保医発０１３１第２号
平成２９年１月３１日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
殿
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成29年２月１日から新たに保険適用とするので通知する。
また、決定区分Ｃ１とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成29年２月
１日から平成29年２月28日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、
平成29年３月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものである
こと。
なお、平成29年３月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途
通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器
等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。
写
１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０２月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 13B1X10141000104 電子瞳孔計 ＤＫ－１０００ 電子瞳孔計 ＤＫ－１０００ 4560292783204 ＵＳＣＩジャパン株式会社 電子瞳孔計 4560292783211 4560292783228 4560292783235 4560292783242 22800BZX00136000 バーサイス ＰＣ ＤＢＳシステム ＶｅｒｃｉｓｅＴＭ ＤＢＳ Ｒｅｍｏｔｅ Ｃｏｎｔｒｏｌ ２ Ｋｉｔ 8714729905226 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社 脳深部刺激・脊髄刺激・迷走神経刺激装置送信器 ＶｅｒｃｉｓｅＴＭ ＤＢＳ Ｒｅｍｏｔｅ Ｃｏｎｔｒｏｌ ２ 8714729905219 22800BZX00441000 陽子線治療装置 ＰｒｏｔｅｕｓＯＮＥ 陽子線治療装置 ＰｒｏｔｅｕｓＯＮＥ 4571206279003 セティ株式会社 陽子線照射装置 22800BZX00445000 ＨＤＲ用コバルト６０線源 ＨＤＲ用コバルト６０線源 4571348535753 ユーロメディテック株式会社 組織内照射線源 22800BZX00456000 ネックスロードシステム ＳＰ クリア 別表１のとおり 株式会社ニデック 挿入器付後房レンズ228AABZX00131000 OFF－ＰＵＭＰアシスタント OFF－ＰＵＭＰアシスタント 4987892055911 テルモ株式会社 心臓固定用圧子
4987892055935 4987892055959 4987892055973 4987892055997 228AABZX00133000 サージカルアシスタント サージカルアシスタント 4987892056017 テルモ株式会社 心臓固定用圧子 4987892056031 4987892056055 4987892056079 228AABZX00138000 ゾマトム ｇｏ ゾマトム ｇｏ シーメンスヘルスケア株式会社 ＣＴ撮影装置 228ABBZX00147000 超音波診断装置 ＡＬＯＫＡ ＡＲＩＥＴＴＡ ８５０ 超音波診断装置 ＡＬＯＫＡ ＡＲＩＥＴＴＡ ８５０ 4562122958974 株式会社日立製作所 超音波検査装置（Ⅱ） 228ACBZX00019000 東芝スキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ ＴＳＸ－３０４Ａ 東芝スキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ ＴＳＸ－３０４Ａ 東芝メディカルシステムズ株式会社 ＣＴ撮影装置 228AHBZX00045000 手術顕微鏡用アシストエンドスコープ ＱＥＶＯ Ｅ 手術顕微鏡用アシストエンドスコープ ＱＥＶＯ Ｅ 4582279930357 カールツァイスメディテック株式会社 内視鏡
228ALBZX00023000 超音波血流計 Ｓｍａrtdop ＸＴ Ｓｍａrtdop ＸＴ（１４） 4562256950592 株式会社Ｈａｄｅｃｏ 超音波血流計
Ｓｍａrtdop ＸＴ（６） 4562256950622
228ALBZX00025000 デビルビスブルー デビルビスブルー スタンダードプラス 4582399711003 有限会社ＭＡＳＩ 在宅人工呼吸器（Ⅲ）
デビルビスブルー スタンダードプラス 加湿器付 4582399711010
デビルビスブルー オートプラス 4582399711027
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０２月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 228ALBZX00025000 デビルビスブルー デビルビスブルー スタンダードプラス 4582399711003 有限会社ＭＡＳＩ 人工呼吸器 デビルビスブルー スタンダードプラス 加湿器付 4582399711010 デビルビスブルー オートプラス 4582399711027 デビルビスブルー オートプラス 加湿器付 4582399711034 221AKBZX00161000 ＤＣＩ喉頭鏡 ＤＣＩ喉頭鏡 4048551236574 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 式会社 内視鏡 4048551236581 4048551236598 4048551207833 4048551207840 4048551207857 4048551005798 4048551011096 221AKBZX00089000 インチュベーションファイバースコープ インチュベーションファイバースコープ 4580414960894 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 式会社 内視鏡 4048551226650 4580414960900 4580414960917 4580414960924 4580414960931 4048551226858 4048551395967 21300BZY00369000 ストルツ内視鏡手術器械システム 別表２７のとおり カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 式会社 内視鏡 20700BZY00843000 ストルツ内視鏡手術器械システムⅡ 別表２８のとおり カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 式会社 内視鏡 219AKBZX00123000 ミニチュアスコープ ミニチュアスコープ 4048551051511 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 式会社 内視鏡 4048551051696 4048551051757 4048551051580 4048551051597 4048551051634 4048551006252 4048551006269新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０２月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 219AKBZX00123000 ミニチュアスコープ ミニチュアスコープ 4048551006276 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 式会社 内視鏡 4048551006283 4048551276914 4048551264577 4048551050941 4048551272251 4048551272268 220AKBZX00073000 ラリンゴファイバースコープ ラリンゴファイバースコープ 4048551225608 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 式会社 内視鏡 4048551225622 4048551225790 4048551225813 4048551225837 20800BZY00925000 頭頸部外科用ファイバースコープ 頭頸部外科用ファイバースコープ 4048551225899 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 式会社 内視鏡 4048551226476 219ＡＢＢＺＸ00100000 クーデックビデオラリンゴスコープポータブルＶＬＰ －100 クーデックビデオラリンゴスコープポータブルVLP-100 4560109035700 大研医器株式会社 内視鏡 クーデックビデオラリンゴスコープポータブルマッキ ントッシュ型2号BMAC-002 4560109035724 クーデックビデオラリンゴスコープポータブルマッキ ントッシュ型3号BMAC-003 4560109035731 クーデックビデオラリンゴスコープポータブルマッキ ントッシュ型3号M BMAC-003M 4560109035755 クーデックビデオラリンゴスコープポータブルマッキ ントッシュ型4号BMAC-004 4560109035748 クーデックビデオラリンゴスコープポータブルミラー 型 0号BMIL-000 4560109035809 クーデックビデオラリンゴスコープポータブルミラー 型 1号BMIL-001 4560109035816 21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ 別表２９のとおり 大研医器株式会社 注入ポンプ（Ⅲ） 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター 別表３０のとおり 大研医器株式会社 注入ポンプ（Ⅲ） 21600BZY00391000 インスピロン蘇生バッグ 蘇生バッグ 4710810090929 日本メディカルネクスト株式会社 人工呼吸器 蘇生バッグ 4710810090936 蘇生バッグ 4710810090943 21400ＢＺＹ00268000 耳鼻咽喉科用テレスコープ Ｅ02700 4580355600019 ニスコ株式会社 内視鏡 Ｅ02730 4580355600026 Ｅ02770 4580355600033 E02700W 4580355600040新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０２月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21400ＢＺＹ00268000 耳鼻咽喉科用テレスコープ E02730W 4580355600057 ニスコ株式会社 内視鏡 E02770W 4580355600064 E04000 4580355600071 E04030 4580355600088 E04070 4580355600095 E04000W 4580355600101 E04030W 4580355600118 E04070W 4580355600125 E03000 4580355600132 E04000S 4580355600149 E10090 4580355600156 E08070 458035560016322400BZX00150000 F&P ICONオート 900HC221 呼吸チューブ 9420012400611 Fisher & Paykel Healthcare株式会社 在宅人工呼吸器（Ⅲ）
900ICON103 LabPortモジュール 9420012424198 900ICON200 ICON用加湿チャンバー 9420012427847 900ICON202 ICON用InfoUSBスマートスティック 9420012423115 900ICON204 ICON用エルボー 9420012423122 900ICON206 ICON用アウトレットシール 9420012423139 900ICON208 ICON用サーモスマート加温呼吸 チューブ 9420012423146 900ICON213 ICON用エアフィルター 9420012424396 900ICON214 ICON用シルバーグロス蓋 9420012423184 900ICON217 ICON用チャコール蓋 9420012426895 900ICON218 ICON用フィルターグリル 9420012423177 900ICON503 ICON用エアフィルター 9420012423443 ICONAAJ ICON AUTO 9420012423726 20300BZZ00522000 ハマサーボドレイン２０００ SD－２００２ＬＧ 4546409100423 株式会社イノメディックス 持続的胸腔ドレナージ SD－２００２ＳＰ 4546409100430 22100BZX00857000 ハマサーボドレイン３０００ ＳＤ－３０００G 4546409103004 株式会社イノメディックス 持続的胸腔ドレナージ ＳＤ－３０００P 4546409103011 226ADBZX00136000 Hライン ネブライザーキット ネブライザーボトル 4996607005707 株式会社インターメドジャパン 酸素吸入器
