北九州地区の在宅訪問診療医・訪問看護師に対する小児在宅医療実技講習会

全文

(1)公益財団法⼈在宅医療助成勇美記念財団 2017 年度在宅医療助成（後期）指定公募｢成⼈在宅医・訪問看護師に対する⼩児在宅医療講習への助成｣. 完了報告書「北九州地区の在宅訪問診療医・訪問看護師に対する⼩児在宅医療実技講習会」. 申請者：荒⽊俊介所属機関：産業医科⼤学病院提出⽇：2019 年 2 ⽉. NICU 室⻑.

(2) ＜開催概要＞ 1.. 名称：第 1 回. 産業医科⼤学⼩児科主催. ⼩児在宅医療講習会. 2.. 場所：産業医科⼤学病院. 3.. ⽇時：平成 30 年 7 ⽉ 13 ⽇、27 ⽇ 19:00〜21:00. 4.. 参加者：7 ⽉ 13 ⽇. 3 階⼤会議室. 84 名. (内訳：医師 3 名、看護師 48 名、MSW 3 名、理学療法⼠ 3 名、作業療法⼠ 3 名、看護教員 3 名、助産師 2 名、保育⼠ 1 名、相談⽀援員 2 名、薬剤師 5 名) 7 ⽉ 27 ⽇. 52 名. (内訳：医師 0 名、看護師 32 名、理学療法⼠ 4 名、作業療法⼠ 1 名、⾔語聴覚⼠ 1 名、看護教員 1 名、助産師 2 名、保育⼠ 1 名、相談⽀援員 1 名、保健師 2 名、薬剤師 3 名、NPO 職員１名、学⽣ 1 名、介護職 2 名) 5.. 内容（資料 1・資料 2）：７⽉ 13 ⽇講義①. ｢⼩児在宅医療講習会が⽬指すもの｣産業医科⼤学⼩児科. 講義②. 俊介. ｢先天性⼼疾患をもつ⼩児の在宅医療における注意点｣産業医科⼤学⼩児科. 講演. 荒⽊. ｢⼩児在宅医療の現状. 清⽔. ⼤輔. 〜北九州市における取り組み〜｣. 北九州市医師会理事・よしだ⼩児科医院. 吉⽥雄司先⽣. 7 ⽉ 27 ⽇講義③. ｢在宅医療におけるけいれんの対応と抗けいれん薬の使い⽅｣産業医科⼤学⼩児科. 講義④. ⽯井. 雅宏. ｢⼩児悪性腫瘍患児における在宅医療｣産業医科⼤学⼩児科. 守⽥. 弘美. ワークショップテーマ：⼩児在宅医療における望ましい地域連携ファシリテーター 6.. アンケート結果＜7/13 開催分＞ ①. 講義満⾜度. コールメディカル福岡. 岩野. 歩. 先⽣.

(3) 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 1：⾮常に良かった. 3：普通. 5：良くなかった. 2：良かった. 4：あまり良くなかった. 3. 講義・講演に対する満⾜. ② ・. 参加者の⾃由記載. 時間の都合はあるが興味があるのでゆっくり講習を受けたかった. ・. わかりやすくて１⽇かけてももっと知りたい内容ばかりだった. ・. 話しのスピードが早く、もっとゆっくり聞きたいと思いました。. ・. １つ１つの時間がもう少し⻑い⽅が良いと思いました。盛りだくさんの内容にしては時間が短かったです。. ・. 各講義は内容が盛りだくさんだったため、もう少し、ゆっくりと説明が聞けるとより理解しやすかったと思いました。ありがとうございました。. ・. 初めてなので勉強になりましたが、急いで説明されていたので理解できないところもありました。. ・. 知りたい内容以上のものを知ることが出来勉強になりました。. ・. もっと詳しく医療実技講習を聴きたかった。. ・. 基本的な医学知識を⾒直すことが出来た。. ・. 資料も丁寧で内容豊富でわかりやすかったです。. ・. ⼼疾患児の酸素投与のことなどとてもわかりやすくて勉強になりました。. ・. ⼩児の循環器に居ましたのでとても懐かしくわかりやすく聴くことが出来ました。すごくわかりやすかったです。. ・. ⼼疾患についてとてもわかりやすく説明していただきありがとうございました。. ・. 循環器の振り返りが出来て良かったです。.

(4) ・. 重症先天性⼼疾患の児がすこしでも家族のもとに帰り過ごせるよう勉強していきます。. ・. 利尿剤や薬剤使⽤のポイントがわかってよかった。. ・. ⼼疾患を理解することが難しいので時間枠を広くとってもう少しゆっくりと話を聞きたいと思います。. ・. 多職種連携の必要性を感じた。. ・. 薬剤師として参加したい。. ・. 重度の⼦の関わりは少ないのですが、本⽇の研修で退院までのアセスメント経過や在宅の問題を良く知ることが出来た。. ・. ぜひ呼吸器や HOT についても講習してほしい。. ・. 北九州における実状や各論など、とてもわかりやすかった。. ・. 北九州の実態が判ってよかった。. ・. ⼋幡地区にも⼩児の在宅診療をしてくださる先⽣がおられるといいなぁと感じました。. ・. 吉⽥先⽣の講義は、先⽣がかかわった症例良かったです。我が⼦の⼦とおように思えてきました。きっとご両親様喜ばれたこととよくわかりました。これからも在宅よろしくお願いします。発達⽀援事業所などに先⽣のような⼩児専⾨の Dr が来てくださるのはスタッフも⼼強いと思います。. ・. ⼩児在宅医療の現状を知ることができました。. ・. これから何が出来るのかを考える機会になりました。. ・. 多職業の情報交換のできる場ともなり、また、現状の把握が出来て貴重な会だったと思います。. ・. ⽇常的に医療が必要な⼦どもをその医療の必要度に応じて⽀える社会的仕組みが存在しなかったということを改めて感じた。. ・. 医療的ケアは必要だが、その⼦どもは成⻑するし、学び・遊び・活動できる。それを⽀えるのは医療だけでなく、地域・社会そのものだと改めて思う。ネットワークづくりが必要。. ・. これから訪問看護ステーションとして⼩児に関わりたいと思い、コーディネーター養成に参加予定ですが、勉強会に参加するほど本当に出来るのか不安になります。どのようにステップを踏めばよいでしょうか。. ・. ⼤学病院が中⼼となって在宅医療について勉強会することに意義があると感じた。. ・. ⾊々な意⾒はあると思うが、⼩児在宅について知らないことを知るに移⾏することが出来たと思う。. ・. 知ってよかったことトップ 30 がよかった。. ・. ５⽉に開設した訪問看護ステーションです。今後⼩児の訪問にも取り組んでいきたいと考えていますが、⼼疾患の⼦どもたちの対応には不安も感じました。不安が軽減できるよう、知識・技術を習得していきたいと思っています。. ・. ⼩児の訪問看護は未経験のため新しい分野について学べてよかった。成⼈と⼩児は別物であると感じた。難しい部分も多いと思ったのが事実です。. ・. 在宅について勉強できた。. ・. 北九州での医療的ケア児をとりまく環境についても理解できて良かったです。. ・. 現場での対応に役⽴つ。. ・. 在宅の今後の取り組みを知ることが出来た。. ・. 埼⽟や⼤阪のように今後も発展していくとよいと思う。.

(5) ・. 災害時のことはもっと知っておきたい。. ・. 地域の現状・医療の現状を知る機会になった ③. 今後の講習会への要望. ・. 全体的な話だけでなく、⼩さい単位での各論を聴きたい. ・. １つのテーマについてじっくり研修があればと思います. ・. ⼩児医療的ケアの実習があればしたい. ・. ⼩児への ST、カニューレ挿⼊なその実際の処置等⼿技. ・. ⼩児医療的ケアの実習があればしたい. ・. 実際どのようにしているのか事例があるとわかりやすかった. ・. 実際に在宅に移⾏したケースを紹介していただきたいです。流れや問題点などを学びたいと思います。. ・. 吉⽥先⽣の講義内にあったような、症例とその症例に対する使える制度について等知りたい。. ・. 医療・⾏政・福祉の⽴場の⼈と事例を通した意⾒交換会. ・. 医療器ケア児の受け⼊れについて（未就学児・学童期など）. ・. 難病の⼦どもにおける医療・福祉サービス⽀援について. ・. 制度や福祉サービス・⼿帳など. ・. 訪問看護と病院 Ns の連携の必要性などについて知りたい。. ・. 発達⽀援（セラピストによる）の講習. ・. 感覚や反応に対するアプローチ等. ・. 在宅における⼦どもの発達の促進・関わり（遊びも含めて）. ・. ⼼疾患の看護の研修は訪問看護を⾏う Ns にとって実践. ・. 呼吸リハ・リハ・災害時対応・気切・呼吸管理など. ・. 災害時の在宅医療在宅⼈⼯呼吸器、気管切開について. ・. ⼩児のターミナルケア. ＜7/27 開催分＞ ①. 講義満⾜度. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 5：良くなかった. 1：⾮常に良かった. 3：普通. 2：良かった. 4：あまり良くなかった.

