糖尿病の合併症の二･三に就て

〔綜 読〕

（蕃砂腫携臨戦灘鋤

糖尿病の子忌症の二・三に就て

東京女子医科大学内科教室 教授 中 ナカ 山 ヤマ

光

ミソ 重 シデ 忘鉱 ’ 葦1 蓼ド自 m 著者が嘗て179名の糖尿病患者に就て3年乃至 5年の遠隔成績を調査した折この中に死亡した者 30名（16．7％）あり，その死因を類別すると第1 表に示す如くで直接糖尿病によって死亡したと思 われる者は僅に4名に過ぎす，多くは合併症で繁 れ．ている。この中呼吸器疾患によるもの11例（内 6例は肺結核），循環器系疾患によるもの7例（内 5例は脳盗血），敗血症2例，癌2例，肝硬変ユ例 不明3例であった。 叉生存者149名｝C於ける合併症は第2表の如く で糖尿病には肺結核と慢性腎炎，高血圧，脳幽 ．血，萎縮腎等循環系疾患及化膿性疾患の合併が多 V・ことが了解される。 第 1 表

特発性高鍋症i

縫 副

・｝急性腎

・｝丹

・匿 髄 剣・

司肺 膿 劇・

炎i・

剃・

甲状腺機能充酬

内臓一ド垂症

脳出血レ3瞬

炎i1

_’

大動脈剣・」鰭支構巨

原発性鄭副・

神 経 剰

脊椎カリエス 1

同心 筋 剣・

繊麗網期・障潰瑚・

胆嚢剣・固陰部平坦

白内劇・匡宮筋画・一

関 節 剰・1

死 因 例 数 脚

気i21

糖尿病による衰弱死

4

急性肝炎レ21

呼 吸 器 ．疾 患 肺 結

核1

6 肺

炎1

4

・・…一ソザ1

1 −1

循 還器疾酬 ・

癌 2

敗 血 症 性 疾 患

2 肝 硬 変 1

病名詑載な‘ぎもの

3 計 30

第2表糖尿病の合併症

肺結釧・2悔

倒・

慢性腎剣・虫垂炎・

1・ 糖尿病と寄身硬化 糖尿病に動脈硬化が屡々合併することは古くよ り知られてV・た。近年糖尿病の治療の進歩するに つれ糖尿病で死亡する者が甚だ減少して来たが動 脈硬化を主軸とした疾患による死亡率は次第に増 加しつつあることば第3表で明かで，欧米では今 日糖尿病者の動脈硬化の問題が大ぎく取上げられ ている。 Warrenは484例の糖尿病三見で434例に動脈 硬化を認め，而もこの中143例は之が直接の死因 であり，動脈硬化を認めなV・5G例中36例は30才前 の若年者であったとのべているQ

Li訟， Magiday， Galloway， Hart等も非糖尿病 患者2250例と糖尿病193例の露見の結果糖尿病者 に動脈硬化の頻度が高く，しかも早く進行してV・

るのを認めている，同じくDragstedtも除膵犬 糖尿病で大動脈に動脈硬化の頻発するのを認めて v・る。 之に対しRichardson等の10年以上経過した糖 第 3 表 Joslin（1米）の糖尿病の死因 1898tv1914 1915∼ユ922 1923tv1936 1937．N，1943 1944tv1948 1919tv1924 1925tv1936 1937・v1947 糖尿病1生昏睡 63．8％ 4ユ．5％ 8・4to’i 3．2％ 1．99！o H「etenyi （洪） 47．4％0 12．2％ 5．6％ 動脈硬化 17．590i 24．3／e5 53．80％ 64．8％ 69．1％ 13．20％ 38．80／S 68．20％ 尿病患者100例に就いての観察によれば糖尿病そ のものぱ初て診た時と10年後とを比較して必しも 進行して居らす，45％は進行なく，10％はインシュ リン必要量が却って最初の時より減少していた。 又糖尿病の重は動脈硬化の発生には余り影響ない が，巧に糖尿病を調制した者では血管系の疾患の 発生は少いといっている。Wilderも亦糖尿病の 一血管障碍は糖尿病に直接起因するものでなく非糖 尿病者の頻度と大した変り「はないと云っている。 要するに糖尿病では動脈硬化は甚だ屡・々合併は するが必発する随伴疾患ではない様に思われる。 糖尿病の動賑硬牝の三国 糖尿病g）動脈硬化の原因としては諸説がある。 その第一として糖尿病者には類脂体が貯留し易 いため動脈硬化が起り易いという老えで，これに は多くの賛成者がある。 VirchOw及Aschoffは動脈硬化の原因は機械 的ストレスによ）1 ＊iM胞内のセメント様物質が疎ら になり血清から血管へ類脂体含有液が浸潤し組織 球が類脂体を貧食するため次第に繊維化を起し動 脈の内層にコレステVシエステルが沈着し之が後 に石灰塩と結合し，動脈壁の石灰化が起ると論じ た。実際に糖尿病では血中脂肪及コレステリンが 増加している。

