様式第20号（第33条関係）
（表面）
特例屋外広告業届出書
平成○○年○○月○○日
（宛先）
枚方市長
届出者 （〒○○○-○○○○）
住所 枚方市大垣内町○丁目○番○号 ひらかた良好景観 株式会社 氏名 代表取締役 枚方 太郎 ○印
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
枚方市屋外広告物条例第 49 条第２項前段の規定により、次のとおり届出をします。
※届出番号 枚方市特例届出 第 号
※届出年月日 年 月 日
① 府知事登録番号 大阪府知事登録 ⑴ 第 ○○○○○ 号
② 府知事登録年月日 平成○○年○○月○○日
③ 法人・個人の別 １ 法人 ２ 個人
④ 商号ふりがな及び氏名ふりがな
法人にあっては、名称及 び代表者の氏名
ひらかた良 好りょうこう景観けいかん 株式かぶしき会社がいしゃ 代 表だいひょうとりしまりやく取 締 役 枚方ひらかた 太郎た ろ う
⑤ 住所
（〒○○○-○○○○）
枚方市大垣内町○丁目○番○号
電話 ○○○-○○○-○○○○
枚方市の区域内で営業を行う営業所の名称及び所在地並びに業務主任者の氏名
⑥ 名称 ⑦ 所在地
業務主任者
⑧ 氏名ふりがな ⑨ 資格等 (修了証書番号等)
本社
（〒○○○-○○○○）
枚方市大垣内町○丁目○番○号 電話 ○○○-○○○-○○○○
枚方ひらかた
一郎いちろう 屋外広告士
（第○○○○号）
楠葉営業所
（〒△△△-△△△△）
枚方市楠葉花園町○丁目○番○号 電話 △△△-△△△-△△△△
楠くず
葉は 次郎じ ろ う
△△市屋外広告物講習 会修了
（第△△△△号）
（〒 ）
電話 届出者連絡先
所属等 担当者名 電話
ひらかた良好景観 株式会社 本社 大垣内 三郎 ○○○-○○○-○○○○
ひらかた 良好景観 株式会社
※の項目は、本市の処理用欄ですので、空欄としてください。
【特例屋外広告業届出書 記入例】
⑥⑦⑧⑨欄：市内で営業を行う営業所について、全て記入 してください。
①②欄：届出時に有効な「府知事登録番号」及び「府知事登 録年月日」を記入してください。
更新を行っている場合には、登録番号に「⑴」など が付番されています。
大阪府知事の登録を受けている者を記入してください。
※ 大阪府知事の登録を受けている屋外広告業者が、市内で業を営もうとする場合に提出が必要な様式の記入例です。
本市へ提出する年月日を記入してください。
（郵送による提出の場合は書類発送日を記入してください。）
当該届出内容と大阪府知事の登録内容の各項目が整合して いる必要があります。
届出者：自署の場合、押印を省略することができます。
記名（印字・ゴム印等）の場合は押印してください。
（裏面）
⑩ 役員の役職名及び氏名
役職名 氏名ふりがな
代表取締役 取締役 取締役
枚方ひらかた 太郎た ろ う 枚方ひらかた 花子は な こ 楠くず葉は 次郎じ ろ う
⑪ 法 定 代 理人 の 氏 名 及 び 住所
氏名ふりがな
法 人 に あ っ て は、名称及び代 表者の氏名
住所
（〒 ）
電話
⑫ 法定代理人が法人である場合の 役員の役職名及び氏名
役職名 氏名
⑬ 主 た る 業務
の内容 屋外広告物の製作及び設置工事
⑩欄：③欄が法人の場合は記入してください。
⑪欄：届出者が未成年である場合で、法定代理人 があるときに記入してください。
⑫欄：⑪欄に記入した法定代理人が法人の場合は 記入してください。
