集める情報には『事故情報』と『ヒヤリ・ハット情報』
はじめに 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収集 活用の進め方 ~ 事故の再発防止 予防に向けて~ ( 以下 本書 という ) は 国土交通省が平成 29 年 7 月 6 日に公表した 運輸事業者における安全管理の進め方に関するガイドライン 5.(7) に記述されている 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収
... Ｃ社の例 Ｃ社は、事故が多発する○○交差点で起こった事故とヒヤリ・ハットについて、事故 等の発生件数と結果の重大性の観点から、分析をする事例を絞り込むことにしました。 縦軸は、結果の重大性です。重大事故（死亡事故、報告義務のある事故、マスコミ報 ...
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薬局ヒヤリ ハット事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 25 年年報 ) 報告件数 ⑴ 名称類似の考え方 名称類似に関する事例を選択するために 平成 25 年 月 日から平成 25 年 2 月 3 日までに報 告があったヒヤリ ハット事例のうち 事例収集項目の 調剤 に関する 事例の
... 漢方製剤 ツムラ苓桂朮甘湯エキス顆粒（医療用） 漢方製剤 1 ※ 「主な薬効」は、その医薬品が対応する個別医薬品コード先頭３桁の医薬品分類を示す。 注１ 「主な薬効」は「漢方製剤」同士の組み合わせである。具体的な効能・効果は異なる組み合わせがある。 報告の多かった医薬品の組み合わせは、「プレドニゾロン錠「タケダ」5mgとプレドニン錠 ...
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ヒヤリ ハット事例集 目次 1. 勤務時間内編 (1) 安全 1 収集 運搬 2 積込 荷下ろし 3 中間処理 ( 前処理段階 ) 4 処理作業 5 重機作業中 6 その他 場内作業時 通勤時 (2) 労務 2. 勤務時間外編 ヒヤリ ハット事例集 の発行にあたり 本冊子は 昨年 7 月に実施した
... ２．勤務時間外 編 『ヒヤリ・ハット事例集』の発行にあたり 本冊子は、昨年 7 月に実施した「ヒヤリ・ハット体験調査」において、会員企業 の皆様からご回答頂いたヒヤリハット事例をもとに、社団法人福岡県産業廃棄物協会 リスク対策部会にて編集し、事例集の形でまとめたものです。 ...
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製造販売業者によるモノの対策は困難と考えられた事例 ( 情報不足 ) ( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) No 事例の内容背景 要因改善策発生要因 正 : テープ誤 : パップ チェック漏れです 間違いやすいものなので 印を付けて意識して注意 します 規格 2
... 用法は、「１日３回に分けて（約８時間ごと に）、同時に経口投与する。」とされてお り、用法が間違えている可能性があると 判断した。当該医療機関は薬剤部を通し て、ＦＡＸによる疑義照会を行うこととされ ている為、「保険適応上の用法と異なる ...
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薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 Ⅰ 疑義照会に関する分析 ) 疑義照会の事例全体に関する分析 () 報告件数 平成 24 年 月 日から同年 2 月 3 日までに報告されたヒヤリ ハット事例のうち 事例の概要に ついて 疑義照会 が選択されていた事
... 本事業では、疑義照会の事例についても報告の対象としており、薬局でエラーを発見し、疑義照会 により処方内容を修正することの重要性を、講演会等を通じて特に情報発信してきた。 疑義照会は医薬品の適正使用において薬剤師の担う重要な業務であり、また、事例が継続的かつ増 加傾向に報告されていることから、総合評価部会において、本年報のテーマとして、再び疑義照会に ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 板剤の種類や分量などが変更されている可能性がある このような可能性を認識して処方せん監査を行ったり 患者インタビューのための質問を考えたりすることは 血液凝固阻止剤や抗血小板剤の医療事故の内容で多かった出血や梗塞と
... また、医療事故情報収集等事業においても、第20回報告書 ５） で「凝固機能の管理にワーファリンカ リウムを使用していた患者の梗塞及び出血」をテーマとして取り上げて分析し、患者の凝固能を把握 せずに投与していた事例があることなどを示すとともに、医療安全情報 No．51「ワルファリンカリ ウムの内服状況や凝固機能の把握不足」 ６） ...
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. 事故 火災情報の報告 国土交通省で公表された 自動車の事故 火車種別事故 火災情報の上位は 乗用車災情報 ( 平成 年に自動車メーカーから報告さ 件 (.%) 貨物車 件 (.%) など れたもの ) の総数, 件のうち 事故 件 (.%) 火災 9 件 (.%) 平成 年車種別事故 火災情報割
... リレー回路が不適切なため、間欠作動を繰り返した場合に、接点が過度 に摩耗し、摩耗粉がリレー下部に堆積したり、接点が脱落することがある。 そのため、湿気を含んだ摩耗粉によるトラッキング等により、窓拭器の作 動が不能となり、最悪の場合、窓拭器の作動装置が発火するおそれがある。 窓拭器の作動装置 間欠作動用リレー ...
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薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 図表 5-1 共有すべき事例 の公表を通知する電子メール (2012 年 12 月分より抜粋 ) (^-^)_θ 薬局ヒヤリ ハット 共有すべき事例 のお知らせ第 23 号 01 共有すべき事例 2012 年 12
... （ⅱ）製剤量・原薬量に関する事例 製剤量・原薬量に関しては、医療安全情報を提供したり、報告書の「個別のテーマの検討状況」 や「再発・類似事例の発生状況」の項目において、詳細に事例の内容や分析結果、改善策を解説 したりしている。事例の中には、処方内容のうち量の記載が、製剤量と原薬量とのいずれを意味 ...
