日医発第１４７号（保２７）

日医発第

210 号（保 37）

平 成

2 9 年 5 月 2 3 日

都道府県医師会長 殿

日 本 医 師 会 長

横 倉 義 武

医療機器の保険適用等について

平成

29 年4 月28 日付 保医発0428 第5 号厚生労働省保険局医療課長通知により、

平成

29 年 5 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器（「区分Ａ２（特定包括）」、

「区分Ｂ（個別評価）

」及び「区分Ｃ１（新機能）

」

）が示されるとともに、下記の医

療機器に関連する取扱いが示されましたので、ご連絡申し上げます。

記

１．

「DENALI IVC フィルター」について

添付資料

1 の 33 ページには、平成 29 年 4 月 26 日に開催された中央社会保険

医療協議会（中医協）総会にて区分Ｃ１として保険適用が了承された医療機器

「DENALI IVC フィルター」が掲載されておりますが、当該医療機器につい

ては、平成

29 年 5 月 1 日から平成 29 年 5 月 31 日までの間は暫定価格による保

険償還となります。

平成

29 年 6 月 1 日以降は、新たに設定される機能区分及び保険償還価格等が

適用されることとなっておりますが、詳細については後日、別途通知されます。

２．

「バーサイス

PC DBS システム」及び「アクティバ PC」について

平成

29 年 3 月より保険適用された医療機器「バーサイス PC DBS システム」

及び「アクティバ

PC」については、関連する告示・通知が平成 29 年 2 月 28 日

付で示されたところですが（平成

29 年 3 月 31 日付 日医発第 1317 号（保 277）

にてご連絡）

、その際、

「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項につ

いて」

（平成

28 年 3 月 4 日保医発 0304 第 7 号）は所用の改正がなされていなか

ったため、今般、追加して改正が行われました。

改正内容については、添付資料

2 をご参照ください。

添付資料

1 の 12 ページに掲載されている医療機器「SensiTherm Multi 食道

モニタリングシステム」

（決定機能区分：114 体外式ペースメーカー用カテー

テル電極（2）心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑥ 温度センサー付き）が保険

適用されたことに伴い、

「特定保険医療材料の定義について」

（平成

28 年 3 月 4

日保医発

0304 第 10 号）の関連部分が改正されました。

改正内容については、添付資料

2 をご参照ください。

（参考）医療機器の区分の定義について

Ａ１（包括）：当該医療機器を用いた技術が、診療報酬の算定方法（平成

20 年

厚生労働省告示第

59 号。以下「算定方法告示」という。）に掲げられ

ている項目のいずれかによって評価され、保険診療で使用できるもので

あって、Ａ２（特定包括）以外のもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機

能・新技術）に相当しないもの）

Ａ２（特定包括）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告示に掲げられてい

る項目のうち特定のものにおいて評価され、保険診療で使用できる別に

定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの。

（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）

Ｂ（個別評価）：当該医療機器が、特定保険医療材料及びその材料価格（以下「材

料価格基準」という。）に掲げられている機能区分のいずれかに該当す

るもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）

Ｃ１（新機能）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項

目のいずれかによって評価されているが、中央社会保険医療協議会（以

下「中医協」という。）において材料価格基準における新たな機能区分

の設定又は見直しについて審議が必要なもの。

Ｃ２（新機能・新技術）：当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において、

新たな技術料を設定し評価すべきものであって、中医協において保険適

用の可否について審議が必要なもの。

（添付資料）

１．医療機器の保険適用について

（平

29.4.28 保医発 0428 第 5 号 厚生労働省保険局医療課長）

２．

「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」等の一部改正に

ついて

（平

29.4.28 保医発 0428 第 6 号 厚生労働省保険局医療課長）

保医発０４２８第５号

平成２９年４月２８日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長

都道府県民生主管部(局)

国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長

殿

都道府県後期高齢者医療主管部(局)

