屋外広告物撤去届出書（記入例） 屋外広告物条例に関する様式集／寝屋川市ホームページ

様 式 第 12号 記 入 例

外 広 告 物 撤 去 出 書

成 ○ ○ ○ ○ 月 ○ ○ 日

あ 先 寝 川 市 長

住 所 ： 〒572-8555 寝 川 市 本 町 番 号

氏 ： 株 式 会 社 寝 川 コ ー ポ レ ー シ ョ ン 代 表 取 締 役 寝 川 太 郎 印

電 話 番 号 ：(072)-824-1181

法 人 あ っ 主 た 事 務 所 所 在 地 商 号 又 称 及 び 代 表 者 氏

寝 川 市 外 広 告 物 条 例 第 19条 第 項 規 定 次 外 広 告 物 撤 去 出 を ま

種 類 数 量

表 示(設 置)場 所

寝 川 市

許 可 月 日 及 び 許 可 番 号

成 ○ ○ ○ ○ 月 ○ ○ 日 第 ○ ○ ○ ○ ○ 号

許 可 期 間 成 ○ ○ ○ ○ 月 ○ ○ 日

成 ○ ○ ○ ○ 月 ○ ○ 日ま

撤 去 月 日 成 ○ ○ ○ ○ 月 ○ ○ 日

備 考

～ 申 請 時 内 容 を

記 入

※ 変 更 い 注 意 こ

寝 川

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