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「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハットはじめに
本事業では報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、特に、広く医療安全対策に有用な情報として 共有することが必要であると思われる事例を、専門家によって、「共有すべき事例」１）として選定し、 専門家からの意見「事例のポイント」を付してホームページに掲載している。 平成２３年年報では、「内服薬調剤、薬剤取違え」のうち「処方せんに後発品不可と明記されてい たことの確認が不十分であったことにより、先発医薬品で調剤すべきところ後発医薬品を調剤した事 例」、「内服薬調剤、処方せん監査間違い」のうち「ＦＡＸによりあらかじめ受け取っていた処方内容 が処方せんで変更されていた事例」、「疑義照会、薬剤変更に関する事例」のうち「併用禁忌薬の処方 に関する事例」及び「同一医療機関の異なる診療科による処方に関する事例」の４つの再発・類似事 例を分析した。 平成２３年年報に引き続き、基本的で重要な内容の事例に関し、繰り返し注意喚起して、全国の薬 局における医療安全の意識を高め、安全な業務手順などの導入を促進することが重要であると考えら れるため、総合評価部会で再発・類似事例について分析することになった。 本年報では、これまで取り上げた共有すべき事例の中から「複数規格についての知識不足のため規 格・剤形間違いを生じた事例」「製剤量・原薬量に関する事例」「お薬手帳から薬効の重複（同一医薬 品を含む）が判明した事例」についての事例について注意喚起することとした。 なお再発・類似事例については今後も引き続き発生について注意喚起するとともに、その推移に注 目していく。１）「共有すべき事例」について
先述したように、収集した多くのヒヤリ・ハット事例の中から、特に広く共有することが必要であ ると思われる事例を、総合評価部会委員によって「共有すべき事例」として選定し、委員からの意見 を「事例のポイント」として付し、毎月３－７事例をホームページに掲載することにより情報提供し ている。 情報提供の方法は、主に次の２つの方法による。 （1）電子メール 情報をホームページに掲載するとともに、参加薬局に対し、共有すべき事例を公表したことや事 例の内容を簡潔に記した電子メールを送信している。【5】 「共有すべき事例」の再発･類似事例に関するヒヤリ･ハット
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「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット 図表５－１ 「共有すべき事例」の公表を通知する電子メール（2012年12月分より抜粋） （2）ホームページ 本事業のホームページ（図表５－２）の上段にある、「共有すべき事例」ののリンクをクリッ クすると、図５－３の画面が現れ、月別に共有すべき事例を閲覧することができる。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━◇ (^-^)_θ 薬局ヒヤリ・ハット 「共有すべき事例」のお知らせ第２３号 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━◇ □01…◆ 「共有すべき事例」２０１２年１２月分を公開しました。 NEW◆…（１２月分）http://www．yakkyoku-hiyari．jcqhc．or．jp/contents/sharing_case/2012/12.html ◇半錠予製の薬剤の取違えの事例などが報告されています。 ◇共有すべき事例の各ページの右上段に表示されている 「当月の共有すべき事例 （ＰＤＦ形式）はこちら」 から、事例毎の共有すべき事例をＰＤＦとして出力することが可能ですので、 ぜひ、薬局のスタッフ間での情報共有や研修、学生実務実習の資料などに活用して下さい。 □02…◆共有すべき事例を含む、報告して頂いた全ての事例を公開しています。◆ ◇公開されている事例情報は、ホームページ 「公開データ検索」から、検索、閲覧することが出来ます。 「公開データ検索」
http://www．yakkyoku-hiyari．jcqhc．or．jp/phsearch/SearchReport．action
図表５－２ 本事業のホームページ
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「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット 各「共有すべき事例」は html形式とＰＤＦファイルで閲覧することができる。特にＰＤＦファ イルはダウンロードして印刷することもでき、研修会の資料などに活用することが可能である。図 表５－４ののリンクをクリックすると、ＰＤＦ形式の共有すべき事例を閲覧することができる （図表５－５）。 図表５－３ 「共有すべき事例」のページ 図表５－４ 「共有すべき事例」2012年12月分（html形式）Ⅲ
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「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット 図表５－５ 「共有すべき事例」2012年12月分（ＰＤＦ形式）Ⅲ
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「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット２）「共有すべき事例」の選定状況
ホームページには、共有すべき情報の公表時期、内容、関連医薬品等を取りまとめた一覧を掲載し ており、図表５－３ののリンクをクリックすることによりそのファイルを閲覧できる（図表５－６）。 さらに、ファイル中の事例番号をクリックすることにより、データベース中の当該事例にアクセスす ることもできるので、具体的な事例を参考にして、薬局における安全のための体制や業務手順などを 改善する際に、ご活用いただきたい。 次に平成21年から平成24年に取り上げられた「共有すべき事例」を「事例の概要」「発生場面」に ついて集計した。 図表５－６「共有すべき事例」の選定状況（2012年10月分～2012年12月分）Ⅲ
