2016 年度青臨技細胞診精度管理報告書 細胞診精度管理委員 青森市民病院 八木橋祐弥 1. はじめに 乳腺穿刺吸引細胞診は簡便かつ低侵襲に実施可能であり，乳腺病変の診断には 欠かせない方法である．日常経験する可能性のある症例や良悪性の鑑別が問題と なる症例について，診断基準の確認を目的としてフォトサーベイを行った．なお，採取 方法はすべて穿刺吸引細胞診で，塗抹方法ははがし法（合わせ法）である． 2. 参加人数 17 施設，25 名. 3. 解答結果と設問解説 設問 1 59 歳，女性．C 領域に境界線の断裂を伴う 7mm の腫瘤． 選択肢 1．線維腺腫 2．乳管内乳頭腫 3．乳管癌 4．小葉癌 5．悪性リンパ腫 写真 1 写真 2 写真 3
組織所見（写真 4,5）：異型上皮細胞が間質および脂肪組織に索状，管状に浸潤して おり，浸潤性乳管癌（硬癌）の所見である． 設問 2 78 歳，女性．左乳房上 C 領域の腫瘤 選択肢 1．線維腺腫 2．乳管内乳頭腫 3．乳管癌 4．小葉癌 5．悪性リンパ腫 写真 1 写真 2 写真 3 写真 4 写真 5 写真 6 写真 7 写真 8 (E-cadherin) 細胞所見（写真 1～5）：脂肪細胞や分泌物様物質を背景に，異型上皮細胞の索状～ 胞巣状集塊がみられ，不整な重積性を示す．核は類円形～不整形で N/C 比は高く， ク ロ マ チ ン は 細 ～ 微 細 顆 粒 状 で 増 量 し て い る ． 細 胞 質 内 小 腺 腔 （ ICL; intra-cytoplasmic lumina）が目立つ．索状集塊の辺縁は凹凸を示し，個々の細胞の接着性 は低下し，極性は乱れている．背景および集塊内には筋上皮細胞の介在は明らかで ない．4．小葉癌（浸潤性）が推定される所見である． 組織所見（写真 6～8）：異型上皮細胞が間質および脂肪組織に索状，小胞巣状に浸 潤しており，個々の細胞接着性の低下が疑われる．免疫染色では E-cadherin 陰性で あり，浸潤性小葉癌の所見である．
設問 3 19 歳，女性． 右乳房 A 領域の腫瘤 選択肢 1．線維腺腫 2．乳管内乳頭腫 3．乳管癌 4．小葉癌 5．悪性リンパ腫 写真 1 写真 2 写真 3 写真 4 写真 5 写真 6 細胞所見（写真 1～5）：多数の双極裸核，膠原線維様物質を背景に，乳管上皮細胞 のシート状～管状集塊がみられる．一部の集塊では核形不整がみられるが，配列は 平面的で，結合性の低下や不規則重積性は示さない．背景および集塊内には筋上 皮細胞の介在が明らかである．1．線維腺腫が推定される所見である． 組織所見（写真 6）：筋上皮細胞との二相性を示す乳管上皮細胞が，類円形～樹枝状 の腺管を形成し増生している．腺管周囲には粘液腫状の間質組織が見られ，小型短 紡錘形の繊維芽細胞が増殖している．線維腺腫の所見である． 設問 4 42 歳，女性．乳腺腫瘤を自覚し受診．左 D 領域の辺縁不整な腫瘤 選択肢 1．線維腺腫 2．乳管内乳頭腫 3．乳管癌 4．小葉癌 5．悪性リンパ腫
写真 4 写真 5 写真 6 写真 7 細胞所見（写真 1～5）：核偏在性の異型上皮細胞が孤立散在性～疎結合性集塊を 形成し出現している．核は類円形で大小不同性を示し，クロマチンは細顆粒状で増量 している．孤立性細胞が主体だが，一部にはシート状～腺腔様配列を伴う結合性の 強固な上皮性集塊がみられ（写真 4,5），筋上皮細胞は明らかでなく，carcinoma と考 えられる．クロマチン所見，細胞配列より 3．乳管癌が推定される所見である． 組織所見（写真 6,7）：異型上皮細胞が間質および脂肪組織に索状，管状に浸潤して おり，浸潤性乳管癌（硬癌）の所見である． 設問 5 51 歳，女性．左乳腺腫瘍 選択肢 1．線維腺腫 2．葉状腫瘍 3．紡錘細胞癌 4．間質肉腫 5．癌肉腫 写真 1 写真 2 写真 3