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０２月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 226ADBZX00136000 Hライン ネブライザーキット ネブライザーシステム 4996607005714 株式会社インターメドジャパン 酸素吸入器 ネブライザーシステム 4996607005721 21500BZZ00044000 ポータブルX線装置 PORTA 100HF PORTA 100HF 0458237384001 株式会社ジョブ 診断用Ｘ線装置 0458237384004 20400BZG00048000 ｻｰﾒｯｸｽ・ｼﾘｰｽﾞ ｻｰﾒｯｸｽ・ｼﾘｰｽﾞ 4560221973010 ダイレックス・ジャパン株式会社 経尿道的前立腺 高温度治療装置 22200BZI00003000 ソナラ ソナラ 4560386401465 株式会社リコオテクノ 超音波血流計21700BZY00321000 MRインフュージョンポンプ Continuum CMRIP-3JP 日本メドラッド株式会社 精密持続点滴装置
CMRIP-2JP CMRIP-1JP CMRIP-3JP 麻酔用精密持続注入器 CMRIP-2JP CMRIP-1JP 21500BZY00347000 コンパニオンⅢ コンパニオンⅢ 4560386400437 株式会社リコオテクノ 超音波血流系
保険適用開始年月日：平成２９年０２月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ クーデックシリンジェクター ＰＣＡセット 4560109037988 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクター ＰＣＡセット 4560109037988 注入ポンプⅢ 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクター ＰＣＡセット 4560109037988 携帯型注入ポンプ 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクター ＰＣＡセット 4560109037988 精密持続点滴装置 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター ＰＣＡセット 4560109038947 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター ＰＣＡセット 4560109038947 注入ポンプⅢ 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター ＰＣＡセット 4560109038947 携帯型注入ポンプ 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター ＰＣＡセット 4560109038947 精密持続点滴装置 220AGBZX00346000 ポータスキャンプラス ポータスキャンプラス 4582323370962 エダップテクノメド株式会社 超音波検査装置（Ⅰ） 220AGBZX00346000 ポータスキャンプラス 4582323370962 超音波検査装置（Ⅴ） 221ABBZX00210000 診断用Ｘ線装置 ＲＡＤｓｐｅｅｄ Ｐｒｏ ＲＡＤｓｐｅｅｄ Ｐｒｏ 4540217056996 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置 4540217057009 221ABBZX00210000 ＲＡＤｓｐｅｅｄ Ｐｒｏ 4540217056996 デジタル撮影装置 4540217057009 221AKBZX00162000 Ｃ－ＭＡＣビデオ喉頭鏡 Ｃ－ＭＡＣビデオ喉頭鏡 4048551389430 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 式会社 内視鏡 4048551389478 4048551389461 4048551389454 4048551396025 4048551398562 4048551396193 4048551389447 4048551389423 4048551389539 22400BZX00255000 ＨＤＲ用イリジウム１９２線源 ＨＤＲ用イリジウム１９２線源 4571348535746 ユーロメディテック株式会社 組織内照射線源 225AOBZI00002000 Ｒ．Ｗｏｌｆ リジッドスコープセット 別表２のとおり リチャードウルフ株式会社 内視鏡 225AOBZI00003000 Ｒ．Ｗｏｌｆ フレキシブルウレテロレノスコープ 別表３のとおり リチャードウルフ株式会社 内視鏡21900BZY00030000 MR室用患者モニタVeris MR室用患者モニタVeris 日本メドラッド株式会社 モニタ
ベーシックモニタプラスタイプ 心臓モニタタイプ
保険適用開始年月日：平成２９年０２月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21900BZY00030000 MR室用患者モニタVeris 麻酔ガスモニタタイプ 日本メドラッド株式会社 モニタ 体温付き麻酔ガスモニタタイプ カプノメータモニタタイプ リモートモニタ WATER TRAPPROBE, TEMPERATURE, SKIN CANNULA, NASAL, DISP, ADULT CANNULA, NASAL, DISP, PED
221AKBZX00162000 Ｃ－ＭＡＣビデオ喉頭鏡 Ｃ－ＭＡＣビデオ喉頭鏡 4048551002407 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 式会社 内視鏡 4048551002421 4048551002414 4048551002438 4048551011102 4048551347102 4048551347096 4048551251935 4048551268971 4048551268964 221AKBZX00090000 インチュベーションエンドスコープ インチュベーションエンドスコープ 4048551225080 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 式会社 内視鏡 4048551225127 4048551227206
225AKBZX00118000 ストルツHOPKINSスコープ ストルツHOPKINSスコープ 4048551216453 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株
式会社 内視鏡 4048551216538 222AKBZX00036000 ビデオリノラリンゴスコープ ビデオリノラリンゴスコープ 4048551225851 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 式会社 内視鏡 4048551063910 4048551075579 4048551260128 4048551075531
22200BZI00006000 LUCAS 2 心臓マッサージシステム LUCAS 2 心臓マッサージシステム 0721902544224 フィジオコントロールジャパン株式会社 心マッサージ器
保険適用開始年月日：平成２９年０２月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22400BZI00001000 ライフパック15 ライフパック15 0883873873953 フィジオコントロールジャパン株式会社 除細動器 0883873873939 0883873873885 0883873873793 0883873873786 0883873873892 0883873873830 0883873873816 0883873873779 0883873873755 0883873873731 0883873873663 0883873873649 22100BZX00921000 ライフパック20e ライフパック20e－1 0883873935385 フィジオコントロールジャパン株式会社 除細動器 ライフパック20e－2 0883873934616 ライフパック20e－3 0883873934531 220ADBZX00044000 ＳＮ関節鏡／ＥＮＴスコープ ＨＤビデオ型スコープ：４．０ｍｍ ３０° １６０ｍｍ （オートクレーブ非対応） 4580110396089 スミス・アンド・ネフューエンドスコピー株式 会社 内視鏡 ビデオ型スコープ：１．９ｍｍ ３０° ６２ｍｍ 4580110395440 ビデオ型スコープ：４．０ｍｍ ３０° １６０ｍｍ 4580110383003 4580110396072 ビデオ型スコープ：２．７ｍｍ ３０° １２０ｍｍ 4580110383010 ダイレクト型スコープ：４．０ｍｍ ３０° ２７８ｍｍ 4580110396256 ダイレクト型スコープ：４．０ｍｍ ７０° ２８０ｍｍ 4580110396263221ABBZX00065000 デジタル式乳房X線撮影装置 Selenia Selenia ホロジックジャパン株式会社 診断用X線装置
20800BZY00521000 乳房X線撮影装置 M－IV M－IV ホロジックジャパン株式会社 診断用X線装置
21600BZY00402000 乳腺バイオプシー装置 MultiCare Platinum MultiCare Platinum ホロジックジャパン株式会社 診断用X線装置
222ABBZX00177000 デジタル式乳房X線撮影装置 Selenia Dimensions Selenia Dimensions ホロジックジャパン株式会社 診断用X線装置
21600BZZ00649000 クーデック輸液ポンプ CIP-100G クーデック輸液ポンプ（ピンク） 4560109035502 大研医器株式会社 注入ポンプ（Ⅰ）
CIP-100T クーデック輸液ポンプ（ピンク） 4560109035526
保険適用開始年月日：平成２９年０２月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21600BZZ00649000 クーデック輸液ポンプ CIP-100S クーデック輸液ポンプ（ピンク/シャーウッ ド） 4560109035588 大研医器株式会社 注入ポンプ（Ⅰ） CIP-100N クーデック輸液ポンプ（ピンク） 4560109035540 CIP-100J クーデック輸液ポンプ（ピンク） 4560109035564 CIP-100JM クーデック輸液ポンプ 4560109035601 CIP-100J-MI クーデック輸液ポンプ(三重大仕様) 4560109035618 21600BZZ00649000 CIP-100G クーデック輸液ポンプ（ピンク） 4560109035502 注入ポンプ（Ⅲ） CIP-100T クーデック輸液ポンプ（ピンク） 4560109035526 CIP-100T-N クーデック輸液ポンプ(日医大仕様) 4560109037612 CIP-100S クーデック輸液ポンプ（ピンク/シャーウッ ド） 4560109035588 CIP-100N クーデック輸液ポンプ（ピンク） 4560109035540 CIP-100J クーデック輸液ポンプ（ピンク） 4560109035564 CIP-100JM クーデック輸液ポンプ 4560109035601 CIP-100J-MI クーデック輸液ポンプ(三重大仕様) 4560109035618 21600BZZ00649000 CIP-100G クーデック輸液ポンプ（ピンク） 4560109035502 精密持続点滴装置 CIP-100T クーデック輸液ポンプ（ピンク） 4560109035526 CIP-100T-N クーデック輸液ポンプ(日医大仕様) 4560109037612 CIP-100S クーデック輸液ポンプ（ピンク/シャーウッ ド） 4560109035588 CIP-100N クーデック輸液ポンプ（ピンク） 4560109035540 CIP-100J クーデック輸液ポンプ（ピンク） 4560109035564 CIP-100JM クーデック輸液ポンプ 4560109035601 CIP-100J-MI クーデック輸液ポンプ(三重大仕様) 4560109035618 21600BZZ00649000 CIP-100G クーデック輸液ポンプ（ピンク） 