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ごあいさつ 本事業は 広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに 国民に対して情報を提供することを通じて医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています 2009 年に事例の受付を開始して8 年が経過し 年報や薬局ヒヤリ ハット分析表 事例データベースなどの成果を提供してきました ヒヤ
... ごあいさつ 本事業は、広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通 じて医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています。2009年に事例の受付を開始して8年が経過し、 ...
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製造販売業者によるモノの対策は困難と考えられた事例 ( 情報不足 ) ( 薬局ヒヤリ ハット 規格 剤型間違い ) 正 : テープ誤 : パップ チェック漏れです 間違いやすいものなので 印を付けて意識して注意 します 規格 20 から 40 に変わっていたのに気が付か
... 35 漢方、朝夕食直前のところ毎食前と入 力。 漢方は食後コメントを入れる事ばかりが 頭にあり「前」というのが目に入り、コメ ントを入れなくていい！と考えてしまい 反射的に毎食前と入れてしまった。そ の後、注意散漫で確認をスルー。 ...
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医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.136「2017年に提供した医療安全情報」を提供しました。
... 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（No.136）の公表について 本財団医療事故防止事業部では、平成１６年度より医療事故情報およ びヒヤ リ・ハット事例の収集・分析等を行う医療事故情報収集等事業を実施していま ...
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「医療機関ネットワーク事業」で収集した事故情報について 事故情報の一元化｜消費者庁
... 本発表資料の事故情報の分析は、 事故情報分析タスクフォースの助言を得ながら行っており ます。 事故情報分析タスクフォースとは、 消費者庁として独自に対応が必要な事案を抽出し、 迅速・的確に分析・原因究明を進めていくために必要となる助言及び指導を行う目的で設置 ...
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（平成29年度）「個人情報の取扱いにおける事故報告にみる傾向と注意点」について
... なお、これらのメーラーの設定変更や添付ファイルの暗号化の措置を導入しても、例 えば、送信メールを送信トレイに滞留させても、その間の確認作業が適切に行われなけ れば、メール誤送信のリスクが残る。また、添付ファイルにパスワードロックをかけて も、誤送信先にパスワードも送ってしまえば、添付ファイル内の個人情報が相手に漏れ ...
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ヒヤリ・ハット調査「調子が悪い製品を使う危険」（インターネットアンケート）
... 品を使い続けた場合には事故に至るおそれがある。身近な製品による危険に対し、消費者 に注意喚起を行うこと、及び製造・輸入・販売事業者等に消費者の行動を示して、安全な 製品の供給に役立てるための情報提供が目的である。 ...
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H27ヒヤリ・ハット年報本文.indb
... 【６】 「共有すべき事例」の再発・類似事例 はじめに 本事業では、報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、特に、広く医療安全対策に有用な情報として 共有することが必要であると思われる事例を、総合評価部会委員によって、「共有すべき事例」として ...
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ヒヤリ・ハット_平成27年 年報_表紙
... 2 関節リウマチの症状改善の図れな い患者が、初診にて本院を受診し た。関節リウマチに対してコント ロール不良のため、初めて「リウ マトレックスカプセル」の投与を 開始することとなった。次回来院 予定の３週間後までの処方を入力 するにあたり、毎週火曜日のみ３ 週間分（実日数３日分）と入力す るべきところ、コンピュータの処 方入力で曜日指定を入力し忘れた ため、週に１回３日分の投与が ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 重要である これに関連し 本事業に報告される事例には お薬手帳 の情報に基づいて薬剤師が疑義照会をして調剤の誤りに気付いた事例や 薬剤情報提供書の内容を見て調剤の誤りに気付いた事例 レセプトコンピューターへの入力を
... お薬手帳及び薬剤情報提供書に関するヒヤリ・ハット ４）お薬手帳及び薬剤情報提供書に関する疑義照会の事例の分析 （1）お薬手帳及び薬剤情報提供書に関する疑義照会の事例の件数と「疑義があると判断した理由」 （ア）お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会に関する事例の変更内容としては、「薬剤削除」が ...
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情報処理学会研究報告 IPSJ SIG Technical Report Vol.2014-SPT-12 No.17 Vol.2014-EIP-66 No /11/21 人の行動に注目した情報セキュリティ対策について ヒヤリ ハット情報の収集及びその活用について 佐々木崇裕 原田要之助
... どのような条件であっても「情報を提供することはない」 とする組織は，25 組織（6%弱）と少ない結果となった． 「情報を提供することはない」とする組織が少ないこと， 情報提供する条件として「収集目的の明確化」や「情報提 供元の匿名化」等を求める組織が存在することから，実際 ...
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薬局ヒヤリ・ハット事例
... <DATCONTENTTEXT>処方より多めに調剤していた（事例の内容を記述）。</DATCONTENTTEXT> <DATFACTORTEXT>処方箋の確認を怠った（背景要因を記述）。</DATFACTORTEXT> <DATIMPROVEMENTTEXT>落ち着いて対処する（改善策を記述）。</DATIMPROVEMENTTEXT> ...
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薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 第 19 回報告書 (2018 年 1 月 ~6 月 ) 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 2019 年 1 月
... 数などの集計結果を掲載している。参加薬局数は、ホームページの「参加薬局一覧」においても随時 情報を更新して示している。 本報告書が対象としている２０１８年１月～６月に報告されたヒヤリ・ハット事例は２０， ５８４ 件であった。２００９年～２０１７年の参加薬局数と報告件数を図表Ⅰ－２に示す。参加薬局数・報 ...
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