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名誉教授 客員教授 医学部看護学科 / 医学研究科看護学専攻特別契約教授 1990 年 New York 大学看護学部博士課程 PhDを取得 聖路加看護大学を経て,1993 年より日本赤十字看護大学,2020 年から横浜市立大学に勤務 主な著書に, これからの小児看護 ( 南江堂, 1998), 小

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特集3

これからの

小児看護の在り方

 少子高齢化,地球温暖化,医療技術の進歩,AI の進化など,看護学を取り巻く現状は大きく変 化している。内閣府の第5期科学技術基本計画 において,我が国が目指すべき未来社会の姿と して,Society5.0が提唱された。Society5.0で実 現する社会は「経済発展と社会的課題の解決を 両立する,人間中心の社会(Society)」1)である。

 「人間中心の社会(Society5.0)」では,看護 学が重要な役割を担える学術分野と考えられて いる。

 ところが,COVID-19により,地球の状況は 大きく変化した。当たり前のことが当たり前で はなくなった。子どもたちは外出などを制限さ れ,家に閉じこもった生活を余儀なくされてい る。病院でも面会制限が厳しくなるなど,さま ざまな変化が起こっている。

 本稿では,この状況下で子どもと家族を看護 する看護師に何が求められているかを考えたい と思う。

子どもと家族の声が 聞こえますか?

 「子どもと家族の声が聞こえていますか」。こ れは,1998年に出版した筆者の著書の副題で ある2)。子どもは認知能力・言語能力が発達途 上のため,子どもが何を望んでいるのか,また,

看護がその子どもに適切であったのかなどを判 断することは難しい。ほとんど同時期に,日総 研出版より『小児看護学』を出版した(現在,

第8版)。

 いずれの著書でも,子どもと家族の声を聞い てほしいという意図から,子どもと家族の言葉 や事例を多く掲載した。大切なのは,一般論だ けではなく,個々の子どもの声を聞くことだと 私は思っている。

 図1を見てほしい。ここから,何を感じ取れ るだろうか。この絵には何も言葉は記載されて いないが,子どもの声が聞こえてくるのではな いだろうか? 同様に,子どもをよく観察して いると子どもの声が聞こえ,どのようにかかわ

子どもと家族の声が 聞こえますか?

子どもと家族の声が 聞こえていますか?

これからの小児看護

日本赤十字看護大学

 名誉教授・客員教授

横浜市立大学

 医学部 看護学科/医学研究科 看護学専攻 特別契約教授

筒井真優美

つつい・まゆみ 1990年New York大学看護学部博士課程PhDを取得。聖路加看護大学を経て,1993年より 日本赤十字看護大学,2020年から横浜市立大学に勤務。主な著書に,『これからの小児看護』(南江堂,

1998),『小児看護における技』(南江堂,2003),『臨床で役に立つ小児看護技術DVD』(2007),『小児看護学放送大学教材 改定版』(2010),『アクションリサーチ入門』(ライフサポート社,2010),『小児看護学 第8版』(日総研出版,2016),『パー フェクト臨床実習ガイド―小児看護 第2版』(照林社,2017),『看護学テキスト 看護理論 改訂第3版』(南江堂,2019),『看護 理論家の業績と理論評価 第2版』(医学書院,2020)。

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ればよいか,子どもが表情や行動を通して教え てくれる。

 学童・思春期の子どもは自分の気持ちを伝え られるが,誰に何を伝えているのだろうか。先 天性心疾患を持つ学童・思春期の子どもたち は,幼児期より活動範囲や運動量が増えるた め,体育の時間を休んだり,体育系の部活に参 加できなかったりすることがある。それらを子 どもたちはどのようにとらえているのだろうか。

 学童・思春期の子どもは,言語能力は発達し ているが,話したくない・話せない・話さない など,誰にも悩みを話していないことが明らか になった(図23)。信頼関係が築かれていな

変な奴って 思われたくない 友達には話したくない

病気のことを 知られたくない

病気のことを話すと みんな深刻になる

友達と同じでありたい

❶友達に話したくない

❸医療従事者に話さない

❷両親に話せない

図2  先天性心疾患を持つ学童・思春期の子どもの声

筒井真優美編:これからの小児看護,P.64〜67,南江堂,1998.より引用,改変 病気に関して,これくらい

話していればふだんの生活で 別に困ることはない 自分が何か質問することで

両親を困らせたくない しかし,

主治医と両親が話をしている 時の張りつめた雰囲気を 子どもが感じ取っている 病名のこと

検査・治療が必要なこと 疲れたら休むなどの行動制限

入院決定というような日常生活の変化 病気のことで両親と話すこと

自分が話さなくても,両親が話してくれている 話しても何かが変わるわけではない

外来や病棟で話をする時間がない

話す必要なし

話をしても仕方がない 話をする時間がない 図1  ベッドの中の子ども

筒井真優美監修,江本リナ,川名るり編:小児看護学―子どもと家族の示す 行動への判断とケア 第8版,P.179,日総研出版,2016.