4560109035502 麻酔用精密持続注入器 CIP-100T クーデック輸液ポンプ（ピンク） 4560109035526 CIP-100T-N クーデック輸液ポンプ(日医大仕様) 4560109037612 CIP-100S クーデック輸液ポンプ（ピンク/シャーウッ ド） 4560109035588 CIP-100N クーデック輸液ポンプ（ピンク） 4560109035540 CIP-100J クーデック輸液ポンプ（ピンク） 4560109035564 CIP-100JM クーデック輸液ポンプ 4560109035601 CIP-100J-MI クーデック輸液ポンプ(三重大仕様) 4560109035618 22000BZX01438000 クーデックシリンジポンプCSP-110 クーデックシリンジポンプCSP-110 シリンジポンプ3連ユナイターセット（本体*3/ユナイ 4560109035922 大研医器株式会社 注入ポンプ（Ⅰ）保険適用開始年月日：平成２９年０２月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 22000BZX01438000 クーデックシリンジポンプCSP-110 クーデックシリンジポンプCSP-110 シリンジポンプ６連ユナイターセット（本体*6/ユナイ 4560109035939 大研医器株式会社 注入ポンプ（Ⅰ） 22000BZX01438000 クーデックシリンジポンプCSP-110 シリンジポンプ3連ユナイターセット（本体*3/ユナイ 4560109035922 注入ポンプ（Ⅲ） クーデックシリンジポンプCSP-110 シリンジポンプ６連ユナイターセット（本体*6/ユナイ 4560109035939 22000BZX01438000 クーデックシリンジポンプCSP-110 シリンジポンプ3連ユナイターセット（本体*3/ユナイ 4560109035922 精密持続点滴装置 クーデックシリンジポンプCSP-110 シリンジポンプ６連ユナイターセット（本体*6/ユナイ 4560109035939 22000BZX01438000 クーデックシリンジポンプCSP-110 シリンジポンプ3連ユナイターセット（本体*3/ユナイ 4560109035922 麻酔用精密持続注入器 クーデックシリンジポンプCSP-110 シリンジポンプ６連ユナイターセット（本体*6/ユナイ 4560109035939 21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ シリンジェクターPCA装置(単独ﾀｲﾌﾟ)IP3 4560109032006 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器 シリンジェクターPCA装置(単独ﾀｲﾌﾟ)IP1 4560109032020 クーデックシリンジェクターPCAセットISJ12-B2030IP1B-TKT 4560109035090 シリンジェクターポンプセットISJ12-P2030-LT 4560109036134 21100BZZ00032000 シリンジェクターPCA装置(単独ﾀｲﾌﾟ)IP3 4560109032006 携帯型注入ポンプ シリンジェクターPCA装置(単独ﾀｲﾌﾟ)IP1 4560109032020 クーデックシリンジェクターPCAセットISJ12-B2030IP1B-TKT 4560109035090 シリンジェクターポンプセットISJ12-P2030-LT 4560109036134 21100BZZ00032000 シリンジェクターPCA装置(単独ﾀｲﾌﾟ)IP3 4560109032006 精密持続点滴装置 シリンジェクターPCA装置(単独ﾀｲﾌﾟ)IP1 4560109032020 クーデックシリンジェクターPCAセットISJ12-B2030IP1B-TKT 4560109035090 シリンジェクターポンプセットISJ12-P2030-LT 4560109036134 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクターPCAセットCIB30-3060IP3B-TKT 4560109034949 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器 クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA20-2030F-TKT 4560109034499 クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA20-2040-KU 4560109034789 クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA20-2030-TKT 4560109034796 クーデックバルーンジェクターポンプセットCIB30-6060-JK 4560109034864 クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA30-2040-TKT 4560109034956 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクターPCAセットCIB30-3060IP3B-TKT 4560109034949 携帯型注入ポンプ クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA20-2030F-TKT 4560109034499 クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA20-2040-KU 4560109034789 クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA20-2030-TKT 4560109034796 クーデックバルーンジェクターポンプセットCIB30-6060-JK 4560109034864保険適用開始年月日：平成２９年０２月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA30-2040-TKT 4560109034956 大研医器株式会社 携帯型注入ポンプ 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクターPCAセットCIB30-3060IP3B-TKT 4560109034949 精密持続点滴装置 クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA20-2030F-TKT 4560109034499 クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA20-2040-KU 4560109034789 クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA20-2030-TKT 4560109034796 クーデックバルーンジェクターポンプセットCIB30-6060-JK 4560109034864 クーデックバルーンジェクターポンプセットCIA30-2040-TKT 4560109034956 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター(化学療法用)CIG20-80 4560109034154 大研医器株式会社 精密持続点滴装置 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター(化学療法用)CIG20-80 4560109034154 携帯型注入ポンプ21400BZY00377000 レクセルガンマナイフ Model-C Leksell Gamma Knife C 1.1 エレクタ株式会社 治療用定位コバルト60密封線源装置
225AFBZX00080000 自己血回収装置用ディスポーザブル回路 AT-1 CATS AT-1 セット 4987805230152 フレゼニウスカービジャパン株式会社 自家輸血装置
CATS AT-1洗浄セット F-40 4987805230329
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 220ADBZX00121000 ＧＢ気管切開チューブ ＧＢⅡ気管切開チューブ（吸引型） 内筒管付 4544050106542 富士システムズ株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ 上部吸引機能あり ⅱ 二重管 ¥5,870 4544050106559 4544050106566 4544050106573 4544050106580 4544050106597 4544050106603 4544050106610 4544050106627 4544050106344 220ADBZX00121000 ＧＢ気管切開チューブ 内筒管付 4544050106450 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ 上部吸引機能なし ⅱ 二重管 ¥6,030 4544050106467 4544050106474 4544050106481 4544050106498 4544050106504 4544050106511 4544050106528 4544050106535 4544050106351 220ADBZX00121000 ＧＢⅡ気管切開チューブ（吸引型） 内筒管付 4544050106542 ¥5,870 4544050106559 4544050106566 4544050106573 4544050106580 4544050106597 4544050106603 4544050106610 4544050106627 4544050106344 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付 き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅱ 二重 管
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 220ADBZX00121000 ＧＢ気管切開チューブ ＧＢ気管切開チューブ 内筒管付 4544050106450 富士システムズ株式会社 ¥6,030 4544050106467 4544050106474 4544050106481 4544050106498 4544050106504 4544050106511 4544050106528 4544050106535 4544050106351 220ADBZX00121000 ＧＢⅡ気管切開チューブ（吸引型） 内筒管付 4544050106542 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ 上部吸引機能あり ⅱ 二重管 ¥5,870 4544050106559 4544050106566 4544050106573 4544050106580 4544050106597 4544050106603 4544050106610 4544050106627 4544050106344 220ADBZX00121000 ＧＢ気管切開チューブ 内筒管付 4544050106450 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ 上部吸引機能なし ⅱ 二重管 ¥6,030 4544050106467 4544050106474 4544050106481 4544050106498 4544050106504 4544050106511 4544050106528 4544050106535 4544050106351 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付 き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅱ 二重 管
