様 式 第
10
号
記
入
例
外 広 告 物
ゅ
工
出 書
成 ○ ○
○ ○ 月 ○ ○ 日
あ
先
寝
川 市 長
住
所 : 〒
572-8555
寝
川 市 本 町 1 番 1 号
氏
: 株 式 会 社
寝
川 コ ー ポ
ー シ ョ ン
代 表 取 締 役
寝
川
太 郎
印
電 話 番 号 :
(072)-824-1181
法 人 あ っ 主 事 務 所 所 在 地 商 号 又 称 及 び 代 表 者 氏
寝
川 市
外 広 告 物 条 例 第
16
条
規 定
よ
次
外 広 告 物
表 示 又
掲 出 物 件
設 置
係
工 事
完 了
出
ま
種 類
数 量
表 示
(
設 置
)
場 所
寝
川 市
許 可
月 日
及 び 許 可 番 号
成 ○ ○
○ ○ 月 ○ ○ 日
第 ○ ○ ○ ○ 号
ゅ
工
月 日
成 ○ ○
○ ○ 月 ○ ○ 日
広 告 物
管 理 者
住 所
氏
○
印
電 話
申 請 時 内 容 記 入
※ 変 更 あ 変 更 後 管 理 者 記 入
~ 申 請 時 内 容
記 入
※ 変 更
い
注 意
こ
寝 川
コ ー ホ ゚ レ ー
付 近 見 取 図 主 要 道 路 等 称 必 明 記 く さ い
写 真 付 欄
備 考
付 近 見 取 図 申 請 場 所 明 記 主 要 道 路 等 称
記 入 こ 別 紙 参 照 も 可
写 真 枚 数 多 い 場 合 別 紙 添 付 ※ 写 真 許 可 シ ー 貼 付 さ い こ