cytotoxic CTCL
高 度 な 好 酸 球 浸 潤 と 脂 肪 組 織 病 変 を 伴 い, 慢 性 に 経 過 す る
primary cutaneous cytotoxic T-cell lymphoma
青 木 見 佳 子1 新 井 栄 一2 川 名 誠 司3 1日 本医科大学武蔵小杉病院皮膚科, 2埼 玉医科大学病理学教室, 3日 本医科大学皮膚科 要 旨 77歳 女 性。 約3週 間 の 経 過 で 出 現 した 右 前 腕 外 側 の 潰 瘍 形 成 を伴 う紅 色 結 節 を 主 訴 に受 診。 組 織 学 的 に は明 瞭 な 核 小 体 と大 型 異 型 核, 好 酸 性 で 豊 か な細 胞 質 を有 す る 中型 か ら大 型 の 細 胞 が, 脂 肪 組 織 を主 坐 と して真 皮 上 層 まで 浸 潤 して い る。 腫 瘍 細 胞 は免 疫 酵 素 組 織 学 的 にCD8, Granzyme B, TIA-1を 発 現 し, CD4, CD56は 陰 性 で あ る。 一部 の 細 胞 はCD30を 発 現 して い る。 皮 膚 病 巣 部 か ら採 取 さ れ た 材 料 に お い てTCRcβ1遺 伝 子 再 構 成 を認 め る。 そ の 後, 約8年 間 に 計7ヵ 所 の 同様 の 皮 膚 結 節 が 出現 した が, 単 純 全 摘 な ど局 所 療 法 の み で 経 過 は 良 好 で あ り, 自然 消 退 す る もの もみ られ た。CD30+anaplastic large cell lymphomaと す る に はCD 30の 陽 性 率 が低 く, またsubcutaneous panniculitis-like T-cell lymphomaと す る に は 腫 瘍 細 胞 が 大 型 で, 好 酸 球 浸 潤 ・真 皮 浸 潤 が 強 い。 以 上 よ り, 現 在 のWHO-EORTC分 類 で は cutaneous peripheral T-cell lymphoma, unspecifiedと せ ざ る を得 な い細 胞 障 害 性 分 子 が 陽 性 の cytotoxic lymphoma の1例 と考 え た。
Primary cutaneous cytotoxic T-cell lymphoma with marked eosinophilia, extensive subcutaneous involvement and an indolent clinical course
Mikako AOKI1, MD, Eiichi ARAI2, MD and Seiji KAWANA3
Department of Dermatology1, Nippon Medical School, Musashikosugi Hospital; Department of Pathology2, Saitama Medical University, Department of Dermatology3, Nippon Medical School, Main Hospital
We report the case of a 77-year-old Japanese woman who presented with an ulcerated erythematous nodule with extensive induration on her left arm. She presented fewer than 10 similar subcutaneous nodules during the following 8 years without any internal organ metastasis. Some nodules spontane-ously regressed. Histological examination of an excised nodule revealed dense infiltration of markedly atypical medium to large lymphoid cells throughout the entire dermis to subcutaneous tissue, as well as dense eosinophil infiltration and necrotic areas. Immunohistochemical studies of paraffin sections revealed that most of the infiltrated atypical lymphoid cells were positively stained by CD3, CD8, CD45RO, Granzyme B and TIA-1, whereas CD4, CD20, and CD56 showed no immunoreactivity. Less than 30% of the large atypical lymphoid cells were stained with CD30. EVB was negative as deter-mined by in situ hybridization. Polymerase chain reaction analysis revealed a distinct band represent-ing the TCR gene, which confirmed the T-cell clonality of infiltratrepresent-ing lymphocytes. The patient was treated with a topical steroid ointment or by simple surgical excision resulting in good clinical course. [Skin Cancer (Japan) 2008; 23: 60-65]
