平 成 ２ ４ 年 ６ 月 １ ３ 日
消 費 者 庁
独立行政法人国民生活センター
「医療機関ネットワーク事業」で収集した事故情報について
「医療機関ネットワーク事業」
※で平成
22
年
12
月から平成
24
年
３月末までに収集した事故情報の傾向を別添のとおりとりまとめま
したのでお知らせいたします。
※ 「医療機関ネットワーク事業」は、参画する医療機関（平成24年３月時点で13機関）から 事故情報を収集し、再発防止に活かすことを目的とした消費者庁と独立行政法人国民生活 センターとの共同事業です。
※ 「医療機関ネットワーク事業」で収集される事故情報は、上記13の医療機関を受診する原 因となった事故のうち、各医療機関が重大性などの観点から選択して収集するものであり、 各医療機関を受診する原因となった全ての事故を対象としているものではありません。 ※ 「医療機関ネットワーク事業」の詳細については、参考１をご覧ください。
本発表資料の事故情報の分析は、事故情報分析タスクフォースの助言を得ながら行っており ます。事故情報分析タスクフォースとは、消費者庁として独自に対応が必要な事案を抽出し、 迅速・的確に分析・原因究明を進めていくために必要となる助言及び指導を行う目的で設置 されたものです。医学、工学、化学、衛生学、法学等の関連分野の専門家から構成されてい ます。（参考２参照）
今回の分析における事故分類等は、今後事故情報を更に蓄積していく中で変わる場合があ ります。
（本発表資料の問合せ先） 消費者庁 消費者安全課
担当：望月、狩野、村上
電話：03-3507-9200
ＨＰ：http://www.caa.go.jp/
「医療機関ネットワーク事業」で収集した事故情報の傾向 ― 平成22年12月から平成24年３月末までの収集分 ―
１．事故情報の属性による傾向
平成22年12月から平成24年３月末までの１年４か月間医療機関ネットワーク事業に 参画する13医療機関から、7,195件の事故情報が寄せられました。
収集した事故情報の属性傾向は次のとおりです。
（１）年齢による傾向
子どもを対象として医療を提供している国立成育医療研究センターからの事故情報
が多いことから、年齢層別では12歳以下の子どもの事故情報が全体の約８割を占めて います。
図１．年齢による傾向
（２）事故内容による傾向
年齢層で順位は異なるものの、いずれの年齢層でも「製品等との接触（製品等にぶつ
かる、製品等が刺さるなど）」、「転倒・転落」の両者が７割以上を占めています。
図２．事故内容による傾向
転倒・転落
39%
転倒・転落
29%
転倒・転落
50%
製品等との接触, 38% 製品等との接触
41%
製品等との接触
26%
熱及び 高温物質 への接触 ８% 熱及び 高温物質 への接触
14%
熱及び 高温物質 への接触 ９%
中毒 ・誤飲
10%
中毒 ・誤飲
６% 中毒 ・誤飲
７%
その他 ５% その他
10%
その他 ７%
0-12歳 n=5701
13-64歳 n=962
65歳以上 n=532
別添
0-12歳 79%
13-64歳 13%
（３）入院率による傾向
事故で入院する割合（入院件数／事故数）は子ども（12歳以下）で４％、中間層（13 歳～64歳）で15%、高齢者（65歳以上）では34%であり、収集した事故情報においては 高齢者の入院率が高くなっています。
図３．入院率による傾向
（※）小数点第一位を四捨五入したので、100%にならないことがあります。
（４）死亡、入院日数の長い事故事例
死亡例は65歳以上が５件で、このうち食品による窒息が３件でした。
長期入院は転落事故を原因とするものが多くなっています。
12歳以下 65歳以上
死亡 ・なし ・窒息（赤飯）
・窒息（パン）
・窒息（サンドイッチ） ・転落（はしご）
・熱傷（ろうそく） 5件 長期入院
（※）
・骨折（４階から転落 約130日） ・溺水（浴槽 約110日） ・骨折（2階からの転落 約100日） ・熱傷（やかんの湯 約 70日） ・骨折（ふとんから転落 約 60日）