写真 4 写真 5 写真 6 写真 7 写真 8 写真 9 細胞所見（写真 1～6）：異型性に乏しい乳管上皮細胞が集塊状に，異型性を示す紡 錘形細胞が孤立散在性～集簇性に出現している．乳管上皮細胞の核は円～類円形 で，不規則重積性や結合性の低下はみられない．大型シート状～球状集塊が散見さ れ腺管の拡張が示唆される．一方，紡錘形細胞では，核の大小不同，核形不整，ク ロマチン増量などの核異型が高度で，nuclear mitosis も散見される．両者の細胞に移 行像は明らかでない．以上の所見より，2．葉状腫瘍（悪性）が推定される． 組織所見（写真 7～9）： 乳管上皮細胞と間質細胞からなる上皮間質混合性腫瘍であ る．上皮細胞は軽度重積性を示すが，carcinoma とするほどの異型性は示さない．間 質細胞は密度高く増生し，核の大小不同，核形不整，クロマチン増量など高度異型 性を示す．Bizarre nuclei や大型細胞がみられ，nuclear mitosis は 10/10HPF 以上観 察される．悪性葉状腫瘍の所見である．
設問 6 55 歳，女性．右 AC 領域の腫瘍性病変
写真 4 写真 5 写真 6
写真 7 写真 8 写真 9
写真 10 写真 11 写真 12
写真 13 写真 14 (α-SMA) 写真 15 (p63)
細胞所見（写真 1～10）：Foamy histiocyte を背景に，乳管上皮細胞の軽度重積性集 塊がみられ，多くの集塊ではアポクリン化生を伴っている．化生性変化を示さない乳 管上皮細胞の核は小型類円形で異型に乏しく，筋上皮細胞の介在が明らかである （写真 9,10）．一方で，アポクリン化生細胞の核は腫大し大小不同性が目立ち，核小 体の腫大，クロマチン増量などの核異型がみられる（写真 5,6,8）．Foamy histiocyte が みられ乳管内病変が示唆されること，アポクリン化生細胞と乳管上皮細胞との移行 像が観察される（写真 1）ことから，3．乳管腺腫が最も考えられる． 組織所見（写真 11～16）：乳管上皮細胞が腺管状，索状に密度高く増生し，アポクリ ン化生と思われる好酸性細胞も混在している．概ね核異型は軽度だが，一部に大型 核もみられる．免疫染色では，筋上皮マーカーの alpha-smooth muscle actin，p63， calponin 陽性細胞が腺管を取り巻いており，筋上皮細胞との二相性が認められる．乳 管腺腫が最も考えられる所見である．
設問 7 75 歳，女性．右乳房の腫脹，疼痛，乳頭からの出血．
1．乳管内乳頭腫 2．乳頭部腺腫 3．Mucocele-like tumor 4．粘液癌 5．Solid papillary carcinoma
写真 1 写真 2 写真 3
写真 10 写真 11 写真 12 (CD56) 写真 13 (chromogranin) 写真 14 (synaptophysin) 細胞所見（写真 1～7）：粘液様物質を背景に，異型上皮細胞が間質茎を伴う乳頭状 ～充実性の集塊（写真 1，4）で，偏在核を有する異型細胞が孤立散在性～疎結合性 集塊（写真 6）で出現している．乳頭状集塊の茎は細く血管様で，異型上皮細胞との 境界に筋上皮細胞は不明瞭である（写真 2）．結合性の低下や不規則重積性がみら れる．核は円～類円形で，核形不整やクロマチン増量は軽度である．個々の細胞異 型は乏しいものの，出現パターンからは 5．Solid papillary carcinoma（endocrine DCIS） が示唆される所見である．