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 補助循環回路（抗血栓性なし） 承認番号単位の 収載 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性 なし ¥39,700 22100BZX00900000 貯血槽 承認番号単位の 収載 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥9,670 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 補助循環回路（抗血栓性なし） 承認番号単位の 収載 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性 なし ¥39,700 22400BZX00453000 ＡＲＲＯＷ ＰＩＣ カテーテルキット ＨＰ アローシングルルーメンＰＩＣＣ ハイプレッシャー 0801902073242 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (7) 末梢留置型中心静脈ｶ ﾃｰﾃﾙ･造影剤高圧注入可能型 ①標準型 ｱ シング ルルーメン ¥13,200 0801902095459 0801902073235 0801902095442 0801902073266 0801902095503 22400BZX00453000 アローダブルルーメンＰＩＣＣ ハイプレッシャー 0801902043542 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (7) 末梢留置型中心静脈ｶ ﾃｰﾃﾙ･造影剤高圧注入可能型 ①標準型 ｲ ﾏﾙﾁ ルーメン ¥20,500 0801902094575 0801902073174 0801902095473 0801902073181 0801902095466 0801902073204 0801902095527 アロートリプルルーメンＰＩＣＣ ハイプレッシャー 0801902073303 0801902095497 0801902073297 0801902095480 0801902073310 0801902095541 22500BZX00347A02 カネカＰＴＣＡカテーテル ＣＯ－Ｒ８ 別表４のとおり 株式会社カネカ 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術 用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ¥59,200 22600BZX00439000 カネカＰＴＡカテーテル ＰＥ－Ｗ６ 別表５のとおり 株式会社カネカ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｲ 特殊型 ¥67,500 22800BZX00256000 ＰＴＡ バルーンカテーテルⅤ ＰＴＡ バルーンカテーテルⅤ 4562382434669 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｲ 特殊型 ¥67,500 4562382434676 4562382434683 4562382434690 4562382434706
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22800BZX00256000 ＰＴＡ バルーンカテーテルⅤ ＰＴＡ バルーンカテーテルⅤ 4562382434713 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｲ 特殊型 ¥67,500 22800BZX00380000 ＢＡＲＤ Ｓｎａｒｅ Ｒｅｔｒｉｅｖａｌ キット ＳＲＫ３５ 4987664104953 株式会社メディコン 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (8) 血管内異物除去用ｶ ﾃｰﾃﾙ ② 大血管用 ¥44,000 22800BZX00409000 メラＦＨＰエクセランＮＳＨ メラＦＨＰエクセランＮＳＨ 4544753066785 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用 ¥126,000 22800BZX00409000 メラＦＨＰエクセランＮＳＨ 4544753066792 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥98,000 22800BZX00409000 メラＦＨＰエクセランＮＳＨ 4544753066785 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,400 4544753066792 22800BZX00449000 ＦｌｅｘＡｂｉｌｉｔｙ ＳＥ イリゲーションカテーテル イリゲーションカテーテル 5415067020031 セント・ジュード・メディカル株式会社 123 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 熱ｱﾌﾞ ﾚｰｼｮﾝ用 ② ｲﾘｹﾞｰｼｮﾝ型 ¥168,000 5415067020048 5415067020024 5415067020055 5415067020062 5415067020079 5415067020086 5415067020093 22800BZX00451000 ＮＥＸ－Ｄ２ Ｐｅｄｉｃｌｅ Ｓｃｒｅｗシステム 別表６のとおり ネクスメッドインターナショナル株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥39,300 22800BZX00451000 別表７のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥63,400 22800BZX00451000 別表８のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥100,000 22800BZX00451000 別表９のとおり 064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥65,500 22800BZX00452000 ＴｏｍｏＦｉｘ アナトミカル ＴｏｍｏＦｉｘ Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ 7612334080240 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用 合金Ⅰ) ① 標準型 ¥77,500 7612334080257 22800BZX00459000 胸腰椎後方ロッド固定システムⅢ 別表１０のとおり ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥39,300 22800BZX00459000 別表１１のとおり 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ ¥68,900 22800BZX00459000 別表１２のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥100,000 22800BZX00459000 アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ－（オープンタイプ） シングル φ５．５－φ５．５ Ｓ 4946329315356 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,000 アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ－（オープンタイプ） シングル φ５．５－φ６．０ Ｓ 4946329315363 アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ－（オープンタイプ） シングル φ６．０－φ６．０ Ｓ 4946329315370 アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ－（オープンタイプ） シングル φ５．５－φ５．５ Ｍ 4946329315387 アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ－（オープンタイプ） シングル φ５．５－φ６．０ Ｍ 4946329315394 アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ－（オープンタイプ） シングル φ６．０－φ６．０ Ｍ 4946329315400 アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ－（オープンタイプ） ダブル φ５．５－φ５．５ Ｓ 4946329315417 アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ－（オープンタイプ） ダブル φ５．５－φ６．０ Ｓ 4946329315424
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22800BZX00459000 胸腰椎後方ロッド固定システムⅢ アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ－（オープンタイプ） ダブル φ６．０－φ６．０ Ｓ 4946329315431 ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,000 アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ－（オープンタイプ） ダブル φ５．５－φ５．５ Ｍ 4946329315448 アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ－（オープンタイプ） ダブル φ５．５－φ６．０ Ｍ 4946329315455 アトラフィックスⅡ ロッドコネクタ－（オープンタイプ） ダブル φ６．０－φ６．０ Ｍ 4946329315462 アトラフィックスⅡ デュアルコネクタ－ 4946329315479 22800BZX00459000 別表１３のとおり 064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥65,500 22800BZX00461000 ゴアドライシール フレックス イントロデューサシース 別表１４のとおり 日本ゴア株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (4) 大動脈 用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ用 ¥29,400 22800BZX00462000 ポーラーステム 別表１５のとおり スミス・アンド・ネフュー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿 骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型 ¥314,000 22800BZX00462000 別表１６のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿 骨ﾈｯｸ ¥96,000 22800BZX00463000 ＨＥＡＬＩＸ ＡＤＶＡＮＣＥ ＢＲ アンカー ＰＥＲＭＡＣＯＲ Ｄ ４．５ｍｍ ＨＥＡＬＩＸ ＡＤＶＡＮＣＥ ＢＲ ｗ／ＰＥＲＭＡ ＣＯＲＤ Ｂｌｕｅ， Ｗｈｉｔｅ／Ｂｌａｃｋ， Ｗｈｉｔｅ／Ｇｒｅｅｎ 4987482547512 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨･軟部組織固 定用ｱﾝｶｰ ¥53,000 ５．５ｍｍ ＨＥＡＬＩＸ ＡＤＶＡＮＣＥ ＢＲ ｗ／ＰＥＲＭＡ ＣＯＲＤ Ｂｌｕｅ， Ｗｈｉｔｅ／Ｂｌａｃｋ， Ｗｈｉｔｅ／Ｇｒｅｅｎ 4987482547529 ６．５ｍｍ ＨＥＡＬＩＸ ＡＤＶＡＮＣＥ ＢＲ ｗ／ＰＥＲＭＡ ＣＯＲＤ Ｂｌｕｅ， Ｗｈｉｔｅ／Ｂｌａｃｋ， Ｗｈｉｔｅ／Ｇｒｅｅｎ 4987482547536 22800BZX00465000 ＪＯＵＲＮＥＹ ＩＩ ＸＲ ニー システム ＪＯＵＲＮＥＹ ＩＩ ＸＲ ティビアルベースプレート 4571110899519 スミス・アンド・ネフュー株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換 用材料(間接固定型) ¥147,000 4571110899526 4571110899533 4571110899540 4571110899557 4571110899564 4571110899571 4571110899588 4571110899595 4571110899601 4571110899618 4571110899625 4571110899632 4571110899649 4571110899656 4571110899663 22800BZX00465000 別表１７のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ) ¥54,500 22800BZX00466000 ユニバーサル ハイブリッドＭＭＦシステム セルフドリリング ロッキングスクリュー 4546540732033 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用) ¥3,170 4546540732040