・熱傷（浴槽の湯 約80日） ・骨折（階段からの転落 約60日） ・骨折（ウィンチ使用 約50日） ・骨折（自動車使用 約40日） ・骨折（椅子からの転落 約40日） （※）入院日数の記載がある事故情報から入院日数が長いものを順に５件抽出した
表１．死亡・入院日数の長い事故
入院 ４%
入院
15%
入院
34%
通院
36%
通院
47%
通院
38%
即日治療完了
48%
即日治療完了
35%
即日治療完了
28%
その他
11%
その他 ３%
0-12歳
n=5701
13-64歳
n=962
65歳以上
２．12歳以下の子どもの事故における多発性（事故件数）による傾向分析
多くの事例情報を収集できた12 歳以下の子どもの事故について、多発性（事故件数） による傾向分析を行った結果、階段からの転倒・転落、テーブルとの接触が多く見られま した。
特に家庭内での家具等による転倒
・
転落や製品との接触事故が多発しています。
（上位10事例のうち、自転車の事故事例を除く８事例が家庭内の家具等によるもの） 報告された件数と具体事例は以下のようになっています。
子ども（12歳以下）の家庭内の家具等による転倒・転落、接触事故
１ 位
階段からの
転倒・転落
393
件
自宅の階段で遊んでいたところ、５， ６段上（高さ１m）から転落した。足か ら 滑 る よ う に し て 落 ち た と 思 わ れ る 。 （１歳、中等症、入院）
２ 位
テーブル
との接触
361
件
自宅内を走っていて段差のあるところ でつまずき、転倒した際に机に衝突し た。その際に舌をかんで受傷。一部は 底面に達している裂創あり。（３歳、中 等症）
0 50 100 150 200 250 300 350 400
階
段
か
ら
の
転
倒
・
転
落
テ
ー
ブ
ル
と
の
接
触
自
転
車
か
ら
の
転
倒
・
転
落
椅
子
か
ら
の
転
倒
・
転
落
ド
ア
と
の
接
触
ベ
ッ
ド
か
ら
の
転
落
ソ
フ
ァ
か
ら
の
転
倒
・
転
落
床
で
の
転
倒
自
転
車
と
の
接
触
テ
レ
ビ
台
と
の
接
触
件数
４ 位
椅子
からの
転倒・転落
196
件
ハイチェアから転落。高さ60～70ｃｍ くらい。床はフローリング。ベルトを する前だった。母がちょうど目を離し たときに転落。（０歳、軽症）
５ 位
ドア
との接触
167
件
自宅玄関のちょうつがい部分に鍵を入 れて遊んでいたところ、兄が気づかず に扉を閉め、右手親指を挟んでしまっ た。（２歳、軽症）
６ 位
ベッド
からの
転落
152
件
大人用のベッドからフローリングへ転 落（40cm）。ベビークッションを乗り越 えて仰向けに落ちていた。母は別室に いて泣き声で気付く。（０歳、軽症）
７ 位
ソファ
からの
転倒・転落
133
件
30cmの高さのソファに寝かせていて、 母親がその場を離れたところ、大きな 音がしたので見に行くとソファから仰 向けの状態で落ちていた。（０歳、中等 症）
８ 位
床
での転倒
99
件
つかまり立ちしていて後ろに倒れた。 下はフローリング。クッションあり。 目が上に向いていた。（１歳、中等症、 入院）
10
位
テレビ台
との接触
80
件
３．12歳以下の子どもの事故における重大性（入院事例の多い事故）による傾向分析
多くの事例情報を収集できた12 歳以下の子どもの事故について、入院事例の多い事故に ついての傾向分析を行いました。5,701件の事故事例のうち、入院を伴う事故事例は227件 ありました。このうち、事故が30 件以上あり、入院日数が３日以上の事故が多く発生して いる事故を抽出しました。熱湯等の入った容器等を転倒させるケースや、ベビーベッドから 転落するケースで入院日数が３日以上となる割合が高いです。
事故 入院日数
３日以上
事故 件数
入院日数３日
以上の割合
熱湯等の入った容器等を転倒 12件 88件 13.6%
ベビーベッドからの転落 ３件 45件 6.7%