Key words: CTCL, Cytotoxic lymphoma, Eosinophilia, Indolent clinical course, Subcutaneous ment
症 例 患 者: 77歳 女 性 初 診: 1999年8月18日 既 往 歴: 大 腸 癌 家 族 歴: 特 記 す べ きこ とは な い。 現 病 歴: 約3週 問 前 に 出 現 した右 前 腕 外 側 の 結 節 を主 訴 に 当科 を受 診 した。 現 症: 右 前 腕 背 側 に 直 径 約2cmの 紅 色 結 節 が 存 在 し, そ の 中 心 に痂 皮 を付 着 した 潰 瘍 が あ る(図1)。 周 囲 皮 下 に は 直 径 約3cmの 範 囲 で弾 性 硬 の硬 結 を触 れ る。 組 織 所 見: 真 皮 に も細 胞 浸:潤は 存 在 す る が, 病 変 の 主 坐 は脂 肪 組 織 に あ る。 表 皮 は 一 部 潰 瘍 化 して い るが, 明 らか な表 皮 向 性 は な く, 真 皮 上 層 か ら深 層 に な る につ れ て 細 胞 浸 潤 が 強 くな り(図2a), 脂 肪 組 織 に 病 変 の 主 坐 が あ り高 度 な 浸 潤 を示 す(図2b)。 浸 潤 細 胞 は 明 瞭 な 核 小 体 と好 酸 性 の 豊 か な細 胞 質 を有 す る 中型 か ら 大 型 の 細 胞 で, fat spaceを 一 部 に お い て rimmingし て い る(図2c)。 好 酸 球 浸 潤 と細 胞 分 裂 像 が み られ る(図2c)。 種 々 の 大 き さ の 変 性 壊 死 巣 が 散 在 し, ま た 中 型 か ら大 型 の 異 図1. 初 診 時 臨 床 像. 右 前 腕 の 潰 瘍 を形 成 す る 紅 色 結 節.周 囲 に皮 下硬 結 を伴 う 図2-a., b. 真 皮 か ら脂肪 組 織 に高 度 な細 胞 浸 潤 を認 め るが, 真 皮 深 層, 脂 肪 組 織 に浸 潤 が 強 い c.浸 潤細 胞 は 中型 か ら大 型 の 異 型細 胞 で 細胞 分 裂 像 も多 い-分 葉核 を有す る細 胞 はす べ て 好酸 球 d.血 管 周 囲 に 集籏 す る異 型細 胞 a b c d
型 細 胞 が 血 管 周 囲 に集 族 す る像 もみ られ る が 血 管 壁 の 破 壊 像 は な い(図2d)。 経 過: 1999年8月 か ら現 在 ま で の 約8年 間 に当 科 で確 認 し得 た 限 りで は 計7ヵ 所 の 同 様 の 皮 膚 結 節 が 出 現 し た(表)。 一 つ は 自然 消 退 を 確 認 して お り, ま た 他 に も受 診 せ ず に消 退 し た 硬 結 が 数 ヵ所 あ る との こ とで あ っ た。 い ず れ も肉 眼 所 見 は 類 似 して い て, 単 発 の 皮 下 結 節 な い し淡 紅 色 結 節 を呈 して い た。 経 過 中 に 出現 した結 節 の 組 織 所 見: 初 診 の2 年8ヵ 月 後 に生 じた右 下 腿 の 結 節(図3a)で は や は り主 病 変 は脂 肪 組 織(図3b)で, この 時 の 皮 膚 組 織 か らsouthern blot法 でTCRcβ1 の 遺伝 子 再 構 成 が 確 認 され た。 さ ら に2年 後 に 生 じた 大 腿 の結 節 で は脂 肪 組 織 に も強 い浸 潤 は あ る も の の(図4a), 真 皮 全 層 か ら 表 皮 直 下 に も 高 度 な浸 潤 が み ら れ た(図4b)。 中 心 部 表 皮 は 変 性 し, 表 皮 直 下 か ら真 皮 全 層 に血 管 周 囲 を 中 心 とす る 結 節 状 の細 胞 浸 潤, 巣 状 の壊 死 巣 が み られ る。 皮 下 脂 肪 組 織 の み な らず, 真 皮 上 層 で も小 型 リ ンパ 球 だ け で な く中 型 か ら大 型 の 異 型 細 胞 が 高 度 に浸 潤 す る。 免 疫 染 色 結 果: 浸 潤 す る 異 型 細 胞 はCD3, CD8(図5a), CD43, CD45RO, Granzyme B, TIA-1陽 性(図5b), CD4, CD56, EBER-1 は 陰 性。CD30陽 性 細 胞(図5c)は, 一 様 の 分 布 で は な い も の の, 浸 潤 細 胞 の30%程 度 を 超 え る こ と は な い。 治 療(表): ス テ ロ イ ド外 用, 単 純 摘 出 の み に て 対 処 し 同 じ部 位 か ら の 再 発 は み ら れ な か っ た。 しか しな が ら, 2006年9月 に 出 現 し た 下 腿 の結 節 は, 摘 出 を 予 定 して い た と こ ろ, 図3. a. 初 診 の2年8ヵ 月後 に生 じた右 下 腿 の 結節 b. 脂 肪組 織 を 中心 と した腫 瘍細 胞 の高 度 な浸 潤 a b 図4. 初 診 の4年8ヵ 月 に生 じた結 節 の 組織 像. 表 皮 直 下 か ら脂肪 組織 にい た る 高度 な細胞 浸 潤