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「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット 図表５－７ 平成21年から平成24年に取り上げられた「共有すべき事例」の事例の概要･発生場面と報告件数 ヒヤリ・ハット事例全体の集計（75ページ）と比較して、疑義照会に関する事例が27.8％（42／151 件）と多く取り上げられていた。また、医薬品の販売に関する事例は、報告件数が少ないが、「共有 すべき事例」として１件取り上げられていた。特定保険医療材料については０件であった。 これらの事例を調剤に関する事例の「事例の内容」や、疑義照会に関する事例の「変更内容」など について集計した。 図表５－８ 共有すべき事例の報告内訳 （単位：件） 事例の概要 発生場面 報告件数 調剤 調剤 内服薬調剤 71 (47.0%) 外用薬調剤 11 (7.3%) 注射薬調剤 3 (2.0%) その他の調剤に関する場面 9 (6.0%) 管理 内服薬管理 2 (1.3%) 外用薬管理 1 (0.7%) 交付 交付 11 (7.3%) 疑義照会 42 (27.8%) 特定保険医療材料 0 (0.0%) 医薬品の販売 1 (0.7%) 合 計 151(100.0%) ※割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。 事例の概要 および発生場面 または変更内容事例の内容 平成24年 平成23年 平成22年 平成21年 合計 調剤 調剤 内服薬調剤 調剤忘れ 0 0 3 0 3 処方せん監査間違い 4 5 3 1 13 秤量間違い 1 1 0 0 2 数量間違い 2 2 2 1 7 分包間違い 1 2 1 0 4 規格・剤形間違い 3 2 1 3 9 薬剤取違え 14 2 3 5 24 薬袋の記載間違い 1 3 1 0 5 その他 1 0 3 0 4 外用薬調剤 調剤忘れ 0 0 2 0 2 処方せん監査間違い 0 1 0 0 1 規格・剤形間違い 2 1 2 1 6 薬剤取違え 1 0 1 0 2 注射薬調剤 規格・剤形間違い 0 0 0 2 2 薬袋の記載間違い 1 0 0 0 1Ⅲ
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「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット 平成21年から平成24年に「共有すべき事例」として取り上げられた事例は、調剤に関する事例では、 「内服薬調剤、薬剤取違え」が24件、「内服薬調剤、処方せん監査間違い」が13件と多かった。平成24 年ヒヤリ・ハット事例全体の集計（76ページ）では、調剤に関する事例の内容は、「数量間違い」が 特に多く、次いで、「薬剤取違え」が多いが（その他を除く）、共有すべき事例の選定は、そのような 件数の多さとは異なる傾向であった。 また、疑義照会に関する事例の選定数の合計は、変更内容が「薬剤変更」の事例が17件と多く、平 成24年ヒヤリ・ハット事例全体の集計（77ページ）の疑義照会に関する事例の件数と同様であった。３）「共有すべき事例」の再発・類似事例
平成２３年年報では「共有すべき事例」の中で、多く選定されていた「内服薬調剤、薬剤取違え」 「内服薬調剤、処方せん監査間違い」及び、疑義照会に関する事例で変更内容が「薬剤変更」の事例 の中から、具体事例を選定し、それらの再発・類似事例を検索、検討した。 そして本分析では、「共有すべき事例」として選定された件数が多かった、「調剤、規格・剤形間違 い」「疑義照会、分量変更」「疑義照会、薬剤削除」の再発・類似事例を検索、検討した。「規格・剤 形間違い」については調剤の全ての場面（内服薬調剤、外用薬調剤、注射薬調剤、その他の調剤に関 する場面）について分析を行った。 事例の概要 および発生場面 または変更内容事例の内容 平成24年 平成23年 平成22年 平成21年 合計 その他の調剤 に関する場面 数量間違い 1 0 0 0 1 規格・剤形間違い 2 1 2 0 5 薬剤 取違え 0 1 0 0 1 その他 0 1 1 0 2 管理 内服薬管理 充填間違い 0 1 0 1 2 外用薬管理 充填間違い 1 0 0 0 1 交付 交付 患者間違い 2 2 2 1 7 説明間違い 0 1 0 0 1 交付忘れ 1 0 0 0 1 その他 0 0 1 1 2 疑義照会 薬剤 変更 4 6 3 4 17 用量変更 0 0 0 1 1 分量変更 4 1 4 1 10 薬剤 削除 1 4 3 1 9 その他 1 2 1 1 5 医薬品の販売 説明間違い 0 1 0 0 1 合 計 48 40 39 24 151Ⅲ
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「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット （1）再発・類似事例の考え方 先述したように、一度注意喚起を行った事例であっても、再度報告されることがある。「発生場 面」や「事例の内容」が同じ事例であり、かつ、事例の内容や背景・要因に記述されている内容の うち、特に注目する点、例えば「事例の内容」が「先発医薬品で調剤すべきところ後発医薬品で調 剤した」という内容であり、「背景・要因」が「処方せんの確認が不十分であった」という点など が類似している事例を再発・類似事例とした。 （2）調剤、規格・剤形間違いに関する事例（複数規格について知識不足のため規格・剤形 間違いを生じた事例） 調剤における、「規格・剤形間違い」に該当する「共有すべき事例」は、20件であった。その内 容は、薬局に在庫のない規格の医薬品に関する事例や、複数規格を在庫しているが、よく交付する 医薬品、あまり交付しない医薬品で取り間違えた事例などがあった。それらのうち、複数規格につ いての知識が不十分であったことにより、誤った医薬品を調剤したヒヤリ・ハット事例を取り上げ た。 （ⅰ）共有すべき事例 以下に「共有すべき事例」（複数規格についての知識不足のため規格・剤形間違いを生じた事 例）を次に示す。 「複数規格についての知識不足のため規格・剤形間違いを生じた事例」（事例番号：000000025682） 事例の内容等 （事例の内容） クラビット点眼液に、1.5％のものがあると知らず、0.5％の方を投薬してしまった。 （背景・要因） ３人の薬剤師の内、投薬した薬剤師は、1.5％の存在を知らず、薬局にそれが在庫されているというこ ともよく把握していなかった。調剤した薬剤師も、両方の規格があることを把握してなかった。ただ、今 回関わらなかった薬剤師だけは、十分把握し、間違う可能性があるかもと思っていた。しかし、その対策 は何もなされておらず、もし作業に関わっていれば防げたかもしれないが、そうでは無かったため過誤を 食い止めることが出来なかった。 （改善策） クラビット点眼液0.5％の箱には、別規格があるとの張り紙をした。 そして、今回の反省すべき点、過誤が起きるかもと思っていたのに何もしていなかったことについて、 今後は即対応すること、そして情報を共有すること、これを基本に過誤対策を講じていきたいと思う。 事例のポイント ●薬局業務に関わる人員が複数人の場合、業務に関わる情報の共有は極めて重要である。取り扱い医薬品、 配置場所、表示方法、保管方法、容器、添付文書、名称、規格、包装等の変更等が行われた場合は、即 座にその情報が全員に伝わる仕組みを薬局内で構築することが重要である。 ●薬局では、最新の医薬品情報の入手に努めるとともに、朝夕の伝達会等で、医薬品に関わる変更点やそ の日に発生したヒヤリ・ハット事例、危険を予知した点などの情報を共有し、全員で事故防止に取り組 むことは有効である。Ⅲ