(6) 1. ②. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 参加者の⾃由記載. ・. けいれんのお話がとてもわかりやすかった. ・. ワークショップでは⼩児在宅に及び腰になる理由が⾊々学べ、対策を感がえることが出来たのでよかった. ・. ⼩児がんの事例ですが訪問看護の早期導⼊とありましたが、症例は 14 か⽉でした。四肢⿇痺の発症のあった 10 ヶ⽉くらいからの導⼊であればもう少し QOL を⾼める⽬的などにも役⽴つのではないかと思いました。. ・. けいれんの講習会の内容、ぜひステーションでお話ししていただきたいです。⼤変興味深いです。. ・. 当ステーションでもターミナル期の⼦どもたちと関わることがあります。少しでも有意義な時間を過ごしてもらえる様努⼒していきたいです。とても勉強になりました。講習も分かりやすかったです。. ・. ⾊々な職種の⽅とこういう場で話し合えるのはとてもよかったです。. ・. てんかんについて勉強になった. ・. ⼩児科にはもともと興味があったのでこれからの進路を考える上でとても勉強になりました。⼩児がんはまだ 30%の⼦どもたちが亡くなってしまうことを聞いて、近いうちに 100%完治できる⼦どもが増えたらいいなと思いました。. ・. 多職種の⽅の多くの意⾒を聞けて勉強になりました。. ・. 在宅医療の問題点を改めて⾒直すことが出来て良かったです. ・. 抗けいれん薬のことはもう少し丁寧に聞きたかった. ・. けいれん時のポイントがわかってよかった. ・. ⾏政勤務ですのでよい機会になりました。. ・. ワークショップの時間が限られていた。準備が整っていなかったのでバタバタした。グループの皆さんの⾃⼰紹介は聞きたかった。ワークの数を多く持ってほしい. ・. ⼤変詳しく勉強になりワークショップが楽しかった. ・. ⼩児在宅をみることへの恐れは、ほとんど皆さん同じだと思いました。それを何とかする⽅法が判れば意欲も上がると思いました。.

(7) ・. ワークショップで多職種の意⾒を聞けて良かった. ・. ⽯井 Dr の⾯⽩い話をもう少し聞きたかったです. ・. 「怠けもの」を前提にという話で、少し頑張ろうと思いました. ・. 普段は成⼈の難病対策を担当していて、⼩児の在宅医療について知る機会がなかったが、今回、⼩児医療の課題について知れて、今後の事業の参考にしていきたいと思った。. ・. まさかのワークショップ. ・. 在宅のことをもっと知らないといけないと思った。知識不⾜に気付くのでとてもためになった。. ・. けいれんの講義分かりやすかった。在宅の（ターミナル）現状が分かった。どう過ごすかなるべく安楽に家族と共にを考えさせられた。病棟勤務で在宅の現状・連携の難しさを強く感じた. ・. どう連携したら上⼿くいくのか学習の場を増やしてほしい. ・. 病院との研修会をしてください. ・. 実際このような講習がないと在宅医という分野を知らなかったと思います。在宅医体験などの職業体験の場を設けることで不⾜を解消できると思います。. ・. ⼩児科専⾨医がもっと在宅に⼊ってほしい。近隣の⼩児科医で研修の段階で在宅経験を義務化するようになれば・・・どうかなぁ？. ・. 県保健課職員として⾏政が担う役割と⽴場で関わっていきたいと思います。. ・. ⾚ちゃんサロンを通じて地域に情報発信をしたい. ・. 及び腰を解決することですね. ・. 訪問看護ステーションの垣根を越えて実際看護の現場を経験できるような仕組みがあればと思いました。. ・. ⼩児在宅医を受け⼊れる医師の増加が課題。主治医や病院との 24 時間連絡体制の確⽴。レスパイと⼊院の受け⼊れ. ・. 在宅医・⼩児科医の連携も重要ですが、Ns の情報交換等も⼤切だと思う。. ・. 難しい・専⾨性が求められるためなかなか難しいと思った。⼩児であるからこそ浸透しないのかもと思った。在宅医療が必要な⼩児を地域が隔離している状況納得しました。. ・. 集まる機会が増えることで現状を知ることが出来た. ・. 病棟しかわからなかったが、地域の現状が分かった. ・ ③. 今後の講習会に対する要望. ・. 気道管理のスキル実習もしてほしい. ・. 在宅医療のこと、事例等の話を聞きたい. ・. 救急⾞が来るまでにする処置. ・. 実際に⼩児在宅で診ているお⺟さんを講師に呼んでお⺟さんの⽴場で現場の医療に求める⽣の声を聴かせていただきたい。. ・. 演習も出来ると嬉しいです. ・. 気道管理についてぜひ！. ・. ⾷事のこと. ・. １つ１つの講義をそれぞれ２ｈ聞きたい。実技もぜひ.

(8) ・. ⼩児在宅事例勉強会. ・. ⼩児科医・看護師からの在宅報告事例. 7.. 総括. 難しくなく初歩でもきける内容. 会場（北九州市⼋幡⻄区）近郊の在宅医療に関わる多職種の参加があり、顔の⾒える関係を構築できた充実した 2 ⽇間の講習を⾏うことができた。しかし、本来の⽬的である⼩児の在宅医療に関わってい頂ける可能性のある医師（在宅⽀援診療所の医師や開業医）の参加は少なく、⼩児に不慣れな医師の苦⼿意識を減らす⽬的は達成できなかった。また、参加者からはおおむね満⾜したとの回答を得たが、予想より参加者が多かったためワークショップや実技講習などは不⼗分となった印象がある。⼩児在宅への関⼼はあるが、事例の紹介がなくケアの経験が増やせないとの訴えがあり、地域全体での⼩児在宅のレベルアップには個別の症例検討会などを繰り返し⾏うことが必要であると認識させられた。.

(9) 1.. 名称：産業医科⼤学⼩児科主催. 2.. 場所：TKP ⼩倉シティセンター. ⼩児在宅医療講習会 KOKUA ホール. 〒802-0077 福岡県北九州市⼩倉北区⾺借 1-3-9 3.. ⽇時：平成 31 年 1 ⽉ 12 ⽇. 4.. 参加者：97 名. クエスト第⼆ビル 5F. 職種医師 5 名、看護師 15 名、理学療法⼠ 4 名、作業療法⼠ 4 名、⾏政職 4 名相談⽀援員 5 名、薬剤師 3 名、教育関係 3 名、学⽣ 3 名、ソーシャルワーカー3 名、ヘルパー2 名、その他 13 名 5.. 内容：講演 1 15:00~15:50 三宅⼤介⽒⻄⽇本新聞社編集委員（福祉担当）、障がい児当事者家族｢医療的ケアが必要な障がい者の在宅⽣活の課題〜取材で⾒えてきた⽣活の実態〜｣講演 2 16:00~16:50 寺澤⼤祐⽒⻑良医療センター. 新⽣児科医⻑. 「医療的ケア児と家族を⽀えるための 37 の取り組み〜岐⾩県庁と現場とのコラボレーション〜」講演 3 17:10~18:00 奈倉道明. ⽒. 埼⽟医科⼤学総合医療センター. ⼩児科. ｢埼⽟県における取りくみと平成 30 年診療報酬改定で変わったこと｣ 18:00~18:30. 質疑応答・パネルディスカッション.

(10) 6.. アンケート結果（回答者 81 名、回答率 83.6%） ① 講義満⾜度. 講演①. 1 ⾮常によかった. 2 良かった. 3 普通. 講演②. 1 ⾮常によかった. 2 良かった. 3 普通. 講演③. 1 ⾮常によかった. 2 良かった. 3 普通.