床での転倒 ４件 97件 4.1%
滑り台からの転落 ２件 57件 3.5%
医薬品の誤飲 ２件 62件 3.2%
電池の誤飲 １件 35件 2.9%
テーブルからの転落 １件 35件 2.9%
地面での転倒 １件 37件 2.7%
道路での転倒 １件 38件 2.6%
自転車からの転倒・転落 ５件 197件 2.5%
（１）熱湯等の入った容器等を転倒
熱湯等の入った容器を転倒させて受傷する事故は 88 件報告され、入院を伴う事故は 17 件でした（そのうち、入院日数３日以上が12件）。沸かしたてのお湯が入ったポットや電気 ポット等を転倒させたり、テーブルの上においた湯飲みやカップ等を倒して受傷してしまう 場合が多いようです。
やけど事故88件の内訳（受傷度合） 入院３日以上の事故（12件）の内訳（原因製品） 即日
治療 完了 ９件
要通院 52件 要入院
17件
湯飲み・ カップ等 ４件
鍋 １件
ポット・ 電気ケトル等
テーブルの上に置いたお茶やコーヒー、台所の電気ポットや鍋など、子どもの手が届く位 置に熱湯入りの容器を置くと、手を伸ばして転倒させる危険があります。実際の事故事例を ふまえて、事故を防ぐために以下のことに注意しましょう。
・机（高さ50～60cm位）の上に置いてあっ たお茶を取ろうとして、こぼしてしまっ た。Ⅱ度熱傷９～10％（２歳、入院） ・ダイニングテーブル（80cm×80cm 高さ
80cm）の縁から20cm位のところに母が入 れたてのコーヒーの入ったカップを置い ていた。泣き声がしたので見ると、テーブ ルのところで子どもがコーヒーを浴びて いた。（１歳、入院）
・台所で子どもの泣き声が聞こえたため母親
が確認すると、電気ポットが倒れていた。 （０歳、入院）
・子どもがつかまり立ちしていて、ローテー ブルの上の電気ポット（２Ｌ）を手で引っ かけたようす。ポットが倒れ、ふたが全開 して前方から湯を浴びてしまった。（０歳、 入院）
・スライド式の棚の電子レンジの上に、熱い だし汁の入った鍋を置いていた。子どもが 台所に入ってきて、スライド式の棚を押し てしまい、電子レンジの上の鍋が落ちて、 熱湯を浴びてしまった。（２歳、入院）
子どもの手が届くテーブルの上に置くと、手を伸ばして危険です!
電気ポット等は、子どもの手の届かないところに置きましょう！
（２）ベビーベッドからの転落
ベビーベッドから転落する事故は45件報告され、そのうち骨折するなどして３日以上入 院した事例は３件ありました。転落の原因は、柵を下ろしたまま目を離したことが全体の約 ３割ですが、柵を上げていても、乗り越えて転落した事例も報告されています。
ベビーベッドから転落時の柵の状態
実際の事故事例をふまえて、転落事故を防ぐために以下のことに注意しましょう。
・ 入浴後、子どもに服を着せようとベビーベッド（高さ１m）に寝か せていた。母がトイレに行くため２分ほど目を離したところ、ベッ ドから転落。子どもがホットカーペットの上で仰向けで泣いてい た。ベッドの柵はしていなかった。後頭部に１×３cm大の陥没 あり。（１歳、中等症）
・ ベビーベッド（高さ50cm位）から転落。床フローリング。柵を降 ろして大人ベッドとくっつけて使用しているが、隙間に落ちた。 前額部に打撲痕あり（０歳、中等症）
・ 子どもはベビーベッド内にいて、柵をあげていたが、乗り越えて
し ま い 頭 か ら転 落 し た 。 床 は フ ロ ー リ ン グ 。 床 か らマ ッ ト レ ス ま で50cm、柵のてっぺんまで110cm、子どもの身長60cm。母は 同 室 内 で 家 事 中 。 横 に い た が 、 転 落 し た 瞬 間 は 目 撃 し て い な い。（０歳、軽症）
柵を上げていた （乗り越えた）
36%
柵を下ろしていた 29%
不明 29%
その他 ７%
ベビーベッドの柵はきちんとあげましょう！
・ ベビーベッド上にはふとん、ベビーチェア、おもちゃが置いてあ った。ベビーチェアの上からベビーベッドの柵に手をかけてつ かまりだちをし、バランスを崩して転落した。（０歳、軽症）