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22800BZX00466000 ユニバーサル ハイブリッドＭＭＦシステム セルフドリリング ロッキングスクリュー 4546540732057 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用) ¥3,170 4546540732064 22800BZX00466000 ハイブリッド ＭＭＦ プレート 4546540732088 ¥12,700 4546540732071 22800BZX00467000 トゥルーパス カテーテルシステム ＴｒｕｅＰａｔｈ Ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ Ｗｉｒe 8714729839309 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000 8714729820291 22800BZX00467000 ＴｒｕｅＰａｔｈ ＣＴＯ ｄｅｖｉｃｅ 8714729820284 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (17) 下肢動脈狭窄部貫 通用ｶﾃｰﾃﾙ ¥176,000 228ADBZX00138000 ウイングドレーンチューブ ウイングドレーンチューブ， φ８ｍｍ（２４Ｆｒ），Ｌ３４ ０ｍｍ， バルーン ５ｍＬ 4946306108391 村中医療器株式会社 030 ｲﾚｳｽ用ﾛﾝｸﾞﾁｭｰﾌﾞ (1) 標準型 ② 経肛門挿入 型 ¥41,500 ウイングドレーンチューブ， φ８ｍｍ（２４Ｆｒ），Ｌ２９ ０ｍｍ， バルーン ５ｍＬ 4946306108407 22900BZX00001000 ＴスペースＸＰ 別表１８のとおり ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000 229ADBZX00001000 バード ＳＫＹＬＩＴＥ バスケットカテーテル ０４１９００ 4987664104892 株式会社メディコン 137 腎･尿管結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ ¥34,000 ０４２４００ 4987664104908 20800BZY00083000 滅菌済コーフローフィーディングチューブ コーフロークリアー10FR 誤接続防止型 4560261572174 株式会社ジェイエスエス 006在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブ ルカテーテル (1)経鼻用③経腸栄養用 ¥1,600 コーフロークリアー12FR 誤接続防止型 4560261572181 コーフロークリアー8FR 誤接続防止型 4560261572167 コーフロークリアー6FR 誤接続防止型 4560261572150 コーフロークリアー5FR 誤接続防止型 4560261585099 ニプロコーフローフィーディングチューブ 4987458230677 4987458230684 4987458230660 4987458230653 4987458230646 コーフローフィーディングチューブ NW10Fr. 4987458230585 コーフローフィーディングチューブ NW12Fr. 4987458230592 コーフローフィーディングチューブ NW8Fr. 4987458230578 22300BZX00112000 Ｂｌｏｍ気管切開チューブ Ｂｌｏｍ気管切開チューブキットカフなし 4560261603175 株式会社ジェイエスエス ¥4,120 4560261603182 4560261603199 4560261603205 22300BZX00112000 Ｂｌｏｍ気管切開チューブキットカフなし 4560261603175 038気管切開後留置用チューブ (1)一般型②カフな し気管切開チューブ ¥4,120 4560261603182 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ ﾄ型･異形型 003在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューブ (1)一般型②カフなし気管切開チューブ
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22300BZX00112000 Ｂｌｏｍ気管切開チューブ Ｂｌｏｍ気管切開チューブキットカフなし 4560261603199 株式会社ジェイエスエス 038気管切開後留置用チューブ (1)一般型②カフな し気管切開チューブ ¥4,120 4560261603205 22300BZX00112000 Ｂｌｏｍ気管切開チューブキットカフ付 4560261603137 ¥5,870 4560261603144 4560261603151 4560261603168 Ｂｌｏｍ気管切開チューブサクションキット 4560261624163 4560261624170 4560261624187 4560261624194 22300BZX00112000 Ｂｌｏｍ気管切開チューブキットカフ付 4560261603137 ¥6,030 4560261603144 4560261603151 4560261603168 Ｂｌｏｍ気管切開チューブサクションキット 4560261624163 4560261624170 4560261624187 4560261624194 22300BZX00112000 Ｂｌｏｍ気管切開チューブキットカフなし 4560261603175 ¥4,120 4560261603182 4560261603199 4560261603205 20800BZG00054000 人工股関節 別表３１のとおり 株式会社ジェイエスエス 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿 骨ネック ¥96,000 22400BZX00434000 ミニヒップ ステム ミニヒップ ステム （11/13テーパー） サイズ1 4560148038014 コリン・ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿 骨ネック ¥96,000 ミニヒップ ステム （11/13テーパー） サイズ2 4560148038021 ミニヒップ ステム （11/13テーパー） サイズ3 4560148038038 ミニヒップ ステム （11/13テーパー） サイズ4 4560148038045 ミニヒップ ステム （11/13テーパー） サイズ5 4560148038052 ミニヒップ ステム （11/13テーパー） サイズ6 4560148038069 ミニヒップ ステム （11/13テーパー） サイズ7 4560148038076 ミニヒップ ステム （11/13テーパー） サイズ8 4560148038083 009在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューブ (1)一般型①カフ付き気管切開チューブ ア カフ上部吸引機能ありⅱ二重管 009在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューブ (1)一般型①カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なしⅱ二重管 009在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューブ (1)一般型②カフなし気管切開チューブ
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22400BZX00434000 ミニヒップ ステム ミニヒップ ステム （11/13テーパー） サイズ9 4560148038090 コリン・ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿 骨ネック ¥96,000 22500BZI00019000 シーティーアイⅡヒップ ステムＮ シーティアイⅡポーラスステム 135° (11/13テー パー) サイズ1 4560148031718 コリン・ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿 骨ネック ¥96,000 シーティアイⅡポーラスステム 135° (11/13テー パー) サイズ2 4560148031725 シーティアイⅡポーラスステム 135° (11/13テー パー) サイズ3 4560148031732 シーティアイⅡポーラスステム 135° (11/13テー パー) サイズ4 4560148031749 シーティアイⅡポーラスステム 135° (11/13テー パー) サイズ5 4560148031756 シーティアイⅡポーラスステム 135° (11/13テー パー) サイズ6 4560148031763 シーティアイⅡポーラスステム 135° (11/13テー パー) サイズ7 4560148031770 シーティアイⅡポーラスステム 135° (11/13テー パー) サイズ8 4560148031787 シーティアイⅡポーラスステム 135° (11/13テー パー) サイズ9 4560148031794 22800BZX00028000 ＴｒｉＦｉｔ ＴＳ Ｈｉｐ ステム 別表３２のとおり コリン・ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿 骨ネック ¥96,000 20600BZY00640000 ポール輸液フィルターＥＬＤ ELD96LLC 636207300133 日本ポール株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット(1)本体 ¥1,490 ELD96NT 636207001290 22400BZX00419000 トラファイン トラファイン 4996404201715 株式会社トップ 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 チューブ (2) 輪状甲状膜切開チューブ ¥3,750 トラファイン（1キット入り） 4996404201722 20600BZZ01231A01 ダイモンカテーテル－ＡＴ A-CBHA-40(70) 4580136100158 シルックス株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 A-JB1-4(100) 4580136100233 A-JB2-4(100) 4580136100240 A-HKH-4(70) 4580136100325 A-TAKETO(A)-50 4580136100363 A-TAKETO(B)-50 4580136100370 A-TAKETO(C)-50 4580136100387 A-TAKETO(D)-50 4580136100394 A-NO-5(80) 4580136100400 A-NOC-5(80) 4580136100417 B-HKH-4(70) 4580136100448 U-HCB-4(70) 4580136100455 B-CBH-4(70) 4580136100462 A-PT01-40(100)S6 4580136100516 A-PT02-40(80)S6 4580136100523 A-PT01-40(80) 4580136100547