(11) ② 参加者の⾃由記載・知ったことも多い上に仕組み・⼿⽴てを教えていただいた・ありがとうございました。また研修の企画お疲れ様でした。岐⾩県や埼⽟県ほど⼀気には広げられませんが、北九州で何をすべきか、どうやったら⻑くつづけていけないかなど、産業医⼤とも議論して⼀緒に取組んでいきたいです。どうぞよろしくお願いいたします。・お⼀⼈おひとり⾮常に興味深いお話しありがとうございました。おひとり持ち時間３時間でも良かったのではないかと思いました。・医ケアが必要な⼦どもと関わってきて、感じていた疑問や不⾜していた知識を本⽇の３名の⽅々の講演によりかなり解決したり、習得したりすることが出来ました。学校では得ることが出来ない情報を知ることが出来、⼤変勉強になりました。ありがとうございました。医ケア⽣徒の⽣活（将来）が充実するよう様々な取り組みをしたり周囲に働きかけたりしたいと思います。ちなみに…福岡県は医ケア児の通学バス乗⾞は安全性が確認できれば、ＯＫになりました。胃瘻のみなど。吸引が必要な⼦どもはまだまだです。・⼤変良い学びの機会をありがとうございました。・これから⼩児在宅医療に参加しようと思っている者としては、講演を聞いてめげそうになってしまいますが、気持ちを奮い⽴たせないといけませんね。・本⽇は貴重な講演会をありがとうございました。当事者の親として何かできることがあれば協⼒していきたいなと思います。⾊々な働きや情報が聞けて勉強になりました。・普段聞くことのできない⽴場の⽅のお話を聞けて、⼤変勉強になりました。・当事者、⾏政と連携した医師、医師として⾏政で働いた⽅の⾏政・報酬の話とそれぞれの⽴場での話が聞けて⾯⽩かったです。・出来そうな話もあれば、⼤きすぎてどうやってやればいいのかわからないものも。でも、ネガティブにならず「何かできることはないか」の精神で出来ることを少しずつ進めていきたい。・とても勉強になりました。・チーム医療の⼤切さを感じていましたが、⾏政というところまでには考えが⾄っていませんでした。リハビリ以外からのご意⾒を学ばせていただきました。ありがとうございました。.

(12) ・医療的ケア児に直接かかわっている⽅々の公演を伺うことが出来、考えるよい機会になりました。寺澤先⽣のお話から良い取り組みでも、実際にやってみないと周囲には良い取り組みとは理解されにくいということを感じ取りました。知ることそして実際にアクションを起こすことの⼤切さを学びました。医療的ケア児は家族を幸せな気持ちにさせるだけでなく、⾼い社会性を持っていることを実感しました。今後⾃分事として考えていきたい内容でした、⾃分には何が出来るのか考えていきたいと思います。・とても良かったです。熱い先⽣たちがいるので今後の⼩児在宅にも希望が出ます。・医療的ケア児の問題点・活動の在り⽅がわかってよかった。・時間的にじっくり聴けない内容があったのでもっと詳しくきければよかったです。・⾏政のトップが医療的ケア児のことをよく知っていると話がスピーディーに進むと思いました。⾏政はもっと医ケア児のことを知るべきだと思う。当事者だからできること、当事者意識、⾝につまされる体験をすることで現場のニーズをキャッチできるアンテナをもっと張れるのだと思います。・具体的な取り組みを聞くことが出来たことで⾃分の仕事の中で出来ることが増えたように思います。・寺澤先⽣の取り組みは、現場の課題を確実に必要部署と共有するために⼤切なことだと思います。またボランティア的な形で始まりがちな新規事業の報酬まで確保して始める流れなど素晴らしいお話ばかりでした。・⾮常にわかりやすく具体的な話が聞けて⼤変良かった。⾏政としてやるべきことを認識できた。災害時の対応について現実的な検討をする必要性を感じた。・とても充実した内容なので、あらかじめ時間を多めにとっていただけるとありがたいです。いずれの先⽣⽅も通常の業務に加え積極的に連携業務に関わることが出来る⼒に頭が下がります。・よかったです。次回も参加したいと思いました。・⾏政のリーダーシップは⼤きいなあと思います。しかし、それが難しいのです・・・！・今まで知らなかったこと（制度等）や枠にとらわれない取り組みを知り、明⽇からのモチベーションが上がりました。微⼒ながら⼦どもたちとその家族のためにできることをやっていこうと思いました。・制度上の課題や取り組み等、⾮常にわかりやすく聞くことが出来ました。⾏政とのコラボレーションを成功させるヒントも少し感じられました。⾏政マンに⾃分事として取り組める⼈物がいればなあとも思いました。私どもも在宅医療者として⽇々現場にいますが、⾏政とのコラボを成功させるコツは個別的で答えも分かりづらく頭を悩ませています。成功例を勉強させていただき、⼀つでも良い⽅向に進められたらと思います。・実際の医療的ケア児の両親（特に⽗親）の話（実際に思っていること・考えていること）を聞けてよかった。寺澤先⽣の話はすべて良かった。・現場が声を上げると⾏政が動いてくれる。諦めずに出来ることをする。⾊々勉強になりました。ありがとうございました。・希望が聞けてよかったです・北九州市で今回のような貴重なお話が聞けて良かったです。⾃分には何が出来るのかよく考えたいと思いました。・学校の授業では習うことのできない⼩児在宅について多⽅⾯から詳しく学ぶことが出来ました。とても刺激的な時間でした。ありがとうございました。.

(13) ・⾃治体や医療、現状等話が聞けて良かったです。県での取り組みについて考えさせられました。・寺澤先⽣のお話が感動しました・寺澤先⽣の最後のお⾔葉、とても感動しました。加算のこと等、わかりやすく説明して頂いてとても勉強になりました。・寺澤先⽣のお話しはとても参考になる内容でした。当事者意識の有無で⾏政とのつながりがあることがこんなにもいろんなことへ取り組めるのかと思いました。・各⾃治体で取り組んでいることに感銘を受けました。また現実的に難しい⾯があることも感じました。相談⽀援専⾨員として⼩児在宅に携わっていくことができるよう精進していきたいと思います。・誰しも他⼈事で、⾃分の⾝近なところで何かあった時に初めて向き合うのだと思った。しかし、その時に声を上げる勇気や仲間をつくっていけるかがかかっていて「⽇本⼀」を⽬指すという点で⾏政を動かすことが出来たという岐⾩はすごいと感じた。・もっとくわしく聞きたかったです・職種が保育⼠で医療的なことはわからず難しいことは⾔えませんが、私の所属する福岡市の対応の遅さ、消極性を⻭がゆく思いました。・連携の必要性、緊急時の災害時の対応をどうするか？⾏政のトップが動いてほしい（福岡市⻑）・当事者でもある演者のお話は⾝近に感じられた。岐⾩県の取り組みは⼤変興味深く聞くことが出来た。・私は⼀年⽬の薬剤師であり、⼩児在宅医療についてほとんど知識を持っていませんでした。今回の講演会でリアルな姿・⽣の姿を知ることが出来、⼤変勉強になりました。直接⼩児医療に介⼊することはまだほとんど私⾃⾝ないですが、これからもっと知識・理解を含め、医療に関わる⼀員としてより社会を良い⽅向へ動かしていけたらと強く思いました。ありがとうございました。・今回は薬剤師側から何か介⼊できることがないかと思い聞いていました。講演を通して知らないことが多く、知識・情報の無さを痛感したとともに、今回学べたので良かったと思います。他の医療現場で、改⾰したい時や改善したいことがあった時の進め⽅で今回伺った話をぜひ参考にさせていただきたいと思いました。貴重なご講演、またこのような場を設けていただきありがとうございました。・⼤変勉強になりました。・⼼に響くお話ばかりでありがとうございました。⼤変⾊々な知識やアイデアを教えていただきありがとうございました。・岐⾩県の取り組みに興味を強く持ち、在宅移⾏⽀援実証検証・障がい児者在宅ケア専⾨技術研修、医療実技講習会など、福岡でも取り組みがあればぜひ参加したいと思いました。⾃⼰の技術の進歩と確認を出来るシステムが欲しいです。講師の⽅々の熱い思いを感じることが出来、⾃⼰啓発の必要を感じています。・とても本気で熱く取り組んでおられる⽅の話が聞けて、刺激をもらいました。出来ることがないか⼀つ⼀つ考えていきたいと思います。・三宅先⽣の客観的かつ当事者視点からの思いと、寺澤先⽣のユニークかつ熱意ある取り組みの紹介の後、奈倉先⽣の各制度の解説という流れがとてもわかりやすかったです。・持ち時間の１時間では⾜りなかった。講演①②はもっと話を聞きたい。③の先⽣も早⼝で残念。１〜２本⽴てくらいが良いと思う・北九州市でも医療・福祉・教育・保育・⾏政の連携出来て、今関わっている⼈とか、知らない医ケア児.

