様 式 第 号 記 入 例
外 広 告 物 変 更 出 書
成 ○ ○ ○ ○ 月 ○ ○ 日
あ て 先 寝 川 市 長
住 所 〒572-8555 寝 川 市 本 町 １ 番 １ 号 氏 株 式 会 社 寝 川 コ ー ポ レ ー シ ョ ン
代 表 取 締 役 寝 川 太 郎 印
電 話 番 号 (072)-824-1181
法 人 あ っ て 主 た 事 務 所 所 在 地 商 号 又 称 及 び 代 表 者 氏
寝 川 市 外 広 告 物 条 例 第 13条 第 ３ 項 規 定 よ 次 と 外 広 告 物 表 示 又 掲 出 物 件 設 置 係 変 更 出 を ま
種 類 数 量
許 可 月 日 及 び 許 可 番 号
成 ○ ○ ○ ○ 月 ○ ○ 日
第 ○ ○ ○ ○ ○ 号
表 示(設 置)場 所
寝 川 市 本 町 １ 番 １ 号
変 更 内 容
事 項 変 更 前 変 更 後
備 考
申 請 時 と 内 容 を
記 入
※ 変 更 い 注 意 こ と
寝 川
ｺ ｰ ﾎ ﾟ ﾚ ｰ
ｼ ｮ ﾝ
申 請 者 管 理 者 施 工 者 等
氏 及 び 住 所 変 更 点 を