3週 間 後 に は直 径 が1.5cm増 大 して お り, 単 純 摘 出 後, 抜 糸 前 か ら縫 合創 に そ っ て 皮 下 硬 結 が 再 燃 した た め, 電 子 線 照 射50Gyを 追 加 した。 現 在 ま で1年 間, 再 発 は な い。 全 経 過 中, 3回 の全 身 画 像 検 査 を行 い, 皮 膚 以 外 の 病 変 は確 認 さ れ て い な い。 また, 数 回 の 血 液 検 査, 骨 髄 検 査1回 を施 行 して い るが 末梢 血 好 酸 球 増 多 は な く, S-IL-2値 は最 高 で553U/mlで あ り, 他 に 異 常 は み られ な い 。 診 断 と 考 案 自験 例 の 臨 床 的, 組 織 学 的特 徴 を ま とめ る と 以 下 の 通 りで あ る。1)高 齢 者 の 四 肢, 躯 幹 に 生 じる孤 立 性 結 節 で 皮 下 硬 結 を伴 う。2)初 診 か ら9年 間 に7ヵ 所 の 皮 膚 結 節 を 生 じて い る (本 人 の み が 確 認 し, そ の 後 自然 消 退 した病 変 が さ ら に2∼3ヵ 所)が, リ ンパ 節 お よび 内 臓 へ の 転 移 は な く慢 性 に 経 過 して い る。3)自 然 図5. 免 疫 染 色 陽 性 所 見 a. CD8 b. TIA-1 c. CD30 a b c 表. 8年 間 の 経 過 中 に 出現 した病 巣 と治療 法
消 退 が み ら れ る。4)浸 潤 細 胞 はcytotoxic molecule(Granzyme B, TIA-1)を 発 現 す る が, CD56は 陰 性。5)異 型 リ ンパ 球 は 脂 肪 組 織 を 主 に 強 い 浸 潤 が み ら れ, 真 皮 に も 進 展 し 高 度 な 好 酸 球 浸 潤, 壊 死 巣, 一 部 にangiocentric patternを 伴 う。6)病 巣 部 組 織 か らTCRcβ1 遺 伝 子 再 構 成 を 認 め る。 以 上 よ り 自 験 例 は 皮 膚 原 発cytotoxic T-cell lymphomaで あ り, CD56陰 性, 真 皮 ・脂 肪 組 織 中 心 の 病 変 で あ る こ と, 皮 下 硬 結 を 伴 う 結 節 と い う 臨 床 像 を 考 慮 し, WHO/EORTC分 類1) に お け る 鑑 別 と して はprimary cutaneous periph-eral T-cell lymphoma, unspecified, CD30+ cutaneous lymphoproliferative disorder, ana-plastic large cell lymphoma (ALCL) subcu-taneous panniculitic T-cell lymphoma (SPTCL)
の 可 能性 が 考 え られ る。 CD30+ALCLと して は, 発 症 年 齢, 孤 立 性 結 節 とい う臨 床 像, 病 巣 の 自然 消 退, 慢 性 の 臨 床 経 過, 大 型 の 異 型 リ ンパ 球 な どの 組 織 所 見2) は合 致 す る。 好 酸 球 浸 潤 はsystemic ALCLで は ほ とん どみ られ な い が, primary cutane0us ALCLで は好 中球 浸 潤 と と も に様 々 な程 度 に 出 現 し, 通 常 病 巣 の 辺 縁 部 に み られ る と され て い る3)。ま た, 比 較 的 高 度 な 好 酸 球 浸 潤 を伴 っ た 症 例 も報 告 さ れ て い る4)。 し か し, 自験 例 は CD30陽 性 細 胞 が 全 体 の75%以 上 とい う診 断 基 準1)を満 た して い な い。 一 方, SPTCLと す る と, 脂 肪 組 織 病 変 が 主 坐 で あ る こ とは あ て は ま る。 潰 瘍 を形 成 す る よ う な 強 い 真 皮 浸 潤 が 問 題 と な る が, 自験 例 に似 た真 皮 全 層 の 血 管 周 囲, 付 属 器 周 囲 の 高 度 な 細 胞 浸 潤 と潰 瘍 化 を示 したSPTCLの 報 告5)が あ り, 一 般 的 に は真 皮 浸 潤 はminimalと され る が, Cerroniは "prominent involvement of the sub-cutis is necessary but not sufficient for a diag-nosis of SPTCL" と記 して い る6)。CD30陽 性 細 胞 が 出 現 す る 例 は 報 告 さ れ て い る7)が, 好 酸 球 の浸 潤 はSPTCLの 一 般 的 組 織 所 見 で は な い。 SPTCLの 予 後 は 一 般 的 に は不 良 で あ るが, 比 較 的 良 好 な 予 後 を 示 す 一 群 も あ る と さ れ て き た8)9)。 