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スライド７
結局分割線を廃止削減するということと，表示 についてはPTPシートのアルミ面に，今もすべて のPTPシートにケアマークがついておりますが，
統一マークをつけること。それから，添付文書に PTPシートを丸飲みしないでくださいというこ とを服薬指導していただこうという対応をとった わけです。
先ほど申しました，PTPシートの分割線の交わ った部分に星型の打ち抜きをしますとPTPシー ト片の角がとれます。しかし機械適正の問題で，
PTPシートというのは熱をかけたり冷やしたり しながらつくっていきますので，いちど分割線を 標準に合わせても必ずのようにどちらかにずれて いきます。ずれていくと，結果として打ち抜きと 分割線の間に鉤形の突起ができますので，かえっ て飲み込まなくても手をけがするとかそういう危 険性が高まるということです。製薬企業としては 事故防止対策を物理的にとっていく場合は，こう いういろいろな方面から検討を進めているという
ことをご理解いただけたらと思います。
スライド９に実施した対策を示しましたが，今 すでにお話ししましたが，そのほかに患者啓発用 のポスターを過去３回つくりまして，７５万部医療 機関に配布させていただきました。それと，患者 用のカードも１００万部くらい作って配布させてい ただきました。ただ，あまり受け入れ側が積極的 に受け入れて待合室へちゃんとポスターを貼って いただけなかったとか，後でいろいろ回って歩い てもほとんど貼られていなかったというようなこ ともありまして，今は学会で薬剤師の先生方に直 接配らせていただくということでやっております。
この効果なんですが，日本気管食道科学会でア ンケート調査されておりまして，減少していると いわれた施設が全体で６３％くらい。これが多い のか少ないのかいまひとつはっきりしませんが，
満足できる結果ではなかったのは確かです。ただ，
全く効果がなかったわけでもないというところか と判断しております（スライド１０）。 薬
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︱ 病 院 に お け る 薬 剤 事 故 防 止 対 策 に つ い て
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スライド8
３．業界共通の医療事故防止対策
次に，先ほど宮下先生の方からお話がありまし た，２０００（平成１２）年にいろいろ検討して通知と して出していただいて実施した事故防止対策で５ 項目のお話がありましたが，ちょっと別の方向か らこの５項目についてお話しさせていただきたい と思います。
業界では特別に安全性委員会のなかに医薬品等 関連事故防止対策検討プロジェクトというプロジ ェクトを立ち上げまして，現在もこのプロジェク トが活躍しているわけです。
具体的にバイアルまたはアンプル入り経口剤・
外用剤，これは宮下先生の方からお話がありまし たとおりで，このラベルというのは全体にかなり 小さなものです。ですから，その左側の上３分の １を割いて赤地に白抜きで「禁注射」の表示をし ましょうということを決めて，とにかく目立たせ ようということを考えてつくっております。それ と，もう１つは，これも宮下先生の方から言われ ましたが，「禁注射」表示の上に実際にどのように 使うかということを書くことになっています。さ らに禁注射のシールを添付していまして，内容物 を取り出した注射筒にこの禁注射シールを貼って いただくということで，すべての個 装箱には禁注射シールがついており ます。取り出すところまではこれは 注射しないということで取り出され ても，その後間違えて注射されると いうケースも皆無ではないというふ うに聞いておりまして，このような 対応としております（スライド１１，
１２，１３）。
それから，錠剤，カプセル剤の形 をした外用剤は経口剤と間違えやす いということなので，両面に「のま ないこと」ということで記載してお ります。この目指すところは統一記 載で確認が容易になるということも あるんですが，とにかくこの記載を 使って患者さんに参加していただく。
これは製薬企業と医療関係者がいく らこれは飲んではいけないんだと思 っても，患者さんがそう思わない限 り，何の役にも立ちません。ですか ら，これは先生方が患者さんにこの 薬を渡すときに，ここを指差して，
「これは経口剤と間違いやすいので，
間違わないでくださいね。ここに書 いてあることをこの薬を使うときに 思い出してくださいね」と言ってい ただくために表記しているものです。
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スライド１０
