地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 殿 都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長
（ 公 印 省 略 ）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（ 公 印 省 略 ）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成27年６月１日から新たに保険適用とするので通知する。
また、決定区分Ｃ１とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成27年６月 １日から平成27年６月30日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、
平成27年７月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものである こと。
なお、平成27年７月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途 通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等
の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと
する。
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
222AGBZX00238A01 コンフォライフ ３ＳＰ コンフォライフ ３ＳＰ 4571470800880 株式会社医器研 酸素供給調節器
222AGBZX00238A01 酸素供給装置（Ⅰ）
22600BZX00050000 ベンチレータ ＰＢ９８０シリーズ ベンチレータ ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ Ｕ 4987742290950 コヴィディエンジャパン株式会社 モニタ
ベンチレータ ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ ＮＥＯ 4987742290974
ベンチレータ ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ Ｓ 4987742292183
ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ ＮＥＯ ＤＣ コンプ エディッション 4987742309577 ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ Ｕ ＤＣ コンプ エディッション 4987742309560 ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ Ｓ ＤＣ コンプ エディッション 4987742309553
ＥＴＣＯ２ センサケーブル ＰＢ９８０ 0884521163235
ＥＴＣＯ２ アダプタ ＰＢ９８０ Ｄ ＮＥＯ／ＰＥＤ 0884521143558 ＥＴＣＯ２ アダプタ ＰＢ９８０ Ｄ ＡＤＵＬＴ／ＰＥＤ 0884521143565 ＰＲＯＸ フロー／ＥＴＣＯ２ コンビセンサ ＰＢ９８０ 4987742309621
22700BZX00153000 ＳＪＭ ＦＤ－ＯＣＴ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ イメージングシステム ＳＪＭ ＦＤ－ＯＣＴ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ イメージングシステム 0183739000937 セント・ジュード・メディカル株式会社 電子観血血圧計 0812059020003
227AABZX00014000 Ｅｓａｏｔｅ ＭＲ イメージング装置 Ｓ－ｓｃａｎ Ｅｓａｏｔｅ ＭＲ イメージング装置 Ｓ－ｓｃａｎ 株式会社メディテックファーイースト ＭＲＩ装置
227ABBZX00002000 汎用超音波画像診断装置 ＬＯＧＩＱ Ｖ５ 汎用超音波画像診断装置 ＬＯＧＩＱ Ｖ５ ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社 超音波検査装置（Ⅱ）
227ABBZX00032000 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ－Ｙ００５８－Ｉ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ－Ｙ００５８－Ｉ 4953170919176 オリンパスメディカルシステムズ株式会 社
内視鏡 227ADBZI00036000 ＬｉＤＣＯｒａｐｉｄ ＣＮＡＰ ・ 心拍出量モニタシステム ＬｉＤＣＯｒａｐｉｄ Ｖ２ モニタ 5060110521531 エマーゴ・ジャパン株式会社 モニタ
227ADBZX00062000 東芝スキャナ ＴＳＸ－３０４Ｒ 東芝スキャナ ＴＳＸ－３０４Ｒ 東芝メディカルシステムズ株式会社 ＣＴ撮影装置
227AFBZX00033000 携帯耳鼻咽喉ファイバースコープ ＥＮＴ－３０ＳＣ 4580137732389 株式会社町田製作所 内視鏡
ＥＮＴ－３０ＰＣ 4580137732372
ＥＮＴ－３０ＦＣ 4580137732396
227AGBZX00030000 ＣＳ ７２００ ＣＲ システム ＣＳ ７２００ ＣＲ システム 0889976254552 ケアストリームヘルス株式会社 デジタル撮影装置
227AHBZX00012000 ハンディ眼底カメラ ＶＩＳＵＳＣＯＵＴ １００ ハンディ眼底カメラ ＶＩＳＵＳＣＯＵＴ １００ 4582279940431 カールツァイスメディテック株式会社 眼底カメラ（Ⅰ）
227AHBZX00014000 ノンコンタクトトノメータ ＶＩＳＵＰＬＡＮ ５００ ノンコンタクトトノメータ ＶＩＳＵＰＬＡＮ ５００ 4582279940424 カールツァイスメディテック株式会社 眼圧計
227AKBZX00020000 CMOSフレキシブルビデオスコープ CMOSフレキシブルビデオスコープ 4580473848720 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡
4580473848737 4582450132730 4580473848751 4580473848768 4580473848744
227AKBZX00031000 パルスフロー パルスフロー 4562324651758 株式会社歯愛メディカル パルスオキシメータ
4562324651765 4562324651772 4562324651789