(14) 者を地域で⽀えることが出来、寺澤先⽣がおっしゃるように彼らとその家族が地域の⼈たちを⽀える。お互いに理解を深め充実できるのでは・・・という希望の光がみえました。ありがとうございました。・とても充実した内容でした。ありがとうございました。・三宅先⽣の話を聞きながら、私⾃⾝もいつも福祉の仕事、同じ重症⼼⾝障害の⼦どもをもつ親として、思うこと、憲法あるのに守られていないこと、重い障害がある⼦ほど親が⼤変なのに、全く守られていないこと、医療的ケアがいる⼦どもに対する⽀援学校の体制とか、親の待機とか、もう何年も変わらない!!みんな平等に教育も福祉サービスも提供できるようなそんな社会になってくれると良いと思います。北九州も三宅先⽣や寺澤先⽣みたいな⾏政に訴えて地域で取り組める仕組みを作っていただける⽅がいたら良いですね！奈倉先⽣の話はとても楽しく理解しやすい話でした。全国には重症⼼⾝障害児者、その保護者、家族のことまでしっかり考え、⾊んな事に働きかけてくれているＤｒがいることを知ることができてとても嬉しかったです。・⼩児在宅の訪問看護導⼊しようと思って参加しました。難しいこと、何か出来ないかなと考えさせられました。ありがとうございました。・医療的ケア児は増えてきており、今後も減ることはないため、過ごしやすい社会が作れるよう⽀援の⼤切さを知った。・他県での成功例をぜひ北九州市でもやってほしい。⾏政が動くことがスムーズにいくのだと感じた。問題となることがどの県でも同じだ。・今まで受けた講演の中で⼀番⼼に響いて涙が出そうだった。本当に貴重な講演ありがとうございました!! ・時間の都合上２つの講演しか聞くことが出来ませんでしたが、参加して良かったと思う良いお話でした。・少ない時間の中、様々な話をしてくださりありがとうございました。福祉現場で働く⼈間として、もっと連携していきたいし、指定難病者として⽀援が広がるといいなと思います。・様々な取り組みを聞き、北九州はまだまだだなあと思いました。在宅へスムーズに移⾏できるよう、病院と訪問看護師のやりとりがもっと密に出来るような相互協⼒が必要だと思います。.

(15) 7.. 総括約 100 名の参加者があり、時間が⾜りなくなるほどの熱い講演会であった。参加者の満⾜度も⾼く、. 内容に共感と感動で涙を浮かべる⼈も多かった。当事者家族からの切なる要望、岐⾩や埼⽟での先進的な取り組みを聞くことができ、明⽇からの仕事のモチベーションを上げ、新たな⽀援体制の確⽴に有意義な講演会であった。. なお、本講習会は公益財団法⼈在宅医療助成勇美記念財団の助成により⾏われました。.

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(17) 参加無料. 産業医科⼤学病院. ⼩児在宅医療講習会⼦どもの在宅医療も始めてみませんか対象︓⼩児の在宅訪問診療を始めてみたい、もっと⼩児在宅医療を知りたい・学びたいとお考えの⽅ (医師・看護師・理学療法⼠・保健師・⾏政職員・他. ⽇時︓7/13(⾦)・7/27(⾦) 19:00〜21:00 会場︓産業医科⼤学病院 3階⼤会議室. 職種は問いません). 〒807-855 ⼋幡⻄区医⽣ケ丘1-1. 7/13 講義①. 7/27. ｢⼩児在宅医療実技講習会マニュアルについて｣. 講義③. ｢先天性⼼疾患をもつ⼩児の在宅医療における注意点｣. 講義④. 産業医科⼤学⼩児科. 講義②. 産業医科⼤学⼩児科. 荒⽊俊介. 清⽔⼤輔. ｢在宅医療におけるけいれんの対応と抗けいれん薬の使い⽅｣産業医科⼤学⼩児科. ⽯井雅宏. ｢⼩児悪性腫瘍患児における在宅医療｣産業医科⼤学⼩児科. 守⽥弘美. ワークショップ. 講演｢⼩児在宅医療の現状. 〜北九州市における取り組み〜. ｣. 北九州市医師会理事よしだ⼩児科医院吉⽥雄司先⽣まあちゃん⼈形（⼩児医療的ケアモデル）を使⽤した実技演習もできます. テーマ︓⼩児在宅医療における望ましい地域連携ファシリテーター. コールメディカル福岡. 岩野歩先⽣. 事前登録制. ＊登録はメールまたはFAX(裏⾯の申し込み⽤紙をご利⽤ください)でお願いします。＊当⽇受付も可能ですが、できるだけ事前にご連絡ください. (株式会社︓京都科学HP). 主催︓産業医科⼤学⼩児科. お問合せ(事務局) 産業医科⼤学⼩児科荒⽊俊介 TEL 093-691-7254 FAX 093-691-9338 E-mail︓[email protected]（申し込み⽤）. 助成 ︓ 公益財団法⼈在宅医療助成勇美記念財団.

(18) 093-691-9338. FAX送信先︓産業医科⼤学⼩児科医局. ⼩児在宅医療講習会. 申し込み⽤紙. 参加を希望される方は下記の申し込み必要事項をご記入の上、FAX送付先までお申し込みください。メールでお申し込みの場合は、必要事項・アンケートの回答を下記のメールアドレスご連絡ください。. 応募締切︓2018年６⽉30⽇（⼟）参加希望⽇：7/13のみ・ 7/27のみ・ 7/13、27両⽇とも. お申込みより１週間以内にメールまたはFAXで返信がない場合は下記お問い合わせ先までご連絡ください。＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊お申し込み時アンケートお申し込み時にご記入をお願いいたします。該当する数字を〇で囲んでください。 A）この講習会をどのようにしてしられましたか。１．チラシ. ２．知人から. ３．ホームページ. ４．職場から紹介. ５．その他（. ）. B）現在在宅医療の小児にかかわっておられますか。１．いない. ２．いる. （. 名）. C）今回の講習会では、どんなことを習得されたいですか。（自由記載）ご協力ありがとうございました. お問い合わせ︓産業医科⼤学⼩児科荒⽊俊介 Tel:093-691-7254 Mail:[email protected]. 主催︓産業医科⼤学⼩児科. 助成 ︓ 公益財団法⼈在宅医療助成勇美記念財団.

(19) 2018/8/17. 2018.7.13 @産業医⼤病院. ⼩児在宅医療講習会が⽬指すもの産業医科⼤学⼩児科荒⽊俊介. あおぞら診療所新松⼾前⽥浩利のスライドより. 1.

(20) 2018/8/17. あおぞら診療所新松⼾前⽥浩利のスライドより. 成⼈在宅医療に関わる医師向けの⼩児在宅医療講習会の開催. 埼⽟医科⼤学総合医療センターを中⼼に開催近年は全国各地で開催されている. 2.

(21) 2018/8/17. ⼩児在宅医療実技講習会の開催. ⽇本⼩児科学会が主催で年に1回の開催参加者は主に⼩児科医. 全国各地で独⾃の講習会も開催されている。. マニュアルに含まれる内容. 埼⽟医科⼤学総合医療センター⽥村正徳先⽣のスライドより. 3.

(22) 2018/8/17. 調査研究医療的ケア児の保護者の就業調査就業に対する⺟親の考え⽅. ⼦どもの病気を契機とした離職・転職. 現在働いてるし今後も働きたい. 現在働いていないが働きたい. 16 25. 29. 44. あり. なし. 4 2 現在働いているが働きたくない. 現在働いていないし今後も働きたくない 19. 福岡県小児慢性特定疾病児童等レスパイト支援事業. 医療評価⼊院(レスパイト). 対象.  対象：かかりつけのみ. ⼩児慢性特定疾病医療受給者証を持ち、次に掲げる要件を全て満たす必要がある（１）福岡県に住所を有する児童等（２）医療受給者証において⼈⼯呼吸器等装着認定を受けている児童等または、医療受給者証において重症患者認定を受け次のいずれかの状態にある児童等ア呼吸障害等により⼈⼯呼吸器を使⽤しているイ気管切開を⾏っているウ常時頻回の喀痰吸引を実施している（概ね 1 ⽇に 8 回以上）（３）介護者の疾病や疲労、またはきょうだい児の看護や学校事業等により、必要な療養上の介護等が受けられなくなり、在宅療養の継続が⼀時的に困難な状態にある児童等。.  ベッド：4床  3か⽉に1回  最⻑1週間  事前の予約が必要 21. 利⽤可能な⽇数 14⽇/年間利⽤者負担無料（保険診療が発⽣すれば⾃⼰負担あり）⼊院施設かかりつけ病院以外も利⽤可能. 22. 産業医科⼤学病院⼩児在宅連絡会  2017年1⽉から6か⽉に1回開催  福岡コールメディカルクリニックとの患者情報交換・事例検討毎回講演・講義を30分程度  参加者医師・看護師・MSW 訪問看護ST 他 20-30名 24. 4.

