日 医 発 第 205 号 （ 保 27) 平 成 2 7 年 5 月 2 2 日
都道府県医師会長 殿
日 本 医 師 会 長 横 倉 義 武
医療機器の保険適用等について
平成 27 年 4 月 30 日付保医発 0430 第 2 号厚生労働省保険局医療課長通知により、
平成 27 年 5 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器（ 「区分Ａ２（特定包括） 」 、
「区分Ｂ（個別評価） 」及び「区分Ｃ１（新機能） 」 ）が示されるとともに、関連する 通知が下記のとおり示されましたので、ご連絡申し上げます。
記
１．医療機器の保険適用について（添付資料１）
(1) 添付資料 1 の 19 ページには、平成 27 年 4 月 8 日に開催された中央社会保険 医療協議会（中医協）総会にて区分Ｃ１として保険適用が了承された以下の医 療機器の保険償還価格等が示されております。当該製品については、平成 27 年5 月1 日から平成27 年6 月30 日までの間は暫定価格による保険償還となり、
平成 27 年 7 月 1 日以降は新たに設定される機能区分及び保険償還価格等が適 用されることとなっておりますが、詳細については後日、別途通知されます。
〔区分Ｃ１(新機能・暫定価格)として保険適用された医療機器〕
COOK Zenith 大動脈解離用エンドバスキュラーシステム
(2) なお、(1)の「COOK Zenith 大動脈解離用エンドバスキュラーシステム」に ついては、同じく添付資料 1 の 19 ページに留意事項が示されております。
〔「COOK Zenith 大動脈解離用エンドバスキュラーシステム」の留意事項 〕 (1) 大動脈解離用ステントグラフトは、当該材料の解剖学的適応を満たす
合併症を有する急性期 Stanford B 型大動脈解離のうち、内科的治療が
奏効しない患者に対して、ステントグラフト内挿術が行われた場合にの
み算定できる。なお、大動脈解離用ステントグラフトを使用するに当た っては、関係学会の定める当該材料の実施基準に準じること。
(2) 大動脈解離用ステントグラフト（メイン部分） 、大動脈解離用ステン トグラフト（補助部分）及び大動脈解離用ステントグラフト（ベアステ ント）は、１回の手術に対し、それぞれ１個を限度として算定する。な お、ベアステントについては、複数個のベアステントによる治療が必要 である場合、２個を限度として算定して差し支えない。ただし、算定に 当たっては診療報酬明細書の摘要欄に複数個の当該材料による治療が 適応となる旨を記載すること。
なお、 「大動脈解離用ステントグラフト（ベアステント） 」は、平成 27 年 7 月 1 日に新規で保険適用見込みである。
２． 「特定保険医療材料の定義について」の一部改正について（添付資料２）
添付資料 1 の 4 ページに掲載されている「トライアスロン トライタニウム 膝 蓋骨コンポーネント」が「区分Ｂ」として保険適用されたことに関連して、 「特 定保険医療材料の定義について」 （平成 26 年 3 月 5 日保医発 0305 第 8 号）の関 連部分が改正されておりますが、改正内容については、添付資料２に添付されて いる新旧対照表をご参照ください。
（参考）医療機器の保険適用上の区分の定義
Ａ１（包括）：当該医療機器を用いた技術が、診療報酬の算定方法（平成20年厚 生労働省告示第59号。以下「算定方法告示」という。）に掲げられてい る項目のいずれかによって評価され、保険診療で使用できるものであっ て、Ａ２（特定包括）以外のもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・
新技術）に相当しないもの）
Ａ２（特定包括）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告示に掲げられてい る項目のうち特定のものにおいて評価され、保険診療で使用できる別に 定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの。
（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）
Ｂ（個別評価）：当該医療機器が、特定保険医療材料及びその材料価格（以下「材 料価格基準」という。）に掲げられている機能区分のいずれかに該当す るもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）
Ｃ１（新機能）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項
目のいずれかによって評価されているが、中央社会保険医療協議会（以
下「中医協」という。）において材料価格基準における新たな機能区分
の設定又は見直しについて審議が必要なもの。
Ｃ２（新機能・新技術）：当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において、
新たな技術料を設定し評価すべきものであって、中医協において保 険適用の可否について審議が必要なもの。
（添付資料）
1．医療機器の保険適用について
（平 27.4.30 保医発 0430 第 2 号 厚生労働省保険局医療課長）
2． 「特定保険医療材料の定義について」の一部改正について
（平 27.4.30 保医発 0430 第 1 号 厚生労働省保険局医療課長）
保 医 発 0 4 3 0 第 2 号 平 成 2 7 年 4 月 3 0 日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 殿 都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長
（ 公 印 省 略 ）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（ 公 印 省 略 ）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成27年５月１日から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分Ｃ１とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成27年５月 １日から平成27年６月30日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、
平成27年７月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものである こと。
なお、平成27年７月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途 通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律 第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等 の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと する。
（添付資料１）
１．医科 （別紙）
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年５月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
21400BZZ00347000 耳鼻科用Ｘ線撮影装置 T-FOCUS100 耳鼻科用Ｘ線撮影装置 T-FOCUS100 4571332600023 株式会社ティーアンドエス 診断用Ｘ線装置
21600BZZ00390000 回診用Ｘ線撮影装置 Ｔ－ＷＡＬＫＥＲα 回診用Ｘ線撮影装置 Ｔ－ＷＡＬＫＥＲα 4571332600047 株式会社ティーアンドエス 診断用Ｘ線装置
220ALBZX00065000 耳鼻科用デジタルＸ線撮影装置 T-FOCUS ＧＤＲ 耳鼻科用デジタルＸ線撮影装置 T-FOCUS ＧＤＲ 4571332600030 株式会社ティーアンドエス 診断用Ｘ線装置
22500BZI00023000 ポータブル人工呼吸器 Ｆｌｉｇｈｔ60 フライト ６０ （ＳＬ） 人工呼吸器 4582244696127 パシフィックメディコ株式会社 在宅人工呼吸器（Ⅰ）
22500BZI00023000 フライト ６０ （ＤＬ） 人工呼吸器 4582244696158 人工呼吸器
22600BZI00022000 メデュマット・イージー・ＣＰＲ メデュマット・イージー・ＣＰＲ 4582329172690 株式会社ワコー商事 人工呼吸器
22600BZX00433000 経腸栄養ポンプ Ａｍｉｋａ 経腸栄養ポンプ Ａｍｉｋａ 4086000851879 フレゼニウスカービジャパン株式会社 注入ポンプ（Ⅲ）
226AABZX00168000 マイクロ波治療器 ＭＥ－９１５０ マイクロ波治療器 ＭＥ－９１５０ 4571292660686 オージー技研株式会社 高周波治療器
226AABZX00169000 マイクロ波治療器 ＭＥ－９２５０ マイクロ波治療器 ＭＥ－９２５０ 4571292660693 オージー技研株式会社 高周波治療器
226AGBZX00105000 デナリ ＤＮＬ μ －０２ 4582343415018 ユビックス株式会社 モニタ
ＤＮＬ μ －０２／ａｉｒ 4582343415025
ＤＮＬ μ －０２ＢＰ 4582343415032
ＤＮＬ μ －０２ＢＰ／ａｉｒ 4582343415049
ＤＮＬ－０２ 4582343416015
ＤＮＬ－０２／ａｉｒ 4582343416022
ＤＮＬ－０２ＢＰ 4582343416039
ＤＮＬ－０２ＢＰ／ａｉｒ 4582343416046
226AIBZX00055000 デュランタ Ｄｕｒａｎｔａ 株式会社イメージ ワン モニタ
心電計用電極パッド ＲＥＣＧ（Ｓ）－００１ ６０個
226AOBZX00001000 シグマ ５ＤＦ プラス シグマ ５ＤＦ プラス 大正医科器械株式会社 モニタ
22700BZI00007000 ＺＯＬＬ ＡＥＤ Ｐｒｏ マニュアルモード無し 半自動 除細動器
ＡＥＤ Ｐｒｏ マニュアルモード無し 4560233590694 旭化成ゾールメディカル株式会社 除細動器
ＡＥＤ Ｐｒｏ マニュアルモード無し 音声録音 4560233590700
22700BZX00045000 ネルコアレスピラトリーモニタ ＰＭ１０００Ｎ ネルコアレスピラトリーモニタ ＰＭ１０００Ｎ 0884521182540 コヴィディエンジャパン株式会社 パルスオキシメータ
22700BZX00112000 ｄａ Ｖｉｎｃｉ Ｘｉ サージカルシステム サージョンコンソール インテュイティブサージカル合同会社 手術用ロボット手術ユニット
ペイシェントカート ビジョンカート システムケーブル 電源コード モノポーラコード Ｘｉ バイポーラコード Ｘｉ カラムドレープ アームドレープ
22700BZX00074000 呼気ＣＯモニター 呼気ＣＯモニター フィンガルリンク株式会社 呼気ガス分析装置
227AABZX00008000 ＭＡＧＮＥＴＯＭ アミラ ＭＡＧＮＥＴＯＭ アミラ シーメンス・ジャパン株式会社 ＭＲＩ装置
227ABBZX00027000 移動型Ｘ線装置 Ｓｉｒｉｕｓ Ｓｔａｒｍｏｂｉｌｅ ｔｉａｒａ ｋ Ｓｉｒｉｕｓ Ｓｔａｒｍｏｂｉｌｅ ｔｉａｒａ ｋ 4580292762016 株式会社日立メディコ 診断用Ｘ線装置