後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長

厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長

（

公

印

省

略

）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（

公

印

省

略

）

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成29年５月１日から新たに保険適用とするので通知する。

また、決定区分Ｃ１とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成29年５月１

日から平成29年５月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、

平成29年６月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものである

こと。

なお、平成29年６月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途

通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律

第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器

等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの

とする。

新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

224ABBZX00009000

ＥＶＩＳ ＥＸＥＲＡ ＩＩＩ 上部消化管汎用ビデオスコープ

ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ－Ｈ１９０

ＥＶＩＳ ＥＸＥＲＡ ＩＩＩ 上部消化管汎用ビデオスコープ

ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ－Ｈ１９０

4953170919312

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

22500BZX00446000

ＰＲＯＰＨＥＣＹ ® Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ ガイド 別表１のとおり

マイクロポート・オーソペディックス・ジャパ

ン株式会社

患者適合型手術支援ガイド

22600BZX00344000

マシモ ルートモニタ

Ｒａｄｉｕｓ－７ 装着型パルスＣＯオキシメータ

マシモジャパン株式会社

パルスオキシメータ

226ABBZX00090000

ＥＶＩＳ ＥＸＥＲＡ ＩＩＩ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵ

Ｓ ＰＣＦ－Ｈ１９０Ｄ シリーズ

ＥＶＩＳ ＥＸＥＲＡ ＩＩＩ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵ

Ｓ ＰＣＦ－Ｈ１９０ＤＬ

4953170919336

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

ＥＶＩＳ ＥＸＥＲＡ ＩＩＩ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵ

Ｓ ＰＣＦ－Ｈ１９０ＤＩ

4953170919329

228AABZI00139000

ＳｏｎｏＳｉｔｅ Ｓ ＩＩ シリーズ

超音波画像診断装置 ＳｏｎｏＳｉｔｅ Ｓ ＩＩ

20817420001869 富士フイルムメディカル株式会社

超音波検査装置 （Ⅱ）

228AFBZI00096000

ＶＩＳＩＵＳ ｉＭＲＩ ３Ｔ Ｓ 磁気共鳴画像診断装置

ＶＩＳＩＵＳ ｉＭＲＩ ３Ｔ Ｓ 磁気共鳴画像診断装置

4580342611059

有限会社東京メディカルサービス

ＭＲＩ装置

228AFBZI00096A01

ＶＩＳＩＵＳ ｉＭＲＩ １．５Ｔ Ａ 磁気共鳴画像診断装置

ＶＩＳＩＵＳ ｉＭＲＩ １．５Ｔ Ａ 磁気共鳴画像診断装置

4580342611042

有限会社東京メディカルサービス

ＭＲＩ装置

22900BZI00005000

眼科用レーザ光凝固装置 Ｎａｖｉｌａｓ５７７ｓ ナビゲー

ションレーザシステム

Ｎａｖｉｌａｓ ５７７ｓ Ｌａｓｅｒ Ｓｙｓｔｅｍ

株式会社アンフィ

眼科用光凝固装置

22900BZI00005000

Ｎａｖｉｌａｓ ５７７ｓ Ｌａｓｅｒ Ｓｙｓｔｅｍ

眼底カメラ（Ⅰ）

229ABBZX00009000

ＥＮＤＯＥＹＥ ３Ｄ硬性ビデオスコープ

ＥＮＤＯＥＹＥ ３Ｄ硬性ビデオスコープ ＷＡ５００８０Ａ 4042761083485

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

ＥＮＤＯＥＹＥ ３Ｄ硬性ビデオスコープ ＷＡ５００８２Ａ 4042761083492

229ABBZX00022000

乳腺バイオプシー装置 Ａｆｆｉｒｍ Ｐｒｏｎｅ Ｂｉｏｐｓｙ Ｓｙ

ｓｔｅｍ

Ａｆｆｉｒｍ Ｐｒｏｎｅ Ｂｉｏｐｓｙ Ｓｙｓｔｅｍ

ホロジックジャパン株式会社

診断用Ｘ線装置

229ABBZX00023000

補償光学眼底イメージング装置

補償光学眼底イメージング装置 ｒｔｘ１－ｅ

4560342111537

中央産業貿易株式会社

眼底カメラ（Ⅰ）

229ADBZI00008000

ＳｏｎｏＳｉｔｅ Ｅｄｇｅ ＩＩ シリーズ

超音波画像診断装置 ＳｏｎｏＳｉｔｅ Ｅｄｇｅ ＩＩ

20817420001876 富士フイルムメディカル株式会社

超音波検査装置 （Ⅱ）

229ADBZX00025000

東芝スキャナ ＴＳＸ－４０１Ｒ

東芝スキャナ ＴＳＸ－４０１Ｒ

東芝メディカルシステムズ株式会社

ＣＴ撮影装置

229ADBZX00034000

送信機 ＺＳ－６４０Ｐ

送信機 ＺＳ－６４０Ｐ

4931921131527

日本光電工業株式会社

モニタ

229ADBZX00034000

送信機 ＺＳ－６４０Ｐ

4931921131527

パルスオキシメータ

229AFBZI00013000

ＶＩＳＩＵＳ ｉＣＴ 術中 ＣＴ診断装置

ＶＩＳＩＵＳ ｉＣＴ 術中 ＣＴ診断装置

4580342611066

有限会社東京メディカルサービス

ＣＴ撮影装置

229AGBZX00028000

小夏 ５ＳＰ

小夏 ５ＳＰ

4571470800996

株式会社新興製作所

酸素供給装置（Ⅰ）

229AIBZX00012000

ＳＯＭＡＴＯＭ コンフィデンス

ＳＯＭＡＴＯＭ コンフィデンス

シーメンスヘルスケア株式会社

ＣＴ撮影装置

229APBZX00001000

電気刺激装置 ＷＩＬＭＯ

電気刺激装置 ＷＩＬＭＯ ＷＩ－１．０

4573345082001

株式会社エスケーエレクトロニクス

低周波治療器

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

21200BZZ00132000

ＥＶＩＳ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰ

Ｅ Ｑ２４０Ｚ シリーズ

ＥＶＩＳ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰ

Ｅ Ｑ２４０ＺＩ

4953170262715

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

4953170265068

4953170312250

4953170326295

21500BZZ00131000

超音波双方向血流計 ＥＳ－１００Ｖ３

ＥＳ－１００Ｖ３

4562256950158

株式会社Ｈａｄｅｃｏ

超音波血流計

218ABBZX00186000

ＥＶＩＳ LUCERA 上部消火管汎用ビデオスコープ Ｏ

ＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ ＴＹＰＥ ＲＱ２６０Ｚ

ＥＶＩＳ LUCERA 上部消火管汎用ビデオスコープ Ｏ

ＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ ＴＹＰＥ ＲＱ２６０Ｚ

4953170263002

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

4953170326318

4953170342318

220ABBZX00265000

ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ 胆道ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ

ＣＨＦ ＴＹＰＥ ＸＰ２６０

ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ 胆道ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ

ＣＨＦ ＴＹＰＥ ＸＰ２６０

4953170267437

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

4953170302503

4953170333422

4953170333439

4953170353512

4953170364259

4953170366154

4953170378614

4953170380808

4953170381300

4953170385100

221ABBZX00004000

ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ

ＣＦ ＴＹＰＥ ２ＴＨ２６０ＡＩ

ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ

ＣＦ ＴＹＰＥ ２ＴＨ２６０ＡＩ

4953170254956

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

221AGBZX00301000

Ｏ₂ グリーンいぶき ５ＳＰ

Ｏ₂ グリーンいぶき ５ＳＰ

4571470801009

株式会社医器研

酸素供給装置（Ⅰ）

22300BZX00461000

ベッドサイドモニタ ＰＶＭ－２７００

ベッドサイドモニタ ＰＶＭ－２７００ シリーズ

4931921106976

日本光電工業株式会社

モニタ

224ABBZX00042000

Ｏ－ａｒｍ イメージングシステム

Ｏ－ａｒｍ Ｏ２ イメージングシステムＲ

0643169984837

日本メドトロニック株式会社

診断用Ｘ線装置

224ABBZX00042000

Ｏ－ａｒｍ Ｏ２ イメージングシステムＲ

0643169984837

ＣＴ撮影装置

22600BZX00344000

マシモ ルートモニタ

ルートモニタ 体温血圧測定モデル

マシモジャパン株式会社

モニタ

226ABBZX00026000

十二指腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＴＪＦ ＴＹＰＥ

００１

十二指腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＴＪＦ ＴＹＰＥ

００１

4953170357787

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

227AOBZX00009000

ＰＩＮＰＯＩＮＴ カラー蛍光内視鏡

ＳＣ９５０４

4580236789277

株式会社バイタル

内視鏡

ＳＣ９５３４

4580236789284

ＳＣ９５４４

4580236789291

16100BZZ01433000

ＪＭＳエキステンションチューブ

ＪＭＳエキステンションチューブ

4987494266074

株式会社ジェイ・エム・エス

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体

¥1,490

4987494266081

4987494266098

4987494266104

16100BZZ01433000

ＪＭＳエキステンションチューブ

4987494266074

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体

¥1,490

4987494266081

4987494266098

4987494266104

20300BZZ00510000

体外循環用カニューレ フレックスメイト

ＩＮＫＮ－Ｄ２－２８２８

4806019614728

泉工医科工業株式会社

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ

ﾚ ｴ 2段強化

¥8,470

ＩＮＫＮ－Ｄ２－２８３８

4806019614735

ＩＮＫＮ－Ｄ２－３２４０

4806019614742

ＩＮＫＮ－Ｄ２－３４４６

4806019614759

ＩＮＫＮ－Ｄ２－３６５１

4806019614766

21100BZZ00019000

ＮＳＨヘパリン化カニューレ

ＯＵＫＣ－１８

4806019616593

泉工医科工業株式会社

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ

ﾚ ｱ ｼﾝｸﾞﾙ標準 （生体適合性付加）

¥6,250

ＯＵＫＣ－２０

4806019616609

ＯＵＫＣ－２２

4806019616616

ＯＵＫＣ－２４

4806019616623

21100BZZ00019000

ＩＮＫＣ－Ｄ２－２８３８

4806019616456

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ

ﾚ ｴ 2段強化 （生体適合性付加）

¥10,070

ＩＮＫＣ－Ｄ２－３２４０

4806019616463

ＩＮＫＣ－Ｄ２－３４４６

4806019616470

ＩＮＫＣ－Ｄ２－３６５１

4806019616487

21500ＢＺＺ00559000

ネオフィード栄養チューブ

ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチューブ

（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ＦＢ１６ＤＲ

Ｃ

4996404204891

株式会社トップ

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ① ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型

ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり

¥22,100

ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチューブ

（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ＦＢ１６ＤＢ

Ｃ

4996404204907

ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチューブ

（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ＦＢ１６ＳＲ

Ｃ

4996404204914

ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチューブ

（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ＦＢ１６ＳＢ

Ｃ

4996404204921

ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチューブ

（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ＦＢ２０ＤＲ

4996404204938

ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチューブ

（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ＦＢ２０ＤＲ

Ｃ

4996404204945

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日

21500ＢＺＺ00559000

ネオフィード栄養チューブ

ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチューブ

（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ＦＢ２０ＤＢ

Ｃ

4996404204952

株式会社トップ

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ① ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型

ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰあり

¥22,100

ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチューブ

（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ＦＢ２０ＳＲ

Ｃ

4996404204969

ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチューブ

（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ＦＢ２０ＳＢ

Ｃ

4996404204976

ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチューブ

（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ＦＢ２４ＤＲ

Ｃ

4996404204983

ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチューブ

（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ＦＢ２４ＤＢ

Ｃ

4996404204990

ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチューブ

（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ＦＢ２４ＳＲ

Ｃ

4996404205003

ネオフィード栄養チューブ ガストロストミーチューブ

（フォールドバンパー） ガイドワイヤ付き ＦＢ２４ＳＢ

Ｃ

4996404205010

21600BZZ00415000

輸液フィルターセット

輸液フィルターセット

4987494251414

株式会社ジェイ・エム・エス

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体

¥1,490

21600BZZ00415000

輸液フィルターセット

4987494251414

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体

¥1,490

222AABZX00134000

アイフューザー輸液セット

アイフューザー輸液セット

4987494075294

株式会社ジェイ・エム・エス

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体

¥1,490

4987494081271

4987494081301

4987494082148

4987494238705

4987494251506

4987494265985

4987494269396

4987494278930

222AABZX00134000

アイフューザー輸液セット

4987494075294

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体

¥1,490

4987494081271

4987494081301

4987494082148

4987494238705

4987494251506

4987494265985

4987494269396

4987494278930

22600BZX00367000

シルバー気管切開チューブ

シルバーＧＢⅡ気管切開（吸引型）内筒管付

4544050107761

富士システムズ株式会社

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用

ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ

上部吸引機能あり ⅱ 二重管

¥5,870

4544050107778

4544050107785

4544050107792

4544050107808

4544050107815

4544050107822

4544050107839

4544050107846

4544050107853

22600BZX00367000

シルバーＧＢ気管切開 内筒管付

4544050107662

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用

ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ

上部吸引機能なし ⅱ 二重管

¥6,030

4544050107679

4544050107686

4544050107693

4544050107709

4544050107716

4544050107723

4544050107730

4544050107747

4544050107754

22600BZX00367000

シルバーＧＢⅡ気管切開（吸引型）内筒管付

4544050107761

038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付

き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅱ 二重

管

¥5,870

4544050107778

4544050107785

4544050107792

4544050107808

4544050107815

4544050107822

4544050107839

4544050107846

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日

22600BZX00367000

シルバー気管切開チューブ

シルバーＧＢⅡ気管切開（吸引型）内筒管付

4544050107853

富士システムズ株式会社

038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付

き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅱ 二重

管

¥5,870

22600BZX00367000

シルバーＧＢ気管切開 内筒管付

4544050107662

038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付

き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅱ 二重

管

¥6,030

4544050107679

4544050107686

4544050107693

4544050107709

4544050107716

4544050107723

4544050107730

4544050107747

4544050107754

22600BZX00367000

シルバーＧＢⅡ気管切開（吸引型）内筒管付

4544050107761

009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用

ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ

上部吸引機能あり ⅱ 二重管

¥5,870

4544050107778

4544050107785

4544050107792

4544050107808

4544050107815

4544050107822

4544050107839

4544050107846

4544050107853

22600BZX00367000

シルバーＧＢ気管切開 内筒管付

4544050107662

009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用

ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ

上部吸引機能なし ⅱ 二重管

¥6,030

4544050107679

4544050107686

4544050107693

4544050107709

4544050107716

4544050107723

4544050107730

22600BZX00367000

シルバー気管切開チューブ

シルバーＧＢ気管切開 内筒管付

4544050107747

富士システムズ株式会社

009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用

ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ

上部吸引機能なし ⅱ 二重管

¥6,030

4544050107754

22800BZI00020000

Ｓｏｒｂａｃｔ フォーム ドレッシング

１０×１０ｃｍ １０枚入り

7392130983104

ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創

傷用 ① 標準型

1㎠当たり\10

１５×１５ｃｍ １０枚入り

7392130983159

１０×２０ｃｍ １０枚入り

7392130983203

22800BZI00020000

１０×１０ｃｍ １０枚入り

7392130983104

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創

傷用 ① 標準型

1㎠当たり\10

１５×１５ｃｍ １０枚入り

7392130983159

１０×２０ｃｍ １０枚入り

7392130983203

22800BZX00247000

Ｂａｒｄ コンポジックスメッシュ

０１２３４６０

4987664079688

株式会社メディコン

099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強

用 ③ 腹膜欠損用

1㎠当たり\405

０１２３６８０

4987664079695

０１２３８１０

4987664079701

０１２３１１４

4987664079718

０１３４４５０

4987664090058

０１３４４６０

4987664090065

０１３４６８０

4987664090072

22800BZX00310000

ＣＭＩ コバルトクロムロッド

別表２のとおり

センチュリーメディカル株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ

¥35,900

22800BZX00464000

ＨＬ スティーラブルシース

ＨｅａｒｔＬｉｇｈｔ Ｄｅｆｌｅｃｔａｂｌｅ Ｓｈｅａｔｈ

0868976000147

日本ライフライン株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (5) 遠位端

可動型

¥130,000

22900BZX00050000

ダブルルーメンカテーテル

ＡＳＡＨＩ Ｄｏｕｂｌｅ ｌｕｍｅｎ Ｃａｔｈｅｔｅｒ

4547327120234

朝日インテック株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用ｶ

ﾃｰﾃﾙ

¥42,300

22900BZX00065000

アジャスタブルテンションバンドピンシステム

ワイヤ

4560373244006

株式会社トータルメディカルサプライ

075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ

1㎝当たり\17

22900BZX00065000

ピン

4560373244013

075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器

¥123,000

4560373244020

4560373244037

4560373244044

22900BZX00078000

エヴィティ ８ ＨＦ－Ｔ ＱＰ ＰｒｏＭＲＩ

Ｅｖｉｔｙ ８ ＨＦ－Ｔ ＱＰ ＰｒｏＭＲＩ

4035479147587

バイオトロニックジャパン株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅱ型) ② 4極用

¥1,700,000

22900BZX00079000

エヴィティ ８ ＨＦ－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ

Ｅｖｉｔｙ ８ ＨＦ－Ｔ ＰｒｏＭＲＩ

4035479147594

バイオトロニックジャパン株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅱ型) ① 単極用又

は双極用 ｲ MRI対応型

¥1,670,000

22900BZX00081000

エンティコス ８ ＨＦ－Ｔ

Ｅｎｔｉｃｏｓ ８ ＨＦ－Ｔ

4035479147631

バイオトロニックジャパン株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅱ型) ① 単極用又

は双極用 ｱ 標準型

¥1,630,000

22900BZX00083000

ＢＡソフトバルーンカテーテルⅢ

政宗 ストレートタイプ

4544050108362

富士システムズ株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ

② 特殊型

¥111,000

22900BZX00086000

ＲＥＳＯＮＡＴＥ ＩＣＤ シリーズ

ＭＯＭＥＮＴＵＭ ＥＬ ＩＣＤ Ｄ１２０

0802526587719

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式

会社

117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器(Ⅲ型)

① 標準型

¥2,870,000

ＰＥＲＣＩＶＡ ＭＩＮＩ ＩＣＤ Ｄ４００

0802526587870

22900BZX00086000

ＲＥＳＯＮＡＴＥ ＥＬ ＩＣＤ Ｄ４３２

0802526588051

117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器(Ⅲ型)

② MRI対応型

¥3,140,000

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日

22900BZX00086000

ＲＥＳＯＮＡＴＥ ＩＣＤ シリーズ

ＣＨＡＲＩＳＭＡ ＥＬ ＩＣＤ Ｄ３３２

0802526587849

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式

会社

117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器(Ⅲ型)

② MRI対応型

¥3,140,000

ＰＥＲＣＩＶＡ ＭＩＮＩ ＩＣＤ Ｄ４１２

0802526587931

22900BZX00086000

ＭＯＭＥＮＴＵＭ ＥＬ ＩＣＤ Ｄ１２１

0802526587733

117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器(Ⅴ型)

① 標準型

¥2,890,000

ＰＥＲＣＩＶＡ ＭＩＮＩ ＩＣＤ Ｄ４０１

0802526587900

22900BZX00086000

ＲＥＳＯＮＡＴＥ ＥＬ ＩＣＤ Ｄ４３３

0802526588082

117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器(Ⅴ型)

② MRI対応型

¥3,300,000

ＣＨＡＲＩＳＭＡ ＥＬ ＩＣＤ Ｄ３３３

0802526587856

ＰＥＲＣＩＶＡ ＭＩＮＩ ＩＣＤ Ｄ４１３

0802526587962

22900BZX00087000

ＲＥＳＯＮＡＴＥ ＣＲＴ－Ｄ シリーズ

ＭＯＭＥＮＴＵＭ ＣＲＴ－Ｄ Ｇ１２４

0802526589119

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式

会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1) 単

極又は双極用 ① 標準型

¥4,000,000

ＭＯＭＥＮＴＵＭ ＣＲＴ－Ｄ Ｇ１２５

0802526589133

22900BZX00087000

ＭＯＭＥＮＴＵＭ Ｘ４ ＣＲＴ－Ｄ Ｇ１２８

0802526589171

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4極

用 ① 標準型

¥4,140,000

22900BZX00087000

ＭＯＭＥＮＴＵＭ Ｘ４ ＣＲＴ－Ｄ Ｇ４３７

0802526589515

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4極

用 ② MRI対応型

¥4,500,000

ＣＨＡＲＩＳＭＡ Ｘ４ ＣＲＴ－Ｄ Ｇ３３７

0802526589355

22900BZX00089000

Ａｌｔｅｏｎ Ｔａｐｅｒｅｄ Ｗｅｄｇｅ ステム

別表３のとおり

イグザクテック株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿

骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型

¥314,000

22900BZX00089000

別表４のとおり

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿

骨ﾈｯｸ

¥96,000

22900BZX00090000

ＳｐｅＸ サポートカテーテル

ＳｐｅＸ サポートカテーテル

4562316351000

センチュリーメディカル株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰ

ﾃﾙ

¥47,000

4562316351017

4562316351024

4562316351031

22900BZX00092000

バランスド ニー システム ＴｒｉＭａｘ ＵＣ

別表５のとおり

株式会社日本エム・ディ・エム

058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅱ)

