障害児に関する医療 障害児に関する医療
（１）入院医療
•一般の小児病棟・・・準・超重症児入院診療加算
•重心施設の入院料
•レスパイト入院
（２）外来医療
•各種の医療ケアに関する処置料
•障害児リハビリテーション
•小児科療養指導料
•自立支援医療 ➡ 障害者総合支援法に基づく公費負担医療
（３）在宅医療
•各種の在宅療養指導管理料
•訪問診療料（乳幼児加算）
•訪問看護（乳幼児加算、長時間訪問看護加算、訪問看護情報提供療養費）
黒の太字は重要項目 赤の太字はH30診療報酬改定項目
小児在宅医療における 平成30年度診療報酬改定のポイント
小児在宅医療における 平成30年度診療報酬改定のポイント
•1. B001‐5小児科療養指導料の対象患者に
「医療的ケア児」が記載された
•2. C005在宅患者訪問看護・指導料及び訪問看護療養費 における乳幼児加算が
50点（500円）➡150点（1500円）にアップ！
•3. 訪問看護情報提供療養費２が新設
訪問看護師が学校に医療的ケア児の情報を提供する ことに対し、報酬が設定された
小児科療養指導料 小児科療養指導料
【従来の対象】脳性麻痺、先天性心疾患、ネフローゼ症候群、ダウン症等の染色体異常、
川崎病で冠動脈瘤のあるもの、脂質代謝障害、腎炎、溶血性貧血、
再生不良性貧血、血友病、及び血小板減少性紫斑病、
出生時の体重が 1,500g未満であった６歳未満の者、
小児慢性特定疾病医療支援の対象となるもの
【新たに加わった対象】先天性股関節脱臼、内反足、二分脊椎、骨系統疾患、先天性四肢欠損、
分娩麻痺、先天性多発関節拘縮症
医療的ケア児（児童福祉法第 56 条の６第２項に規定する障害児）
B001‐５ 小児科療養指導料 270点
人工呼吸器管理の適応となる患者と病状、治療方針等について話し合い、
当 該患者に対しその内容を文書により提供した場合、１回に限り加算 人工呼吸器導入時相談支援加算 500点（新設）
対象疾患及び状態
• 以下にあげる15 歳未満の入院中の患者以外の患者を対象とし
• 厚生局に届け出た保険医療機関において月１回に限り算定
• ただし、在宅療養指導管理料で行った指導の費用は、在宅療養指導管理料に含 まれる
医療保険
主治医
介護保険
• 40歳〜64歳で16特定疾病
• 65歳以上で要介護・要⽀援者
• ⼩児等40歳未満
• 40歳以上で要介護・要⽀援者でない者
訪問看護計画書・報告書 訪問看護指⽰書
12.4万人（H28） 36.9万人(H28）
訪問看護 訪問看護
病院・診療所からの訪問看護 地域の訪問看護ステーション
「訪問看護基本療養費」医療保険
（5550円）
診療報酬C005
「在宅患者訪問看護・指導料」
（580点）
「訪問看護費」介護保険
（30〜60分816単位）
訪問看護には3種類ある
① 在宅患者訪問看護・指導料
② 訪問看護基本療養費
③ 介護保険の訪問看護費
1.2万人（H27）
•乳幼児加算（6歳未満）500円➡1500円
•⻑時間訪問看護加算5200円が準・超重症児 では週3回まで（通常は週1回）
•別表７・８の患者は訪問回数の制限なし
（通常は週３回まで1⽇1回）
乳幼児加算（6歳未満）50点➡150点
2019/1/13
25
学校における医療的ケア児への支援 学校における医療的ケア児への支援
別に定める疾病（※）で指定訪問看護を利用する児童が義務教育諸学校に初めて在 籍する月に、訪問看護ステーションが学校に指定訪問看護の状況を示す文書を添え て必要な情報を提供した場合に、月１回に限り算定する。
※ 訪看ステーション基準告示第２の10（新設）
（1）15歳未満の超重症児又は準超重症児
（2）15歳未満の小児で特掲診療料の施設基準等別表第７ に掲げる者
（3）15歳未満の小児で特掲診療料の施設基準等別表第８ に掲げる者
訪問看護情報提供療養費２（1500円）（H30新設）