227ACBZX00011000 シグナ Ｐｉｏｎｅｅｒ シグナ Ｐｉｏｎｅｅｒ ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社 ＭＲＩ装置
227ADBZI00027000 ニコレーワン ニコレーワン ガデリウス・メディカル株式会社 脳波計
227ADBZX00038000 ＤＷＬ ドップラー ボックス ドップラー ボックス ガデリウス・メディカル株式会社 超音波血流計
227ADBZX00045000 リードポイント フォーカス リードポイントフォーカス ノートシステム 0643169619883 日本メドトロニック株式会社 筋電計（Ⅰ）
３ｃｈ．アンプ 0643169619890
227ADBZX00052000 東芝スキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｌｉｇｈｔｎｉｎｇ ＴＳＸ－０３５ Ａ
東芝スキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｌｉｇｈｔｎｉｎｇ ＴＳＸ－０３５Ａ 東芝メディカルシステムズ株式会社 ＣＴ撮影装置
227AFBZX00027000 肺機能検査システム ＣＨＥＳＴＡＣ－９９００ 肺機能検査システム ＣＨＥＳＴＡＣ－９９００ 4571134959909 チェスト株式会社 電子スパイロメータ
227AFBZX00027000 基礎代謝測定装置
227AIBZX00012000 ほっとパル タフネス ほっとパル タフネス 4571134954249 チェスト株式会社 パルスオキシメータ
227AIBZX00013000 パルスオキシメータ ＭＤ３００Ｃ３１６ パルスオキシメータ ＭＤ３００Ｃ３１６ 4571134954263 チェスト株式会社 パルスオキシメータ
227AIBZX00014000 ほっとパル トーキング ほっとパル トーキング 4571134954256 チェスト株式会社 パルスオキシメータ
１．医科 （別紙）
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年５月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
227AKBZX00023000 ３Ｄ ＴＩＰＣＡＭ １ ＳＰＩＥＳ ビデオテレスコープ ３Ｄ ＴＩＰＣＡＭ １ ＳＰＩＥＳ ビデオテレスコープ 4580473844708 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡 4580473848119
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年５月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
20900BZY00928000 カミノ・マルチパラメーター・モニタリング・システム Ｃａｍｉｎｏ ＩＣＰ Ｍｏｎｉｔｏｒ （ＣＡＭ０２） 4580109772283 株式会社ＴＫＢ 頭蓋内圧計 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ
セット
4560109038985 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器
21400BZZ00497000 携帯型注入ポンプ
21400BZZ00497000 精密持続点滴装置
220AIBZX00052000 Ｚｉｅｈｍ Ｖｉｓｉｏｎ ＦＤ Ｖａｒｉｏ Ｘ線透視診断装置 Ｚｉｅｈｍ Ｖｉｓｉｏｎ ＦＤ Ｖａｒｉｏ Ｘ線透視診断装置 4582387895326 東洋メディック株式会社 診断用Ｘ線装置
224ABBZX00053000 血管撮影システム Ｔｒｉｎｉａｓ 別表１のとおり 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置
22500BZX00369000 メドトロニック ミニメド６００シリーズ ミニメド６２０Ｇインスリンポンプ 0643169568419 日本メドトロニック株式会社 注入ポンプ（Ⅱ）
22500BZX00369000 トランスミッタ単品 0643169583115 グルコースモニタシステム（Ⅱ）
22600BZX00005000 セーフテック輸液ポンプ セーフテック輸液ポンプ ＦＰ－Ｎ２１ 4987458566127 ＮＫワークス株式会社 精密持続点滴装置
22600BZX00005000 麻酔用精密持続注入器
22700BZI00006000 デュオリスＳＤ１ デュオリス ＳＤ１ 本体 （ブルー） 4580414961051 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン
株式会社
体外衝撃波疼痛治療装置 デュオリス ＳＤ１ 本体 （シルバー） 4580414961044
デュオリス ＳＤ１ （ハンドピース） 4580414961037
22700BZX00035000 ＲＦＡ Ｌｅｓｉｏｎ システム ｓｔａｒ ＲＦ ｅｌｅｃｔｒｏｄｅ 8809306766533 株式会社メディコスヒラタ ラジオ波手術器
8809306766540 8809306760777 8809306766557 8809306766564 8809306760791 8809306760807 8809306760821 8809306760845 ＶＩＶＡ ＲＦ ｅｌｅｃｔｒｏｄｅ 8809306766588 8809306766571 8809306760111 8809306760128 8809306760135 8809306760142 ＶＩＶＡ ＲＦ ダブルフットスイッチ 8809306769053 ＶＩＶＡ ＲＦ シングルフットスイッチ 8809306769046 ＶＩＶＡ ＲＦ フットスイッチセット 8809306769022
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 ５２００３４９９ 4987488060367 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙ
ﾀｰ
¥4,830
５２００３５００ 4987488060374
16100BZZ00636000 ５２００３４９９ 4987488060367 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰ
ﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
５２００３５００ 4987488060374
５２００３５０２ 4987488060602
16100BZZ00636000 ５２００３４９９ 4987488060367 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
５２００３５００ 4987488060374
５２００３５０２ 4987488060602
16200BZZ00265000 クラウンジュンパッチ 別表２とおり 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心血管修
復ﾊﾟｯﾁ
1㎠当たり\1,320 22600BZX00322000 イフォリア ７ ＩＣＤ ＰｒｏMRI Ｉｆｏｒｉａ ７ ＤＲ－Ｔ ＤＦ４ ＰｒｏＭＲＩ 4035479127046 バイオトロニックジャパン株式会社 117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ型) ②
MRI対応型
¥3,300,000 22600BZX00540000 トライアスロン トライタニウム 膝蓋骨コンポーネン
ト
トライアスロン トライタニウム 膝蓋骨コンポーネント 7613252618577 日本ストライカー株式会社 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ③ 膝蓋骨置換 用材料 (Ⅲ)
¥49,700 7613252619154
7613252619161 7613252619178 7613252619185 7613252619192 7613252619208 7613252619215 7613252619222
226AABZX00179000 ＣＯＯＫ 経鼻胆膵管ドレナージセット Ｌｅｕｎｇ 型 経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002221482 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶﾃｰﾃﾙ ｾｯﾄ (5) 追加･交換用ｾｯﾄ
¥9,470
経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002221581
Ｌｉｇｕｏｒｙ 型 経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002214972 Ｌｅｕｎｇ 型 経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002214811
経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002213685
Ｌｉｇｕｏｒｙ 型 経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002221826 Ｎａｇａｒａｊａ 型 経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002219892
経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002214217
Ｌｉｇｕｏｒｙ 型 経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002214583 Ｎａｇａｒａｊａ 型 経鼻胆管ドレナージチューブ 0827002216143
22700BZX00041000 Ｍａｉｎｓｔａｙステム ＭＡＩＮＳＴＡＹ ＳＴＥＭ ＃０３ Ｌ 4547898260803 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽ ﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型
¥424,000 ＭＡＩＮＳＴＡＹ ＳＴＥＭ ＃０４ Ｌ 4547898260810
ＭＡＩＮＳＴＡＹ ＳＴＥＭ ＃０５ Ｌ 4547898260827 ＭＡＩＮＳＴＡＹ ＳＴＥＭ ＃０６ Ｌ 4547898260834 ＭＡＩＮＳＴＡＹ ＳＴＥＭ ＃０７ Ｌ 4547898260841 ＭＡＩＮＳＴＡＹ ＳＴＥＭ ＃０８ Ｌ 4547898260858 ＭＡＩＮＳＴＡＹ ＳＴＥＭ ＃０９ Ｌ 4547898260865 ＭＡＩＮＳＴＡＹ ＳＴＥＭ ＃０３ Ｒ 4547898260872 ＭＡＩＮＳＴＡＹ ＳＴＥＭ ＃０４ Ｒ 4547898260889 ＭＡＩＮＳＴＡＹ ＳＴＥＭ ＃０５ Ｒ 4547898260896 ＭＡＩＮＳＴＡＹ ＳＴＥＭ ＃０６ Ｒ 4547898260902 ＭＡＩＮＳＴＡＹ ＳＴＥＭ ＃０７ Ｒ 4547898260919 ＭＡＩＮＳＴＡＹ ＳＴＥＭ ＃０８ Ｒ 4547898260926