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「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット （ⅱ）再発・類似事例 ① 複数規格についての知識不足のため規格・剤形間違いを生じた医薬品 平成24年に報告されたヒヤリ･ハット事例から、再発･類似事例を検索したところ、上記共有 すべき事例を含め44件あった。以下に作用部位、成分および医薬品の販売名を整理して示す。 図表５－９ 複数規格についての知識不足のため規格・剤形間違いを生じた医薬品の組み合わせ 作用部位、成分 処方された医薬品 間違えた医薬品 件数 中枢神経系用薬 レンドルミン錠0.25mg レンドルミンＤ錠0.25mg １ リスミー錠１mg リスミー錠２mg １ デパケンＲ錠200 （ハイリスク薬） デパケンＲ錠100 （ハイリスク薬） １ カロナール錠300 カロナール錠200 １ セレコックス錠200mg セレコックス錠100mg ２ カバサール錠0.25mg カバサール錠1.0mg １ 感覚器官用薬 オドメール点眼液0.02％ オドメール点眼液0.1％ １ フルメトロン点眼液0.1％ フルメトロン点眼液0.02％ １ ミケラン点眼液１％ ミケラン点眼液２％ １ カタリンＫ点眼用0.005％ カタリン点眼用0.005％ １ ヒアレイン点眼液0.3％ ヒアレイン点眼液0.1％ ２ ベトプティック点眼液0.5％ ベトプティック エス懸濁性点眼液 0.5％ １ クラビット点眼液1.5％ クラビット点眼液0.5％ ４ ミリカレット点鼻液50μg28噴霧用 ミリカレット点鼻液50μg56噴霧用 １ ナゾネックス点鼻液50μg112噴霧用 ナゾネックス点鼻液50μg56噴霧用 １ 循環器官用薬 サンリズムカプセル25mg （ハイリスク薬） サンリズムカプセル50mg （ハイリスク薬） １ セララ錠100mg セララ錠50mg １ ユベラＮソフトカプセル200mg ユベラＮカプセル100mg １ 呼吸器官用薬 アスベリン錠20 アスベリン錠10 １ アスベリンドライシロップ２％ アスベリン散10％ １ シムビコートタービュヘイラー60吸入 シムビコートタービュヘイラー30吸入 １ 消化器官用薬 ザンタック錠150 ザンタック錠75 １ ドグマチールカプセル50mg ドグマチール錠50mg １ 重質酸化マグネシウム「ケンエー」 （0.5ｇ分包品） （1.重質酸化マグネシウム「ケンエー」0ｇ分包品） １ ホルモン剤（抗ホルモ ン剤を含む。） ヒューマトロープ注射用６mgエストリール錠１mg＊（持田） ヒューマトロープ注射用12mgエストリール錠100γ １１ バイエッタ皮下注５μgペン300 バイエッタ皮下注10μgペン300 １ 泌尿生殖器官及び肛門 用薬 エルサメットＳ配合錠 エルサメット配合錠 １ ビタミン剤 パントシン細粒50％ パントシン散20％ １ ピドキサール錠20mg ピドキサール錠10mg １Ⅲ
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「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット 複数規格の知識不足のため規格・剤形間違いを生じた事例で報告された医薬品の組み合わせ について集計したところ、複数回報告された医薬品の組み合わせは「クラビット点眼液1.5％」 「クラビット点眼液0.5％」が４件、「セレコックス錠200mg」「セレコックス錠100mg」、「ヒア レイン点眼液0.3％」「ヒアレイン点眼液0.1％」が各２件であった。このうち、クラビット点 眼液1.5％は2011年６月に、ヒアレイン点眼液0.3％は2010年11月に規格が追加され発売された 比較的新しい医薬品であった。 ブランド名では「アスベリン」が２通り４品目の報告があった。なお「アスベリン」には現 在６種類の異なる規格・剤形が存在している。（アスベリン錠10／アスベリン錠20／アスベリ ン散10％／アスベリンドライシロップ２％／アスベリンシロップ0.5％／アスベリンシロップ 「調剤用」２％） また作用部位、成分では「感覚器官用薬」が９通りと最も多く、すべて外用薬（点眼液、点 鼻液）であった。 ② 実施の有無、治療の程度 治療の程度は、患者に医薬品を交付したことを示す「実施あり」（31件、70.5％）のうち、 「軽微な治療」が１件（2.3％）、「治療なし」が17件（38.6％）、「不明」が13件（29.5％）であ り、ヒヤリ・ハット事例全体の集計（74ページ）と比較して、実施ありの割合は多かった。 患者に医薬品を交付しなかったことを示す「実施なし」は13件（29.5％）であった。 図表５－10 実施の有無、治療の程度 （単位：件） 軽微な治療を要した事例の内容を以下に示す。新人薬剤師にワーファリンの規格の知識がな く、誤った規格を調剤し、交付した事例であった。 作用部位、成分 処方された医薬品 間違えた医薬品 件数 血液・体液用薬 トランサミンカプセル250mg トランサミン錠250mg １ ワーファリン錠0.5mg （ハイリスク薬） ワーファリン錠１mg （ハイリスク薬） １ その他の代謝性医薬品 エクジェイド懸濁用錠125mg エクジェイド懸濁用錠500mg １ ユリノーム錠50mg ユリノーム錠25mg １ フェブリク錠20mg フェブリク錠10mg １ アレルギー用薬 アイピーディカプセル50 アイピーディカプセル100 １ 漢方製剤 クラシエ苓桂朮甘湯エキス細粒 （3.0ｇ分包品） クラシエ苓桂朮甘湯エキス細粒（2.0ｇ分包品） １ 抗生物質製剤 パンスポリンＴ錠100 パンスポリンＴ錠200 １ オーグメンチン配合錠250ＲＳ オーグメンチン配合錠125ＳＳ １ 合 計 44 実施あり 実施なし 合計 軽微な治療 治療なし 不明 １（2.3％） 17（38.6％） 13（29.5％） 13（29.5％） 44（100.0％） ※割合については、小数点第２位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。Ⅲ
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「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット （3）疑義照会、分量変更に関する事例（製剤量・原薬量に関する事例） 平成24年に「共有すべき事例」として選定された「疑義照会、分量変更」に該当する事例は、10 件であった。その内容は、小児に対して分量が多い、または少ないと判断した事例、患者の合併症 のため分量変更を提案した事例など、様々な事例があったが、それらのうち、製剤量・原薬量に関 する事例を取り上げた。 （ⅰ）共有すべき事例 以下に「共有すべき事例」（製剤量・原薬量に関する事例）を示す。 【事例１】 （事例の概要） １．思い込みで、ワーファリン0.5mgのところを１mgで取りそろえてしまった。 ２．鑑査で規格の確認をせずにお渡ししてしまった。 ３．２週間後、視野異常、両足の皮下出血を訴えクリニックへ来院。規格ミスが発覚 （背景・要因） １．１mgが良く出る処方で上段の棚に入れてあり、0.5mgはあまり出ない為引き出しに入れてあった為、 思い込みで取りそろえてしまった。 ２．鑑査した薬剤師は配属７日目の新人薬剤師であり、ワーファリンに規格違いがある事を知らなかった。 また、鑑査での注意事項をきちんと教育されていなかった。 （改善策） １．0.5mgと１mgを同じ引き出しに並べて入れ、ふたをするような形で0.5mgに黄色、１mgにピンク の札を取り付けた。 ２．鑑査の際気をつけるべき事を再度教育。ハイリスク薬の取り扱いについて、事務職員も含め再度見直した。 「製剤量・原薬量に関する事例」（事例番号：000000026512） 事例の内容等 （事例の内容） １歳の幼児に喘息発作が出たためにデカドロンエリキシル0.01％（0.1mg／mL）が処方された。