医療機関相互の連携や医療・介護の連携の評価について③
保険医が介護職員等喀痰吸引等指示書を交付できる厚生労働大臣の定める者に特 別支援学校等の学校を加える。
介護職員等喀痰吸引等指示料 240点（3月に1回算定 有効期限6か月）
平成26年度診療報酬改定
介護職員等喀痰吸引等指示の評価の拡大
26 現行
［対象事業者］
厚生労働大臣の定める者
①介護保険関係
訪問介護、訪問入浴介護、通所介護、短期入所生活介護、
特定施設入居者生活介護を行う者 等
②障害者自立支援法関係
指定居宅介護の事業、重度訪問介護、同行援護又は行動 援護に係る指定障害福祉サービスの事業を行う者、
指定生活介護事業者 等
改定後
［対象事業者］
厚生労働大臣の定める者
①介護保険関係
訪問介護、訪問入浴介護、通所介護、短期入所生活介護、
特定施設入居者生活介護を行う者 等
②障害者自立支援法関係
指定居宅介護の事業、重度訪問介護、同行援護又は行動 援護に係る指定障害福祉サービスの事業を行う者、指定 生活介護事業者 等
③学校教育法関係
学校教育法一条校（幼稚園、小学校、中学校、高等学校、
中等教育学校、特別支援学校、大学、高等専門学校）
その他の連携
学校に関連する診療報酬は上 記の２つしかない！
• A212 準・超重症児⼊院診療加算
⼩児⼊院医療管理料や⼀般⼊院基本料に対する加算
• A106 障害者施設等⼊院基本料（7対１⼊院基本料1⽇1,588点）
• A309 特殊疾患病棟⼊院料２（1⽇1,625点）
• A309 特殊疾患病棟⼊院料１（1⽇2,008点）・・・病棟で算定
• A306 特殊疾患⼊院医療管理料（1⽇2,009点）・・・患者毎に算定
• ⼀般⼊院基本料に対する加算
A210 難病患者等⼊院診療加算（1⽇250点）
A211 特殊疾患⼊院施設管理加算（1⽇350点）
• A101 療養病棟⼊院基本料１A（1⽇1,810点）
⼊院医療
⼊院医療
⼩児病棟 重⼼施設
成⼈の障害者
寝たきり⾼齢者
※ 医療処置に対する技術料は、⼊院医療管理料・⼊院基本料に含まれる。
※ 特定保険医療材料（気切、胃瘻）を使⽤した場合は、その実費を算定でき る。
医療処置は 出来⾼算定 包括算定
入院医療 入院医療
判定スコア：25点以上・・・超重症児 10点以上・・・準超重症児
＜必要条件＞
・介助によらなければ座位が保持できない
・医療ケアが必要な状態が6ヶ月以上継続 1．超重症児（者）入院診療加算
イ ６歳未満・・・800点 ロ ６歳以上・・・400点 2．準超重症児（者）入院診療加算
イ ６歳未満・・・200点 ロ ６歳以上・・・100点
A212 準・超重症児入院診療加算
準・超重症児を受け入れた場合、小児入院医療管 理料や一般入院基本料に以下が加算される
平成30年3月5日保医発0305第２号
「基本診療料等の施設基準及びその届出の手続きに 関する取扱いについて」
番号 医療ケア スコア
①レスピレーター管理 10
②気管内挿管・気管切開 8
③鼻咽頭エアウェイ 5
④O2吸入又はSpO2 90%の状態が10％以上 5
⑤６回／日以上の頻回の吸引 3
１回／時間以上の頻回の吸引 加点5
⑥ネブライザー6回／日以上または継続使用 3
⑦IVH 10
⑧経口摂取（全介助） 3
経管（経鼻・胃瘻含む） 5
⑨腸瘻・腸管栄養 8
持続注入ポンプ使用（腸瘻・腸管栄養時） 3
⑩手術・服薬にても改善しない過緊張で、発汗によ による更衣と姿勢修正を 3 回/日以上 3
⑪継続する透析（腹膜透析含む） 10
⑫定期導尿（3回／日以上） 5
⑬人工肛門 5
⑭体位交換６回／日以上 3
重症児（者）判定スコア
動く医療的ケア児に適応されない！
障害者総合支援法に基づく医療 障害者総合支援法に基づく医療
• 自立支援医療（障害者総合支援法第5条第22項）
障害者等につき、その心身の障害の状態の軽減を図り、自立した日常生活又は社会生活を 営むために必要な医療