Gray，9！Ii：x， Rabinowitch， Mitllerによれぽ1血 中脂肪：量は糖尿病の軽重により異り，叉投与され た脂肪量よりは寧ろ糖質が酸化される量に比例す るという。 Joslinの測定した糖尿病の血中コレス：デリン量 は第4表の如く 第4 表 コレステリン：量： ユ916年 1917 1924 1927 1930 1932r’t’1939 360rng％ 385 29Q 257 211 214 でイvシユリンの普及以前は糖尿病者の血中コレ ステリン量は異常に高いものが多かったが，治療 の進歩に従って正常値に近づぎつつあるが，治療 しな〉・四三は治療の不充分な者ではコレステリン 量がなお高風ものが多いことを認め，糖尿病に動 脈硬化が早期に起るのは血中脂肪の過剰によるた めで，脂肪の過食で糖尿病は起り，遂に昏睡を起 こすか，昏睡を来たさぬ者では動脈硬化を招来す ると極言している。 Lehnherrは大動脈を分析して糖尿病では非糖 尿病に比してコレステリン，総脂質及石灰の沈着 が大であることを認めている。

Anitschkow及Himsworthも家兎にコレステ

リンを投与することで大動脈に脂肪の沈着して動 脈硬化を招来するのを認めた。 Learyは同じく家兎をコレステリンで飼育し， 冠状動脈の硬化の起るのを認めている。 之に対しDuff， Hirsch， Hunt等は必ずしも血

中コレステリン量と動脈硬化とは並行的関係のな いことを色kの方面から証明している。 Bai”lay もアロキサン投与によって起つ元糖尿 病動物でぱ伺動脈硬化の発生が証明されないと云 っている。 殊に最近Duffはアロキサン糖尿家兎ではコレ ステリV投与による動脈硬化が抑制されるのを認 め，是は糖尿病動物が非糖尿動物に比しその血清 中の脂肪量が：甚だ多いためであることを認め，こ のことからコレ’ステリンのみから動脈硬化を云々 してはならないと警告しているQ 又最近燐脂質ば血清の脂肪乳化の安定化に対し て必要で，血清中のコレステリンと燐脂質の比が 大きくなると血中コレステリンは不安定となって 動脈壁に沈着するといわれている。