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 20600BZZ01231A01 ダイモンカテーテル－ＡＴ U-CBH-4(70) 4580136100646 シルックス株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 A-JL2.5-4(80) 4580136100691 A-JR2.5-4(80) 4580136100707 20600BZZ01234A01 ダイモンカテーテル－ＵＴ US-BA-40 4580136100028 シルックス株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 U-HK-4(70) 4580136100127 U-HKH-4(70) 4580136100141 U-RCH-4(70) 4580136100219 U-MK3-50S 4580136100271 U-TWIST-4(80) 4580136100202 U-MK3-50S'70) 4580136100318 U-PT11-50Ⅱ(110)S6 4580136100530 U-MP1-50Ⅱ(110) 4580136100554 U-JL40-50(100) 4580136100561 U-JR40-50(100) 4580136100578 U-MP1-40L(90) 4580136100592 U-MP2-40M(90) 4580136100608 21100BZZ00505A01 ダイモンガイドワイヤーⅡ GH35153S 4571102154503 シルックス株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,210 GH35153A 4571102154497 20600BZZ01230A01 ダイモンカテーテル－ＥＴ E-CBH-40(80) 4580136100110 シルックス株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300 E-CBH-40(70) 4580136100134 E-STH-40(100) 4580136100226 E-MK1-50 4580136100257 E-MK2-50 4580136100264 E-MKX-50 4580136100301 E-HKH-50(70) 4580136100660 E-CBH-50(70) 4580136100677 21100BZZ00505A01 ダイモンガイドワイヤーⅡ M-45A 016×1800(N) 4580136100288 シルックス株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000 M-45A 016×1500(N) 4580136100431 21100BZZ00076A01 ダイモンマイクロカテーテル D-SL-150 4580136100073 シルックス株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥41,800 D-SL-130 4580136100011 D-SL-110 4580136100066
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 21100BZZ00076A01 ダイモンマイクロカテーテル D-SS-150 4580136100059 シルックス株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥41,800 D-SS-130 4580136100042 D-SS-110 4580136100035 D-SSH-110 4580136100622 D-SSH-130 4580136100684 21100BZZ00076A01 D-HF-150 4580136100103 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ② 造影能強化型 ¥31,400 D-HF-130 4580136100097 D-HF-110 4580136100080 21500BZZ00088000 ＰＦカテーテル ＰＦカテーテル 4960685281124 東レ株式会社 023 涙液・涙道シリコンチューブ ¥18,800 4960685281131 4960685281148 4960685281155 4960685281179 4960685281186 4960685281193 4960685281209 4960685281216 4960685281223 16200BZZ00412000 ＥＶチューブ EVﾁｭｰﾌﾞ(S-Bﾁｭｰﾌﾞ 42型) 4542187004441 クリエートメディック株式会社 096胃･食道静脈瘤圧迫止血用ﾁｭｰﾌﾞ(1)食道止血 用 ¥29,000 4542187004458 4542187004465 16200BZZ00412000 EVﾁｭｰﾌﾞ(S-Bﾁｭｰﾌﾞ 52型) 4542187004472 096胃･食道静脈瘤圧迫止血用ﾁｭｰﾌﾞ(2)胃止血用 ¥29,700 16200BZZ00412000 EVﾁｭｰﾌﾞ(S-Bﾁｭｰﾌﾞ 53型) 4542187004489 096胃･食道静脈瘤圧迫止血用ﾁｭｰﾌﾞ(3)胃･食道止 血用 ¥56,600 16100BZZ01757000 リムーバブルファネルカテーテル ﾘﾑｰﾊﾞﾌﾞﾙﾌｧﾈﾙｶﾃｰﾃﾙ（腎盂ﾀｲﾌﾟ） 4542187003215 クリエートメディック株式会社 031腎瘻又は膀胱瘻用材料(1)腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ⑤腎 盂ﾊﾞﾙｰﾝ型 ¥2,330 4542187003222 4542187003239 4542187003246 4542187003253 4542187003260 15900BZZ00536000 尿管皮膚瘻カテーテル 尿管皮膚瘻ｶﾃｰﾃﾙ（標準型） 4542187001600 クリエートメディック株式会社 035尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ(2)外瘻用 ②尿管留置型 ¥2,070 4542187001617
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 15900BZZ00536000 尿管皮膚瘻カテーテル 尿管皮膚瘻ｶﾃｰﾃﾙ（標準型） 4542187001624 クリエートメディック株式会社 035尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ(2)外瘻用 ②尿管留置型 ¥2,070 4542187001631 4542187001648 4542187001655 16300BZZ01285000 脊髄空洞症用シャントチューブ 脊髄空洞症用ｼｬﾝﾄﾁｭｰﾌﾞ（北大式ｻｯﾎﾟﾛｼｬﾝﾄ） 4542187011630 クリエートメディック株式会社 108頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ(2)ﾜﾝﾋﾟｰｽ型 ¥58,100 4542187011685 4542187011692 4542187011708 4542187011739 4542187011746 4542187011753 15500BZZ00310000 浜野式イリゲイションチューブ 浜野式ｲﾘｹﾞｰｼｮﾝﾁｭｰﾌﾞ 4542187082272 クリエートメディック株式会社 029吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ(2)受動吸引型 ①ﾌｨﾙﾑ･ﾁｭｰﾌﾞ ﾄﾞﾚｰﾝ ｲ ﾁｭｰﾌﾞ型 ¥920 16300BZZ00890000 サンプカテーテル ｻﾝﾌﾟｶﾃｰﾃﾙ 4542187004731 クリエートメディック株式会社 028胃管ｶﾃｰﾃﾙ(2)ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝ ①標準型 ¥496 4542187004748 4542187004755 4542187004762 20200BZZ00306000 気管内チューブ 気管内ﾁｭｰﾌﾞ(標準型 ｶﾌ付き) 4542187008043 クリエートメディック株式会社 027気管内ﾁｭｰﾌﾞ(1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能なし ¥587 4542187008050 4542187008067 気管内ﾁｭｰﾌﾞ（ｽﾊﾟｲﾗﾙﾜｲﾔｰ型 ｶﾌ付 Schroeder D-ｽﾀｲﾚｯﾄ ｷｯﾄ品） 4542187008319 4542187008326 4542187008333 気管内ﾁｭｰﾌﾞ(ｽﾊﾟｲﾗﾙ ﾏｰﾌｨ型ｿﾌﾄｶﾌ付) 4542187122725 4542187122732 4542187122749 4542187122756 4542187122763 4542187122770 4542187122787 4542187122794 4542187122800
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 20200BZZ00306000 気管内チューブ 気管内ﾁｭｰﾌﾞ(ｽﾊﾟｲﾗﾙ ﾏｰﾌｨ型ｿﾌﾄｶﾌ付) 4542187122817 クリエートメディック株式会社 027気管内ﾁｭｰﾌﾞ(1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能なし ¥587 4542187122824 4542187122831 20200BZZ00306000 気管内ﾁｭｰﾌﾞ(ｽﾊﾟｲﾗﾙ ﾏｰﾌｨ型ｶﾌ無) 4542187122657 027気管内ﾁｭｰﾌﾞ(2)ｶﾌなし ¥605 4542187122664 4542187122671 4542187122688 4542187122695 4542187122701 4542187122718 20200BZZ00305000 脳室管 脳室管 （No.1） 4542187083255 クリエートメディック株式会社 024脳･脊髄腔用ｶﾆｭｰﾚ(1)排液用 ②頭蓋内用 ¥6,240 脳室管 （No.2） 4542187083262 脳室管 （No.3） 4542187083279 脳室管 （No.4） 4542187083286 脳室管 （No.5） 4542187083293 脳室管 （No.6） 4542187083309 脳室管(脳槽灌流ﾁｭｰﾌﾞ 注入用) 4542187083521 脳室管(脳槽灌流ﾁｭｰﾌﾞ 排出用) 4542187083538 脳室管(脳槽灌流ﾁｭｰﾌﾞ 注入用) 4542187085792 脳室管(脳槽灌流ﾁｭｰﾌﾞ 排出用) 4542187085808 脳室管(脳槽灌流ﾁｭｰﾌﾞ 注入用) 4542187115413 脳室管(脳槽灌流ﾁｭｰﾌﾞ 排出用) 4542187115437 222AABZX00094000 クリニー トラキオストミーチューブ ｸﾘﾆｰ ﾄﾗｷｵｽﾄﾐｰﾁｭｰﾌﾞ(ﾈｯｸﾌﾟﾚｰﾄ改良型) 4542187187373 クリエートメディック株式会社 ¥4,350 4542187187380 4542187187397 4542187187403 4542187187410 4542187187427 4542187187434 4542187187441 038気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ(1)一般型 ①ｶﾌ付き気 管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ一重管
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 222AABZX00094000 クリニー トラキオストミーチューブ ｸﾘﾆｰ ﾄﾗｷｵｽﾄﾐｰﾁｭｰﾌﾞ(ﾈｯｸﾌﾟﾚｰﾄ改良型) 4542187187373 クリエートメディック株式会社 003在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ(1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上 部吸引機能あり ⅰ一重管 ¥4,350 4542187187380 4542187187397 4542187187403 4542187187410 4542187187427 4542187187434 4542187187441 222AABZX00094000 ｸﾘﾆｰ ﾄﾗｷｵｽﾄﾐｰﾁｭｰﾌﾞ(ﾈｯｸﾌﾟﾚｰﾄ改良型) 4542187187373 ¥4,350 4542187187380 4542187187397 4542187187403 4542187187410 4542187187427 4542187187434 4542187187441 20100BZZ01093000 イレウスチューブ ｲﾚｳｽﾁｭｰﾌﾞ（Eﾀｲﾌﾟ ） 4542187005523 クリエートメディック株式会社 030ｲﾚｳｽ用ﾛﾝｸﾞﾁｭｰﾌﾞ(1)標準型①経鼻挿入型 ¥25,700 4542187005519 ｲﾚｳｽﾁｭｰﾌﾞ(Eﾀｲﾌ ﾟｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰｾｯﾄ） 4542187005530 20100BZZ01093000 ｲﾚｳｽﾁｭｰﾌﾞ(経肛門挿入ｾｯﾄ) 4542187005110 030ｲﾚｳｽ用ﾛﾝｸﾞﾁｭｰﾌﾞ(1)標準型②経肛門挿入型 ¥41,500 ｲﾚｳｽﾁｭｰﾌﾞ（経肛門挿入ｾｯﾄ STﾀｲﾌﾟ） 4542187005127 ｲﾚｳｽﾁｭｰﾌﾞ(経肛門減圧ﾁｭｰﾌﾞ) 4542187005141 ｲﾚｳｽﾁｭｰﾌﾞ（逆行性小腸造影ﾁｭｰﾌﾞ） 4542187024760 ｲﾚｳｽﾁｭｰﾌﾞ (経肛門挿入ｾｯﾄST ﾌﾛﾝﾄﾄｯﾌﾟﾊﾞﾙｰﾝ 型） 4542187066890 ｲﾚｳｽﾁｭｰﾌﾞ (経肛門挿入ｾｯﾄ 落合式) 4542187067569 ｲﾚｳｽﾁｭｰﾌﾞ(福大筑紫式小腸造影ｿﾞﾝﾃﾞ STﾀｲﾌﾟ) 4542187165364 ｲﾚｳｽﾁｭｰﾌﾞ（減圧ﾁｭｰﾌﾞ STﾀｲﾌﾟ宇野式） 4542187175967 20100BZZ01093000 別表３３のとおり 030ｲﾚｳｽ用ﾛﾝｸﾞﾁｭｰﾌﾞ(2)ｽﾌﾟﾘﾝﾄ機能付加型 ¥37,000 15900BZZ01835000 シャントバルブシステム ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞｼｽﾃﾑ（脳室管 Y字型） 4542187083422 クリエートメディック株式会社 024脳･脊髄腔用ｶﾆｭｰﾚ(1)排液用 ②頭蓋内用 ¥6,240 ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞｼｽﾃﾑ（脳室管 東北大式） 4542187083347 009在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用 ﾁｭｰﾌﾞ(1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上 部吸引機能あり ⅰ一重管