処方量 が６mgとなっていたが、前回処方時は0.5mgであったので確認をしたら0.6mgと変更となる。 （背景・要因） 処方せん発行機関で処方入力の際、単位設定を行うのであるが、第１単位が mgとなっており、処方医 は製剤量（mL）を入力していたために間違えている。また、今後の処方せん記載においても製剤名で入 力した場合の単位は製剤量、成分名で入力した場合の単位は成分量となっているにもかかわらず過渡的時 期にもあるためにその記載が医師に徹底されていないために起きた事例である。 （改善策） 処方せん記載について単位のところまでしっかりと徹底して入力を行うように病院薬剤部は全医師に指 導を行う（人数が多いから徹底できないでは通用しない）。また、その用量が成分量か製剤量なのか処方 せんに記載するようにシステム改修をすべきある。 事例のポイント ●単位間違いは、医薬品による事故で非常に多いとされている。今回は、調剤の基本行動である前回処方 との比較と、処方量が小児としては多過ぎるという薬剤師の薬剤知識により事故を防ぐことができた例 である。中には単位に気を配らない医師もいるため、処方せんの記載ルールの徹底を求めていくことは 重要である。Ⅲ
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「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット （ⅱ）再発・類似事例 平成24年に報告されたヒヤリ・ハット事例から、再発・類似事例を検索したところ、以下の２ 件があった。セロクエルが減量になるところ増量され処方されたため、疑義照会を行ったところ、 原薬量の記載間違いであった事が判明した事例、テグレトール細粒50％の分量が製剤量と原薬量 を混同し処方されたため疑義照会を行った事例であった。 （ⅲ）製剤量・原薬量の記載方法 製剤量・原薬量の記載方法について、「内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会報 告書」（平成22年１月29日）２）は次のように、「内服薬処方せん記載の在るべき姿」を取りまとめて いる。 上記に基づき可及的速やかに着手し、その後も継続に実施すべき方策について、「内服薬処方 せんの記載方法の標準化に至る短期的方策」を示している。 再発・類似事例「製剤量・原薬量に関する事例」 【事例１】 （事例の概要） 前回、セロクエル25mg錠が２錠、眠前で処方されていた。今回、セロクエル細粒50％が60mg、眠前 で処方されていたが、患者との話しの中で、「先生は薬を減らすと言っていた。」とコメントがあった。病 院に問い合わせたところ、「60mgの50％だから30mgではないのか？」と医師から質問があった。製剤の ％に関わらず、服用量を力価で記載していただいたらよい旨を伝え、処方量が30mgの処方であることを 確認した。 （背景・要因） 記載なし （改善策） 記載なし 【事例２】 （事例の概要） 入院中の薬を退院後開業医から処方されることになった。入院中の処方 テグレトール細粒50％ 300 mgをテグレトール細粒50％ 0.3ｇ と処方してしまった。患者さんが入院中の処方せんのコピーと同時 に処方せんを持参してくれたので、処方元の医師に0.3ｇを0.6ｇに訂正してもらった。 （背景・要因） 処方元の医師は日頃から処方を力価表示にしていなかった。事務も力価表示に対する認識が薄い。 （改善策） 転院時に転院前の処方をするときは処方元の医療機関と薬局で情報を共有することが必要である。病薬 連携が大切である。 １）「薬名」については、薬価基準に記載されている製剤名を記載することを基本とする。 ２）「分量」については、最小基本単位である１回量を記載することを基本とする。 ３）散剤及び液剤の「分量」については、製剤量（原薬量ではなく、製剤としての重量）を 記載することを基本とする。Ⅲ
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「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット 上記方策を参考に、事例１、２の処方の「在るべき姿」を以下に示すので参考にしていただき たい。 （4）疑義照会、薬剤削除に関する事例（お薬手帳から薬効の重複（同一医薬品を含む）が 判明した事例） 平成24年に「共有すべき事例」として選定された「疑義照会、薬剤削除に関する事例」に該当す る事例は、９件であった。その内容は、お薬手帳から医薬品の重複投与が判明した事例、禁忌疾患 を持つ患者への処方に関する事例などがあったが、それらのうち、お薬手帳の情報から薬効の重複 （同一医薬品を含む）が判明した事例を取り上げた。なお、【７】お薬手帳及び薬剤情報提供書に関 するヒヤリ・ハット（318ページ）においては、疑義照会後に薬剤削除となった事例のうち、お薬 手帳・薬剤情報提供書が関係する事例を取り上げ分析しているため、ご参照いただきたい。 （ⅰ）共有すべき事例 「共有すべき事例」（お薬手帳から薬効の重複（同一医薬品を含む）が判明した事例）を次に 示す。 ３）「散剤及び液剤の「薬名」及び「分量」については、従来「g（mL）記載は製剤量、mg 記載は原薬量」のように、慣例的に重量（容量）単位により判別・記載している例もあっ たが、薬名を製剤名で記載し、分量は製剤量を記載することを基本とする。例外的に、分 量を原薬量で記載した場合には、必ず【原薬量】と明示する。 【事例１】 医師が意図した処方： クエチアピンとして１日30mg（１回30mg） 処方の在るべき姿： ○セロクエル細粒50％ １日0.06ｇ（１回0.06ｇ） ○セロクエル細粒50％ １日30mg（１回30mg）【原薬量】 【事例２】 医師が意図した処方： カルバマゼピンとして１日300mg（※１回量は不明） 処方の在るべき姿： ○テグレトール細粒50％ １日0.6ｇ ○テグレトール細粒50％ １日300mg【原薬量】Ⅲ
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「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット （ⅱ）再発・類似事例 ① 疑義照会で薬剤削除となった事例で報告された、「処方された医薬品」の成分名および薬効等 平成24年に報告されたヒヤリ・ハット事例から、再発・類似事例を検索したところ、64件あっ た。次に疑義照会で薬剤削除となった事例で報告された、「処方された医薬品」の成分名およ び薬効等を整理した。 図表５－11 疑義照会で薬剤削除となった事例で報告された「処方された医薬品」の成分名 および薬効等 （単位：回） 「お薬手帳から薬効の重複（同一医薬品を含む）が判明した事例」（事例番号：000000018493） 事例の内容等 （事例の内容） 他院よりセルテプノン、ロキソマリン錠60mgが処方され、現在服用中であることをお薬手帳、患者か らの申し出で確認した。セレコックス錠100mg、レバミピド錠100mg「サワイ」が処方されていたので疑 義照会したところ、処方削除となった。 （背景・要因） 患者自身は他の病院で痛み止めをもらっていることを医師に話さず、痛みを訴えたため、セレコックス 錠100mg、レバミピド錠100mg「サワイ」が処方された。お薬手帳の活用方法については患者に説明して いるが、活用出来ている患者は少ないのが現状だった。 （改善策） お薬手帳の活用方法について再度患者に説明し、薬局でもお薬手帳の内容チェックを徹底する。 事例のポイント ●医療機関が異なる場合、医療機関では患者にどのような処方がされているかについての情報が集約しづ らいのが現状である。 ●本事例では患者への聞取り、並びにお薬手帳が有効に活用できた事例であり、今後もこのような情報の 一元化が期待される。 薬効等 成 分 名 合 計 ①中枢神経系用薬 11 ②催眠鎮静剤、抗不安剤 １ ③その他の催眠鎮静剤、抗不安剤 １ ゾルピデム酒石酸塩 １ ②解熱鎮痛消炎剤 10 ③フェニル酢酸系製剤 １ ジクロフェナクナトリウム １ ③その他の解熱鎮痛消炎剤 ９ ロキソプロフェンナトリウム ９ ①感覚器官用薬 ３ ②眼科用剤 ３ ③その他の眼科用剤 ３Ⅲ