3 積｝叉Gofmanは超遠心器を用いて脂質蛋白 （Lipoprotein）をSf単位（Flotation rate6 in Svedberg units）で分類し， Sf 10以下のものは一 正常者の血清にもみられ，血清コレステPt・・一ル燐 脂質の大部分は此の申に含まれ動脈硬化と関係な く，Sf 12∼20及Sf 35∼100が動脈硬化と関係 深く，このSf 12∼20は安定で食餌の影響を受け にくく，Sf 35∼100は食餌の影響を受け易く脂肪 摂取によって署明に増加する，又Sf 12∼20は小 児より成人に多く，Sf 35∼100は肥満に関与する と云っている。 jlL Hueperの酸素欠乏説がある。これは血．清中 のコレステリンが内皮上に薄く沈着し，内皮細胞 を遮断するため栄養障碍を来す，是によってコレ ステリンは透過しやすくなり，コレステリンが内 膜に浸潤し，内膜の変性，結合織の増殖を来たし 中膜は一層障碍を受け易いため変性，壊死に陥り こごに石灰沈着すると云う。 ．．次に過剰の肉食蔑すると動脈硬化が起るという 説もあるがStefanssonが長期間純粋な肉食をと らした実験では動脈硬化は証明出来なかった。即 過剰の肉食ぱ蛋白の他に脂肪を過剰にとることと なること並に摂取熱量の増加ということも老慮さ れなければならない問題と思われる。 叉次に過1血糖が動脈硬化の原因となると考える 学者もある。Warrenぱ高血糖を有する糖尿病者 の皮膚組織では結合細雪が浮腫状で好塩基性であ るが，これと同じ様な変化が動脈硬化の初期に見 られることから血糖が変動することは憾し管内に滲 透圧の変化を生じ動脈内層の透過性に変化を惹起 し，これによって類脂体の沈着が起ると考えてい る。 Joslinは200mg／dl程度の過血糖では害があ るとは考えられないという。併し過血糖による説 にぱ樹不明の点が多くいつれともいい難い。 酸毒症も亦多くの学者が糖尿病動脈硬化の原因’ として注視する所であるが，現今の様にインシュ リンの治療が癸達し瀧際持続性の酸毒症は殆どみ られなV・，従って是で動脈硬化を解決しようとす ることは無理であろう。 叉Wilderは過血糖，ケトーヂス，頻発する化 膿性疾患，体中水分減少ゴ不適当な食餌等が協同 作用して起るといっている。 Wi玉ensは糖尿病患者の体重が標準より重ib e とが動脈硬化の原因と考え％。確に肥満と動脈硬 化との聞には密接な関係がある。 次にW轍ernitzによって唱えられた説で動脈 硬化の最：初の変化は血管の内層壁の小V油t論及出 血で之が血管の弾力性及収縮性を弱めるという。 之に対してLearyは出血は後期の現象で原因で はないと反駁した。 Dry及Hinesは膵臓及動脈系の先天性薄弱に 因るもので，膵臓に対しては過栄養や伝染性疾患 が誘因となり，血．管系に題しては高血圧や肥絆や 脂血症が誘因となると云うQ， 斯く糖尿病の動脈硬化の原因に就ては色々の説 があり定論はなく只一つの原因だけで起るもので は無V・様に思われる。 ここで注意しなけれぼならないのは糖尿病の原 因として膵臓動脈の硬化により膵臓の血管が狭少 となり栄養障碍が起り糖尿病が癸生するという考 えがある。実際に糖尿病の膵臓では動脈硬化ば辛 々見られ特にVolhardの云うmaligner Neph− roskleroseではそうであるQ併し逆に膵臓動脈に 硬化のある例の多くに糖尿病は合併していないこ とはこの説を支持し得ない。 糖尿病の動脈硬化と非糖尿病の夫との間に何等 か差異があるであろうかQ 之に対し何等組織学的には変化が見られないと ずる者が多Xno即ち内層の肥厚，脂肪及コレステ リンの内皮下組織の沈着及中層の退行性変化が見 られ血．管で血栓を起し易いゴ叉臨床的にも差がな い。只Joslinによればその好発部位に多少の差 があり，糖尿病では網膜，腎臓冠状動脈等に動脈 硬化がより顕著であると云っている。 併し乍ら脳動脈硬化も相当度に見られ之が死（p 原因の主要％を示すことは第1表でも明かである 叉糖尿病性網膜炎は恐らく動脈硬化性の網膜炎に 他ならなv・とBollerは云？ている・ 腎硬変症に就ては糖尿病者が非糖尿病者より頻 1発するとは云えないし良性の経過をとる。併し乍 ら糖尿病の罹患期間が長く，充分に加療を受けて 居らない50才以上の糖尿病ではその75％に多少の 腎動脈硬化が見られると云う。 Kimmelstiel等ぱ糸球体の完全な硝子変性のあ る糖尿病患者の腎変化に就て記載L，．条球体毛細

一89一

管の間に円形，叉は覇漫性IC硝子様物質が見出さ れ，腎臓動脈ぱ強度に脂肪変性をうけ動脈硬化の 状が著明である。之を“interkapiliare Glonユeru− 10sklerose”と呼んだ。之は若年者叉は女子にも 屡々見られる。臨床的には糖尿過廊L糖と同時に著 明な蛋白尿，皆瀬浮腫，低蛋白血症，高血圧，腎 機能不全，高tift圧性眼疾画意が見られ，本患者の 60％は2年以内に死亡すると云はれている。 糖尿病患者の下肢の動脈に硬化が来るごとは屡 Aでごの為に酸素欠乏及栄養障碍を起し四肢の寒 冷，間歓性1破行症，重症では安静時でも自発痛が 起り，蒼白でチアノ・・一E’，栄養障碍，末梢動脈の 搏動が触れにくくなP，潰瘍乃至は壊疽を招来す るのは周知の所であるQ 治療及び多防に就て 以上述べた様に動脈硬化の原因は不明瞭である のでまだ確立された予防法も治療法もなV・。我々 は動脈硬化ぱ年齢によって避け得られない現象の 様に患い込んでいて，是に対する研究は幼稚を極