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年５月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年５月１日
22700BZX00043000 ＴＯＴＡＬ ａｃｒｏｓｓ貫通カテーテル ＴＯＴＡＬ ａｃｒｏｓｓ貫通カテーテル 0643169593718 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ ¥48,000 0643169593725
22700BZX00048000 ＡＳＳＵＲＡＮＴ ＣＯＢＡＬＴ ステント 別表３とおり 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ①
一般型
¥188,000
22700BZX00050000 ＮＣ Ｅｕｐｈｏｒａ ＰＴＣＡ バルーンカテーテル 別表４とおり 日本メドトロニック株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶ
ﾃｰﾃﾙ ① 一般型
¥67,300 22700BZX00071000 アテイン パフォーマＳリード アテイン パフォーマＳリード 0643169531161 日本メドトロニック株式会社 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈
ﾘｰﾄﾞ ｴ 4極
¥139,000 0643169531178
22700BZX00078000 テルモマイクロカテーテル プログレートλ 4987350002396 テルモ・クリニカルサプライ株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選 択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥44,000 4987350002419
4987350002433 4987350002457 4987350002471 4987350002495 4987350002518 4987350002532 4987350002556
22700BZX00082000 ＦｌｅｘｉｔＳｙｓｔｅｍ クローズドウェッジプレート 脛骨近位骨切りプレート 4560466481240 株式会社松本医科器械 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合 金Ⅰ) ① 標準型
¥80,700 4560466481257
大腿骨遠位骨切りプレート 4560466481264
22700BZX00086000 ＴＥＳネイルシステム 別表５とおり 株式会社ホムズ技研 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 ¥159,000
22700BZX00086000 別表６とおり 073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型 ¥40,200
22700BZX00089000 デタッチャブルコイルシステム ＧＤＭ０１ 別表７とおり 株式会社グッドマン 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ ｴ
水圧式･ﾜｲﾔｰ式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
¥119,000 22700BZX00090000 ＴＭＰ マイクロカテーテルⅢ マーベルＳ 4562382431811 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選
択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥44,000
22700BZX00090000 マーベルＳ 4562382431828 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ③ ﾃﾞ
ﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
¥58,200
22700BZX00094000 ピナクル Ｇｒｉｐｔｉｏｎ 別表８とおり ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用
ｶｯﾌﾟ (直接固定型) ｲ 特殊型 (Ⅰ)
¥184,000
22700BZX00094000 キャンセラス ボーン スクリュー 4545652196047 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人工関
節固定強化部品 (Ⅰ)
¥12,800 4545652196061
4545652196078 4545652196092 4545652196108 4545652196115 4545652196122 4545652196139 4545652196153 4545652196160 4545652196177 4545652196184
22700BZX00098000 ＮＣＢ ストレートナローシャフトプレート ＮＣＢ ストレートナロープレート 4547038238020 ジンマー株式会社 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (2) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合 金Ⅰ･L)
¥28,900 4547038238037
4547038238044 4547038238051 4547038238068 4547038238075
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年５月１日
22700BZX00102000 ＳＴ Ｆプレートシステム Ｊ２００５－ＡＳＴ 4544607458391 株式会社ベアーメディック 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標 準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
¥3,390
Ｊ２００６－ＡＳＴ 4544607458407
Ｊ２００８－ＡＳＴ 4544607458414
Ｊ２３０６－ＡＳＴ 4544607458421
Ｊ２３０８－ＡＳＴ 4544607458438
22700BZX00102000 １０４１８Ｒ－ＳＴ 4544607458285 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準
ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ型･異形 型
¥13,300
１０４１８Ｌ－ＳＴ 4544607458292
１０４２４Ｒ－ＳＴ 4544607458308
１０４２４Ｌ－ＳＴ 4544607458315
１０５２３－ＳＴ 4544607458322
１０５２４－ＳＴ 4544607458339
１０５２９－ＳＴ 4544607458346
１０５２９Ｗ－ＳＴ 4544607458353
１０６２９－ＳＴ 4544607458360
１０６２９Ｗ－ＳＴ 4544607458377
１０７３５Ｗ－ＳＴ 4544607458384
22700BZX00104000 Ｙ－Ｋｎｏｔフレックスオールスーチャーアンカー Ｙ－Ｋｎｏｔ フレックス １．３ｍｍ 0845854021654 ジンマー株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特 殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型 (その 他)
¥35,200
Ｙ－Ｋｎｏｔ フレックス １．８ｍｍ 0845854021678
22700BZX00107000 シグマ ＰＳ 大腿骨コンポーネント シグマ ＰＳ 大腿骨コンポーネント 4545652303605 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用 材料 (間接固定型) ｱ 標準型
¥257,000 4545652303612
4545652303629 4545652303636 4545652303643 4545652303650 4545652303667 4545652303674 4545652303681 4545652303698 4545652303704 4545652303711 4545652303728 4545652303735 4545652303742 4545652303759 22700BZX00110000 コンプリヘンシブ ショルダー フラクチャー ＰＰＳ ス
テム
コンプリヘンシブ ショルダー フラクチャー ＰＰＳ ステ ム
4562336081017 バイオメット･ジャパン合同会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 標準型 ¥489,000 4562336081024
4562336081031 4562336081048 4562336081055 4562336081062
227ABBZX00005000 ソフカール テコフレックスステント 別表９とおり オリンパスメディカルシステムズ株式会社 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型 ¥24,800
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
ソラシック－ＵＫ－カテーテル 4987458404900
4987458404917 4987458404924 4987458404931 4987458404948 4987458404955 4987458404962 4987458404979 4987458404986 4987458404993 4987458405006 4987458405013 4987458405020 4987458405037 4987458405549 4987458405556 4987458405563 4987458405570
16000BZZ01070000 ＵＫ－カテーテルキット 4987458403149 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル（2）抗血栓性型 ¥2,250
4987458403156 4987458403163 4987458403170 4987458403187 4987458403194 4987458403200 4987458403217 4987458403224 4987458403231 4987458403248 4987458403255 4987458403262 4987458403279 4987458403286 4987458403378 4987458403385 4987458403392 4987458403408 4987458403415 4987458403422 4987458403439 4987458403446 4987458403453 4987458403460 ＵＫ－カテーテルキット （ダブルルーメン） 4987458403293 4987458403309 4987458403316 4987458403323