(23) 2018/8/17. 在宅移行の手順退院⽀援＝. 在宅⽣活⽀援在宅移行準備小児科病棟在宅. 家族の愛着形成と受容の過程への寄り添い在宅意思の確認. 医療者. 家族. （胎児診断）. 障害の受容臨床心理士. 出生病態の把握と治療. 在宅療養の可能性. 愛着形成在宅の意思の確認. 病態理解. 病状の安定. 在宅移行準備  医療スタッフ必要な医療的ケアの選択とケアの簡素化日常的ケア、医療的ケアの指導家族や生活の情報の収集家庭生活のタイムスケジュール表の作成など  多職種家族や生活の情報の収集家庭生活のタイムスケジュール表の作成各制度の申請手続きなど. NICUスタッフの意識づけ. 家族の愛着形成と受容の過程への寄り添い在宅意思の確認医療スタッフ. 在宅医療を支える多職種. 必要な医療的ケアの選択ケアの簡素化日常的ケア、医療的ケアの指導など. 多職種合同カンファレンス家族や生活の情報の収集家庭生活のスケジュール表の作成各制度の申請手続きなど. 家族が24時間介護する経験日常的ケア、医療的ケアの手技の確認移動用バギーの改造と移乗練習蘇生法実技など. 外部機関との退院調整会議相談支援専門員、訪問看護師、保健師達との面会地域のかかりつけ医との連携レスパイト施設との連携. 定期受診、ケアの見直し急病時の受け入れ. 相談支援専門員や保健師による支援会議. NICUスタッフの意識づけ退院支援計画書を作成し、在宅移行予定患者をリストアップ.  キーパーソン  退院支援計画を行う者の氏名  退院に関わる問題点、課題等育児、病状不安、医療費、医療処置、家族など.  退院に向けた目標設定、支援期間、支援概要退院先、在宅ケアの準備、転院、医療費など.  予想される退院先自宅、一般病棟、施設.  退院後に利用が予想される社会福祉サービス市町村事業、身体障害者手帳、小児慢性特定疾病保健師訪問、訪問看護、ヘルパー、往診医、かかりつけ医. 在宅移行準備における注意点 家族に教えるケアの手技はNICUと小児科病棟で統一する ケアの手技ができる人が母親だけにならないように、父親や児に関わる可能性がある人には教える。 家庭で継続できるタイムスケジュールを立てる。（ミルクの回数、投薬時間など） 24時間のみならず一週間、また、児と母親だけでなく家族全員の生活を考慮に入れた支援策を考える. 多職種合同カンファレンスの開催（院内）. 5.

(24) 2018/8/17. 当院作成医療的ケア手技マニュアル. 治療行為から生活手段としての医療的ケアへの変換. マニュアル使用方法１．実施している技術・使用している機器・必要な知識に関する内容のものだけを. 経管栄養について. 使用物品の消毒・交換. 主な内容. 注入方法. 準備吸引方法使用物品の消毒・交換こんな時は・・・. 手技が取得できているかどうかのチェックリストこんな時は・・・. 気管吸引. 使用物品の消毒・交換. 主な内容. 注入方法. 胃瘻の管理方法. 準備. 医療的ケアのマニュアル. 吸引方法. 使用物品の消毒・交換気管吸引時の注意点. こんな時は・・・十二指腸チューブからの注入. 気管切開について気管切開児のケア. 内容. 使用物品の消毒・交換. 主な. 主な内容. 注入方法十二指腸（ED）チューブ管理方法こんな時は・・・. 首周りを清潔に保つ方法入浴時の対応. 人工鼻の使用. 経腸栄養注入ポンプについて操作方法保守点検事項. 主な内容. 主な内容. 例えば気管内吸引チューブ 1本1本使い捨てアルコールで拭いて再利用. 栄養充足の評価方法. 呼吸状態の観察. 主な内容. ☆厳密な清潔操作は不要. 炭水化物・脂質・蛋白質の割合. 鼻口腔吸引. 胃管チューブ挿入方法. 胃瘻からの注入. ☆感染対策が要求される滅菌的操作. 必要水分量及びカロリー量の計算. 吸引について. 胃管からの注入. 主な内容. ☆児一人に対するケア. 不足しがちな栄養素と補充方法. 水分量及びカロリー設定について. 主な内容. 不安や疑問点を修正する。. ☆24時間集中ケア. 経腸栄養の選択. 食育について. ２．抜粋した項目にレをいれる。４．担当看護師は家族と共に一読し、家族の. 家庭での手技. 注入内容及び栄養について. 抜粋する。３．ファイルにまとめ、家族にお渡しする。. NICUでの手技. 栄養管理について. 主な内容. ケアの簡素化. アラーム対応. 人工鼻とは人工鼻のしくみ人工鼻の交換酸素の使用方法. 気管カニューレの交換(緊急時). 主な内容. カニューレが抜けてしまった場合カニューレが詰まってしまった場合こんな時は・・・. 在宅支援プログラム(医療者用）在宅導入期. 医師. 看護師. □家族の在宅意思確認 □MSWへの連絡院内文書より □以下を説明医療福祉相談員への依頼書疾患について □「カルガモの家」の情報提供成長発達について予測される障害と対応 □病態の安定化を図る □リハビリ依頼. 【部門調整】：まとめ役 □医師（親の心理面も報告） □リハビリセラピスト □ME □MSW □薬剤師 □栄養士 □臨床心理士【家族の受け入れ態勢の確立】 □子どもを直接ケアする機会を作る □面会の頻度の確認 □家族との面談時間を設け、家族の気持ちを受け止める □子どもの成長・特徴を伝える【家族の情報収集】 □キーパーソン □家族背景 □生活様式や考え方について. 在宅移行期 □退院調整会議開催の決定 □業者への連絡 □呼吸器 □経腸ポンプ □在宅用輸液ポンプ □濃縮酸素、酸素ボンベ □業者への指示書作成 □業者と家族の顔合わせ、日程調整 □状態変化時の対応について家族と相談【生活を整える】 □子どもに合わせた１日のスケジュールを作成 □生活リズムの把握 □２４時間表の説明 □注入時間 □内服時間 □活動や就寝時間 □入浴時間 □同胞への支援 □週間スケジュール □見通しシートの作成 □訪問看護ステーションの説明 □訪問介護事業所（ヘルパー）の説明 □訪問看護ステーション使用頻度を MSWへ連絡【機器業者の説明後の補足】 □不明点・不足点. リハビリセラピストＭＥ MSW. □呼吸状態の評価 □遊び、リハビリの導入 □居宅の確認. □家族情報、生活リズムの確認 □ポジショニング □資料作成（写真等）. □ベビーカー、チャイルドシート選定 □MEへ移乗、移動練習の協力依頼. 退院移行期 □外来受診、緊急時の医療機関の協力体制を確立させる □訪問看護ステーションへの指示書作成 □地域医療機関への情報提供書作成 □消防署への連絡（呼吸器を装着した子どもが地域に帰ることを連絡）. <手技獲得＞【清潔】 □入浴または清拭 □口腔ケア【呼吸】 □鼻腔吸引 □気管内吸引 □吸引チューブの保存方法 □在宅用吸引器の取扱い □カニューレ交換 □鼻カテの取り扱い □呼吸器回路交換 □酸素飽和度測定器の取扱い □トラブルシューティング. 【必要物品の調達】 □病院が提供できる物を確認 □購入が必要な物品を確認 □聴診器 □注入用スタンド □ミルトン＋容器. 【栄養】 □普通調乳 □経腸調乳 □NGチューブ挿入 □注入手技全般 □胃瘻・腸瘻の取扱い □注入ポンプの取扱い □トラブルシューティング □栄養士の評価・相談【蘇生法】 □アンビューバッグ □胸骨圧迫 □AED □災害時対応. □吸引チューブの保存容器 □吸引器 □吸入器. □ベビーカーへ移乗、移動練習 □訪問リハビリの検討 □MSWへの連絡. □ベビーカーでの移乗、移動練習 □家族との面談 □地域関連機関への連絡調整 □各制度の申請手続きの情報提供を行う ①保健師（保健所・保健センター） □小児慢性特定疾患医療給付 □障害児福祉手当 ②訪問看護ステーション □高額療養費と限度額適用認定証 □特別児童扶養手当 ③訪問リハビリテーション □育成医療 □身体障害者手帳 ④訪問介護事業所（ヘルパー）. □車内での呼吸器回路の安全性 ⑤市町村の障害福祉課 ⑥相談支援専門員. □公費手続きの情報提供 □進行状況の確認 □補助具、日常生活用具の手配. □栄養評価 □身体所見 ①身長・体重・AC・TSF ②皮膚・爪・筋緊張 □必要栄養量の算出. □栄養補給ルートの確認 □血液生化学の評価 □微量元素の評価 □waterlow分類 □食物アレルギー確認. □消化器合併症の評価（嘔吐、下痢、便秘、胃残量） □栄養に対する家族への聞き取り □栄養内容の提案 □１回／月栄養評価. □母子同室開始 □24時間表作成 □1日のスケジュール表作成 □週間スケジュール表の作成 □家の間取り図の作成. □手技獲得 □使用回数希望の確認 □訪問看護ステーション □訪問介護事業所（ヘルパー） □業者からの説明 □在宅必要物品の準備. □ベビーカー移乗練習 □ポジショニング練習. 薬剤師. □薬の説明（薬効．用法．必要に応じて副作用について）. □薬の調整（剤形選択など） □薬の説明 □家族管理への移行時期を確認し移行. 栄養士. □家族との面談 □問題点の抽出. 【居宅を整える】 □子供の居室 □医療機器を置く台 □処置台 □衛生材料・薬品の保管場所、 □電源・間口・ベッドの位置 □入浴方法など生活状況【生活を整える】 □外出、受診時の手順確認（いつ誰がどのように動くか） □訪問看護師や訪問介護事業所（ヘルパー）の介入時間の確認 □最終的な訪問看護師の依頼、調整をMSWへ連絡 □カルガモの家利用の際はＭＳＷへ連絡【家族が退院後の生活イメージができる】 □試験外泊(評価項目） □こどもと養育者の生活時間調整 □夜間のケア内容、大変だったこと □養育者の睡眠・仕事などへの影響の有無 □同胞への時間確保の有無 □予測せぬ事態の有無(トラブルシューティング） □家族の役割を踏まえて、ケアの分担ができたか □試験外泊後に問題点や調整内容を検討 □災害対策【必要書類と物品の準備】 □退院サマリー □在宅物品リスト □在宅物品. □院外薬局との連携 □地域関連機関への連絡 □退院調整会議の調整 □カルガモの家の施設見学（他のレスパイト施設について説明） □市役所における障害者福祉サービス受給者交付手続きについて説明 □薬の整理 □院外薬局との連携 □薬の説明 □退院前栄養評価. □家族との顔合わせ □在宅物品、外来受診の説明 □担当看護師の決定. 外来看護師臨床心理士 □家族との定期的面談 □情報提供. 多職種合同カンファレンス（院内）. 家族. □面談 □子どもとの面会 □子どものケアへの参加 □リハビリセラピスト □在宅移行意思の確認 □ＭＳＷ □栄養士 □公費手続きの申請 □看護師. 協働. 第1回退院調整会議. . □チャイルドシートへの移乗練習 □問題点や調整内容の検討 □家族が「カルガモの家」の医療相談室に電 □居宅の確認、準備 □試験外泊話 □外来受診時の手順確認 □「カルガモの家」見学 □レスパイト予定で身体障害者手帳取得済 □訪問看護ステーション依頼決定 □退院調整会議での顔合わせみの場合、家族が市役所で障害者福祉（関連機関）サービス受給者書交付の手続きをする第2回退院調整会議. 多職種合同カンファレンス. まあちゃん会議（月に1回） • • • • • • • •. 医師（NICU主治医、小児科医師）看護師（NICU看護師、小児科病棟看護師）理学療法士臨床心理士薬剤師栄養士医療ソーシャルワーカー医療型障害児入所施設カルガモの家医師、看護師. 勇美財団 www.zaitakuiryo‐yuumizaidan.com/ ‐ 在宅医療テキスト（第3版）特設サイト第6章小児の在宅医療 e‐learning. 6.