めてbるQ併し乍らLearyが80才以上の入の剖

検所見では動脈硬化が全般的にみられす，34％に 多少の冠状動脈の変化と3％に大動脈の軽度な硬 化が見られ免のみだが，一方若年者でも腎疾患， 伝染性疾患に罹患し聖者では動脈硬化が見られる 事実をBolierは引用し，動脈硬化症はやむを得 ぬ現象としてなお去りにすべぎでなく，一つの疾 患としてその予防治療に遇進すべきだと反省を促 している。 殊に糖尿病の動脈硬化に就ては糖尿病の治療を 厳：重に行うことが動脈硬化の発生を或程度予防す ることvj： Joslin等諸家の旧く認める所で，治療を 受けないか又は治療不充分な者では動脈硬化発生 頻度の高いことは前述した。 動物実験で入海の動脈硬化に最もよく似させる にはコレ・ステリンとビタミンDとを併用投与する ことによって作られる。従って脂肪とかコレステ リン等を含む食物は制限する。層叉動物実験でコレ ステリン授与による動脈硬化は或程度食餌中の沃 度によって阻止することが出来る従って沃度の投 与も必要である。 肉食に就ては動脈硬化が起りつつある入に休重 毎kg lg以上蛋白をとると云うごとには諸学者 が賛成しない。 含水炭素に就ては糖尿病があるので豊富にとる ことは一般に賛成されな㌔㌔殊に摂取カロリーが 消費カロリーを上廻り休重の増加から面貌を来す と動脈硬化乃至高血圧に進む傾向があるので過食 は制限すべきである。 次にJ◎slin， Bolly等によれば動脈硬化殊1（狭心 症のあるような糖尿病息者にインシュリンを一度 lC多量注射すると狭心症発作が起る危険がある。 是は一つには多年過血糖に慣れていたものが急に 血糖低下を来すためによると劇毒られる，従って 斯る患者ではインシュリン注射ぱ漸増法をとり急 激な変調を避けねばならないと強調している。 又一方の疾患のみに気を創れて他を忘れてはな らないと補足している。 最近Heparinの静注がゴレステリン動脈硬化 症を抑制し，叉臨床的にも狭心症等に卓効を認 め，本注射によIJ sf12∼20のものを10以下に変 ずることが出来るという。今後この方面の研究が 盛になるものと思う。

2・糠軒口と妊娠 ・

ノfンシユリンが使用される以前は糖尿病の婦人 ぱ余り妊娠しなかった。Noordenは1910年頃僅 か3％に妊娠をみている。併しインシュリン療法 が普及した1928年頃になるとUmberは7％に妊娠 を認め，SkipPerは1922年迄は2％，1923∼1931 ではユ5％に，Eas’tmannの！948年の報告では28．6 ％に妊娠を認めている。斯く糖尿病を巧に加療す ることは受胎率を高めることに重要なことであ るQ 又6ンシニーリンの使用前には母体の死亡率が高 く30∼50％であったが，インシュリンの治療が普 及されてからは著減している。即Skipper（1933） は9．3％，Kramerは3．4％， Whiteは27例中只 1例に死亡を見たに過ぎないと云ってX，Aる。この 死亡の原因としては糖尿病性昏睡と臆意とが挙げ られるが近年後述の様に糖尿病治療の進歩と性ホ ルモン療法の併用の結果欧米では殆ど母体の死亡 は見られなくなった。 次に糖尿病妊婦では非糖尿病妊婦に比して妊娠 中毒症の率が多く，Mengertは3倍， Wh三teは 50倍も多いと云ってbるQ叛意∼ike等は32．7％に Barns等は43％に見ている。子細に就てばWhite は非糖尿病妊娠の17倍の高率を示すと云う。

糖尿病が長く続くと動脈硬化，高血圧，慢燧腎 炎等の循環器臣碍が来ることは前述した所で菊る が・更に又無月経，月経痛，子宮出血，慢性乳炎 等婦人科的障碍も見られ，Wbiteが之等の患者 に就て研究した所によれば231例の糖尿病妊婦中 227例即80；’／oちにナ㍗リウム。プレグナンヂ＞i・”一’ ルグリクPネー｝の排泄低下，血清中の等ストリ ．ンの低下，同じく一血清中の絨毛性ゴナドbワゼン の増加，並に膣内容物の塗抹染色で塩基性舟状細 胞の消失等が認められ，これはプロゲステUVの 産出が悪くエストロゲンの代謝の障碍の結果代償 的に絨毛性ゴナドbPtピンのレベルが高まったた めであると老えてbる。．即下垂体機能は正常であ るが性腺又は副腎機能障障があることを示してb る。斯く内分泌系の機能障碍のあるごとは準準に よって卵巣の濾胞の発達が悪いことから確められ ている。而もWhite及Smith等の研究によれ， ぱ，この性ホルモン：失調は妊娠中毒症の起る4週 間乃至6週間前に懸るとv、う，従ってかかる例に は性ホルモ1の投与が効果を齎ずことは考えられ る。 糖犀病婦入が妊娠するとインシュリン需要量に 変化を来し或患者ではインシ＝V Vン需要量が増加 し，叉三者では減少する。 叉分娩が終って’インシ．ユリンの需要量が変化す ることも屡々認る所でこの点注意しなくてはなら ない所である。子痛とインシュリン低血漕とは甚ヒ． だ酷似してbるのでその鑑札口は血糖測定によらね ばならないが・かかる際には兎に解前倒糖の静脈 注射を行う必要がある。低蝋燭ならば直に二．識， 痙攣．等は恢復する。 糖尿病妊婦の特徴の一は水分代謝異常で水』亘 症，浮腫，羊水過多，胎児の浮腫等をみる。この 原因に就ては尚明かでないが，下垂体副ll．系が寅 与するものと考えられている。 又糖尿病の出産に際しては頑画な子宮剃網状態 及子宮収縮が長く続くのを凄粛みる。Joslinは破 水しても長く分娩の起らぬものをユ．5 xwに認めて いる。