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「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット 薬効等 成 分 名 合 計 オフロキサシン １ オロパタジン塩酸塩 １ ピレノキシン １ ①循環器官用薬 １ ②血管拡張剤 １ ③冠血管拡張剤 １ アムロジピンベシル酸塩 １ ①呼吸器官用薬 ８ ②鎮咳剤 １ ③デキストロメトルファン製剤 １ デキストロメトルファン臭化水素酸塩 １ ②去たん剤 ７ ③システイン系製剤 ７ カルボシステイン ７ ①消化器官用薬 22 ②消化性潰瘍用剤 22 ③Ｈ２遮断剤 ７ ファモチジン ６ ラフチジン １ ③その他の消化性潰瘍用剤 15 イルソグラジンマレイン酸塩 １ オメプラゾール １ テプレノン ４ ポラプレジンク １ ランソプラゾール ３ レバミピド ５ ①ホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。） １ ②副腎ホルモン剤 １ ③その他の副腎ホルモン剤 １ ベタメタゾン・ｄ－クロルフェニラミンマレイン酸塩 （ハイリスク薬） １ ①泌尿生殖器官及び肛門用薬 １ ②その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬 １ タムスロシン塩酸塩 １Ⅲ
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「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット お薬手帳の確認により薬効重複が判明し、薬剤削除となった事例で報告された処方された医 薬品の薬効等を集計したところ、「消化器官用薬」が22回であり最も多かった。次いで「アレ ルギー用薬」が12回、「中枢神経系用薬」が11回、「呼吸器官用薬」８回などが多かった。なお ハイリスク薬は「ホルモン剤（抗ホルモン剤を含む。）」の１回であった。 薬効等 成 分 名 合 計 ①ビタミン剤 ３ ②ビタミンＢ剤（ビタミンＢ１剤を除く。） ３ ③ビタミンＢ12剤 ３ メコバラミン ３ ①その他の代謝性医薬品 １ ②酵素製剤 １ ③その他の酵素製剤 １ リゾチーム塩酸塩 １ ①アレルギー用薬 12 ②その他のアレルギー用薬 12 オロパタジン塩酸塩 ２ セチリジン塩酸塩 ２ ベポタスチンベシル酸塩 １ モンテルカストナトリウム １ レボセチリジン塩酸塩 ５ ロラタジン １ ①抗生物質製剤 ３ ②主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの ２ ③ホスホマイシン製剤 １ ホスホマイシンカルシウム １ ③その他の主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの １ ファロペネムナトリウム １ ②主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの １ ③その他の主としてグラム陽性菌、マイコプラズマに作用するもの １ クラリスロマイシン １ ①化学療法剤 １ ②合成抗菌剤 １ ③ピリドンカルボン酸系製剤 １ レボフロキサシン １ 合 計注） 67 ※ ①：作用部位、成分 ②：主たる薬効 ③：薬効 を示す。（60ページ参照） 注）薬剤削除となった事例では複数医薬品が処方された医薬品として報告されるため、報告事例数（64件）と報告回数 （67回）は異なる。Ⅲ
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「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット 成分名では「ロキソプロフェンナトリウム」が９回であり最も多かった。次いで「カルボシ ステイン」が７回、「ファモチジン」が６回、「レバミピド」「レボセチリジン塩酸塩」が各５ 回などが多かった。 ② 疑義照会で薬剤削除となった事例で処方された医薬品の販売名 図表５－12 疑義照会で薬剤削除となった事例で処方された医薬品の販売名 （複数報告のあった医薬品） 販売名を見ると、「ザイザル錠５mg」「ロキソニン錠60mg」が各５回と最も多く、次いで 「ムコダイン錠500mg」が４回、「ロブ錠60mg」が３回であった。 なお「ロキソニン錠60mg」「ロブ錠60mg」は成分名「ロキソプロフェンナトリウム」、「セ ループカプセル50mg」「セルベックスカプセル50mg」は成分名「テプレノン」、「レバミピド 錠100mg「ＥＭＥＣ」」「レバミピド錠100mg「ＮＰ」」は成分名「レバミピド」であり、同一 成分だが複数の医薬品が報告されていた。 主な事例の内容を次に示す。いずれも処方された医薬品と同じ薬効の医薬品が別の医療機関 からが処方されていることをお薬手帳で確認し、疑義照会を行った事例である。 販 売 名 報告回数 ザイザル錠５mg ５ ロキソニン錠60mg ５ ムコダイン錠500mg ４ ロブ錠60mg ３ ガスターＤ錠20mg ２ セループカプセル50mg ２ セルベックスカプセル50mg ２ タケプロンＯＤ錠15 ２ メチコバール錠500μg ２ レバミピド錠100mg「ＥＭＥＣ」 ２ レバミピド錠100mg「ＮＰ」 ２Ⅲ
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「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット 販 売 名 事例の内容等 【事例１】 ザイザル錠５mg （事例の内容） 患者が耳鼻咽喉科を受診した際、ザイザル錠が処方された。当該患者は別の医 療機関から、アレロック錠５mgとアレグラ錠60mgが処方されている事をお薬 手帳で確認したため、疑義照会したところ、ザイザル錠が処方削除となった。患 者に、お薬手帳は医院でも提出して頂き、有効活用していくために、声かけを行っ ていく。 （背景・要因） 患者は医院ではお薬手帳を提出していなかった事により、医師は重複に気付か なかった。又、その他の方法でも併用薬を伝えていなかったのではないかと考え られる。 （改善策） 患者に、お薬手帳は医院でも提出して頂き、有効活用していくために、声かけ を行っていく。 【事例２】 ロキソニン錠60mg （事例の内容） 患者が耳鼻咽喉科の処方せんを持参。ロキソニン60mgが処方されていたが、 患者は、他の医療機関でセレコックスを服用中である旨、お薬手帳より確認。医 療機関に疑義照会したところ、ロキソニン60mgは削除となる。 （背景・要因） 患者は医療機関ではお薬手帳を提示していなかった。 （改善策） 記載なし 【事例３】 ムコダイン錠500mg （事例の内容） お薬手帳により、別医療機関にてサワテン錠250mg ６錠を投与中であった。 重複投与であることを処方医に情報提供したところ、ムコダイン錠500mgの処 方が削除となった。 （背景・要因） 患者が受診時に、お薬手帳を示してなかった。また、服用中であることを医師 に伝えてなかった。 （改善策） 受診時には、お薬手帳を必ず示すよう指導した。 【事例４】 レ バ ミ ピ ド 錠 100mg 「ＥＭＥＣ」 （事例の内容） 整形外科より、ロキソニン錠とレバミピド錠が処方された患者に関して、持参 したお薬手帳を確認したところ、この患者は他院でムコスタ錠をずっと服用中だっ た。処方医に問い合わせしたところ、レバミピド錠が削除された。 （背景・要因） 処方元の医院では、この患者のお薬手帳のコピーをとっていたが、ムコスタ錠 を見落としたと思われる。 （改善策） 服用中の薬を聞かれた患者の中には、始めのうち「胃薬も飲んでいる」と申告 しない方が多いので遅くても投薬中に「似たような胃薬をもらっていないか」確 認するようにしている。Ⅲ
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「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット４）医療事故情報収集等事業において公表している関連情報
（1）再発・類似事例の関連情報 本分析において取り上げた、３つの再発・類似事例、つまり、 ○「規格･剤形間違い」のうち「複数規格についての知識不足のため規格･剤形間違いを生じた事例」 ○「疑義照会、分量変更」のうち「製剤量・原薬量に関する事例」 ○「疑義照会、薬剤削除」のうち「お薬手帳から薬効の重複（同一医薬品を含む）が判明した事例」 に関連し、医療事故情報収集事業において公表された情報を掲載する。 （ⅰ）複数規格についての知識不足のため規格・剤形間違いを生じた事例 医療事故情報収集等事業において公表している関連事例を以下に示す。 【事例１】トランサミン注10％の複数の内容量（2.5mL、10mL）ついて知識不足であった事例 【事例の内容】 トランサミン注10%250mgを２アンプル払い出すべきところ、誤って規格違いのトランサミン注10% １g２アンプルを払い出してしまった。 【事例の背景要因の概要】 早朝夜勤帯時に A薬剤師が調剤し払い出した注射剤について、同日の日勤帯勤務時に病棟看護師から 規格が違うとの連絡があり調剤過誤が発見された。患者投与前に調剤過誤が発覚したため、患者に実害は なかった。その後誤って払い出した注射薬を回収し、病棟看護師確認のうえ、B薬剤師が正しい医薬品を 払い出した。過誤に至った要因としては、調剤者の経験年数が浅く知識不足であった。さらに勤務状態と して、夜勤明けの朝であり注意力不足であった。ネオフィリン注の規格違い製剤が採用されていることは 認識していたが、トランサミン注は１g/10mL製剤のほうが圧倒的に多く払い出されるため１g/10mL製 剤と思い込んでしまった。また、トランサミン注と同様に規格違い製剤が採用されているサリペックス注、 アドナ注では処方せん上の表記として○mg/○mLと内容量まで記載されるが、トランサミン注の場合は 成分量のみ（250mgか１g）記載されることも過誤に至った要因の一つではないかと考えられる。 【改善策】 トランサミン注の規格違い製剤が存在することを認識し、以後調剤する際は容易に１g/10mL製剤と思 い込まず内容量に注意する。 【事例２】アバスチン点滴静注用の複数規格（100mg／４mL、400mg／16mL）について知識不足であっ た事例 【事例の内容】 アバスチン400mg／16mLを混注しなければならなかったところ、アバスチン100mg／４mLを４Vで 混注してしまった。私自身が取りそろえをし、そのまま混注し終え、その後 mL数、混注し終えたバイア ルを別の人に鑑査してもらったが、気づかずに患者のところへいってしまった。今回の事例では濃度は間 違いないが、違うものだったら、アクシデントに繋がっていた。 【事例の背景要因の概要】 混注前の薬品の確認（規格）を怠った。アバスチン注の規格違い（400mg、100mg）があるのを知らな かった。 【改善策】 混注前には、一つ一つの薬品の間違いがないか確かめてから、混注に取りかかる。 （医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」３）より、事例検索して引用）Ⅲ
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「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット （ⅱ）製剤量・原薬量に関する事例 製剤量・原薬量に関しては、医療安全情報を提供したり、報告書の「個別のテーマの検討状況」 や「再発・類似事例の発生状況」の項目において、詳細に事例の内容や分析結果、改善策を解説 したりしている。事例の中には、処方内容のうち量の記載が、製剤量と原薬量とのいずれを意味 するのか、医療機関内で共通の理解がないまま調剤、投薬が行われ、過量投与となった事例が報 告されている。量の記載が意味する内容の共通理解は、医療機関と薬局の間においても確認され るべきことと考えられることから、医療安全情報とその内容としての類似事例を以下に示す。 また「医療事故収集等事業 第33回報告書」においても再発・類似事例の発生状況について報 告しているため、その部分を抜粋し次に示す。 図表５－13 医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.9「製剤の総量と有効成分の量の間違い」 （2007年８月）４）Ⅲ
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「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット 医療事故情報収集等事業 第33回報告書５） （151頁～【２】「製剤の総量と有効成分の量の間違い」（医療安全情報 No.9）について より抜粋） 図表Ⅲ－３－２「製剤の総量と有効成分の量の間違い」の報告件数 １～３月（件） ４～６月（件） ７～９月（件） 10～12月（件） 合計（件） 平成１６年 0 0 平成１７年 0 0 0 0 0 平成１８年 0 0 0 4 4 平成１９年 0 0 0 0 0 平成２０年 0 0 0 0 0 平成２１年 0 0 0 1 1 平成２２年 0 0 0 2 2 平成２３年 0 1 0 0 1 平成２４年 0 0 0 0 0 平成２５年 1 － － － 1 （2）事例概要 本報告書分析対象期間に報告された事例概要を以下に示す。 事例 【内容】 14：00頃、胸水貯留の患者に対し「フロセミド細粒４％ 250mg分１ 朝食後」で処方し、14：30 看護師が経管栄養チューブより与薬した。 その後、薬剤科より別患者のフロセミド細粒４％処方について問い合わせがあり、当患者の処方が 間違いであったことがわかった。医師は「フロセミド細粒４％ 0.25g分１ 朝食後」のつもりであった。 21：00 一時的に血圧70台へ低下したため、輸液を増量し、昇圧剤を使用せずに患者は翌日回復し た。 【背景・要因】 ・主治医は処方せんの記載について「○○mg＝力価（主薬量）*○○g＝製剤量」という認識がなかっ た。 ・主治医は0.25g＝250mgなので薬剤の製剤量のつもりで「250mg」と記載した。 ・薬剤師は力価250mgは「量が多い」と思い、カルテの指示を確認したが「フロセミド細粒250mg 開始」と記載や、腎臓内科患者であったことから量が多く投与される場合もあり、医師へ直接確認 しなかった。 ＊「力価（主薬量）」は当該医療機関で用いられていた表現であり、有効成分の量（原薬量）を示す。 （3）事例が発生した医療機関の改善策 事例が発生した医療機関の改善策として、以下の事項が報告されている。 ①処方時の記載のルール確認。 ②薬剤師の疑義照会の徹底。 ③電子カルテシステム入力の際の「mg（力価）」という表示に単位マスタの変更を依頼したが、不可 能であったため①②を徹底する。これまでの医療安全情報での情報提供を含め、今回の事例を全体 会議で周知。Ⅲ