16000BZZ01070000 ＵＫ－カテーテルキット ＵＫ－カテーテルキット （ダブルルーメン） 4987458403330 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル（2）抗血栓性型 ¥2,250
4987458403347
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年５月１日
ＵＫ－カテーテルキット （シングルルーメン）
¥3,280
15700BZZ00620000 ソラシック－ＵＫ－カテーテル 直線型 ニプロ株式会社 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ （1） 能動吸引型 ① 胸腔用 ｲ
抗血栓性
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年５月１日
16000BZZ01070000 ＵＫ－カテーテルキット ＵＫ－カテーテルキット （ダブルルーメン） 4987458403354 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル（2）抗血栓性型 ¥2,250
4987458403361
16100BZZ00048000 針付ステンレス製縫合糸 ステンレスワイヤー 4946585280979 株式会社河野製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ 1㎝当たり\17
4946585287244 4946585264146 4946585280955 4946585287374 4946585280955 4946585280948 4946585280931 4946585276743 4946585279522 4946585291111 4946585280887 4946585288715 4946585280962 4946585289590 4946585284014 4946585075261
16100BZZ00178000 メディキットカテーテルイントロジューサー メディキットカテーテルイントロジューサー 4543527236126 東郷メディキット株式会社 ¥3,660
4543527236133 4543527236140 4543527236157 4543527236164 4543527236171 4543527236188 4543527236195 4543527236201 4543527236218
16100BZZ00178000 メディキットカテーテルイントロジューサー 4543527236027 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導
入用 (ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)
¥16,600 4543527236034
4543527236041 4543527236058 4543527236065 4543527236072 4543527236089 4543527236096 4543527236102 4543527236119
16100BZZ00636000 ヘパリン人工肺回路 ５２００３４９９ 4987488060367 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000
５２００３５００ 4987488060374
５２００３５０２ 4987488060602
16100BZZ00783000 ベスキチンW ベスキチンＷ 4987458408007 ニプロ株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材（1)真皮に至る損傷用 1㎠当たり\7
4987458408014 4987458408021 4987458408038 4987458408045 4987458408052 4987458408069 4987458408076 ベスキチンＷ （ＳＰ）
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管 用
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年５月１日
16100BZZ00783000 ベスキチンW 4987458408007 ニプロ株式会社 101 皮膚欠損用創傷被覆材（1)真皮に至る損傷用 1㎠当たり\7
4987458408014 4987458408021 4987458408038 4987458408045 4987458408052 4987458408069 4.98746E+12
16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル メディキット血管造影カテーテル 4543527172622 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
4543527172882 4543527172929 4543527172936 4543527172943 4543527173094 4543527173100 4543527173520 4543527173889 4543527174398
16100BZZ01734000 ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテル 4987458403859 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル（2）抗血栓性型 ¥2,250
4987458403866
16100BZZ01734000 4987458403835 ¥2,060
4987458403842
16100BZZ01735000 ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット 4987458403569 ニプロ株式会社 ¥7,830
4987458403576
16100BZZ01735000 別表１０のとおり 042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル(2)ダブ
ルルーメン以上①一般型
¥15,000 16200BZZ00768000 ベスキチンF
ベスキチンＦ （Ｎ） 4987458408106 ニプロ株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材（3)筋・骨に至る損傷用 1㎠当たり\25
ベスキチンＦ （Ｄ） 4987458408120
16200BZZ00768000 ベスキチンＦ （Ｎ） 4987458408106 101 皮膚欠損用創傷被覆材（3)筋・骨に至る損傷用 1㎠当たり\25
ベスキチンＦ （Ｄ） 4987458408120
20100BZZ00254000 ブラッドアクセス UK・Ⅱ・カテーテルキット ブラッドアクセス UK－カテーテルキット（シングルルー メン）
4987458403552 042 緊急時ブラッドアクセス用留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) ｼﾝｸﾞﾙ
ﾙｰﾒﾝ ① 一般型
¥7,830
20100BZZ00254000 ブラッドアクセス UK・Ⅱ・カテーテルキットダブルルーメ
ン（コアクシャル型）
4987458403804 042 緊急時ブラッドアクセス用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙ
ﾙｰﾒﾝ以上 ① 一般型
¥15,000
20400BZZ00800000 UKカテーテル セルジンガーキット 4987458403477 ニプロ株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 抗血栓性型 ¥2,250
4987458403484 4987458403491 4987458403507
20400BZZ00944000 ソラシック－UK－ソフトカテーテル ソラシック－UK－ソフトカテーテル 直線型 4987458405044 ニプロ株式会社 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ① 胸腔用 ｲ 抗
血栓性
¥3,280
20400BZZ00944000 ソラシック－UK－ソフトカテーテル ソラシック－UK－ソフトカテーテル 直線型 4987458405051 ニプロ株式会社 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ① 胸腔用 ｲ 抗
血栓性
¥3,280 4987458405068
4987458405075 4987458405082 4987458405099 4987458405105 4987458405112
20500BZZ00648000 ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ 4987350690142 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820
20700BZZ00672000 ベスキチンＷ－Ａ 4987458408083 ニプロ株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材（2)皮下組織に至る損傷
用①標準型
1㎠当たり\10 4987458408090
20700BZZ00672000 4987458408083 101 皮膚欠損用創傷被覆材（2)皮下組織に至る損傷
用①標準型
1㎠当たり\10 4987458408090
UKカテーテル セルジンガーキット （シングルルーメ ン）
ニプロ株式会社 ブラッドアクセス ＵＫ・Ⅱ・カテーテルキット （シング
ルルーメン）
ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテル 輸液用ＯＢＴカ テーテル
ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテル ダブルルーメン
（コアクシャル型）用インナーカテーテル
ベスキチンＷ－Ａ
ベスキチンＷ－Ａ ベスキチンＷ
ベスキチンＷ （ＳＰ）
042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル(1)シン グルルーメン②交換用
042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル(1)シン グルルーメン①一般型
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年５月１日
21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043097581 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