胎蝿1こ識て

前述の如くインシュリンの治療が発拝してから 母休の死亡率は逓減し免が胎児の死亡ぽ一向にへ「 らない。White lcよれば胎児死亡率｝よイ． _塔Vユ リン使用前は44％，使用後も38％であり，諸家の 報告も25∼60％で，早流産によ．_{驍烽ﾌ13％，死産} 乃至生後旬日で死亡するもの14％である。斯く死 産の多い原因としては従来糖尿病によるアチドー ヂス，インシュリンによる低血紅胎盤の糖原減 少等が挙げられていたが騨hite｝ま前述の如く性 ホルモン平衡失調を唱え，．之にプ．PゲステPン及 エストロゲンの注射を速射行った所，生児を得た もの90％，早産15％，子痴前症5％で，性ホルモ ン療法を行わなかった対照例では生児を得たもの 52％，早産40％，子痴静症50％で，卓効のあるこ とを認め，而も新生児の大さは正常であった。． 糖尿病の母親からの新生児は代償的に回航ラ氏 島が肥大していたため生後低血粋に傾くというこ とが…多数文献（Sennenwa！d， Ehrich， Bigby等） ｝￠報告されているが，Helwitgの胎児膵臓の研究 によれば糖尿病患者からの新生児のラ氏島は必ず しも肥大するものでないと云っている。 糖尿病隼人の妊娠時の治療としては二つのこと が重要である。 即楯尿病の治療に就ては一一改緊緊病患者と同様 に治療する，即適切な食餌とインシュリン注射と である．Q 他の一つは前述の如く早流産死産が多く佳ホル モンの失調が考えられるから，佳ホルモンの投与 を行う必要がある。 ・ W醸eの法でぱ妊娠20週まで毎日プロゲズテ ロン5zng，スチルベストロール25瓢9，20∼24週各 10ing，24∼28，璽各15mg，28∼32週各20mg， 32∼ 36週プロゲステPン20nユ9，スチルベストロール25 搬9，36週以上ではプμゲステPン弩5∼50mg，スチ ルベストPPtル30∼50mg，としている。 又Reifferscheid法でほ23週からレ、隠蟹週まで毎 日プロゲステμシ偉20n壌にし，スチルベストロ ーノレを2i3x．ユは15mg，24∼26週「旧は20mg，27∼29週 間は30蒲g，3C週Temg，3ユ∼37鞠問は45mg，とし ている。このエスト旨ゲンのゴ．はダ娠の24週乃 至冤週の罰の瓜神の絨毛忙ゴナド1・ロビン量 を2ueラツテ，i位昏冥以1下に抑制う一．るに必要な量 である。又プロゲステ・ロンの量は正常のプレダナ ンドールの犠」を，両｝づ甲るに必要な量である。 W轍eぽ352飼の’尿病妊婦を取扱ぴ35C例が分 娩したが．このi’，性ホルモン平衝状態にあったも 91 一

のでぱ胎児生存率は97％，性ホルモシ：失調状態に あって性ホルモン療法を行ったものでは90％，行 わなかったものでは44％であったことは前述した ．通．りである。 爾糖尿病妊婦では自然分娩を侯つより遅くなっ て起る死産を予防％聯で37∼38週目に早期分 娩を行う方歩適切であると述べている。 以上の様に糖尿病婦人でもをの治療の宜を得れ ば受胎もし，又性ホルモン療法を併用すれば正常 の分娩を期待出来るので，糖尿病妊婦の妊娠中絶 は従来考えてV・た様には適応でなくなり，．其他の 合併症，「状態等によつ．て決すべきものである。 女 ．．献

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