被用者保険からの支援」と書いてあります が，この支援と拠出金とどう違うのという話が出 ています。これでは今の拠出金と同じではないか ということです。今とそれほど変わらないように なってしまうのではないか。せめて例えば５％に 抑えるとか何か出てくればいいのだけれど，ただ こういう書き方をすると不明です。公費もどのく らいつぎ込むのかという具体的数値がないと，こ れは本当にやっていけるのかみたいな議論になっ ています。ただ，厚生労働省としても，それらを たたいていちばんいい仕組みにしたいとしていま す。基本方針として保険者の再編と高齢者医療に ついての厚生労働省がこのように改革したいとい うようなものです。
２）診療報酬体系
厚生労働省から出た基本方針の３番目にあるの が診療報酬体系になります。その具体的な方向に 示されているところですが，まず医療技術の適正 な評価です。出来高払いを基本として，難易度，
時間，技術力等を踏まえた評価を進めるとありま す。そのために必要な調査・分析を進めるという ことで，中医協のなかに４つ専門部会，専門委員 会をつくって調査・分析をやっています。今の段 階で入ってきている情報では，手術に関しては，
どうも平成１６年の春，現在の施設基準に対してエ ビデンスがないということで，どうも変わる方向 に動いているようです。ですから，手術に関して は下がるということとは別に，あの仕組みは恐ら く平成１６年の改正で変わるだろうと予測はできま す。
あと，時間というところで，初診料に関する，
例えば３０分以上かかったら加算をつけるとか，診 察時間が長くなったらある程度評価する，時間を 評価しましょうという案は，中医協のなかでは出
ました。出たのですが，今となってはいろいろな 反論というか，では長ければ難しい症例なのかと いう意見があります。すごく腕の良い先生は２０分 で診断を行うのに，あまり腕の良くない先生が４０ 分かかったら，４０分かかった人の方が点数高くな るのかということです。そういうような議論が出 まして，単純に時間で加算だとか点数だとかには なりにくい状況です。ですから，今行っているの は，時間として診療報酬点数表に載って評価され ているもの，心身医学療法などのように時間が点 数として評価されているものを１回洗い出してい るところです。この指導に関してこのくらいとい うかたちで，時間が増えたから何点加算というか たちのものは，初めすごく盛り上がっていたので すが，今は少し難しいかなという状況です。
次の高脂血症，高血圧，糖尿病等の生活習慣病 等の重症化予防についてです。予防というような ものを診療報酬に入れるというかたちのものは，
議題には挙がっていますが，具体的にどのような 点数体系とするかというのは不透明です。１つに は，今，生活習慣病指導管理料というのがありま すが，２００床未満に限定しています。しかも高い 点数だけれども実際には算定しにくい。患者さん が３割負担のときは自己負担が高くなってしまい ますので，あるけれども使えないという状況があ ります。ですから，もう少し使いやすい生活習慣 病に関するものをというような議論にはなってい ます。あと，生活習慣病が３つしかないので，も っと疾患名を増やすべきだとしています。対象を 増やして，もう少しリーズナブルなかたちになら ないかというような議論はあるようです。
ここで少しお話ししますと，生活習慣病という のは一般点数ですよね。今，中医協で，老人と一 般を一本化にしようというのも出ています。これ は，結構確率としては高いと思います。面倒です よね。一般だ，老人だという区分は。あれを１つ にまとめようではないかということになると，だ いぶ簡素化にはなると思います。
次に，コスト等の適切な反映として，入院医療 では，疾病の特性等に応じた評価が挙げられてい
医 事 研 究 会
医 療 制 度 の 展 望 と 現 場 の 対 応
ます。「急性期入院医療については，平成１５年度 より特定機能病院について包括評価を実施する」
とあります。「また，その影響を検証しつつ，出来 高払いとの適切な組み合わせのもとに，疾病の特 性及び重症度を反映した包括評価の実施に向けて 検討を進める」となっています。
