様式第21号（第34条関係）
特例屋外広告業届出事項変更届出書
平成○○年○○月○○日
（宛先）
枚方市長
届出者 （〒○○○-○○○○）
住所 枚方市大垣内町○丁目○番○号 ひらかた良好景観 株式会社 氏名 代表取締役 枚方 太郎 ○印
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
枚方市屋外広告物条例第 47 条第２項後段の規定により、
大阪府知事の登録の有効期間（※大阪府知事の登録を更新した場合）
□商号又は名称 □氏名（個人事業者） □住所 □氏名（法人の代表者） 役員の氏名
□営業所の名称又は所在地 □法定代理人（個人）の氏名 □法定代理人の住所
□法定代理人（法人）の名称 □法定代理人（法人）の代表者の氏名
□法定代理人（法人）の役員の氏名
□業務主任者の氏名 □業務主任者の所属する営業所の名称 について変更があったので、次のとおり届出をします。
① 届出番号 枚方市特例届出第 Ｈ○○-○○○○ 号
② 届出年月日 平成○○年○月○日
③ 変更に係る事項 ④ 変更前 ⑤ 変更後 ⑥ 変更年月日 大阪府知事の登録の
有効期間 役員の氏名
平成 21 年 4 月 1 日から 平成 26 年 3 月 31 日まで
・代表取締役 枚方 太郎
・取締役
枚方 花子 （退任）
・取締役 楠葉 次郎
平成 26 年 4 月 1 日から 平成 31 年 3 月 31 日まで
・代表取締役 枚方 太郎
・取締役
大垣内 三郎 （就任）
・取締役 楠葉 次郎
平成 26 年 4 月 1 日
平成 26 年 3 月 30 日
届出者連絡先
所属等 担当者名 電話
ひらかた良好景観 株式会社 本社 山之上 四郎 ○○○-○○○-○○○○
ひらかた 良好景観 株式会社
変更が生じた全ての項目をチェックしてください。
【特例屋外広告業届出事項変更届出書 記入例】
特例屋外広告業の「届出番号」及び「届出年月日」を 記入してください。
（返却された届出書の副本に記載されています。）
特例屋外広告業の届出を行った者を記入してくださ い。
商号若しくは名称、氏名又は住所の変更が生じたこと による届出の場合は、届出時点の氏名及び住所を記入 してください。
※ 特例屋外広告業の届出事項に変更が生じた場合に提出が必要な様式の記入例です。
変更があった項目ごとに具体的に記入してください。
（役員、営業所の名称又は所在地、業務主任者等に係る 変更の場合は、変更されなかった者も記入してくださ い。）
当該届出内容と大阪府知事の登録内容の各項目が整合 している必要があります。
本市へ提出する年月日を記入してください。
（郵送による提出の場合は書類発送日を記入してください。）
本市へ提出する年月日を記入してください。
（郵送による提出の場合は書類発送日を記入してください。）
届出者：自署の場合、押印を省略することができます。
記名（印字・ゴム印等）の場合は押印してください。