4544043097598
21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494252138 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ①
選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥44,000 4987494252169
21200BZZ00793000 シュアプラグ輸液セット シュアプラグ輸液セット 4987350002631 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880
4987350306234
21300BZZ00633000 グッドテックＨＴカテーテル グッドテックＨＴカテーテル 4544043097604 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
4544043097611
21400BZY00236000 オスピカ ＳＩＲＩＵＳ オスピカＳＩＲＩＵＳ 4560116039128 平和物産株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生
理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
¥92,500 4560116039135
4560116039142 4560116039159
21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 別表１１のとおり 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥16,600
21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックシリンジェクター２００／３００ＰＣＡ セット 4560109038985 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600
21400BZZ00497000 クーデックシリンジェクター２００／３００ＰＣＡ セット 4560109038985 018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置 ¥1,240
21400BZZ00497000 クーデックシリンジェクター２００／３００ＰＣＡ セット 4560109038985 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一
般用
¥3,420
21400BZZ00497000 クーデックシリンジェクター２００／３００ＰＣＡ セット 4560109038985 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550
21500BZY00118000 ＮＣカスタムパック ＮＣカスタムパック（ＪＰ７Ｎ２９Ｒ３） 0643169583894 日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300
ＮＣカスタムパック（ＪＰ７Ａ８３Ｒ１） 0643169619302
ＮＣカスタムパック（ＪＰ１Ｚ０３Ｒ１０） 0643169619272
21500BZY00118000 ＮＣカスタムパック（ＪＰ７Ｎ２９Ｒ３） 0643169583894 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900
ＮＣカスタムパック（ＪＰ７Ａ８３Ｒ１） 0643169619302
ＮＣカスタムパック（ＪＰ１Ｚ０３Ｒ１０） 0643169619272
21500BZY00158000 エドワーズ体外循環カニューレＮＣ エドワーズ体外循環カニューレＮＣ 0690103031195 エドワーズライフサイエンス株式会社 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (4) 経皮的挿入用ｶﾆｭｰﾚ ¥43,200
21500BZZ00499000 テルモ血管造影キットＡ ラジフォーカスシースイントロデューサーキットⅡＨ 4987350362414 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820
4987350689986 4987350690166
21500BZZ00499000 ラジフォーカスガイドワイヤーＭ 4987350690128 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,410
4987350362414 4987350689986 4987350690166 4987350690128 4987350362414 4987350689986 4987350690166
21500BZZ00621000 メディキット血管造影カテーテルＭＨ メディキット血管造影カテーテルＭＨ 4543527161145 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
4543527161961 4543527168892 4543527169219 4543527170154 4543527170758 4543527171762 4543527176989 4543527178266 4543527178365
21600BZY00253000 インクァイアリーカテーテル インクァイアリーカテーテル 5414734303491 セント・ジュード・メディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生
理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
¥204,000
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年５月１日
21600BZZ00127A01 ＩＰＴネイルシステム ＴＥＳディスタルスクリュー 4580280390719 株式会社ホムズ技研 073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ¥16,200
4580280390726 4580280390733 4580280390740 4580280390757 4580280390764 4580280390771 4580280390788 4580280390795 4580280390801 4580280390818 4580280390825 4580280390832 4580280390849 4580280390856 4580280390863 4580280390870 4580280390887
21600BZZ00215000 UTK－Ⅱ ガイドワイヤー 4987458404863 ニプロ株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,410
4987458404870
21600BZZ00254000 SCVカテーテルキット 4987458403002 ニプロ株式会社 ¥7,190
4987458403019 4987458403026 4987458403033 4987458403040 4987458403057 4987458403064 4987458403071 4987458403088 4987458403095
4987458403101 ニプロ株式会社 4987458403118
4987458403125 4987458403132
21600BZZ00255000 UCVカテーテルキット UCVカテーテルキット ダブルルーメン 4987458405471 ニプロ株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ②ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ ｾ
ﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
¥7,190
21600BZZ00261000 ウルトラハイフローシース ウルトラハイフローシース 4543527171434 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管
用
¥3,660 4543527179201
4543527179379 4543527236225 4543527236232 4543527236249 4543527236256 4543527236263 4543527236270 4543527236287 4543527236294 4543527236300 4543527236317
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ②ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ ｾ ﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
SCVカテーテルキット （ダブルルーメン）
SCVカテーテルキット （トリプルルーメン）
UTK－Ⅱ ガイドワイヤー
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年５月１日
21700BZZ00471000 マイクロカテーテル２ ネオマイスターキャス ＮＭＣ－１５０２０Ｓ－Ｎ 4560249951083 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥44,000 ネオセリジエＳＳ ＮＣＳ－１１０Ａ－ＳＳ－Ｎ 4560249951090
ネオセリジエＳＳ ＮＣＳ－１３５Ａ－ＳＳ－Ｎ 4560249951106
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987350004031 テルモ株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥105,000 4987350004130
4987350004413 4987350004239 4987350004291 4987350004635 4987350004598 4987350004956
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004031 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000
4987350004116 4987350004130 4987350004413 4987350004239 4987350004291 4987350004673 4987350004611 4987350004697 4987350004574 4987350004635 4987350004598 4987350004772 4987350004956
