様式第 23 号の２（第 34 条関係）
平成○○年○月○○日
宮 崎 県 知 事 殿
届出者 住 所 宮崎県宮崎市橘通東○丁目○番○号 氏 名 株式会社宮崎○○広告
代表取締役 宮崎 太郎
○
印法人にあっては、主たる事務所の所在地、 商号又は名称及び代表者の氏名
屋 外 広 告 業 廃 業 等 届 出 書
屋外広告業の廃業等となりましたので、次のとおり届け出ます。
登 録 番 号 屋外広告業登録 第○○号 登 録 年 月 日 平成△△年○月○○日
屋外広告 業者の 住所及 び商号、名称又は氏名
法 人 にあ っ ては 、 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 、 商号 又は 名称及 び代表者の氏名
住 所
宮崎県宮崎市橘通東○丁目○番○号
商号、名称又は氏名
株式会社宮崎○○広告 代表取締役 宮崎 太郎
届 出 理 由
１ 死亡 ２ 消滅 ３ 破産
４ 解散 ５ 廃止
届出理由の生じた日 平成２７年１１月１５日
屋外広告 業者と 届出人 との関係
１ 相続人 ２ 元代表役員 ３ 破産管財人
４ 清算人 ５ 本人
注 １ 「届出の理由」及び「屋外広告業者と届出人との関係」については、それぞれ該当する
番号を○で囲むこと。
２ 氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。（個人の場合に限る。）
３ この届出書の様式は、九州各県（沖縄県を除く。以下同じ。）の共通様式ですので、届
出の宛先を書き換えていただければ、九州各県の届出書様式として利用できます。
届出理由が生じた日から３０日以内に
届け出てください。
【記入例（法人・個人共通）
】
届出者の住所・氏名を記入し、