組織所見（写真 8～14）：軽度核異型を示す乳管上皮細胞が乳管内に乳頭状あるい は充実性に増殖している．胞巣内の粘液産生像や充実性増殖巣中の偽ロゼット形成 がみられる．免疫染色では，CD56，chromogranin，synaptophysin が陽性であり，神経 内 分 泌 分 化 を 示 す ． 明 ら か な 浸 潤 像 は 認 め ら れ ず ， solid papillary carcinoma (endocrine DCIS)と考えられる． 4. 設問別正解率 設問 1 推定組織型 解答者数 解答率 1 線維腺腫 0 0% 2 乳管内乳頭腫 1 4% 3 乳管癌 23 92% 4 小葉癌 1 4% 5 悪性リンパ腫 0 0%
設問 2 推定組織型 解答者数 解答率 1 線維腺腫 0 0% 2 乳管内乳頭腫 1 4% 3 乳管癌 13 52% 4 小葉癌 11 44% 5 悪性リンパ腫 0 0% 設問 3 推定組織型 解答者数 解答率 1 線維腺腫 25 100% 2 乳管内乳頭腫 0 0% 3 乳管癌 0 0% 4 小葉癌 0 0% 5 悪性リンパ腫 0 0% 設問 4 推定組織型 解答者数 解答率 1 線維腺腫 0 0% 2 乳管内乳頭腫 0 0% 3 乳管癌 18 72% 4 小葉癌 7 28% 5 悪性リンパ腫 0 0% 設問 5 推定組織型 解答者数 解答率 1 線維腺腫 0 0%
推定組織型 解答者数 解答率 1 乳腺症 1 4% 2 乳頭部腺腫 0 0% 3 乳管腺腫 7 28% 4 通常型乳管癌 0 0% 5 アポクリン癌 17 68% 設問 7 推定組織型 解答者数 解答率 1 乳管内乳頭腫 2 8% 2 乳頭部腺腫 0 0% 3 Mucocele-like tumor 0 0% 4 粘液癌 4 16%
5 Solid papillary carcinoma 19 76%
5. 解答者別正解率 施設番号 設問１ 設問２ 設問３ 設問４ 設問５ 設問６ 設問７ 解答者別 正解数 解答者別 正解率 001 3 4 1 3 2 5 5 6 86% 001 3 4 1 3 2 5 5 6 86% 001 3 3 1 3 2 5 1 4 57% 001 3 3 1 3 2 5 5 5 71% 005 3 3 1 4 2 3 5 5 71% 013 3 3 1 3 2 5 5 5 71% 026 3 4 1 3 2 3 5 7 100% 033 4 3 1 3 2 5 1 3 43% 034 3 3 1 3 2 3 5 6 86% 036 3 4 1 3 2 3 5 7 100% 043 3 3 1 3 2 1 4 4 57% 054 3 3 1 4 2 5 5 4 57% 066 3 3 1 3 2 5 5 5 71% 072 3 4 1 3 2 5 5 6 86% 072 3 3 1 4 2 5 5 4 57% 079 3 4 1 3 5 5 4 4 57% 079 3 4 1 3 2 5 5 6 86% 079 3 4 1 3 5 5 4 4 57% 089 3 4 1 4 2 3 5 6 86% 089 3 3 1 4 4 5 5 3 43% 089 3 3 1 4 2 3 5 5 71% 090 3 4 1 3 2 5 5 6 86% 091 3 3 1 3 2 3 5 6 86% 092 3 4 1 3 2 5 5 6 86% 141 2 2 1 4 2 5 4 2 29% 解答者数 25 25 25 25 25 25 25 平均71% 設問別正解数 23 11 25 18 22 7 19 設問別正解率 92% 44% 100% 72% 88% 28% 76%
6. 疾患解説 乳管腺腫について 乳管腺腫 ductal adenoma は 1984 年に提唱された疾患概念1)で，我が国では 2008 年乳癌取扱い規約第 16 版 2)に追加された良性腫瘍である．臨床的にも病理組織学 的にも癌と間違われやすい病変だが，細胞診では特にアポクリン癌と overdiagnosis されやすい病変である．乳管腺腫では，異型の強いアポクリン化生細胞が出現する こと，アポクリン化生細胞と良性乳管上皮細胞とが混在し移行像（隣接像）を示すこと などの所見に留意することが診断の手掛かりとなる3)-5)．