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004413 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血
栓性なし
¥51,900
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004130 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300
4987350004956
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004673 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004093 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700
4987350004758
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004031 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600 4987350004130
4987350004413 4987350004239 4987350004291 4987350004635 4987350004598 4987350004956
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004031 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800
4987350004093 4987350004130 4987350004413 4987350004239 4987350004291 4987350004635 4987350004598 4987350004772 4987350004758 4987350004956
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年５月１日
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987350004239 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨ
ﾙﾀｰ
¥4,830 4987350004673
4987350004956
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004031 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗ
ﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900 4987350004116
4987350004130 4987350004413 4987350004291 4987350004673 4987350004611 4987350004697 4987350004574 4987350004635 4987350004598 4987350004772
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004031 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
4987350004116 4987350004130 4987350004413 4987350004239 4987350004291 4987350004673 4987350004611 4987350004635 4987350004598 4987350004871 4987350004772 4987350004956
21900BZZ00016000 ＳＢＡカテーテルキット 4987458404238 ニプロ株式会社 042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル(2)ダブ
ルルーメン以上①一般型
¥15,000 4987458404245
4987458404252
219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット セイフアクセス 輸液セット 0884521544935 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880
22000BZY00010000 ハイレゾ バイオニック イヤー システム ハイレゾ ９０Ｋ アドバンテージ，ハイフォーカスミッドスカ ラ電極
4562168933812 株式会社日本バイオニクス 090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ (電極 及び受信-刺激器)
¥1,620,000
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494251803 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494252152 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494252374 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494251803 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800
4987494252374
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494251803 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗ
ﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494252374 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494251803 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
22100BZX00947000 ＵＫドレーンカテーテル ＵＫドレーンカテーテル ＳＴＤタイプ 4987458405129 ニプロ株式会社 ¥5,070
4987458405136 4987458405143 4987458405150 4987458405167 4987458405174 4987458405181 4987458405198 4987458405211 4987458405228 4987458405235
029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ （1）能動吸引型 ④ 創部用 ｱ 軟質型
ＳＢＡカテーテルキット ダブルルーメン（エンドホール 型）
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年５月１日
22100BZX00947000 ＵＫドレーンカテーテル ＵＫドレーンカテーテル ＥＭタイプ 4987458405242 ニプロ株式会社 ¥5,070
4987458405259 4987458405266 4987458405273 4987458405280 4987458405297 4987458405303
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494250509 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥105,000 4987494251834
4987494252275 4987494252350
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252251 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用
¥128,000 4987494252268
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494250509 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200
4987494251520 4987494251711 4987494252350
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494250509 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000
4987494251261 4987494251575 4987494251681 4987494251711 4987494251728 4987494251834 4987494252022 4987494252251 4987494252268 4987494252275 4987494252350
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494251568 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400
4987494251575
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252299 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494250509 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600 4987494251834
4987494252251 4987494252268 4987494252275 4987494252282 4987494252350
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494250509 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800
4987494251261 4987494251681 4987494251834 4987494252251 4987494252268 4987494252275 4987494252282 4987494252299 4987494252350
029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ （1）能動吸引型 ④ 創部用 ｱ 軟質型
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年５月１日
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494250509 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨ
ﾙﾀｰ
¥4,830 4987494251261