(25) 2018/8/17. ミルクの時間や薬の時間などのスケジュール. 循環呼吸. 小児科病棟への転棟  家族 24時間介護する経験日常的ケア、医療的ケアの手技の確認移動用バギーの改造と移乗練習蘇生法の練習など. 栄養排泄. 基礎疾患.  医療スタッフ家族情報. 外部機関との連携調整退院調整会議の開催相談支援専門員、訪問看護師、保健師等との顔合わせ地域のかかりつけ医との連携レスパイト施設との連携. 社会福祉サービス. 訪問看護師への依頼内容. 地域連携. 病院内外の多職種による退院調整会議. 退院前には 看護師、理学療法士、臨床工学技士が家庭をあらかじめ訪問し、居宅環境の整備を行う 地域の多職種による退院調整会議を行う（医療ソーシヤルワーカーがコーディネート） 呼吸器を装着した児が地域に帰ることを消防署に連絡（急変時などの対応）. • • • • • • • • • •. 院内のスタッフ（医師、看護師、理学療法士、薬剤師、MSWなど）地域の開業医往診医訪問歯科医訪問看護師訪問リハビリ士ヘルパー相談支援専門員市役所の障害福祉課の職員保健師薬剤師地域で支えてくれる人たちとの顔合わせ. 退院後在宅医療を支えるために 定期受診時に児の病態の把握 ケアの見直し 急病時の受け入れ 在宅医療支援目的入院の受け入れ 児の成長や家族のライフスタイルに合わせたケアや支援方法の変更. 成育医療センター中村和夫先⽣のスライドより. 多職種の関わりがさらに重要になる地域の相談支援専門員や保健師が中心となって適時支援会議が開かれることが望ましい. 7.

(26) 2018/8/17. 小児在宅医療講習会が目指すもの⼩児への壁を取り払う高齢者でも、子どもでも障害が無くても、あっても. きょうだい. 介護者. 地域・家族. 地域社会全体で家族を支え続けるケアシステムを作る. 地域を変える・住みやすい街を作る. 44. 8.

(27) 2018/8/17. 目次なぜ？？. から始まる心疾患との上手な付き合い方. 総論 • 心臓について各論 • なぜ心雑音がするの？ • なぜ泣かせたらいけないの？ • なぜ酸素をつかったらいけないの？ • なぜ風邪がひどくなりやすいの？ • なぜ利尿剤をつかうの？. 産業医科大学小児科清水大輔. まとめ. なぜ心雑音がするの？. 総論：心臓について⼼臓：右⼼房・左⼼房・右⼼室・左⼼室からなるポンプ機能を有した臓器. ⼼臓の4室は圧⼒（ポンプ⼒）が異なる LV >>>> RV > LA ≧ RA LV→⾝体全⾝へ⾎液を押し出すポンプ⼒が必要！. 右⼼房：体から酸素濃度の低い(つまり (RA) SpO2が低い)⾎液がかえってくる. RV→両肺へ流すための⾎液量が必要！. 右⼼室：右⼼房からもらった⾎液を肺動脈（RV）へ流して酸素濃度を⾼くする左⼼房：肺で酸素濃度が⾼くなった⾎液を (LA) 受け取る左⼼室：左⼼房からもらった⾎液を⼤動脈 (LV) へ流して体へ供給する. なぜ心雑音がするの？圧格差（LVとRV の）があればあるほど⼼雑⾳がする！. 東京⼥⼦医科⼤学HP⼀部改編. この圧⼒の差が⼼雑⾳を⽣んでいる！. なぜ心雑音がするの？. 体. 肺. 体. 肺. RA. LA. RA. LA. なぜ⼼雑⾳がきこえるの？？ ⇒ ⼝笛と似ている！. 等圧. 等圧. ⼝内と⼝外の圧が同じ →⼝笛はふけない. ⽋損孔が⼤きすぎると圧格差がなくなり⾳がしなくなる！. RV 20mmHg. LV 100mmHg. LV 100mmHg. RV 100mmHg. 低圧⼼室中隔⽋損症:孔の⼤きさ. ⼩さい. ⼤きい. ⼼雑⾳有無. 有. 無. ⾼圧. ⼝内と⼝外の圧に差が →狭い隙間（⻭や唇）を通過するときに乱流発⽣ →⼝笛がなる. 1.