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い人には容易に胸の内は明かさない。看護師 は,学童・思春期の子どもたちが,話せても話 さない,話したくても話さないことがあること を認識してかかわることが必要である。「どう してそう思うの?」「心配なことがある?」な どと話しかけてみるとよい。そして,子どもの 一言を大切にする。

 例えば,A君と同じ治療を受けている隣の部 屋のB君が亡くなった時に,「B君どうした の?」とA君に尋ねられたら,どのように答え るのか? 私は,残念ながら「退院したの」と 答えていた。これは,A君が望んでいた答えだっ たのだろうか? A君はB君が何も言わずに退 院するはずはないと分かっている。病棟では,

家族も含めて子どもの病状,病名,治療,予後,

死などについて話し合っておく必要がある。A 君はB君が亡くなったと分かっているのになぜ 尋ねているのかについても受け止め,A君の最 善の利益を考えてかかわることが大切である。

 次に,ある家族の声を紹介する。

〈ある難病の子どもの会に参加した家族の 言葉〉

 私たちは,子どもを人質に取られている ようなものなのです。私たちが何か言うこ とで,私たちがいない間に子どもに何をさ れるか分からない。きちんと看てもらえな いかもしれないと思うと,言いたいことも 我慢してしまうのです。

(筒井,2016,P.175)

 家族の多くは子どものことを心配しているが,

さまざまな状況に置かれているので,その状況 を把握しながらかかわることが必要である。大 切なのは,子どもの最善の利益が守られている かを見極めることである。

子どもと家族を取り巻く環境の 変化に気づいていますか?

 看護理論家のロジャーズは,人間は環境と相 互作用をしながら変化し続けていると述べてい る4,5)。子どもたちは環境から受ける影響が大 きいので,私たち看護師は,環境,特に今置か れている社会的・文化的・政治的状勢を認識す ることが重要である。戦争,貧困,新型コロナ ウイルス感染症(COVID-19)などが社会的・

文化的・政治的状勢に含まれる。

 看護学における社会的・文化的・政治的状勢 の重要性を強調したのはChinn & Kramer6)で あり,社会的・文化的・政治的状勢を認識し,

これらから自由であることを「解放:eman ci- patory」と呼び,表1のように4つの問いを挙 げている7,8)

 COVID-19の感染予防で,入院中の子どもと 家族の面会が難しくなっている。日本経済新聞 社が,5月中下旬に全国84の小児医療の主要 病院127施設を調査したところ,84施設(回 答率66.1%)から回答が得られた。その結果,

面会中止が17施設(20.2%),制限強化が62 施設(73.8%)と,9割強が面会を規制して いた。付き添い宿泊も37施設(44.0%)が制 限・中止した。さらに病棟のプレイルームの利 用を中止したのは17施設(20.2%),利用を制 限したのは29施設(34.5%)であり,遊びの

子どもと家族を取り巻く環境の 変化に気づいていますか?

誰のためか?

この状況で何が悪いのか?

何が自由の障害になっているのか?

どのような変化が必要なのか?

表1  社会的・文化的・政治的状勢を認識するための問い

Chinn, P. L. & Kramer, M. K.(2018). Knowledge development in  nursing:Theory and process(10th ed.). St. Louis, MO:Mosby, Inc,  P.15.,筒井真優美編:看護理論家の業績と理論評価 第2版,P.6,医学 書院,2020.を参考に作成

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場を提供することにも影響が出ていた9)。病棟 保育士が子どものそばにいられず,外来の検温 に回ったという病院もある。

 COVID-19により,看護師がさまざまな制約 の中で子どもたちの安全を中心に看護するた め,達成感を感じず,むしろ無力感を感じてい るという声を聞く。しかし,子どもの安全を守 ることが,子どもの最善の利益につながる。今 の状況を認識し,いつもとは異なる状況での子 どもの最善の利益を守り,状況の変化に敏感に なることが必要である。

 Chinn & Kramer7)の3,4番目の問い「何が 自由の障害になっているのか?」「どのような 変化が必要なのか?」に答えるように,オンラ イン面会やオンラインを通しての遊びや歌の導 入なども取り入れられはじめている。

子どもの最善の利益は 守られていますか?