さて，平成１６年の改正でDPCが一般に入るかど うかです。進めてはいるのですが，ここからはあ くまでも占いです。来年の春に一般病院にまでこ うだというように入ってくる確率とか可能性は，
私は低いと思います。なぜ低いかといいますと，
つまり，１０月までのデータをまた大学から厚生労 働省が引き上げて検証しています。DPCの内容 が合っているかとか整合性をとって，一般病院向 けに直さなければいけません。そして，検証して 直して，平成１６年の２月の告示までに，タイムラ グ的には無理ではないかなと思います。ですから，
平成１６年の春に急性期がすべて包括でいく確率は 低いということです。可能性としてありますのは，
大学病院並みの看護体系を持っているとか平均在 院日数を維持しているとか紹介率が高いというか，
いわゆる急性期病院加算をとれるような条件がそ なわっており，またクリティカルパスを実践して いるような病院はDPCをやってもいいよという，
俗にいう手挙げ方式というようになると思われま す。ですから，もし当院は急性期で大学とひけを とらないだけの医療の質を持っているというとこ ろの病院は，今から検証していると思われます。
つまり，今の出来高とDPCを比較していずれが有 利かということです。でも，このDPCの点数，そ のままで平成１６年改定とはなりませんので，疾病 分類別に試行しておいて，平成１６年春にもし出た ときにいずれが得かを見て手を挙げてみようとい う病院は，実際にあります。ですので，そのよう な意味での準備段階としては今，急性期としても 診断群分類を調べておくとよいでしょう。当院が DPCで算定したらどうなるのかというのは持っ ていて損はないとは思います。
次に，「慢性期入院医療については，病態，日常 生活動作能力，看護の必要度等に応じた包括評価
を進めるとともに，介護保険との役割分担の明確 化を図る」とあります。これは，可能性としては 結構あるでしょう。ただ，はっきりいえないとこ ろがあるのが，これも時間的な問題です。つまり，
ちょっと難しい言葉でいうとRUG３というアメ リカのナーシングホームの慢性期入院医療におけ る病態をスコアみたいなかたちで評価していく方 式を今，中医協や健保連等で検討しているのです が，それほど日本の医療と違わないということで，
慢性期に関しては患者別の包括というかたちのも のを中医協で検討しているのです。私が可能性が ありだなと思ったのはなぜかといいますと，普通，
中医協は診療側と支払い側でもめるんですよね。
これ，点数にしてほしいとかとんでもないとかと いうようにもめるのに，この慢性期のRUG３に 関してだけは，診療側も支払い側も賛成なのです。
これは中医協では非常に珍しいことで，両方とも いいんじゃないのと言っているので，決まったら 早いなと思うわけです。ただ，時間的な問題とい うのは，アメリカから持ってきた必要度というも のをどういうように評価するかというものをもう 少し検証しなければならないのではないかと思う のです。検証するにしては時間が少ないなと感じ ます。平成１６年の春までに検証して，看護の必要 度やADLを図式化していくというのが少し無理 だと思います。でも，これができるということで あれば，すぐにも導入されるでしょう。ですから，
これは本当に五分五分なのです。療養病床を持っ ていらっしゃるとか慢性期医療が中心の病院では，
診療報酬点数表上の超重症者というスコア表のよ うに２５スコア以上だったら超，１０ポイントだった ら準超，あのスコア表と介護保険のスコアで，う ちの病院はいったいADLと病態から見たら，ど のくらいの患者さんの層が入っているのだという ような分析を，調べてみようかという話は出てお ります。
回復期リハ，救急医療，小児，精神，在宅医療，
終末期医療に関しても，生活の質というものを考 えながら，ADLをやはり重視していくのだろう と思います。特に救急，小児，これら辺りに関し 医
事 研 究 会
医 療 制 度 の 展 望 と 現 場 の 対 応