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スライド９
こんなことを書いただけでひとりでに 医療事故防止対策ができるというよう なものではありません（スライド１４）。 次の水虫薬を点眼してしまうという 話も同じような対策です。「目には入 れないこと」と書いてあっても，よく 小さな文字で「目には入れないこと」
と書いただけで，これで医療事故防止 対策ができたなんて思ったら大間違い だと怒鳴りつけられる先生がおられる んですが，決してそういうことは考え ておりません。これは患者さんにここ のところを強調していただいて患者さ んの意識レベルを上げていただかない 限り，何の対策にもならない。すべて こういう対策については薬剤師の先生 方の絶大なる協力が必要になってくる わけでございまして，その点をよろし くお願いしたいと思います（スライド １５，１６）。
それから，PTPシートヘの販売名な どの統一記載（スライド１７）。これに ついては先ほど宮下先生の方から言わ れたので，特に繰り返すことはありま せんが，NHKなどでもある病院の方が 出られて，「今の薬ってどれもこれも こんな真っ赤なPTPシートに入って いる。これをどうやって区別するんで すか」と言われた先生がおられますが，
この先生は本当にアルミ面を見ずにプ ラスチック面で全部確認されているの だろうかというふうにびっくりしまし た。アルミ面にはきちんと表示をして おります。だから，アルミ面を見て表 示を確認して使っていただきたい。患 者さんも確認できる状況になっていま す。むしろ薬品棚へ並べるときにプラ スチック面を上にするのでなしにアル ミ面を上にして並べていただくと確認 が容易になります。次に今大体何％く
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スライド１２
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スライド１１
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スライド１３
らい表示が進んでいるかという話ですが，品目数 だと９０％というふうになっているんですけれど も，実際に市場に出ているものだと限りなく １００％に近く進んでおります。したがって，アル ミ面を上にして確認していただけると間違いが少 なくなってくるのではないかと思います。販売名 の原則についてはスライド１８，１９に示しています。
５項目についての対策を行ったわけですが，こ れを業界のプロジェクトでは毎年追いかけており まして，今年（２００３年）４月，ちょっとここの母 数が確定できない部分もあるんですが，販売名の つけ方を除いては大体品目数で９０％以上進んで おります。販売名のつけ方だけが，新しく承認申 請するものからというふうになっていましたので，
進み方がちょっと低いんですが，実際に市場ある いは医療機関のなかにあるものを見ていただくと 分かると思うんですけれども，もうほとんど対応 は終わってきているというふうに理解しておりま す（スライド２０）。
４.企業個別の事故防止対策
それから，業界共通でなしに個別の企業で対応 しているものに，販売名を見やすく変更する，あ るいはアンプルへの直接印字は非常に見にくいの で，これをラベルに変える，あるいは規格違いを 分かりやすくする，類似名称医薬品への注意喚起 をするなどの対策も行っています（スライド２１）。 消毒薬の表示を変更した例では，床の上に置い
ておかれるような医薬品なんですが，
横の４面全部から製品名が見えるよ うにすると同時に，上からも製品名 が見えるという対策をとっておりま す。それから，アンプルの直接印字 をラベルに変えた例では，もともと 昔々はアンプルに直接印字なんてい うものはなく，すべて紙ラベルでし た。ところが，これはまた医療関係 者からの要望で，アンプルは透明で ないと中が見えないということで，
ラベルを直接印字ないしは透明ラベ ルに変えるようにという強い要望を 受けてどんどん変更してきたのです が，時代とともに医療事故防止の方 がもっと重要であるということでこ ういう動きになって，今はまたラベ ルの方へ移っております。ただ，昔 と違うのは，全面ラベルで覆うので はなしに部分的に空けておりまして，
中が見えるようにしなければいけな い。そうなりますと，例えば１ミリ ２ミリのアンプルだとラベルの表示 面積というのは大変小さなものにな ってしまいますので，これはまた医 療関係者からは評判が悪いんですが，
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スライド１５
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スライド１４