 子どもの最善の利益を守ることは,特別なこ とではない。例えば,表2のように,日々のケ アで倫理的配慮を要する場面がある。表2の発 熱している子どもの体温を測定だけして退室す る看護師や,点滴施行中の乳幼児の点滴の滴下

のみを確認して退室する看護師は,ロボットと 同様,あるいは,ロボット以下かもしれない。

発熱している子どもが発汗していることは知識 として知ってはいるが,目の前にいる子どもの 状況と結びついていない。点滴をしている子ど もの尿量が増加することは知っているが,目の 前にいる子どもの状況と結びついていない。

「汗でパジャマが濡れて気持ちが悪い」「おむつ が濡れて気持ちが悪い」という子どもの声も聞 こえていない。検温と点滴滴下の確認しか実施 していないのである。子どもの全体像が見えて いないのである。

 2002年に「小児看護専門看護師」,2005年 に「新生児集中ケア認定看護師」,2006年に「小 児救急看護認定看護師」が誕生し,優れた実践 知識・能力が期待されている。これらの専門家 が持てる知識や技を駆使してチーム全体の力を 高め,子どもの最善の利益に寄与するであろう。

 昨今,病気の家族を持つ子どもたちのことも,

看護の課題として挙げられているが,面会が制 限されていることが多いため,看護師はこのよ うな子どもに出会う機会がほとんどなく,子ど もが何に困っているのかを把握できずにいる。

日本では病児のきょうだい支援の研究は増加し

子どもの最善の利益は 守られていますか?

子どもの採血を失敗し,2回,3回と続ける

 大人であれば3回目はやらせてもらえず,「いい加減にしてください」と言われる。子どもの場合,医師が採血をしているの であれば,看護師が「先生,ちょっと休憩しましょう」と交渉する。看護師には治療や処置をされている子どもたちを保護 するという重要な役割がある。

学生の実習の場面で,看護師が「この子の受け持ちよね」と,子どもの吸入を途中から受け持ちの学生に引き継ぐ

 学生は,子どもの吸入の種類,作用,副作用は調べているが,吸入薬を準備していないので薬の中味を確認しておらず,も しその薬が違うものであれば,学生が子どもに害をもたらすことになる。

発熱している子どもの体温を測定して退室する看護師

 子どもが発汗していないかを確かめ,発汗している場合は更衣をすることが,子どもの最善の利益を守ることである。

点滴施行中の乳幼児の点滴の滴下を確認して退室する看護師

 子どもがおむつを使用しているのならば,おむつが濡れていないかを確認し,排泄が自立している子どもであれば,排尿の 有無を子どもに尋ねる。

表2  倫理的配慮を要する場面

筒井真優美監修,江本リナ,川名るり編:小児看護学―子どもと家族の示す行動への判断とケア 第8版,P.25,日総研出版,2016.

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つつあるが,病気の親がいる子どもに関する研 究は少ない。一方,海外文献では個々の研究の みならず,文献レビューも行われている10)。特 に学童・思春期の子どもたちは,親の症状変化 がなぜ起こるのかも分からず,誰にも不安な胸 のうちを語れず,遊びたい盛りにもかかわら ず,親の面倒を見る責任と親の不安定な症状へ の対応に耐えている。子どもたちは不確かさ,

恐怖,孤独,喪失と悲しみを味わっており,こ のような感情を話すことができるヘルスケア専 門職は重要な位置を占める10)

 また,WHOの病院における子どもの看護「勧 告」,病院のこども憲章では,子どもおよび子 どもたちのための見舞い客の年齢制限はなくす べきであると書かれている3)。子どもが自由に 病院に出入りできる環境を整える必要がある。

 重要なことは,子どもの最善の利益を守って いないと気づく倫理的感受性である。倫理的感 受性を高めるには,事例検討が有効であると言 われている。客観的に事例の振り返りをするこ とにより,さまざまな観点,すなわち複眼的に 事例を見直すことができ,倫理的感受性が高 まっていく。事例検討により,チーム全体の倫 理的感受性も高まる。

 子どもの置かれている状況により,両親,医 師,薬剤師,ソーシャルワーカー,理学療法士,

作業療法士,臨床心理士,保育士,学校の養護 教諭など,多職種との事例検討が有用となる。多 職種の専門知識を活用することにより,その子ど もにとっての最善の利益に近づくことができる。

癒されていますか?

 看護師が日々子どもたちをケアしているにも かかわらず,なぜ子どもの声が聞こえていない のか,なぜ状況の変化に気づかず対応できないの

か,なぜ子どもの最善の利益が守られないのか?