① 育成医療： 18歳未満の障害児
② 更生医療：18歳以上の身体障害者
③ 精神通院医療： 精神疾患の通院
• 療養介護（同第5条第6項）➡小児にはない！
医療を要する障害者（18歳以上）であって常時介護を要するもの（中略）につき、主として昼間 において、病院その他の厚生労働省令で定める施設において行われる機能訓練、療養上の管 理、看護、医学的管理の下における介護及び日常生活上の世話の供与をいい、「療養介護医 療」とは、療養介護のうち医療に係るものをいう。
① 障害者が病院に入院した場合、付き添いしてくれる。
② 医療ケアが必要な障害者が施設に入所した場合、昼間は療養介護医療を受けられる。
障害種 自立支援医療の内容
肢体不自由 手術、理学療法、補装具治療
視覚障害 手術
聴覚・平行機能障害 手術
音声・言語・そしゃく機能障害 手術、言語療法、歯科矯正 心臓機能障害 手術、心臓カテーテル検査
腎臓機能障害 腎移植術
その他の内臓障害 手術
免疫機能障害 ＨＩＶに関する治療
肝臓機能障害 肝移植術
• 費用は市町村が支弁
• うち50％を国が補助
• 25％を都道府県が補助
• 患者負担額は収入によって変わる
在宅医療
• 訪問診療料には、6歳未満の場合「乳幼児 加算」400点が加算できる
• 在宅時医学管理料は高額だが、残念なが ら診療所でしか算定できない
• 個々の医療ケアの在宅療養指導管理料を １個のみ算定できる
• 物品に関する加算は複数でも算定できる
（酸素濃縮器、栄養管セット等）
区分記号 診療報酬項目 点数
C000 往診料 720点
C001 在宅患者訪問診療料１ 833点 乳幼児加算（6歳未満） 400点 C002 在宅時医学総合管理料
1 強化型在支診で重症な患者 5,000点 強化型在宅診で重症でない患者 4,100点 強化型在支診で月1回の訪問診療 2,520点 2 一般の在支診で重症な患者 4,600点 一般の在支診で重症でない患者 3,700点 一般の在支診で月1回の訪問診療 2,300点 3 一般の診療所で重症患者 3,450点 一般の診療所で重症でない患者 2,750点 一般の診療所で月1回の訪問診療 1,760点
区分記号 診療報酬項⽬ 点数
C101-2 在宅⼩児低⾎糖症患者指導管理料 820点 C102 在宅⾃⼰腹膜灌流指導管理料 4,000点 C102-2 在宅⾎液透析指導管理料 8,000点
C103 在宅酸素療法指導管理料 チアノーゼ型先天性⼼疾患 520点 C103 在宅酸素療法指導管理料
その他 2,400点
C104 在宅中⼼静脈栄養法指導管理料 3,000点 C105 在宅成分栄養経管栄養法指導管理料 2,500点 C105-2 在宅⼩児経管栄養法指導管理料 1,050点 C106 在宅⾃⼰導尿指導管理料 1,800点 C107 在宅⼈⼯呼吸指導管理料 2,800点 C107-2 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料１ 2,250点 C107-2 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料２ 250点
C108 在宅悪性腫瘍患者指導管理料 1500点 C109 在宅寝たきり患者処置指導管理料 1050点 C110 在宅⾃⼰疼痛管理指導管理料 1300点 C110-2 在宅振戦等刺激装置治療指導管理料 810点 C110-3 在宅迷⾛神経電気刺激治療指導管理料 810点 C110-4 在宅仙⾻神経刺激療法指導管理料 810点 C111 在宅肺⾼⾎圧症患者指導管理料 1,500点 C112 在宅気管切開患者指導管理料 900点 C114 在宅難治性⽪膚疾患処置指導管理料 1,000点 C116 在宅植込型補助⼈⼯⼼臓
（⾮拍動流型）指導管理料 45,000点