第28号様式（第30条関係）
（表 面）
特 例 屋 外 広 告 業 届 出 書
年 月 日
いわき市長 様
住所（所在地）
届出者 氏名（名称及び代表者氏名） ㊞ 電話番号 （ ）
注意 □のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
氏 名 又 は 名 称
法 人 に あ っ て は代 表 者 の 氏 名
届 出 の 種 類
住 所 又 は 主 た る 事務所の所在地
□ 新規 □ 更新
法人にあっては、 その役員（業務を 執行する社員、取 締役又はこれに準 ずるもの
氏 名 役職名
未 成 年 者 で あ る 場 合 に あっては、そ の 法 定 代 理 人
電話番号 （ ）
住所
氏名
（裏 面）
更新にあっては、現に受 けている登録の登録年 月日及び登録番号
年 月 日
福島県第 号
他の都道府県知事及び 指定都市又は中核市の 長の登録状況
都道府県又は
市 の 名 称 登録番号 登録年月日
営 業 所
営 業 所
営 業 所
名 称
名 称
名 称 所 在 地
所 在 地
所 在 地
電話番号 （ ）
電話番号 （ ） 電話番号 （ ）
業務主任者の氏名