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 220ABBZX00229000 回診用Ｘ線撮影装置 ＭｏｂｉｌｅＤａＲｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ ＭｏｂｉｌｅＤａＲｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ 4540217049493 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置
220ABBZX00229000 4540217049516 デジタル撮影装置
22500BZX00305000 ＸＬ＋ シリーズ ＸＬ＋ シリーズ 4562124298023 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン 除細動器
22500BZX00305000 4580473941469 心電計（Ⅰ）
22500BZX00305000 モニタ
225ABBZX00080000 回診用Ｘ線撮影装置 ＣＡＬＮＥＯ Ｇｏ ＣＡＬＮＥＯ Ｇｏ 4540217049479 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置
225ABBZX00080000 デジタル撮影装置
225AIBZX00011000 モバイル・オー・グラフ Ｍ２５４７１２００ 4580345090165 すみれ医療株式会社 長時間自由行動下血圧計
Ｍ２５４５０２２０ 4580345090271
Ｍ２５４７１２００ＮＰＣ 4580345090301
Ｍ２５４５０２２０ＮＰＣ 4580345090318
Ｍ２５４５０２２０Ｐ 4580345090325
Ｍ２５４５０２２０ＰＮＰ 4580345090332
226ABBZX00051000 超音波診断装置 ＳＯＮＩＭＡＧＥ ＨＳ１ 超音波診断装置 ＳＯＮＩＭＡＧＥ ＨＳ１ 4560141941571 コニカミノルタ株式会社 超音波検査装置（Ⅱ）
13B3X10138000007 ソフラフィックスサーモ ソフラフィックスサーモ 4958995301618 華琳株式会社 056 副木 (1) 軟化成形使用型 ① 手指･足指用 ¥2,630 4958995301625
13B3X10138000007 ソフラフィックスサーモ 4958995301618 056 副木 (1) 軟化成形使用型 ② 上肢用 ¥1,740
4958995301625
13B3X10138000007 ソフラフィックスサーモ 4958995301618 056 副木 (1) 軟化成形使用型 ③ 下肢用 ¥4,610
4958995301625
13B3X10138000007 ソフラフィックスサーモ 4958995301618 056 副木 (1) 軟化成形使用型 ④ 鼻骨用 ¥1,010
4958995301625
15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494251810 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700
15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494251810 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800
15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494251810 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900
21800BZZ10099000 カワスミ血液濃縮回路 ５２００３５１１ 4987488061845 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400
５２００３５１５ 4987488062248
５２００３５１６ 4987488062255
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494251032 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000
22200BZX00735000 メイラ上腕骨近位端ロッキングプレート メイラ上腕骨近位端ロッキングプレート 4582144665490 メイラ株式会社 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合 金Ⅰ) ① 標準型
¥80,700 4582144665506
4582144665513 4582144665520 4582144665537 4582144665544
22600BZX00159000 Ｌａｎｓｐｅａｒ ＰＴＡ カテーテル Ｌａｎｓｐｅａｒ ＰＴＡ カテーテル 4562382431736 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一 般型 ｲ 特殊型
¥72,500 4562382431743
4562382431750 4562382431767 4562382431774 4562382431781
22600BZX00339000 ＴＶＣ Ｉｎｓｉｇｈｔ カテーテル ＴＶＣ Ｉｎｓｉｇｈｔ カテーテル 4987458594700 ニプロ株式会社 007 血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (2) 標準 (Ⅱ) ¥109,000
22600BZX00525000 サイファー スパイナル システム 別表１のとおり バイオメット･ジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥44,300
22600BZX00525000 別表２のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000
22700BZX00125000 ミニマ システム 別表３のとおり 日本リマ株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃ
ﾑ (直接固定型) ｱ 標準型
¥424,000 22700BZX00128000 ルビコン カテーテル Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１４ｉｎｃｈ／１３５ｃｍ （５本入り） 8714729799078 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式
会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ ¥48,000 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１４ｉｎｃｈ／１５０ｃｍ （５本入り） 8714729799085
Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１８ｉｎｃｈ／９０ｃｍ （５本入り） 8714729829232 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１８ｉｎｃｈ／１３５ｃｍ （５本入り） 8714729829249 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１８ｉｎｃｈ／１５０ｃｍ （５本入り） 8714729829256 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０３５ｉｎｃｈ／６５ｃｍ （５本入り） 8714729832065 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０３５ｉｎｃｈ／９０ｃｍ （５本入り） 8714729832041 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０３５ｉｎｃｈ／１３５ｃｍ （５本入り） 8714729832072 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０３５ｉｎｃｈ／１５０ｃｍ （５本入り） 8714729832058 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１４ｉｎｃｈ／１３５ｃｍ 8714729832133 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１４ｉｎｃｈ／１５０ｃｍ 8714729832140 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１８ｉｎｃｈ／９０ｃｍ 8714729832089 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１８ｉｎｃｈ／１３５ｃｍ 8714729832157 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１８ｉｎｃｈ／１５０ｃｍ 8714729832164 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０３５ｉｎｃｈ／６５ｃｍ 8714729832119
22700BZX00128000 ルビコン カテーテル Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０３５ｉｎｃｈ／９０ｃｍ 8714729832096 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 会社
¥48,000 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０３５ｉｎｃｈ／１３５ｃｍ 8714729832126
Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０３５ｉｎｃｈ／１５０ｃｍ 8714729832102
22700BZX00135000 ＬＶＩＳステント ＬＶＩＳステント 4987350609311 テルモ株式会社 ¥458,000
4987350609335 4987350609359 4987350609373 4987350609397 4987350609410 4987350609434 4987350998453 4987350998477 4987350998491 4987350998514 4987350609458 4987350609472 4987350616630 4987350616654
22700BZX00140000 ＡＮＡＴＯヒップステム 別表４のとおり 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃ
ﾑ (直接固定型) ｱ 標準型
¥424,000
22700BZX00142000 ＴＦＮＡ プロキシマルフェモラルネイルシステム 別表５のとおり ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 ¥159,000
22700BZX00142000 別表６のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型 ¥40,200
22700BZX00145000 ＨＹＤＲＡ セメンテッドステム ＨＹＤＲＡ セメンテッドステム 4987755025297 株式会社ロバート・リード商会 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃ ﾑ (間接固定型)
¥329,000 4987755025303
4987755025310 4987755025327 4987755025334 4987755025341 4987755025358 4987755025365 4987755025372
22700BZX00146000 ＡＰＴＡ セメンテッドステム 4987755025389 株式会社ロバート・リード商会 ¥329,000
4987755025396 4987755025402 4987755025419 4987755025426 4987755025433 4987755025440 4987755025457 4987755025464 4987755025471 4987755025488 4987755025495 4987755025501 4987755025518 4987755025525 4987755025532
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ
ＡＰＴＡ セメンテッドステム
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ③ ｺｲﾙ留置 用ｽﾃﾝﾄ
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃ ﾑ (間接固定型)
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円)
15900BZZ00497000 ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル １Ｋ１－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨＲ１ 4543043111600 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
ＳＮＣ４－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ１ 4543043111594
15900BZZ01066000 ＳＢバック ＳＢバック 4545499061867 秋田住友ベーク株式会社 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用
ｱ 軟質型