¥71,700

22900BZX00094000

Ｐｒｏｄｉｇｙ ＭＲＩ Ｄｕａｌ ８ ニューロスティミュレータ

Ｐｒｏｄｉｇｙ ＩＰＧ

5415067017093

セント・ジュード・メディカル株式会社

087 植込型脳･脊髄電気刺激装置 (5) 疼痛除去用

(16極以上用)充電式 ① 標準型

¥1,870,000

22900BZX00095000

ＤＴＪ－ＬＬ スクリュー

ＤＴＪ－ＬＬ スクリュー

4582144669955

メイラ株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ②

特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一般用

¥30,300

4582144669962

4582144669979

4582144669986

4582144669993

4589640600017

4589640600024

4589640600031

4589640600048

4589640600055

4589640600062

22900BZX00095000

ＤＴＪ－ＬＬ スクリュー

ＤＴＪ－ＬＬ スクリュー

4589640600079

メイラ株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ②

特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一般用

¥30,300

22900BZX00099000

ＭＥＤＡＣＴＡ 大腿骨ステムヘッド ＳＳ

ＭＥＤＡＣＴＡ 大腿骨ステムヘッド ＳＳ

7630030843167

メダクタジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿

骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)

¥87,600

7630030843174

7630030843181

7630030843198

7630030843228

7630030843235

7630030843242

ＭＥＤＡＣＴＡ 大腿骨ステムヘッド ＳＳ （スリーブ付） 7630030843204

7630030843211

7630030843259

7630030843266

22900BZX00100000

ＢＳＣ ＯＩ アブレーションカテーテル

Ｂｌａｚｅｒ ＯＩ

8714729862222

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式

会社

123 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 熱ｱﾌﾞ

ﾚｰｼｮﾝ用 ② ｲﾘｹﾞｰｼｮﾝ型

¥168,000

8714729862239

8714729862246

8714729862253

Ｉｎｔｅｌｌａ Ｔｉｐ ＭｉＦｉ ＯＩ

8714729848684

8714729848691

8714729848707

22900BZX00101000

テロスボタン

テロスボタンＳサイズ

4529831014506

株式会社ＡｉｍｅｄｉｃＭＭＴ

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ②

特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用ｱﾝ

ｶｰ

¥34,500

22900BZX00103000

ＡｘＳＯＳ Ｔｉ コンプレッションプレートシステム

コンプレッションプレート

7613327176872

日本ストライカー株式会社

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用

合金Ⅰ･S)

¥19,400

7613327176896

7613327176582

7613327176810

7613327176544

7613327174922

コンプレッションプレート ナロー

7613327176902

7613327176919

7613327176551

7613327176803

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日

22900BZX00103000

ＡｘＳＯＳ Ｔｉ コンプレッションプレートシステム

別表６のとおり

日本ストライカー株式会社

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (2) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体用

合金Ⅰ･L)

¥27,600

22900BZX00105000

エキノックス ショルダーシステム

グレノスフィア

4560408527623

イグザクテック株式会社

065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 ② 関節

窩ﾍｯﾄﾞ ｲ 部分補正型

¥164,000

4560408527630

4560408527647

エクスパンデッド グレノスフィア

4560408527654

4560408527661

22900BZX00105000

グレノイドプレート

4560408527579

065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 ③ ﾍﾞｰｽ

ﾌﾟﾚｰﾄ ｱ 標準型

¥164,000

4560408527586

4560408527593

4560408527609

4560408527616

22900BZX00105000

ヒューメラルステム

4560408527357

065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 上腕

骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型

¥279,000

4560408527364

4560408527371

4560408527388

4560408527395

4560408527401

22900BZX00105000

別表７のとおり

065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ② ｽﾃﾑ

ﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｱ ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ

¥210,000

22900BZX00105000

ヒューメラルアダプタートレイ

4560408527418

065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ② ｽﾃﾑ

ﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｲ ﾄﾚｲ

¥50,000

4560408527425

4560408527432

4560408527449

22900BZX00105000

ヒューメラルライナー

4560408527456

065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ④ ｲﾝ

ｻｰﾄ ｱ 標準型

¥32,500

4560408527463

4560408527470

4560408527487

4560408527494

4560408527500

4560408527517

4560408527524

4560408527531

22900BZX00105000

エキノックス ショルダーシステム

ヒューメラルライナー

4560408527548

イグザクテック株式会社

065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ④ ｲﾝ

ｻｰﾄ ｱ 標準型

¥32,500

4560408527555

4560408527562

22900BZX00105000

リプリケータープレート

4560408527913

065 人工肩関節用材料 (3) 切換用

¥41,900

4560408527920

229AABZI00016000

シュアプラグ ＣＬ 延長チューブ

ＩＲ－ＥＴ５１０１０

4987892069277

株式会社コーブリッジ

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体

¥1,490

ＩＲ－ＥＴ３１０１０

4987892069291

ＩＲ－ＥＴ５２０１０

4987892069314

ＩＲ－ＥＴ３２０１０

4987892069338

ＩＲ－ＥＴ５５０１０

4987892069352

ＩＲ－ＥＴ３５０１０

4987892069376

ＩＲ－ＥＴ３Ａ０１０

4987892069413

ＩＲ－ＥＴ３Ｆ０１０

4987892069437

ＩＲ－ＥＫ５３０１１Ａ

4987892069499

ＩＲ－ＥＫ５５０１１Ａ

4987892069536

ＩＲ－ＥＤ３１５１２Ｂ

4987892069710

ＩＲ－ＥＦ３１４１３Ｂ

4987892069734

ＩＲ－ＮＧ３１４８１Ｂ

4987892069758

ＩＲ－ＥＨ４１８１１Ｄ

4987892069796

ＩＲ－ＥＤ６１８１０

4987892072253

229AABZI00016000

ＩＲ－ＥＴ５１０１０

4987892069277

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体

¥1,490

ＩＲ－ＥＴ３１０１０

4987892069291

ＩＲ－ＥＴ５２０１０

4987892069314

ＩＲ－ＥＴ３２０１０

4987892069338

ＩＲ－ＥＴ５５０１０

4987892069352

ＩＲ－ＥＴ３５０１０

4987892069376

ＩＲ－ＥＴ３Ａ０１０

4987892069413

ＩＲ－ＥＴ３Ｆ０１０

4987892069437

ＩＲ－ＥＫ５３０１１Ａ

4987892069499

ＩＲ－ＥＫ５５０１１Ａ

4987892069536

ＩＲ－ＥＤ３１５１２Ｂ

4987892069710

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日

229AABZI00016000

シュアプラグ ＣＬ 延長チューブ

ＩＲ－ＥＦ３１４１３Ｂ

4987892069734

株式会社コーブリッジ

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体

¥1,490

ＩＲ－ＮＧ３１４８１Ｂ

4987892069758

ＩＲ－ＥＨ４１８１１Ｄ

4987892069796

ＩＲ－ＥＤ６１８１０

4987892072253

229ABBZX00027000

ディスポーザブルトリプルルーメンバルーン Ｖ－Ｓｙ

ｓｔｅｍ （ロングタイプ）

ディスポーザブルトリプルルーメンバルーン Ｖ－Ｓｙ

ｓｔｅｍ （ロングタイプ） Ｂ－Ｖ２３３Ｖ－Ａ

4953170394676

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰ

ﾝｶﾃｰﾃﾙ ② ﾄﾘﾌﾟﾙﾙｰﾒﾝ

¥37,500

229ADBZX00040000

Ｍｉｃｒｏｃｕｆｆ吸引ライン付気管チューブ

マイクロカフ Ｓｕｂｇｌｏｔｔｉｃ 気管チューブ

0680651132208

ハリヤード・ヘルスケア・インク

027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ① ｶﾌ上部吸引機能

あり

¥2,710

0680651132215

0680651132222

0680651132239

0680651132246

22800BZX00426000

SensiTherm Multi 食道モニタリングシステム

SensiTherm Multi

5415067027917

セント・ジュード・メディカル株式会社

114　体外式ペースメーカー用カテーテル電極（2）心

臓電気生理学的検査機能付加型 ⑥ 温度センサー

付き

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

14700BZZ01075000

ＪＭＳ輸液セット

ＪＭＳ輸液セット

4987494201204

株式会社ジェイ・エム・エス

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体

¥1,490

4987494201211

4987494201228

4987494201235

4987494208005

4987494209590

4987494227815

4987494232246

14700BZZ01075000

ＪＭＳ輸液セット

4987494201204

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体

¥1,490

4987494201211

4987494201228

4987494201235

4987494208005

4987494209590

4987494227815

4987494232246

16000BZZ00977000

ハナコ・ディスポーザブル・ＰＴＣ－Ｄ用留置チューブ ＲＰ－ＩＺＵ－０８０－ＰＥＴ－２７５－Ｐ－ＳＨ８

4543043118050

ハナコメディカル株式会社

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ②

ﾋﾟｯｸﾞﾃｲﾙ型

¥5,830

16000BZZ00977000

ＲＰ－ＩＺＵ－０８０－ＰＥＴ－２７５－Ｐ－ＳＨ８

4543043118050

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料

(1) ｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型

¥5,600

16100BZZ00048000

針付ステンレス製縫合糸

ステンレスワイヤー

4946585304620

株式会社河野製作所

075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ

1㎝当たり\17

4946585169922

4946585169939

20100BZZ01415000