(28) 2018/8/17. なぜ心雑音がするの？. なぜ泣かせたらいけないの？. 実際の診療でも・・・看護のPOINT. 話の前にこれは覚えとこう①：⼼臓の役⽬. ⼼臓＝酸素供給⽤ポンプ. ファロー四徴症に対してBTシャントを施⾏された1歳4か⽉の児が⼼雑⾳の違いで病状を把握できることもあります！顔⾊不良で、活気もない状態だった。. ⇨体の各部分からの酸素需要に対応する. 聴診したところ、いつも聞こえるはずの⼼雑⾳が聴取できなかった。. ⽇ごろから児の⼼雑⾳の違いを意識しましょう。肺動脈閉鎖もしくは. ⼼不全＝需要と供給が成り⽴たない状態. 重度の狭窄のため肺への⾎流を確保する⾎管が必要. 例えば、⼼雑⾳がいつもより・・・⻑いとか短いとか、BTシャントは連続性雑⾳が聴取できるはず・・・⾼いとか低いとか、児は、BTシャントの重度の狭窄（閉鎖）荒々しいとか⼼⾳の違いは気のせいでは⽚づけれられない ⇒児の主治医がより知りたい所⾒です！気になったらすぐ主治医へ！. なぜ泣かせたらいけないの？正常体. 肺. RA. LA. RA. LA. ⼼臓供給酸素量. 体需要酸素量. 体需要酸素量. なぜ泣かせたらいけないの？体. 肺. ⼼不全の状態. ⼼臓供給酸素量. VSD. 体. 酸素量. 正常な状態. 正常. 肺. 体. ⾎液の短絡があると・・・. VSD. 肺. ①需要と供給を成り⽴たせるために・・・. RV 20mmHg. LV 100mmHg. RV 20mmHg. LV 100mmHg. 肺. 体. 肺. 体. 肺への血液量が増え、体重増加不良体への血液量が減ると・・・・. 多呼吸・陥没呼吸. 拡張した肺動脈により肺内の気管⽀が圧迫うっ⾎で膨らみが低下（⽔浸しのスポンジ）. 呼吸もきついし、飲めないし. ⼀回の収縮で体へ送れる⾎液量が減少 ⇩ 脈拍数を増やして対応する ②肺への⾎液量増加で肺⾎管拡張 ⇩ 気管を圧排して換気不良 ⇩ 多呼吸に肺体. 肺. 体. なぜ泣かせたらいけないの？体. VSD. 肺⼿. 哺乳不良. 啼泣により末梢の酸素需要増加安静時. 啼泣時. やっぱり運動能⼒がおちる. 頻脈・動悸発汗過多体に⾎液をキチンと供給しようと交感神経が活発になる. 末梢組織の酸素需要増加. ⼿⾜の冷感. 体の⾎流が低下すると⽪膚の⾎流はまっさきに減少. 肺. 体. 供給するために⼼拍数を増加するなどの⼼負荷がかかる. 2.

(29) 2018/8/17. なぜ泣かせたらいけないの？ファロー四徴症の場合は少し違う！肺動脈弁狭窄が強く、BTシャントを⾏っていない児は気をつけて！. なぜ泣かせたらいけないの？ファロー四徴症の場合は少し違う！⇨(Anoxic) Spell発作深くて速い呼吸. 啼泣や興奮等. 肺への⾎流が肺動脈に依存している代償性変化. 代謝性アシドーシス. 酸素需要↑. 悪循環. 肺⾎流↓. なぜ泣かせたらいけないの？. 交感神経興奮⼼拍数↑ ⼼拍出量↑. 低酸素進⾏. チアノーゼ. 不機嫌・過敏. 右室流出路の過剰な狭窄. 頻脈. なぜ酸素を使ったらいけないの？. 看護のPOINT. 話の前にこれは覚えとこう②：肺⾎管の特徴. 拡張する・・・酸素が多い時、⼆酸化炭素が少ない時収縮する・・・酸素が少ない時、⼆酸化炭素が多い時. ⼼不全（酸素の需要と供給がなりたっていない）を伴った⼼臓病の児. ☑体での酸素需要が増加 ⇨⼼臓からの供給がさらに追いつかなくなる ⇨⼼臓は脈拍をあげて対応、負担増⼤！. 通常は、肺⾎管は体⾎管に⽐べより⾎液がながれやすい！. ☑肺⾎流量が増加 ⇨肺⾎流が増加し、肺⽔腫が悪化する（肺の中が⽔浸し） ⇨呼吸がさらに苦しくなる、ミルクが飲めない. 本題へ・・・酸素を控えた⽅がよい児と酸素を使うべき児がいる?. 安静を保つことで、少しでも負担を減らすことが⼤切肺⾎流が多い⼼臓の病気. ファロー四徴症の児. ☑Spell発作を起こす場合がある！ ⇨Spell発作を起こさないようにすぐに泣き⽌ませることが⼤切！ ⇨Spell発作を起こした場合は、児が⼀番安静になる体位で酸素投与および救急要請を！. なぜ酸素を使ったらいけないの？肺⾎流が多い⼼臓の病気＝体に⽐べ肺に⾎液が流れやすい状況！ただし・・・必ずしもSpO2が⾼値であるわけではない（SpO2 90%でも⾼肺⾎流の児はいる）. 肺⾎流の少ない⼼臓の病気. 先天性⼼疾患は上2つに分類できる！病気を分けれることが酸素使⽤を⾃信持ってできる⼀歩. なぜ酸素を使ったらいけないの？肺⾎流量増加型⼼疾患では・・・. VSD(酸素投与あり). VSD(酸素投与なし) 体. 肺. 体. 肺. ⾼肺⾎流増加型⼼臓病 SpO2低値. SpO2⾼値. ⼼室中隔⽋損症. 房室中隔⽋損症など. 動脈管開存症など. 酸素投与で肺⾎管拡張. 完全⼤⾎管転移症総肺静脈還流異常症. 肺に⾎液がより流れやすい状態に. 単⼼室. 新⽣児期に治療が終了しているケースが多い. 左⼼低形成症候群純型肺動脈閉鎖など. 肺. 体. 肺. 体. 左右短絡量が増加する. 3.

(30) 2018/8/17. なぜ酸素を使ったらいけないの？. なぜ酸素を使ったらいけないの？肺⾎管. 肺⾎流の少ない⼼臓の病気⇒肺に⾎液が送られにくいはず. ファロー四徴症（TOF）. 肺動脈弁狭窄症. 正常. TOF 肺動脈弁狭窄. 酸素投与で肺⾎管拡張. ⼊⼝が狭く⾎液が流れない・・・. 肺へ⾎液が流れやすくなる. 肺⾼⾎圧. 肺⾼⾎圧. ⾎管が硬く広がらないため⾎液が流れない・・・. なぜ酸素を使ったらいけないの？看護のPOINT. なぜ風邪をひきやすいの？⼼疾患(特に肺⾎流増加型⼼疾患)があると・・・. 正常では・・・. 肺動脈拡⼤. 肺動脈. 酸素使⽤. 肺⾎流が多い⼼臓の病気. 肺⾎流の少ない⼼臓の病気. ✖〜△. ○. 気管⽀気管⽀. 肺動脈と気管⽀は並⾛する. 圧迫されて空気の通過障害. ☑児の疾患が肺⾎流増加型なのか減少型なのかを確認する！ ☑ 肺⾎流量増加型⼼臓病でも治療状況によって酸素使⽤可能なことも主治医に酸素投与してよいかどうか確認が⼤切！ ☑ ただし・・・状態が悪く、SpO2が低下している場合はどんな症例も酸素投与すべき！. なぜ風邪をひきやすいの？. 気管⽀が細いので、気道分泌物が排泄されにくい下気道感染症（気管⽀炎・肺炎など）に容易に罹患してしまう！. なぜ風邪をひきやすいの？. 特にRSウイルスに気を付けて！. RSウイルスは冬にピークがある＝この時期は特に予防を. 4.

(31) 2018/8/17. なぜ風邪をひきやすいの？. なぜ風邪をひきやすいの？看護のPOINT. 製品名：シナジス⼀般名：パリビズマブ ⇨モノクローナル抗体。ワクチンとは別物です。 (予防接種との間隔は考えなくて⼤丈夫！) 抗体によりRSウイルスが体内で増殖するのを防ぐ効果がある投与可能期間⽣後6か⽉まで. 在胎29-35週の早産児. ⽣後12か⽉まで. 在胎28週以下の早産児. ⽣後24か⽉まで. 先天性⼼疾患を持つ児慢性肺疾患を持つ児 21trisomyの児免疫不全を伴う児. ☑ シナジスは⽉に１回の投与が必要です！ ☑ ⼿洗いの時間は、ハッピーバースデイの曲を２回歌う程度必要です ☑⼿洗いの後は、瞬間消毒薬を使⽤しましょう。 ⇨児ができない場合も周囲が気をつけることで感染を予防できます！. なぜ利尿剤をつかうの？. おまけ：なぜ強心剤をつかうの？話の前にこれは覚えとこう④：ジギタリスの効果. 肺動脈. ①⼼臓のポンプ⼒をUP. 肺静脈. ②⼼臓をゆっくり動かす. 気管⽀肺胞. 特に肺静脈の⾎液量（前負荷）を減少させて⼼臓の負担をとる ⇨正常に近づける！. 頻脈・動悸. ⼼不全の状態ジギタリスにより⼀回の拍出（ポンプ）で多くの酸素を発汗過多供給できるようになり、脈拍も落ち着かせることができる ⇩ ⼼臓供給酸素量体に⾎液をキチンと供給しようと⼼臓の負担を軽減する交感神経が活発になる. ただし・・・利尿剤の量が多すぎると容易に脱⽔となる (もともと体を循環する⾎液量が少ない) 左房圧上昇肺動脈拡⼤気管⽀. 利尿剤. 肺胞内に⾎漿が肺胞内へ浸出換気障害. 肺静脈圧上昇Ｚ. なぜ利尿剤(強心剤)をつかうの？. ⽪膚の⾎流はまっさきに減少. まとめ ☑⼼雑⾳の変化に注意する！. 看護のPOINT ☑ 利尿剤は⼼臓の前負荷（特に左⼼房にもどってくる⾎液）を減らす！ ☑ たとえ利尿剤を飲んでいたとしても、⽔分制限がついていない場合は、しっかりとミルクを飲ませてOK！ ☑ ジギタリス中毒の初期は、消化器症状等。胃腸炎とは違うかな？と少しでも疑った場合は、医療機関の受診を！おまけ：⼼不全で頻脈になるということ（イメージ）全⼒で⾛る ⇨末梢組織『酸素くれー』 ⇨頻脈に ⇨⼼臓苦しい. 体需要酸素量. ただし・・・ジギタリス中毒があり。。。中毒症状は、嘔吐・⾷欲不振・知覚異常・精神症状など⼿⾜の冷感悪化すると、⾼度徐脈や多源性⼼室性期外収縮などが！体の⾎流が低下すると. ⼼不全 ⇨末梢組織『酸素くれー』 ⇨頻脈に ⇨⼼臓苦しい. ☑⼼不全の児は酸素需要量を上げないために、啼泣させない！ ☑酸素を使⽤してより児と使⽤してはいけない児がいる！主治医に確認しておくことが⼤切！在宅看護での緊急時、どんな症例でも酸素投与を⾏ってOK！ ☑肺⾎流増加型⼼疾患では、気管⽀が圧排されるため、下気道感染症になり易く、重症化しやすい ☑利尿剤を飲んでいてもミルクを飲ませてよいことがあるジギタリス中毒にはご注意を！. 5.