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「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット （ⅲ）お薬手帳から薬効の重複（同一医薬品を含む）が判明した事例 医療事故情報収集等事業において公表している、関連事例を以下に示す。 （2）医療安全情報 第２報（再発・類似事例に関する情報提供） 医療事故情報収集等事業において公表している医療安全情報６）のうち、同種事例が再度報告され、 かつ、原則として新しく提供すべき情報がある場合に、その情報も盛り込んだ「第２報」を作成、 提供している。このパターンの医療安全情報はアクセス件数が比較的多いことが分かっている。こ のように繰り返し注意喚起されている内容であり、薬局にとっても有用な情報であると考えられる ため、参考に「第２報」のタイトルを次に示す。これらの医療安全情報は、本事業のホームページ （http://www．med-safe．jp/contents/info/index．html）で閲覧することができる。【事例１】診察前にお薬手帳が確認されず、医薬品交付時に重複投与に気付いた事例 【事例の内容】 新患。カンファタニンが処方され、薬を渡す際に、「他院薬と一緒に飲んで大丈夫か」と聞かれた。お 薬手帳を渡され確認すると他院処方でブルフェンを服用していた。重複投与になるため、外来へフィード バックし他院薬のブルフェンが中止になった。患者はお薬手帳を診察前に提出しており、「コピーしてカ ルテにはさんでいるはずなのに」と言っていた。電子カルテに他院薬記載なし。コピーしたお薬手帳の情 報が利用されていない。外来で他院薬のチェックがきちんとされていないのではないか。 【事例の背景要因の概要】 薬剤師が外来患者の持参する、お薬手帳や他院の薬剤情報提供書を、診察前に確認するシステムになっ ていない。 【改善策】 上記の背景要因については、検討課題である。現行では診察介助看護師が医師の処方について、確認を することになっているが、ジェネリック等の問題もあり、困難な問題になっており、薬剤師がお薬をお渡 しする段階で発見されるしかない状況である。 （医療事故情報収集等事業ホームページ「公開データ検索」より、事例検索して引用） Ｎｏ． タイトル 41 処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い（第２報） 45 抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第２報） 50 手術部位の左右の取り違え（第２報） 66 インスリン含量の誤認（第２報） 68 薬剤の取り違え（第２報） 77 ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎（第２報） 82 ＰＴＰシートの誤飲（第２報）
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「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット５）改善策及び「共有すべき事例のポイント」
前掲のように、再発・類似事例には必ずしも背景・要因や改善策が十分に記載されていない事例も 多い。そこで、「共有すべき事例」の「事例のポイント」も参考に、改善策について以下にまとめた。 （1）規格・剤形間違いに関する事例（複数規格についての知識不足のため規格・剤形間違 いを生じた事例） ○薬局では、最新の医薬品情報の入手に努めるとともに、朝夕の伝達会等で、医薬品に関わる変更 点やその日に発生したヒヤリ・ハット事例、危険を予知した点などの情報を共有し、全員で事故 防止に取り組むことは有効である。 ○新人薬剤師が調剤業務に不慣れであるうちは、ベテラン薬剤師に比べてミスが多くなりがちであ る。新人薬剤師が作業したことが識別出来るような工夫をすることは有効であると思われる。 ○調剤、鑑査時に規格までしっかり確認をする。冷蔵庫の棚に「複数規格あり」の注意シールを貼 る。新薬については研修会等でしっかり勉強し認識不足を改善し、注意すべき点をあらかじめチェッ クしておくよう徹底する。 ○情報が入る前に新薬が処方されることも多いため、現在販売されている規格は１種類でも必ず確 認する。 （2）疑義照会、分量変更に関する事例（製剤量・原薬量に関する事例） ○単位間違いは、医薬品による事故で非常に多いとされている。今回は、調剤の基本行動である前 回処方との比較と、処方量が小児としては多過ぎるという薬剤師の薬剤知識により事故を防ぐこ とができた例である。中には単位に気を配らない医師もいるため、処方せんの記載ルールの徹底 を求めていくことは重要である。 ○転院時に転院前の処方をするときは処方元の医療機関と薬局で情報を共有することが必要である。 （3）疑義照会、薬剤削除に関する事例（お薬手帳から薬効の重複（同一医薬品を含む）が 判明した事例） ○ムコダイン錠250mgの後発医薬品にメチスタ錠250mg、サワテン錠250mg、ムコトロン錠250mg などがある。受診時に患者が医師に話していたとしても、同じ薬剤であるかを見逃す可能性もあ る。後発医薬品の使用量が増える事により、お薬手帳等の確認が非常に重要となる。 ○薬局に限らず、医療機関でもお薬手帳を活用することが重要であり、そのことを患者に周知する ことが必要である。 ○お薬手帳は薬局で提示するもので、診察時に医師に提示する必要はないと思い込んでいる患者さ んもいる。お薬手帳の役割について、折に触れて患者さんに説明することも重要である。 ○薬剤師によるお薬手帳の確認を改めて徹底する。当薬局と近隣薬局で後発医薬品が処方された際 は、先発医薬品名を合わせてお薬手帳へ記載することとした。Ⅲ
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「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット６）考 察