成 22 11 月 11 日
消 費 者 庁
独立行政法人国民生活センター
医療機関ネットワーク事業
開始
つい
今般 消費生活 い 消費者 生命又 身体 生 被害 関 事故等
概要や発生時状況 詳細情報を医療機関から適時収集し 同種 類似事
故 再発防止 活かし いく取組を着実 推進 こ を目的 し 消費者
庁 独立行政法人国民生活センター 共同し 別紙１ ２ 医療機関ネ
ットワーク事業を開始 こ 致しました 知ら しま
独立行政法人国民生活センター 別紙３ 13医療機関 間 契約を結び
準備期間を経 12 月 事故情報 収集を随時開始 予定
別紙１ 医療機関ネットワーク事業 概要
別紙２ 医療機関ネットワーク事業 概要図
別紙３ 参画医療機関
本発表資料 問い合わ 先
消費者庁消費者安全課
担当：田中 原田 松尾
電話：03-3507-9200 直通
独立行政法人国民生活センター
相談部危害情報室
担当：青山 内藤 角村
医療機関
ッ
ワ
ク事業
概要
医療機関
ッ
ワ
ク事業
消費生活
い
生命又
身体
被害を
生
事故
遭い医療機関を利用
た被害者
事故
詳細情報を収集
事業
収集
た情報を利活用
こ
注意喚起や安全対策
事故
再発防止
資
取組
活
い
ま
参画医療機関
機関内
調査員を配置
事故
基本的
情報
収集
共
重大
被害
発生
い
事故や多発
い
事故等
つい
事故
詳細
情報を被害者あ
い
被害者
家族
関係者
収集
独立行政法人国民生活センタ
を通
消費者庁
情報提供
ま
また
こ
情報
つい
独立行政法人国民生活センタ
い
こ
ま
実施
いた病院
事故情報収集シス
ム
ウ
ウを活
タベ
ス化
作業を進
ま
消費者庁
省庁横断的
取組
必要
事故や
いわゆ
間事案
係
事故そ
他
重大
事故を抽出
必要
応
独立行政法人国民生
活 セ ン タ
連 携
追 加 的
現 場 調 査 を 行 い
事 故 情 報 分 析 タ ス ク フ ォ
ス等
専門家
助言を得
調査分析を行い
注意喚起
実施
事故
再発防止
活
い
ま
独立行政法人国民生活センタ
い
情報収集や調査分析を行い
必要
応
国民
対
情報提供
ま
事故
詳細
情報を収集
分析
こ
を通
従来以上
事故
再発
防止
資
取組
推進さ
こ
を期
事業を進
ま
医療機関ネットワーク事業
概要図
消費生活上の事故情報を医療機関から収集
る枠組みを構築
し、必要に応
てさらに医療機関および被害者、関係者からの
聴取
事故現場
現物の実地調査などを行い
同種・類似事故
別紙２
聴取、事故現場、現物の実地調査などを行い、同種・類似事故
の再
防止に資
る取組を推進
る。
（消費者庁と国民生活センターとの共同事業）
院内調査員
参画医療機関
（１３機関）
院内
事故の概要聴取
(いつ どこで 何が 生等）
相互閲覧による
録
(いつ、どこで、何が 生等）事故の詳細聴取
（事故前後の状況、目撃 情報、製品の詳細等）
利
用
※来年度以降 システム化
院外
追跡調査
消費者庁
類似事故
生状況の把握
医療機関からの
消費生活上の事故情報
•現場・現物の調査
•調査員・職員による
詳細な聴 取り等
消費者庁、
国民生活センター
利
用
利活用
要注意事案の抽出
事故情報分析 タスクフォース
（有識者）
事故内容・傷病内容・年齢などによる基礎的な集計と分析
要注意事案の抽出とタスクフォース等による分析
関係機関等に情報提供
再
防止に資
る消費者への注意喚起や製品・役務の改善等
別紙３
医療機関ネットワーク事業 参画医療機関
○ 札幌社会保険総合病院
○ 成田赤十字病院
○ 独立行政法人 国立成育医療研究センター
○ 済生会横浜市東部病院
○ 市立砺波総合病院
○ 長野県厚生農業協同組合連合会 佐久総合病院
○ 社会保険中京病院
○ 京都第 赤十字病院
○ 兵庫県立淡路病院
○ 鳥取県立中央病院
○ 県立広島病院
○ 佐賀大学付属病院
○ 独立行政法人国立病院機構 長崎医療センター
北から順