(32) 小児患者事例検討会. 2016年9月7日（水）小倉医師会介護サービス総合センター. 北九州市の出生数 (2016年) : 7,621. 「小児在宅医療の現状ー北九州市における取り組みー」. 2016年9月の人口:出生率：958,215:8.0 (＊2004年:1,000,136:8.3). 死亡数：10,759:11.3 婚姻件数：4,907： 5.1 離婚件数：1,848：1.93. ★産業医科大学 ★北九州市立医療センター. 小児在宅医療講習会. ●. 2018年7月13日（金）. ●. ● ●●. ★JCHO九州病院. 産業医科大学病院 3階大会議室. ★北九州総合病院. ● ●. 北九州市立総合療育センター. ★NHO小倉医療センター. 北九州市医師会理事よしだ小児科医院吉田雄司. ★周産期センター ★救命救急センター. ★北九州市立八幡病院小児救急センター. 図１新生児死亡率の推移. 埼玉医大田村教授より. ■高齢化・世界に先駆けての65歳以上の高齢者が21%超の超高齢社会＊2016年の高齢化率（65歳以上）が26.7% 2065年は38%. アルカリ療法. ・人口減少と国力、経済への影響 CPAP 人工呼吸 Baby Bird. 新生児死亡率の国際比較 2015WHO ECMO 新生児1000人中人工肺サー日本：0.9 ファクタント米国：3.9 英国：2.9 ドイツ：2.2 世界平均：24 の死亡者. ＊現在1億2700万人、2050年に1億人を切り、2065年に8800万人. ・死亡者の急激な増加＊2016年129万人、2017年134万人人口は40万の減少. ■少子化・年間出生数の減少と低出生体重児の出産の増加・子ども達は全てが稀少児・医療依存度の高い医療的ケア児の増加. 0歳～19歳までの死亡者数昭和60年. 医療的ケア児について . 18,488人. （2001年）. 8,069人. （2015年）. 4,834人. 平成28年 3月16日厚労働省社会・援護局障害保健福祉部障害福祉課障害児・発達障害者支援室生. （1985年）平成13年. 平成27年. 1.

(33) 小児患者事例検討会. 2016年9月7日（水）小倉医師会介護サービス総合センター. 重症児に対する一般のイメージしゃべらないし、どう思ってるか分からない. 重症心身障害児とはどんな子どもでしょうか. ケアが特殊でむずかしそうご家族への対応がスペシャルでたいへんそうそもそも、こんなこどもたちはみたことも会ったこともない. 障害児支援のニーズの多様化へのきめ細かな対応. 「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律及び児童福祉法の一部を改正する法律」第五十六条の六第二項. (1) 重度の障害等により外出が著しく困難な障害児に対し、. 「地方公共団体は、人工呼吸器を装着している障害児その他の日常生活を営むために医療を要する状態にある障害児が、その心身の状況に応じた適切な保健、医療、福祉その他の関連分野の支援を受けられるよう、保健、医療、福祉その他の各関連分野の支援を行う機関との連絡調整を行うための体制の整備に関し、必要な措置を講じるよう努めなければならない。」 2016年5月24日成立・公布・施行. 居宅を訪問して発達支援を提供するサービスを新設する (2) 保育所等の障害児に発達支援を提供する保育所等訪問支援について、乳児院・児童養護施設の障害児に対象を拡大する (3) 医療的ケアを要する障害児が適切な支援を受けられるよう、自治体において保健・医療・福祉等の連携促進に努めるものとする (4) 障害児のサービスに係る提供体制の計画的な構築を推進するため、自治体において障害児福祉計画を策定するものとする. アケ. ＮＩＣＵ長期入院児等の推移 NICU⻑期⼊院児の年間発⽣数は、2010年以降再び増加傾向. ○. 特別⽀援学校等における医療的ケア児も増加傾向（件） 2500. 250. 251.4 261.6 . 251 212 220 . 200. 212 . 207.3 . 100. 107.4 86.6 . 69 . 69.5 . 2344 . NICU1000 床あたり . 1403 . 区分. 1230 . 615 . NICU・ICU（PICU含む）への入院経験あり. 288 . 0 2005. 2006. 2007. 2008. 2009. 2010. 2011. 2012. 2013. 生. 特特. 特. 8,000 6,000. 5,901 . 6,136 . ⽂部科学省「特別⽀援学校等の医療的ケアに関する調査結果」 7,350 . 7,531 . 7,842 . NICU・ICU（PICU含む）への入院経験なし. 無回答. 2,000. 838 . 813 . 976 . 0 平成19年度 . ％. 吸引. 520. 65.2. 吸入・ネブライザー. 326. 経管栄養（経鼻、胃ろう、腸ろう）. 580. 平成20年度 . 平成21年度 . ％. 平成22年度 . 平成23年度 . 797. 89.2. 平成24年度 . 平成25年度 . 86. 平成26年度 . 11. (N=797（複数回答). 内容. パルスオキシメーター気管切開部の管 40.9 （バンド交換等）. 72.8 人工呼吸器. 人. ％. 319. 40.0. 321. 40.3. 159. 19.9. 649. 81.4. 15.2 その他. 124. 15.6. 33.2 無回答. 6. 0.8. 797. 100. 0. 25. 3.1 服薬管. 導尿. 121. 在宅酸素療法. 265. 中心静脈栄養. 9.6. 7,774 . 4,000. 平成18年度 . 人. 社会医療診療⾏為別調査. 別支援学校及び小中学校における医療的ケアが必要な幼児児童徒数（小中学校は平成２４年度から調査）小中学校（通常の学級及び別支援学級） 7,306 6,981 6,623 . 態像. 理. 平成23〜25年度厚⽣労働科学研究費補助⾦（地域医療基盤開発推進研究事業）「重症の慢性疾患児の在宅での療養・療育環境の拡充に関する総合研究」（⽥村正徳）. 別支援学校 . 人. 812 . 2012. 2011. 2010. 2009. 2008. 2007. 2006. 2005. 内容. 1000. 264 . 10,000. NICU等退院児の. (N=894). 2126 . 500. 2004. NICU等の入院経験の有無. 2000 1500. 84.7 90.9 94.6 . 0 2003. 約２割が⼈⼯呼吸器管理を必要とするなど特に⾼度な医療を必要としている。. 在宅人工呼吸指導管料算定件数（0～19歳）の推移 . 理. 76.4 . 50. 90.5 94.2 . 経管栄養、気管切開、⼈⼯呼吸器等が必要な児童のうち約９割がNICU・ICU（PICU含む）の⼊院経験があり、NICU等退院児の約６割以上が吸引や経管栄養を必要としており、. 1735 . 169 170 . 162 . 150. 推計総数 . 児の状態像. 状. 長期入院児数の推移 . （例）. 300. ○ 理. ○. 医療的. 1.2. 咽頭エアウェイ. 19. 2.4 計. 平成27年度厚⽣労働省社会・援護局委託事業「在宅医療ケアが必要な⼦どもに関する調査」速報値. 2 . 3. 2.