4987494251575 4987494252251 4987494252268 4987494252275 4987494252282 4987494252350
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494250509 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗ
ﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900 4987494251261
4987494251575 4987494251681 4987494251711 4987494251728 4987494251834 4987494252022 4987494252275 4987494252282 4987494252350
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494251261 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
4987494251575 4987494251681 4987494251711 4987494251728 4987494251834 4987494252022 4987494252275 4987494252282 4987494252350
221AABZX00110000 ＳｅａｌＧｕａｒｄ Ｅｖａｃ 気管チューブ シールガード エバック気管チューブ 経口 0840029080115 コヴィディエンジャパン株式会社 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ① ｶﾌ上部吸引機能あり ¥2,710 0840029080122
0840029080139 0840029080146 0840029080153 0840029080160 0884521068264
22200BZX00573000 アパセラム－Ｓ２ Ｓ２－００５－ＰＭ－０９２－５０ 4582428442199 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 ¥37,400
Ｓ２－００５－ＰＭ－０９３－５０ 4582428442205
22200BZX00573000 Ｓ２－０５９－ＳＪ－１６２－０８１０ 4582428442090 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥164,000
Ｓ２－０５９－ＳＪ－１６３－０８１１ 4582428442106
Ｓ２－０５９－ＳＪ－１６４－０８１２ 4582428442113
Ｓ２－０５９－ＳＪ－１６５－１０１０ 4582428442120
Ｓ２－０５９－ＳＪ－１６６－１０１１ 4582428442137
Ｓ２－０５９－ＳＪ－１６７－１０１２ 4582428442144
Ｓ２－１５８－ＴＲ－４８３－０５ 4582428442151
Ｓ２－１５８－ＴＲ－４８４－０７ 4582428442168
Ｓ２－１５８－ＴＲ－４８５－０９ 4582428442175
Ｓ２－１５８－ＴＲ－４８６－１１ 4582428442182
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年５月１日
22200BZX00761000 プレシジョン プラス ＳＣＳ システム Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ Ｍ８ Ａｄａｐｔｅｒ － １５ ｃｍ 8714729888734 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社
086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装置 用ﾘｰﾄﾞ (2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ
¥34,800 Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ Ｍ８ Ａｄａｐｔｅｒ － ５５ ｃｍ 8714729888758
Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ Ｍ８ Ａｄａｐｔｅｒ － １５ ｃｍ， Ｔｒｉａｌ 8714729888741 Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ Ｍ８ Ａｄａｐｔｅｒ － ５５ ｃｍ， Ｔｒｉａｌ 8714729888765
22200BZX00763000 ラセン入気管切開チューブ 気管切開ＮＥＯ 固定式 4544050101813 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰ
ﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
¥4,200
22200BZX00763000 気管切開ＮＥＯ 固定式 4544050101813 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし
気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
¥4,200
22200BZX00763000 気管切開ＮＥＯ 固定式 4544050101813 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰ
ﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
¥4,200
22200BZX00811000 アパセラム－Ｌ４ Ｌ４－１５７－ＶＧ－３７３－７ＣＳ 4582428442212 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 ¥37,400
Ｌ４－１５７－ＶＧ－３７４－９ＣＭ 4582428442229
Ｌ４－１５７－ＶＧ－３７５－１１ＣＬ 4582428442236
Ｌ４－２５０－ＴＳ－１５７－１７６ 4582428442243
Ｌ４－２５０－ＴＳ－１５８－２０６ 4582428442250
Ｌ４－２５０－ＴＳ－１５９－２４７ 4582428442267
Ｌ４－１５８－ＺＸ－４９７－０８ 4582428442274
Ｌ４－１５８－ＺＸ－４９８－１０ 4582428442281
Ｌ４－１５８－ＺＸ－４９９－１２ 4582428442298
Ｌ４－１５８－ＺＸ－５００－１５ 4582428442304
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺 4544753072533 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥105,000
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路 4544753072359 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000
4544753072533
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路 4544753072410 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路 4544753072601 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ 4544753036900 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
¥31,400
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ 4544753072359 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600 4544753072533
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター 4544753036900 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800
4544753072533
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター 4544753072489 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨ
ﾙﾀｰ
¥4,830
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測定用
セル
4544753072359 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗ
ﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器 4544753072601 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁 4544753072359 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
4544753072533
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753068390 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補
助呼吸型 ① 一般用
¥150,000
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路 4544753069991 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000
4544753074537
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路 4544753068390 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あ
り
¥73,600
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路 4544753069991 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル 4544753069991 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗ
ﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900 4544753074537
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁 4544753074537 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年５月１日