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 15900BZZ01835000 シャントバルブシステム ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞｼｽﾃﾑ（脳室管 東北大式） 4542187083354 クリエートメディック株式会社 024脳･脊髄腔用ｶﾆｭｰﾚ(1)排液用 ②頭蓋内用 ¥6,240 4542187083361 4542187083378 20300BZZ01353000 マレコットカテｰテル ﾏﾚｺｯﾄｶﾃｰﾃﾙ（PUﾀｲﾌﾟ） 4542187002140 クリエートメディック株式会社 031腎瘻又は膀胱瘻用材料(1)腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ③ﾏﾚ ｺ型 ¥6,390 4542187002164 16000BZZ00352000 シリコーン瘻用カテーテル ｼﾘｺｰﾝ瘻用ｶﾃｰﾃﾙ(ﾏﾚｺｯﾄｶﾃｰﾃﾙ先穴型) 4542187002041 クリエートメディック株式会社 031腎瘻又は膀胱瘻用材料(1)腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ③ﾏﾚ ｺ型 ¥6,390 4542187002058 4542187002065 4542187002072 4542187002089 4542187002096 4542187002102 4542187002119 16300BZZ00716000 外科用ドレーン 外科用ﾄﾞﾚｰﾝ(ｿﾗｼｯｸｶﾃｰﾃﾙ) 4542187006858 クリエートメディック株式会社 029吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ(1)能動吸引型 ①胸腔用 ｱ 一 般型 ⅰ軟質型 ¥1,680 4542187006865 4542187006872 16300BZZ00716000 外科用ﾄﾞﾚｰﾝ（ﾃﾞｭｱﾙﾄﾞﾚｰﾝ 接続ﾀｲﾌﾟ） 4542187006919 029吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ(2)受動吸引型 ①ﾌｨﾙﾑ･ﾁｭｰﾌﾞ ﾄﾞﾚｰﾝ ｲ ﾁｭｰﾌﾞ型 ¥920 4542187006926 4542187006933 4542187006940 外科用ﾄﾞﾚｰﾝ（ﾃﾞｭｱﾙﾄﾞﾚｰﾝ ｵｰﾌﾟﾝﾀｲﾌﾟ） 4542187006971 外科用ﾄﾞﾚｰﾝ(ﾏﾙﾁﾄﾞﾚｰﾝⅡ) 4542187123203 外科用ﾄﾞﾚｰﾝ(ﾏﾙﾁﾄﾞﾚｰﾝ) 4542187007336 4542187007343 4542187007350 4542187007367 外科用ﾄﾞﾚｰﾝ(ｷｬｯﾌﾟﾄﾞﾚｰﾝ) 4542187007374 4542187007381 4542187007398 4542187007404 15900BZZ00846000 胃カテーテル 胃ｶﾃｰﾃﾙ （ﾏｰｹﾞﾝｿﾞﾝﾃﾞ） 4542187057614 クリエートメディック株式会社 026栄養ｶﾃｰﾃﾙ(1)経鼻用 ①一般用 ¥180
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 15900BZZ00846000 胃カテーテル 胃ｶﾃｰﾃﾙ （ﾏｰｹﾞﾝｿﾞﾝﾃﾞ 栄養用ｷｬｯﾌﾟ付） 4542187061260 クリエートメディック株式会社 026栄養ｶﾃｰﾃﾙ(1)経鼻用 ①一般用 ¥180 4542187061277 4542187061284 4542187061291 4542187061307 胃カテーテル（ﾏｰｹﾞﾝｿﾞﾝﾃﾞ栄養用ﾌｧﾈﾙ無し） 4542187061321 4542187061338 4542187061345 4542187061352 4542187061369 15900BZZ00846000 胃ｶﾃｰﾃﾙ （ﾏｰｹﾞﾝｿﾞﾝﾃﾞ） 4542187057614 005在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ ﾃｰﾃﾙ(1)経鼻用 ①一般用 ¥180 胃ｶﾃｰﾃﾙ （ﾏｰｹﾞﾝｿﾞﾝﾃﾞ 栄養用ｷｬｯﾌﾟ付） 4542187061260 4542187061277 4542187061284 4542187061291 4542187061307 胃カテーテル（ﾏｰｹﾞﾝｿﾞﾝﾃﾞ栄養用ﾌｧﾈﾙ無し） 4542187061321 4542187061338 4542187061345 4542187061352 4542187061369 15900BZZ00846000 胃ｶﾃｰﾃﾙ （ﾏｰｹﾞﾝｿﾞﾝﾃﾞ） 4542187057614 006在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ ﾃｰﾃﾙ(1)経鼻用 ①一般用 ¥180 胃ｶﾃｰﾃﾙ （ﾏｰｹﾞﾝｿﾞﾝﾃﾞ 栄養用ｷｬｯﾌﾟ付） 4542187061260 4542187061277 4542187061284 4542187061291 4542187061307 胃カテーテル（ﾏｰｹﾞﾝｿﾞﾝﾃﾞ栄養用ﾌｧﾈﾙ無し） 4542187061321 4542187061338 4542187061345 4542187061352
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 15900BZZ00846000 胃カテーテル 胃カテーテル（ﾏｰｹﾞﾝｿﾞﾝﾃﾞ栄養用ﾌｧﾈﾙ無し） 4542187061369 クリエートメディック株式会社 006在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ ﾃｰﾃﾙ(1)経鼻用 ①一般用 ¥180 20200BZZ00454000 食道静脈瘤硬化療法用セット 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ(内視鏡装着用ﾊﾞﾙｰﾝ) 4542187004779 クリエートメディック株式会社 097食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ(2)食道静脈瘤硬化 療法用内視鏡固定用ﾊﾞﾙｰﾝ ¥7,070 4542187004786 4542187004793 4542187004809 4542187004816 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ(内視鏡装着用多目的 ﾊﾞﾙｰﾝ） 4542187004830 4542187004847 4542187004854 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ(内視鏡装着用6cmﾊﾞ ﾙｰﾝ) 4542187004878 4542187004885 4542187004892 4542187004908 20200BZZ00454000 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ(EIS多目的ｶﾞｲﾄﾞﾁｭｰﾌﾞ) 4542187005042 097食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ(4)食道静脈瘤硬化 療法用ｶﾞｲﾄﾞﾁｭｰﾌﾞ ¥33,600 16100BZZ01852000 ウロステントシステム ｳﾛｽﾃﾝﾄｼｽﾃﾑ(ﾀﾞﾌﾞﾙﾋﾟｯｸﾞﾃｰﾙｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ﾀｲﾌﾟ) 4542187002911 クリエートメディック株式会社 035尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ(1)一般型 ①標準型 ¥18,100 4542187002942 4542187002966 ｳﾛｽﾃﾝﾄｼｽﾃﾑ(ﾀﾞﾌﾞﾙﾋﾟｯｸﾞﾃｰﾙｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ ﾄﾗｲｱﾝｸﾞ ﾙﾀｲﾌﾟ) 4542187003055 4542187003093 ｳﾛｽﾃﾝﾄｼｽﾃﾑ(ﾏﾙﾁﾚﾝｸﾞｽｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲ ﾌﾟ) 4542187003123 ｳﾛｽﾃﾝﾄｼｽﾃﾑ（PUﾀﾞﾌﾞﾙﾋﾟｯｸﾞﾃｰﾙｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ) 4542187127515 ｳﾛｽﾃﾝﾄｼｽﾃﾑ（ﾀﾞﾌﾞﾙﾋﾟｯｸﾞﾃｰﾙｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ﾀｲﾌﾟ) 4542187111491 16100BZZ01852000 ｳﾛｽﾃﾝﾄｼｽﾃﾑ(ﾀﾞﾌﾞﾙﾋﾟｯｸﾃｰﾙｷｯﾄ) 4542187002454 035尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ(1)一般型 ②異物付着防止型 ¥23,600 ｳﾛｽﾃﾝﾄｼｽﾃﾑ(ﾏﾙﾁﾚﾝｸﾞｽｷｯﾄ) 4542187002539 16100BZZ01852000 ｳﾛｽﾃﾝﾄｼｽﾃﾑ(ｼﾝｸﾞﾙﾋﾟｯｸﾞﾃｰﾙｶﾃｰﾃﾙｷｯﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰ ﾄﾞﾀｲﾌﾟ) 4542187003185 035尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ(2)外瘻用 ①腎盂留置型 ｱ標準 型 ¥8,010 4542187003192 4542187003208 16100BZZ01852000 ｳﾛｽﾃﾝﾄｼｽﾃﾑ(ｼﾝｸﾞﾙﾋﾟｯｸﾞﾃｰﾙｷｯﾄ） 4542187136920 035尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ(2)外瘻用 ①腎盂留置型 ｲ異物 付着防止型 ¥44,300 20800BZZ00076000 導尿用カテーテル 導尿用ｶﾃｰﾃﾙ（三孔先穴ｶﾃｰﾃﾙ） 4542187001754 クリエートメディック株式会社 031腎瘻又は膀胱瘻用材料(1)腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ①ｽﾄ ﾚｰﾄ型 ¥737 4542187001761 4542187001778
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 20800BZZ00076000 導尿用カテーテル 導尿用ｶﾃｰﾃﾙ（三孔先穴ｶﾃｰﾃﾙ） 4542187001785 クリエートメディック株式会社 031腎瘻又は膀胱瘻用材料(1)腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ①ｽﾄ ﾚｰﾄ型 ¥737 4542187001792 4542187001808 4542187001815 4542187001822 4542187001839 20800BZZ00076000 導尿用カテーテル（ｽﾌﾟﾘﾝﾄｶﾃｰﾃﾙ ｶｲﾊﾞﾀｲﾌﾟ） 4542187080940 035尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ(2)外瘻用 ②尿管留置型 ¥2,070 4542187080957 4542187080964 4542187080971 4542187080988 225ACBZX00027000 内外瘻用カテーテル 内外瘻用ｶﾃｰﾃﾙ(側孔なし) 4542187025064 クリエートメディック株式会社 033経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (1)ｶﾃｰﾃﾙ②特殊型 ¥5,600 4542187025071 4542187025088 4542187025095 内外瘻用ｶﾃｰﾃﾙ(福大式 側孔なし) 4542187058550 4542187058567 4542187058574 4542187058581 4542187058598 内外瘻用ｶﾃｰﾃﾙ(内外瘻用ｾｯﾄ πｷｬｯﾌﾟｼｽﾃﾑ) 4542187112689 4542187112696 4542187112702 4542187112719 4542187112726 20100BZZ00658000 胆道用チューブ 胆道用ﾁｭｰﾌﾞ（ﾀｲﾌﾟF） 4542187048353 クリエートメディック株式会社 033経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (1)ｶﾃｰﾃﾙ②特殊型 ¥5,600 16200BZZ00413000 ＥＲシステム ERｼｽﾃﾑ(ERBDｷｯﾄ) 4542187004496 クリエートメディック株式会社 034胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ(1)一般型 ②一時留置型 ｱ ｽﾃﾝﾄ ¥4,120 4542187004502 ERｼｽﾃﾑ(ERBDｷｯﾄ ｽﾃﾝﾄﾁｭｰﾌﾞ単品) 4542187004564 4542187004571 4542187004588