文 献 的 に は, 10年 以 上 に わ た っ て 出 現 と 自 然 消 退 を 繰 り 返 す 結 節 性 病 変 を 示 す 症 例 や, 外 科 的 切 除 後104ヵ 月disease freeの 症 例 が 報 告 さ れ て い る10)。Slaterは "often run an indolent course" と 記 載 し て い る11)。indolent caseと 記 載 さ れ て い る 報 告 例 で は ス テ ロ イ ド 全 身 投 与 や 化 学 療 法 が 施 行 さ れ て い る 例 が 多 い。 脂 肪 細 胞 周 囲 に 大 型 異 型 細 胞 が 浸 潤 す る 像 も, 小 型 か ら中 型 の 細 胞 が 脂 肪 細 胞 を取 り囲 む い わ ゆ る 定 型 的rimmingの 像 と は 異 な り, SPTCL と は 診 断 で き な い が, そ のspectrumの 端 に 位 置 す る 可 能 性 は 否 定 で き な い。 以 上 の 所 見 よ り, 現 在 の 分 類 上 はcutaneous peripheral T-cell lymph0ma, unspecifiedと せ
ざ る を 得 な いcytot0xic lymphomaの1例 と 考 え た。
文 献
1) Willenze R, Jaffe ES, Burg G, et al: WHO-EORTC classification for primary cutaneous lymphomas. Blood, 105: 3768-3785, 2005
2) Kempf W: CD 30+ lymphoproliferative disorders histopathology, differential diagnosis, new variants, and simulators. J Cutan Pathol, 33 (suppl. 1): 58-70, 2006
3) Kadin ME, Carpenter C: Systemic and parmmary cutaneous anaplastic large cell lymphomas. Semin Hematol, 40: 244-256, 2003
4) Lin JH, Lee YY: Primary cutaneous CD30+ plastic large cell lymphoma with
like pseudocarcinomatous hyperplasia and marked eosinophilia and neutrophilia. J Cutan Pathol, 31: 458-461, 2004
5) Cassis TB, Fearneyhough PK, Callen JP: neous panniculitis-like T-cell lymphoma with olar interface dermatitis resembling lupus matosus panniculitis. J Am Acad Dermatol, 50:
469, 2004
6) Cerroni L: Lymphoproliferative lesions of the skin. J Clin Pathol, 59: 813-826, 2006
7) Bregman SG, Yeany GA, Greig BW, et al: neous panniculitis T-cell lymphoma in a cardiac
allograft recipient. J Cutan Pathol, 32: 366-370, 2005
8) Perniciaro C, Zalla MJ, White JW, et al: neous T-cell lymphoma. Arch Dermatol, 129:
1176, 1993
9) Go RS, Wester SM: Immunophenotypic and ular features, clinical outcome, treatments, and prognostic factors associated with subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma. Cancer, 101:
1404-1413, 2004
10) Ghobrial IM, Weenig RH, Pittlekow MR, et al Clinical outcome of patients with subcutaneous
panniculitis-like T-cell lymphoma. Leukemia Lymphoma, 46: 703-708, 2005
11) Slater DN: The new World Health European Organization for Research and Treatment
of Cancer classification for cutaneous lymphomas a practical marriage of two giants. Br J Dermatol, 153: 874-880, 2005
