第29号様式（第30条関係）
特 例 屋 外 広 告 業 届 出 事 項 変 更 等 届
年 月 日
いわき市長 様
住所（所在地）
届出者 氏名（名称又は代表者氏名） ㊞ 電話番号 （ ）
注意 □のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
屋 外 広 告 業 登 録
年 月 日 及 び 番 号 年 月 日 福島県第 号
変更（廃業）年月日 年 月 日
変更（廃業）理由
変 更 事 項
変 更 前
変 更 後
□ 死亡又は失踪
□ 法人の合併による消滅
□ 法人の破産手続開始の決定による解散
□ 法人の破産手続開始の決定以外の場合による解散 □ 屋外広告業の廃止
□ その他（ ）
屋外広告 業者との 関係
屋 外 広 告 業 者 が個人の場合
屋 外 広 告 業 者 が法人の場合
□ 本人
□ 戸籍法（昭和22年法律第224号）第87条の規定によ る届出義務者（本人との続柄 ）
□ 法人を代表する役員 □ 破産管財人