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ 4544753071611 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路 4544753071611 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路 4544753071697 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700
4544753071741 4544753071758
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ 4544753071611 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター 4544753071611 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨ
ﾙﾀｰ
¥4,830
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測定用
セル
4544753071611 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗ
ﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁 4544753071611 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
22400BZX00222000 リフィット ＰＢ－１０１５２０（２ｐｃ） 4582428442311 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅱ 蛋白
質配合型
1mL当たり\15,300 22400BZX00451000 ＰｅｒｃＳｙｓ 尿路結石異物除去用カテーテル Ａｃｃｏｒｄｉｏｎ Ｓｔｏｎｅ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｓｙｓｔｅｍ 4562132654200 タカイ医科工業株式会社 137 腎･尿管結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ ¥34,500
ＣｏＡｘ Ｓｔｏｎｅ Ｃｏｎｔｒｏｌ Ｄｅｖｉｃｅ １０ｍｍ 4562132654217 ＣｏＡｘ Ｓｔｏｎｅ Ｃｏｎｔｒｏｌ Ｄｅｖｉｃｅ １５ｍｍ 4562132654224
22400BZX00505000 スーチャーボタン Ｄｏｇ Ｂｏｎｅ ボタン 0888867200333 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型 (その他)
¥35,200
22500BZX00022000 滅菌済ＬＥＧＡＣＹ ＣＬＯＳＥＤスパイナルシステム ＬＥＧＡＣＹ ＣＬＯＳＥＤ ＯＢＬＳ １５Ｄ ６．５Ｘ３０ 0643169573499 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500 ＬＥＧＡＣＹ ＣＬＯＳＥＤ ＯＢＬＳ １５Ｄ ６．５Ｘ３５ 0643169573505
ＬＥＧＡＣＹ ＣＬＯＳＥＤ ＯＢＬＳ １５Ｄ ６．５Ｘ４０ 0643169573512 ＬＥＧＡＣＹ ＣＬＯＳＥＤ ＯＢＬＳ １５Ｄ ６．５Ｘ４５ 0643169573529 ＬＥＧＡＣＹ ＣＬＯＳＥＤ ＯＢＬＳ １５Ｄ ６．５Ｘ５０ 0643169573536
22500BZX00106000 神経再生誘導チューブ ナーブリッジ 神経再生誘導チューブ ナーブリッジ 4987274116025 東洋紡株式会社 178 神経再生誘導材 ¥399,000
4987274116032 4987274116049 4987274116056 4987274116063 4987274116070 4987274116087 4987274116094
22500BZX00229000 ＧＭＫ セメンテッド人工膝関節システム Ｐ．Ｓ． ＧＭＫ 大腿骨コンポーネント ＰＳ セメント 7640142743651 メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換 用材料 (間接固定型) ｱ 標準型
¥257,000 7640142743668
7640142743675 7640142743682 7640142743699 7640142743705 7640142743712 7640142743729 7640142743736 7640142743743 7640142743750 7640142743767 7640142743774 7640142743781
22500BZX00270000 サピエン ＸＴ サピエン ＸＴ 0690103194425 エドワーズライフサイエンス株式会社 182 ﾊﾞﾙｰﾝ拡張型人工生体弁ｾｯﾄ ¥4,650,000
0690103194432 0690103194463
22500BZX00347000 カネカＰＴＣＡカテーテルＣＯ－Ｒ６ カネカＰＴＣＡカテーテルＣＯ－Ｒ６ 4540778146570 株式会社カネカ 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶ
ﾃｰﾃﾙ ① 一般型
¥67,300 4540778146587
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年５月１日
22500BZX00387000 ＧＴＳ フェモラルヒップシステム ＧＴＳフェモラルヒップシステム 4562336081413 バイオメット・ジャパン合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨
ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型
¥424,000 4562336081437
4562336081451 4562336081406 4562336081420 4562336081444
22500BZX00408000 ＧＭＫ セメンテッド人工膝関節 モービル ＧＭＫ 脛骨 トレイ セメント モバイルタイプ 7630030819551 メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用 材料 (間接固定型)
¥154,000 7630030819575
7630030819599 7630030819612 7630030819636 7630030819650 7630030819568 7630030819582 7630030819605 7630030819629 7630030819643 7630030819667
22500BZX00408000 別表１２のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅰ) ¥56,900
22500BZX00458000 ウルトラフレックスメッシュプレート スクリュー 4560348396617 株式会社ネクスト２１ 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ①
標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
¥3,390 4560348396624
4560348396631 22500BZX00513000 Ｎｕｃｌｅｕｓ ６ 人工内耳システム サウンドプロセッ
サ
アクアプラス（Ａｑｕａ＋）送信コイル（人工内耳用ヘッド セット・人工内耳用ヘッドセット送信用ケーブル一体型）
9321502033336 株式会社日本コクレア 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ② 送 信ｺｲﾙ
¥11,000
9321502033343 9321502026895 9321502026901
22500BZX00513000 アクアプラス（Ａｑｕａ＋）送信コイル（人工内耳用ヘッド
セット・人工内耳用ヘッドセット送信用ケーブル一体型）
9321502033336 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ③ 送
信ｹｰﾌﾞﾙ
¥2,750
9321502033343 9321502026895 9321502026901
22600BZX00317000 ＡＯＲＦＩＸ ＡＡＡ ステントグラフトシステム 別表１３のとおり 株式会社メディコスヒラタ 146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌ
ﾄ (ﾒｲﾝ部分) ① 標準型
¥1,310,000
22600BZX00317000 別表１４のとおり 146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (2) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌ
ﾄ (補助部分)
¥294,000 22600BZX00322000 イフォリア ７ ＩＣＤ ＰｒｏＭＲＩ Ｉｆｏｒｉａ ７ ＶＲ－Ｔ ＤＦ４ ＰｒｏＭＲＩ 4035479127169 バイオトロニックジャパン株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ型) ②
MRI対応型
¥3,240,000 22600BZX00531000 ＳＡＦＡＲＩ ガイドワイヤ Ｓａｆａｒｉ ２ ２７５ｃｍ Ｌａｒｇｅ Ｃｕｒｖｅ （Ｂｏｘ ５） 8714729887577 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,430
Ｓａｆａｒｉ ２ ２７５ｃｍ Ｓｍａｌｌ Ｃｕｒｖｅ （Ｂｏｘ ５） 8714729887591 Ｓａｆａｒｉ ２ ２７５ｃｍ Ｅｘｔｒａ Ｓｍａｌｌ Ｃｕｒｖｅ （Ｂｏｘ ５） 8714729887614 Ｓａｆａｒｉ ２ ２７５ｃｍ Ｌａｒｇｅ Ｃｕｒｖｅ （Ｓｉｎｇｌｅ） 8714729887645 Ｓａｆａｒｉ ２ ２７５ｃｍ Ｓｍａｌｌ Ｃｕｒｖｅ （Ｓｉｎｇｌｅ） 8714729887652 Ｓａｆａｒｉ ２ ２７５ｃｍ Ｅｘｔｒａ Ｓｍａｌｌ Ｃｕｒｖｅ （Ｓｉｎｇｌｅ） 8714729887638
22600BZX00536000 アフィノス アフィノス（直方体）Ｂ０３ 4560111550338 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一般
型
1mL当たり\15,000
アフィノス（直方体）Ｂ０５ 4560111550352
アフィノス（直方体）Ｂ０７ 4560111550376
アフィノス（直方体）Ｂ１０ 4560111550406
アフィノス（台形柱）Ｓ０１ 4560111550819
アフィノス（台形柱）Ｓ０２ 4560111550826
アフィノス（台形柱）Ｓ０３ 4560111550833
アフィノス（台形柱）Ｓ０４ 4560111550840