メディキットカテーテルイントロジューサーキット

メディキットカテーテルイントロジューサーキット

4543527042178

東郷メディキット株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用

¥2,600

4543527042895

4543527043366

4543527043984

4543527044981

4543527046336

4543527046916

4543527048866

4543527126090

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日

20100BZZ01415000

メディキットカテーテルイントロジューサーキット

メディキットカテーテルイントロジューサー

4543527045414

東郷メディキット株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血

管用

¥3,410

4543527045889

4543527046312

4543527047821

4543527126182

20100BZZ01855000

ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル

ＭＭ１Ｃ－３５－ＧＭＡＸＳ３０－６５０－２Ｐ－ＳＨ１

4543043118029

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,300

２１１－４２－ＭＡＸ－７００－Ｈ－ＳＨ０

4543043118074

２３１－４２－ＭＡＸ－７００－Ｈ－ＳＨ０

4543043118081

ＮＯＣＣ－５０－ＤＪ６０－８００－２Ｐ－ＳＨ０

4543043118067

ＢＮＳＴ－４２－ＭＡＸ－１０００－Ｈ－ＳＨ０－Ｍ３０

4543043118104

ＢＮＳＴ－４２－ＭＡＸ－６５０－Ｈ－ＳＨ０－Ｍ３０

4543043118111

20300BZZ00510000

体外循環カニューレ フレックスメイト

ＯＵＫＮ－１６

4806019615046

泉工医科工業株式会社

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ

ﾚ ｱ ｼﾝｸﾞﾙ標準

¥4,650

ＯＵＫＮ－１８

4806019615053

ＯＵＫＮ－２０

4806019615060

ＯＵＫＮ－２２

4806019615077

ＯＵＫＮ－２４

4806019615084

ＶＭＮ－２８

4806019615886

ＶＭＮ－３２

4806019615893

20300BZZ00510000

別表８のとおり

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ

ﾚ ｲ ｼﾝｸﾞﾙ強化

¥7,000

20300BZZ00510000

ＡＮＫＮ－１１－ＭＶ－ＺＡ

4806019615190

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ② 心筋保護用

ｶﾆｭｰﾚ ｱ ﾙｰﾄ

¥4,050

ＡＮＫＮ－１１－Ｖ

4806019615206

ＡＮＫＮ－１３－Ｖ

4806019615213

ＡＮＫＮ－１２－Ｖ－ＺＡ

4806019615220

ＡＮＫＮ－１１－ＭＶＳ

4806019616197

ＡＮＫＮ－１１－ＭＶ２

4806019616203

ＡＮＫＮ－１１－ＭＶ－Ｚ

4806019616210

20300BZZ00510000

ＣＯＫＮ－Ｕ－９０

4806019615312

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ② 心筋保護用

ｶﾆｭｰﾚ ｲ ｺﾛﾅﾘｰ

¥6,300

ＣＯＫＮ－Ｕ－１３５

4806019615329

ＣＯＫＮ－３．０－９０

4806019615336

ＣＯＫＮ－３．０－１３５

4806019615343

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

20300BZZ00510000

体外循環カニューレ フレックスメイト

ＣＯＫＮ－３．５－９０

4806019615350

泉工医科工業株式会社

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ② 心筋保護用

ｶﾆｭｰﾚ ｲ ｺﾛﾅﾘｰ

¥6,300

ＣＯＫＮ－３．５－１３５

4806019615367

ＣＯＫＮ－４．０－９０

4806019615374

ＣＯＫＮ－４．０－１３５

4806019615381

20300BZZ00510000

ＲＵＫＮ－１２１８－ＳＧ－Ｈ

4806019615237

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ② 心筋保護用

ｶﾆｭｰﾚ ｳ ﾚﾄﾛ

¥19,700

ＲＵＫＮ－１２１８－ＳＧ－Ｆ

4806019615244

ＲＵＫＮ－１４１８－ＳＧ－Ｈ

4806019615251

ＲＵＫＮ－１４１８－ＳＧ－Ｆ

4806019615268

ＲＵＫＮ－１４１８－ＳＧ２－Ｈ

4806019615275

ＲＵＫＮ－１４２０－ＳＧ－Ｈ

4806019615282

ＲＳＫＮ－１４－ＭＧ－Ｈ

4806019615299

ＲＳＫＮ－１４－ＭＧ－Ｆ

4806019615305

ＲＵＫＮ－１４１８－Ｓ３－Ｈ

4806019616227

20300BZZ00510000

ＶＣＫＮ－１４

4806019615404

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ③ ﾍﾞﾝﾄｶﾃｰﾃﾙ

ｱ 一般型

¥3,450

ＶＣＫＮ－１８

4806019615411

ＶＣＫＮ－Ｓ－１４

4806019615428

ＶＣＫＮ－Ｓ－１８

4806019615435

ＶＣＫＮ－Ｓ－１８Ｋ

4806019615442

ＶＣＫＮ－Ｓ－１８Ｋ２

4806019615459

ＶＣＫＮ－Ｓ－１８ＬＡ

4806019615466

ＳＵＮ－１８

4806019615473

ＶＣＫＮ－Ｓ－１８ＫＳ

4806019616234

ＶＣＫＮ－１６

4806019616296

ＶＣＫＮ－２０

4806019616302

ＡＩＲＳ－０１

4806019616258

20300BZZ00510000

ＰＣＫＮ－Ａ－１４Ｐ

4806019616050

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ④ 経皮的挿入

用ｶﾆｭｰﾚ ｱ 一般型

¥42,000

ＰＣＫＮ－Ａ－１６Ｐ

4806019616067

ＰＣＫＮ－Ａ－１８Ｐ

4806019616074

ＰＣＫＮ－Ａ－２０Ｐ

4806019616081

ＰＣＫＮ－Ａ－１４

4806019616111

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日

20300BZZ00510000

体外循環カニューレ フレックスメイト

ＰＣＫＮ－Ａ－１６

4806019616128

泉工医科工業株式会社

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ④ 経皮的挿入

用ｶﾆｭｰﾚ ｱ 一般型

¥42,000

ＰＣＫＮ－Ａ－１８

4806019616135

ＰＣＫＮ－Ａ－２０

4806019616142

ＰＣＫＮ－Ｖ－１８

4806019616159

ＰＣＫＮ－Ｖ－２０

4806019616166

20300BZZ00510000

別表９のとおり

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (2) 小児用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ

ﾚ ｲ ｼﾝｸﾞﾙ強化

¥7,000

20300BZZ00510000

ＶＣＫＮ－１０

4806019615398

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (2) 小児用 ③ ﾍﾞﾝﾄｶﾃｰﾃﾙ

ｱ 一般型

¥3,450

ＹＶＮ－１０

4806019616241

ＶＣＫＮ－８

4806019616272

ＶＣＫＮ－１２

4806019616289

20300BZZ00510000

ＰＣＫＮ－Ａ－１０ＹＳＰ

4806019616098

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (2) 小児用 ④ 経皮的挿入

用ｶﾆｭｰﾚ

¥42,300

ＰＣＫＮ－Ａ－１２ＹＳＰ

4806019616104

ＰＣＫＮ－Ａ－８ＹＳＰ

4806019616173

ＰＣＫＮ－Ａ－１４ＹＳＰ

4806019616180

20400BZY00875000

デンバー・シャント

１２Ｆｒ．＋１６Ｆｒ．イントロデューサーキット

4562120980151

株式会社ミハマメディカル

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血

管用

¥3,410

20500BZZ01148000

ハートキャス

ハートキャス

4987892070853

テルモ株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,300

20600BZY01257000

メリット血管造影カテーテル

７７４２－２０Ｓ－Ａ

0884450044810

スーガン株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,300

20800BZY00305000

パルマッツ ステント

パルマッツ ステント

20705032061886 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯ

ﾄ ① 一般型

¥188,000

20705032061893

20705032061909

20705032061916

20705032061923

20705032061930

20705032061947

20705032061954

20705032061961

20705032061978

20705032061985

20705032061992

20900BZY00008000

スタビライザー マーカーワイヤー

スタビライザー マーカーワイヤー

20705032056363 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

(1) 一般用

¥15,400

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

20900BZY00246000

コーディス ＤＸ カテーテル

インフィニティ

10705032013666 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,300

10705032013673

10705032013680

10705032013697

10705032013925

10705032013963

10705032014021

10705032014397

10705032014427

10705032014588

10705032014595

10705032014601

10705032014618

10705032014816

10705032014823

10705032014885

10705032014922

20900BZY00246000

インフィニティ

10705032013826

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 心臓ﾏﾙﾁﾊﾟｰﾊﾟｽ型

¥4,240

10705032013840

10705032014731

10705032050852

20900BZY00247000

スーパートルク

スーパートルク プラス

10705032012553 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,300

10705032012560

10705032012577

10705032012614

10705032012621

10705032012652

10705032012669

10705032012676

10705032012683

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日

20900BZY00247000

スーパートルク

スーパートルク プラス

10705032012720 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,300

10705032012737

10705032012843

10705032012966

10705032013383

20900BZY00247000

スーパートルク プラス

10705032012867

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 心臓ﾏﾙﾁﾊﾟｰﾊﾟｽ型

¥4,240

20900BZY00298000

コーディス ブライトチップ ガイディングカテーテル

別表１０のとおり

Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥14,600

20900BZY00298000

別表１１のとおり

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用

¥22,000

20900BZY00405000

コーディス エメラルド ガイドワイヤー

エメラルド ガイドワイヤー

10705032055086 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用

¥2,210

10705032055116

10705032055161

10705032055185

10705032055277

10705032055291

10705032055345

10705032055352

10705032055437

10705032055598

20900BZY00405000

エメラルド ガイドワイヤー

10705032055031

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用

¥3,020

10705032055390

20900BZY00509000

ウィズダム スティーラブル・ガイドワイヤー

スタビライザー

20705032056417 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用

¥15,000

20900BZY00509000

シノビ

20705032056509

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

(1) 一般用

¥15,400

スタビライザー スーパーソフト

20705032056233

ウィズダムＳＯＦＴ

20705032056271

ウィズダムＳＳ

20705032056318

ウィズダムショートトランジッション

20705032056462

21000BZY00228000

コーディス 血管造影用カテーテル

別表１2のとおり

Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,300

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

グッドテックカテーテル

4544043112529

株式会社グッドマン

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,300

4544043112512

4544043112437

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

グッドテックカテーテル

4544043112444

株式会社グッドマン

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

¥2,300

4544043112451

4544043112468

4544043112475

4544043112482

4544043112499

21100BZY00355000

ＳＶワイヤー

ＳＶワイヤー

20705032056059 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用

¥15,000

20705032056066

21100BZZ00019000

ＮＳＨ ヘパリン化カニューレ

別表１３のとおり

泉工医科工業株式会社

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ

ﾚ ｲ ｼﾝｸﾞﾙ強化 （生体適合性付加）

¥8,600

21100BZZ00019000

別表１４のとおり

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ④ 経皮的挿入

用ｶﾆｭｰﾚ ｱ 一般型 （生体適合性付加）

¥45,500

21100BZZ00019000

ＯＵＫＣ－ＬＣ－３．５

4806019616630

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (2) 小児用 ① 送脱血ｶﾆｭｰ

ﾚ ｲ ｼﾝｸﾞﾙ強化 （生体適合性付加）

¥8,600

ＯＵＫＣ－ＬＣ－４．５

4806019616647

ＯＵＫＣ－ＬＣ－５．５

4806019616654

ＯＡＣ－２．５

4806019616975

ＯＡＣ－３．０

4806019616982

ＯＡＣ－３．５

4806019616999

ＯＡＣ－４．５

4806019617002

ＩＮＫＣ－Ｓ－１８

4806019616814

ＩＮＫＣ－Ｓ－２０

4806019616821

ＩＮＫＣ－Ｓ－２２

4806019616838

ＩＮＫＣ－Ｌ－１０

4806019616876

ＩＮＫＣ－Ｌ－１２

4806019616883

ＩＮＫＣ－Ｌ－１４

4806019616890

ＩＮＫＣ－Ｌ－１６

4806019616906

ＩＮＫＣ－Ｌ－１８

4806019616913

ＩＮＫＣ－Ｓ２－１８

4806019616920

ＩＮＫＣ－Ｓ２－２０

4806019616937

ＩＮＫＣ－Ｓ２－２２

4806019616944

21200BZG00001000

メドコンプブラケットアクセス用カテーテル

バイオ・フレックス テシオ カテーテル セット

4946685150776

株式会社林寺メディノール

042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰ

ﾒﾝ以上 ② ｶﾌ型

¥45,400

4946685150783

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成２９年０５月０１日

21200BZG00001000

メドコンプブラケットアクセス用カテーテル

バイオ・フレックス テシオ カテーテル セット

4946685150769

株式会社林寺メディノール

042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰ

ﾒﾝ以上 ② ｶﾌ型

¥45,400

アッシュ スプリット カテーテル セット

4946685151315

4946685151322

4946685151339

4946685151346

スプリット ストリーム カテーテル セット

4946685151360

4946685151377

4946685151384

4946685151391

21200BZY00296000

コーディス ブライトチップ シースイントロデューサー 別表１５のとおり

Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血

管用

¥3,410

21200BZY00545000

パワーフレックス エクストリーム

パワーフレックス エクストリーム

20705032001585 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ

① 一般型 ｱ 標準型

¥46,600

20705032001592

20705032001615

20705032001622

20705032001653

20705032001660

20705032001684

20705032001691

20705032001721

20705032001738

20705032001752

20705032001769

20705032001806

20705032001837

20705032001844

20705032001882

20705032001943

21200BZY00586000

ジンドーガイドワイヤー

ジンドーガイドワイヤー

20705032055915 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用

¥15,000

20705032055922

21200BZY00587000

ＡＴＷ ガイドワイヤー

ＡＴＷ ワイヤー

20705032056547 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

(1) 一般用

¥15,400

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

21200BZY00587000

ＡＴＷ ガイドワイヤー

ＡＴＷ マーカーワイヤー

20705032056608 Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

(1) 一般用

¥15,400

21200BZY00636000

ブライトチップ ガイディングカテーテル

別表１６のとおり

Ｃａｒｄｉｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｊａｐａｎ合同会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥14,600

21200BZY00636000

ペリフェラルブライトチップガイディングカテーテル

20705032010495

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用

¥22,000

20705032020463

20705032020845

20705032020890

20705032020906

20705032020913

20705032020968

20705032021019

20705032021040

20705032021057

20705032042809

20705032042991

20705032060209

21200BZZ00545000

ＪＭＳ延長チューブ

ＪＭＳ延長チューブ

4987494255931

株式会社ジェイ・エム・エス

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体

¥1,490

21200BZZ00545000

ＪＭＳ延長チューブ

4987494255931

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体

¥1,490

21200BZZ00555000

婦人科キット

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテ

ル）

4548453243286

株式会社ホギメディカル

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般

(Ⅱ) ① 標準型

¥594

4548453266490

4548453266506

4548453266513

4548453266520

4548453266537

4548453266544

4548453266551

4548453243361

4548453243378

4548453243385

4548453243392

4548453243408