 『小児看護におけるケアリングと癒しの環境 創造』11)は6つの小児病棟と1つの外来におけ る課題を取り上げ,アクションリサーチにより,

課題の改善を目指した研究である12)。その中か ら,1つの病棟を紹介する。

事 例 紹 介

 研究者はA看護師の顔が暗く元気がなかった ので,本人と相談し,気の合う仲間と茶話会を 数回企画した。最初は何も話そうとしなかった A看護師だが,徐々に自分の気持ちを話しだし た。A看護師は,病気で入院している子どもと 家族の暴言に傷ついていたものの,次のように 話した。

 「傷つくようなことはいっぱいあったと思う んですけど…(略)自分が未熟だから仕方がな かったのですけどね。私が(子どもの)発散の 場になればいいんですよ」

 何回か茶話会で他者の発言を聞くうちに,A 看護師は「やっぱりそうですよね。何でそんな こと言われなきゃいけないんだろう…」と発言 した。すると,参加していたB看護師が,「そ ういえば,私もありましたよ。いろいろなこと を思い出してきました!」と共感した。その後 も茶話会に参加したA看護師は,「評価される」

「使えない看護師とレッテルを貼られる」から

「言うのが怖かった」と,話の内容を変化させ た。茶話会を通して,ほかの看護師が「そうだ よね」と共感する場面が増え,笑顔で語り合い,

A看護師は「次は頑張れる」「かなり発散でき たから大丈夫」と,やる気を取り戻していった。

 A看護師には,自分の気持ちを発言できる安 全で安心な環境が重要であった。看護師が子ど

癒されていますか?

事 例 紹 介

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もの最善の利益を守るためには,同僚,師長,

医師などの医療スタッフに支持されることが重 要であり,自分を大切にすることも必要である。

ケア提供者が支援される環境にいなければ,ケ アすることは難しく,癒されていなければ人を 癒すことは難しい8)。学生もまた実習時に,教 員や病棟環境にサポートされること,すなわち 学生たちが気にかけられていると感じることが 大切である。人をケアするには,自ら十分ケア されることが不可欠なのである13)

 医療環境は在院日数の短縮,疾病構造の複雑 化,重症化,COVID-19と厳しい状況であるが,

この中でどのような医療環境を創造するかが課 題である11)。子どもや看護師が癒され,リラッ クスすると,免疫グロブリンの数値が上昇し,

免疫系の機能が向上する。看護師は子どもの自 己治癒力を最大限に発揮できるよう環境を整え ることができる14 ~16)

 あなたは,癒されていますか? 自分を褒め ていますか? まず,自分を大切にすることか ら始めましょう。

心で見なくちゃ,ものごとはよく見えな いってことさ。

かんじんなことは,目には見えないんだよ17)

引用・参考文献

1)内閣府ホームページ:Society5.0

http://www8.cao.go.jp/cstp/society5_0/index.html(2020年 12月閲覧)

2)筒井真優美:これからの小児看護―子どもと家族の声が聞こ えていますか,南江堂,1998.

3)筒井真優美監修,江本リナ,川名るり編:小児看護学―子ど もと家族の示す行動への判断とケア 第8版,日総研出版,2016.

4)Rogers, M. E.:ロジャーズの概念枠組み“宇宙時代における 看護”,看護研究,Vol.24,No.3,P.268 〜279,1991.

5)Rogers, M. E.:Nursing science and the space age. Nursing Science Quarterly, 5,27-34,1992.

6)Chinn, P. L. and Kramer, M. K.(2008). Integrated knowledge development in nursing(6th ed.). St. Louis, MO:Mosby.

7)Chinn, P. L. & Kramer, M. K.(2018). Knowledge development in nursing:Theory and process(10th ed.). St. Louis, MO:

Mosby, Inc

8)筒井真優美編:看護理論家の業績と理論評価 第2版,医学 書院,2020.

9)入院小児,9割で面会制限 親と分離心身に負担,日本経済 新聞(2020年6月9日)

10)筒井真優美:病気になった親の子どもへの支援―病気の親を もつ子どもの最善の利益を守る看護師の役割,小児看護,Vol.40,

No.12,P.1492 〜1499,2017.

11)筒井真優美:小児看護におけるケアリングと癒しの環境創造

―アクションリサーチを用いて,文部科学省科学研究費補助金

(基盤研究B)研究成果報告書,2011.

12)江本リナ,筒井真優美,川名るり:小児看護においてケアを 提供する上で課題と捉えた状況とその改善の試み,小児保健研究,

Vol.74,No.6,P.930 〜938,2015.

13)Smith. P.著,武井麻子,前田泰樹監訳:感情労働としての看 護,ゆみる出版,2000.

14)Achterberg. J.著,井上哲彰訳:自己治癒力,日本教文社,

1991.

15)Carlson. R., & Shield. B.著,上野圭一訳:癒しのメッセージ,

春秋社,1991.

16)Weil. A著,上野圭一訳:癒す心,治る力―自発的治癒とは何 か―,角川書店,1997.

17)Saint-Exupery著,内藤濯訳:星の王子さま,P.99,岩波書店,

1962.

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