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 16200BZZ00413000 ＥＲシステム ERｼｽﾃﾑ(ERBDｷｯﾄ) 4542187004496 クリエートメディック株式会社 034胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ(1)一般型 ②一時留置型 ｲ ﾃﾞﾘﾊﾞ ﾘｰｼｽﾃﾑ ¥13,900 4542187004502 ERｼｽﾃﾑ(ERBDｷｯﾄ） ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰｾｯﾄ （ｽﾃﾝﾄ抜き) 4542187004687 15900BZZ00061000 ＲＣ－Ｔ字ドレーン RC-T字ﾄﾞﾚｰﾝ（多目的ﾀｲﾌﾟ） 4542187006070 クリエートメディック株式会社 029吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ(2)受動吸引型 ②胆膵用 ｱ 胆 管ﾁｭｰﾌﾞ ¥1,960 4542187006087 4542187006094 4542187006100 RC-T字ﾄﾞﾚｰﾝ（標準ﾀｲﾌﾟ） 4542187005998 4542187006001 4542187006018 4542187006025 4542187006032 4542187006049 4542187006056 4542187006063 16100BZZ01536000 オールシリコーンフォーリーカテーテル オールシリコーンフォーリーカテーテル 4542187073911 クリエートメディック株式会社 039膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(2)2管一般 (Ⅱ)①標準型 ¥594 4542187073928 4542187073935 ｵｰﾙｼﾘｺｰﾝﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ(K.U.式) 4542187121841 16100BZZ01536000 オールシリコーンフォーリーカテーテル 4542187073911 004在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(2)2管一般(Ⅱ)①標準型 ¥594 4542187073928 4542187073935 16100BZZ01536000 オールシリコーンフォーリーカテーテル 4542187073911 010在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞ ﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(2)2管一般(Ⅱ)①標準型 ¥594 4542187073928 4542187073935 16100BZZ01536000 ｵｰﾙｼﾘｺｰﾝﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ(ﾍﾏﾁｭﾘｱ 5mLﾀｲﾌﾟ) 4542187159707 039膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(5)特定(Ⅱ) ¥2,090 4542187159714 4542187159721 16100BZZ01536000 ｵｰﾙｼﾘｺｰﾝﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ(ﾍﾏﾁｭﾘｱ ｽﾄﾚ-ﾄﾗｳﾝﾄﾞﾁｯ ﾌﾟ) 4542187000658 039膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(6)圧迫止血 ¥4,600 4542187000665 4542187000672
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 16100BZZ01536000 オールシリコーンフォーリーカテーテル ｵｰﾙｼﾘｺｰﾝﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ(ﾍﾏﾁｭﾘｱ ｽﾄﾚ-ﾄﾗｳﾝﾄﾞﾁｯ ﾌﾟ) 4542187000689 クリエートメディック株式会社 039膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ(6)圧迫止血 ¥4,600 ｵｰﾙｼﾘｺｰﾝﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ(ﾍﾏﾁｭﾘｱ ｱﾝｸﾞﾙﾗｳﾝﾄﾞﾁｯ ﾌﾟ) 4542187000702 4542187000719 ｵｰﾙｼﾘｺｰﾝﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ(ﾍﾏﾁｭﾘｱ ｽﾄﾚｰﾄﾎｲｯｽﾙ ﾁｯﾌﾟ) 4542187000740 4542187000757 ｵｰﾙｼﾘｺｰﾝﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ(ﾍﾏﾁｭﾙｱ ｱﾝｸﾞﾙﾎｲｯｽﾙ ﾁｯﾌﾟ) 4542187000771 4542187000788 4542187000795 4542187000801 ｵｰﾙｼﾘｺｰﾝﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ(ﾍﾏﾁｭﾘｱﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ) 4542187125481 4542187125498 4542187060164 ｵｰﾙｼﾘｺｰﾝﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ(ﾍﾏﾁｭﾘｱ 先端ｼｮｰﾄﾀｲﾌﾟ) 4542187139129 4542187139136 4542187139143 ｵｰﾙｼﾘｺｰﾝﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ(ｸｰﾍﾞﾘｴｰﾙﾁｯﾌﾟｶﾃｰﾃﾙ 22Fr 30mL） 4542187176025 16200BZZ00412A01 ＥＶバルーン EVﾊﾞﾙｰﾝ 4953170047503 クリエートメディック株式会社 097食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ(2)食道静脈瘤硬化 療法用内視鏡固定用ﾊﾞﾙｰﾝ ¥7,070 4953170047527 4953170047541 4953170047565 16000BZZ00091000 ストレートドレーン ｽﾄﾚｰﾄﾄﾞﾚｰﾝ(歯車型) 4542187006124 クリエートメディック株式会社 029吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ(2)受動吸引型 ①ﾌｨﾙﾑ･ﾁｭｰﾌﾞ ﾄﾞﾚｰﾝ ｱ ﾌｨﾙﾑ型 ¥262 4542187006131 4542187006148 4542187006155 4542187006162 4542187006179 4542187006186 4542187006193 4542187006209 4542187006216 4542187006223
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 16000BZZ00091000 ストレートドレーン ｽﾄﾚｰﾄﾄﾞﾚｰﾝ(歯車型) 4542187006230 クリエートメディック株式会社 029吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ(2)受動吸引型 ①ﾌｨﾙﾑ･ﾁｭｰﾌﾞ ﾄﾞﾚｰﾝ ｱ ﾌｨﾙﾑ型 ¥262 ｽﾄﾚｰﾄﾄﾞﾚｰﾝ(多孔型) 4542187006247 4542187006254 4542187006261 21800BZZ10058000 胃瘻ボタン 胃瘻ﾎﾞﾀﾝ 4542187145786 クリエートメディック株式会社 037交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ(1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｲ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰなし ¥17,300 225ACBZX00019000 ウロステントカテーテル ｳﾛｽﾃﾝﾄｶﾃｰﾃﾙ（ﾀﾞﾌﾞﾙﾋﾟｯｸﾞｶﾃｰﾃﾙ ﾌﾟｯｼｭｶﾃｰﾃﾙ入 り） 4542187165647 クリエートメディック株式会社 035尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ(1)一般型 ①標準型 ¥18,100 4542187165654 22100BZX00012000 RUSCH トラキオパート RUSCH トラキオパート 4026704009435 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 ¥3,730 4026704009442 4026704009459
225AIBZX00007000 RUSCH ブロンコパート RUSCH ブロンコパート(左気管支用) 4026704008889 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引
機能なし ¥587 4026704008896 4026704008902 4026704008919 4026704008926 4026704008933 225AIBZX00007000 RUSCH ブロンコパート(右気管支用) 4026704009121 027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引 機能なし ¥587 4026704009138 4026704009145 4026704009152 4026704009169 4026704009176 226AFBZX00136000 SHERIDAN シェリブロンコ シェリブロンコ（左気管支用） 4026704397594 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引 機能なし ¥587 4026704397600 4026704397617 4026704397624 226AFBZX00136000 シェリブロンコ（右気管支用） 4026704397655 027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引 機能なし ¥587 226AFBZX00137000 SHERIDAN スパイラルフレックス スパイラルフレックス（経口・カフ付き） 4026704397341 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引 機能なし ¥587 226AFBZX00137000 スパイラルフレックス（経口/経鼻・カフなし） 4026704397464 027 気管内チューブ (2) カフなし ¥605 4026704397495 226AFBZX00137000 スパイラルフレックス（経口・カフ付き） 4026704397273 027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引 機能なし ¥587 038 気管切開後留置用チューブ (1)一般型 ①カフ 付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管