Solid papillary carcinoma について
2012 年 WHO 分類第 4 版6)に追加された疾患概念で，papillary lesions 乳頭状病変
のカテゴリーに分類されている．弱拡大では充実性腫瘤にみえるが，強拡大では繊 細な血管結合組織芯を軸に偽ロゼット構造を示す．細胞質内外に粘液を有すること があり，しばしば神経内分泌分化を認めることがある．細胞診では，線維血管間質の 出現，筋上皮細胞を欠く乳頭状集塊，異型の弱い均一な核所見，粘液，結合性の弱 い集塊と孤立散在性細胞の出現などの特徴が報告されている 7)．乳管内乳頭腫との 鑑別点としては，乳管内乳頭腫では結合性が良好で，筋上皮細胞を含む太い線維血 管間質を軸に乳頭状に増殖すること，背景に粘液は認めないことなどから鑑別される． 粘液癌との鑑別としては，粘液癌では腫瘍細胞が粘液内に包まれるように浮遊して 出現すること，粘液成分が上皮成分より優勢であることなどから区別される． 7. まとめ 乳腺腫瘍は組織型が多く，その病理組織像が多彩なことや，異型が弱い悪性腫瘍 や異型が強い良性病変（腫瘍）が存在することから，穿刺吸引細胞診での診断は難 しい．今年度のサーベイでは，基本的な乳腺細胞診の見方を確認するとともに，教育 症例的に良悪の鑑別が問題となる症例を出題した（設問 6，7）． 解答者別正解率は 29～100%と解答者によりばらつきがみられた．要因としては，細 胞検査士資格の有無，経験年数，勤務施設での乳腺細胞診実施の有無などが考え られた． 設問別正解率は 28～100%と設問によりばらつきがみられた．設問 2 は小葉癌の症 例で正解率は 44%であったが，不正解者のほとんどは同じ悪性カテゴリーの乳管癌と
8. 参考文献
1） Azzopardi, J. G., Salm, R. Ductal adenoma of the breast: a lesion which can mimic carcinoma. J Pathol 1984 ; 144(1) : 15-23. 2） 日本乳癌学会編 乳癌取扱い規約 第 16 版. 東京 : 金原出版 ; 2008. 3） 伊藤仁, 宮嶋葉子, 加戸伸明, 芹澤昭彦, 町田知久, 梅村しのぶ, 長村義之. 乳 管腺腫の細胞学的検討.日臨細胞誌 2009 ; 48(5) : 257-262. 4） 堀井理絵, 秋山太, 岩瀬拓士, 西村誠一郎, 池永素子, 霞富士雄, 坂本吾偉. 細 胞診でアポクリン癌との鑑別が問題となった ductal adenoma の 1 例. 乳癌の臨床 2004 ; 19(3) : 249-253. 5） 久木田妙子, 大井恭代, 雷哲明, 高濱哲也, 相良吉厚. 穿刺吸引細胞診におけ る乳腺 ductal adenoma 3 症例の細胞像 –組織像との比較-. 乳癌の臨床 2004 ; 19(4) : 391-395.
6） Lakhani, S. R., Ellis, I. O., Schnitt, S. J., Tan, P. H.., van de Vijver, M. J., eds. World Health Organization Classification of Tumours of the Breast, 4th Edition. Lyon :
IARC Press ; 2012. 108-110.
7） 石原未美佐, 粟田千絵, 西田稔, 真鍋美香, 中元理絵, 毛利衣子, 橋本公夫. 乳 腺充実乳頭癌の細胞学的特徴, 乳管内乳頭癌との鑑別は可能か. 日臨細胞誌 2012；53(4)：271-279．