（1）「共有すべき事例」の選定状況 ○本事業では報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、特に、広く医療安全対策に有用な情報とし て共有することが必要であると思われる事例を、専門家によって、「共有すべき事例」として選 定し、専門家からの意見「事例のポイント」を付してホームページに掲載している。 ○平成21年から平成24年に取り上げられた「共有すべき事例」を「発生場面」について集計したと ころ、ヒヤリ・ハット事例の概要の集計と比較して、疑義照会に関する事例が42件（27.8％）と 多く取り上げられていた。これらは、薬剤師が誤った医薬品の交付を防いだ事例として専門家が 医療安全に有用な情報と判断したと考えられる。 ○「共有すべき事例」の発生場面等別においては、調剤に関する事例では、「内服薬調剤、薬剤取 違え」が24件、「内服薬調剤、処方せん監査間違い」が13件と多かった。平成24年ヒヤリ・ハッ ト事例全体の集計では、調剤に関する事例の内容は、「数量間違い」が特に多く、次いで、「薬剤 取違え」が多いが（その他を除く）、共有すべき事例の選定は、そのような件数の多さとは異な る傾向であった。また、疑義照会に関する事例の選定数の合計は、変更内容が「薬剤変更」の事 例が17件と多く、平成24年ヒヤリ・ハット事例全体の集計の疑義照会に関する事例の件数と同様 であった。 （2）「共有すべき事例」の再発・類似事例 ○「共有すべき事例」の中で、多く選定されていた「調剤、規格・剤形間違い」「疑義照会、分量 変更」及び、「疑義照会、薬剤削除」の事例の中から、具体的に、「複数規格についての知識不足 のため規格・剤形間違いを生じた事例」「製剤量・原薬量に関する事例」「お薬手帳から薬効の重 複（同一医薬品を含む）が判明した事例」の３つの内容の事例を取り上げ、その再発・類似事例 を検索した。 ○複数規格についての知識不足のため規格・剤形間違いを生じた事例は44件であった。医薬品の組 み合わせについて集計したところ、複数回報告された医薬品の組み合わせは「クラビット点眼液 1.5％」「クラビット点眼液0.5％」が４件、「セレコックス錠200mg」「セレコックス錠100mg」、 「ヒアレイン点眼液0.3％」「ヒアレイン点眼液0.1％」が各２件であった。ブランド名では「アス ベリン」が２通り４品目の報告があった。また軽微な治療を要した事例を紹介した。事例の内容 は、新人薬剤師にワーファリンの規格の知識がなく、誤った規格を調剤し、交付した事例であっ た。 ○特にハイリスク薬などは規格間違いのため健康被害が起こりうると考えられ、交付を防ぐために 必要な教育、情報共有が重要であると考えられた。 ○製剤量・原薬量に関する事例は２件であり、セロクエルが減量になるところ増量され処方された ため、疑義照会を行ったところ、原薬量の記載間違いであった事が判明した事例、テグレトール 細粒50％の分量が製剤量と原薬量を混同し処方されたため疑義照会を行った事例であった。処方 せんの表記は慣例ではなく、「内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会報告書」など のように統一され、医療機関、薬局において周知されることが望まれる。Ⅲ
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「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット ○お薬手帳から薬効の重複（同一医薬品を含む）が判明した事例は64件であった。処方された医薬 品の薬効等の報告回数を集計したところ、「消化器官用薬」が22回であり最も多かった。次いで 「アレルギー用薬」が12回、「中枢神経系用薬」が11回、「呼吸器官用薬」８回などが多かった。 成分名ではロキソプロフェンナトリウムが９回であり最も多かった。販売名では、「ザイザル錠 ５mg」「ロキソニン錠60mg」が各５回と最も多かった。複数診療科から処方される医薬品の重 複が防がれ、薬局においてお薬手帳が有効活用されていると考えられた。 （3）医療事故情報収集等事業が公表した関連情報 ○本分析において取り上げた、３つの再発・類似事例に関連し、医療事故情報収集事業において公 表された情報を掲載した。「製剤量・原薬量に関する事例」においては、医療事故情報収集事業 第33回報告書においても分析が行われているため、本分析の中でその結果を掲載した。 （4）改善策及び「共有すべき事例のポイント」 ○再発・類似事例には必ずしも背景・要因や改善策が十分に記載されていない事例も多かったが、 「共有すべき事例」の「事例のポイント」も参考に、改善策についてまとめた。 ○多くは、「事例のポイント」を改めて整理して示したものである。このように、「共有すべき事例」 を繰り返し活用することの重要性が示唆された。そのために、「共有すべき事例」を掲載してい る媒体として、ホームページ、１事例ごとのＰＤＦファイル、共有すべき事例のタイトルの一覧 のＰＤＦファイルなどを周知することが重要であると考えられた。７）まとめ
平成21年４～６月分の事例から、医療事故防止のために特に有用な事例を「共有すべき事例」とし て、以降毎月報告された事例の中から選定し、情報提供してきた。このような教訓に富んだ事例を、 繰り返し活用して日頃の調剤業務の安全性の向上に努めることが重要である。そこで、「共有すべき 事例」の再発・類似事例を抽出し、分析した。その中で、「共有すべき事例」の選定状況や、特に着 目した「共有すべき事例」の再発報告件数や具体的な事例の紹介、改善策のまとめなどを行った。 本年報で紹介した「共有すべき事例」やその再発・類似事例を活用するとともに、過去に提供した 「共有すべき事例」やその中の「事例のポイント」を、薬局において今一度確認、活用していただく ことが望まれる。 参考資料 1）公益財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業."共有すべき事例". http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/sharing_case/index.html,(参照2013-7-17). 2）厚生労働省医政局."内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会報告書".厚生労働省.Ⅲ
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「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット 3）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業."公開データ検索". http://www.med-safe.jp/mpsearch/SearchReport.action/,(参照2013-7-17).4）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業.医療安全情報 No.9「製剤の総量 と有効成分の量の間違い」.2007-8.http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_9.pdf,( 参照2013-7-17). 5）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業.第33回報告書.2013-6-27. http://www.med-safe.jp/pdf/report_33.pdf,(参照2013-7-17). 6）公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業.医療安全情報. http://www.med-safe.jp/contents/info/,(参照2013-7-17).