¥5,070 4545499061874
4545499061881 4545499061843 4545499061850
15900BZZ01066000 ＳＢバック 4545499061799 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用
ｲ 硬質型
¥3,990 4545499061805
4545499061812 4545499061829 4545499061836
16000BZZ00855000 ハナコ・ディスポーザブル長針 ＬＮＡ－６－１８０－ＨＫＤ 4543043111563 ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶ
ﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) ﾂｰｽﾃｯﾌﾟ法･内外瘻法ｾｯﾄの一部
※
16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 ５２００３５０３ 4987488061661 川澄化学工業株式会社 ¥146,000
５２００３５０７ 4987488061692
16100BZZ00636000 ５２００３５０３ 4987488061661 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
５２００３５０７ 4987488061692
16100BZZ00636000 ５２００３５０３ 4987488061661 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル 別表７のとおり 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
16100BZZ01316000 ハナコ・ディスポーザブルＥＲＢＤキット ＮＢ－ＡＬ－ＴＭＩ２－５０－３０００－ＳＨ２０－ＷＰ
－２ＸＭＫ
4543043111044 ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶ ﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4) 経鼻法ｾｯﾄの一部
※ ＮＢ－ＡＬ－ＴＭＩ２－６０－３０００－ＳＨ２０－ＷＰ
－２ＸＭＫ
4543043111051 ＮＢ－ＡＲ－ＴＭＩ４－５０－３０００－ＳＨ２０－ＷＰ
－２ＸＭＫ
4543043111068
16200BZZ01201000 ボーンセラムＰ ボーンセラムＰ 4560245675532 オリンパステルモバイオマテリアル株式会
社
078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 ¥37,400 4560245675549
4560245675556 4560245675563
20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル ＴＲ０３－３５－ＧＭＡＸＨ２０－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111693 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
ＳＦＭ２－５０－ＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111709 ５０４－３５－ＧＭＡＸＳ３０－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111747 ＳＺＫ１－４２－ＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111617 ＮＥＣＫ－４２－ＳＭＡＸ－４００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111549 ３９１－３５－ＧＭＡＸＳ３０－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043103780 Ａ３０Ｃ－５０－ＴＥＸ－６００－２Ｐ－ＳＨ１０ 4543043110740 ＣＪＮ－４２－ＳＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111006 ＫＵＢ－５０－ＴＥＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043110450 ＰＴ７－１５５－４２－Ｎ２５－１３００－Ｈ－ＳＨ１０－
ＰＩ
4543043109966
20500BZZ00192000 Ａｎｇｉｏｓｔａｒカテーテル ＫＣＳ５－ＳＣ５ 4543043111679 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
ＫＣＳ７－ＳＣ５ 4543043111686
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円)
20600BZZ00206000 ハナコ・ドレナージキット ＫＩＴ－ＰＴＣＤ－ＨＫＤ 4543043111570 ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶ
ﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) ﾂｰｽﾃｯﾌﾟ法･内外瘻法ｾｯﾄ
¥17,300
ＫＩＴ－ＳＥＮ－ＬＮＡ 4543043111488
ＫＩＴ－ＰＴＣＤ－７ＳＴ－ＬＮＡ 4543043111495
ＫＩＴ－ＰＴＣＤ－７ＰＧ－ＬＮＡ 4543043111501
21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043097956 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
4544043097963 4544043097970 4544043097888
21000BZZ00619000 パイオラックスガイドワイヤー Ｇｌｉｔｔｅｒ 4545428033866 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500
4545428033873 4545428033880 4545428033897
21100BZZ00044000 人工股関節 骨頭 4547081128071 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大
腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅰ)
¥94,500 4547081128088
4547081128095 4547081128101 4547081128118 4547081128125 4547081128132 4547081128149 4547081128156 4547081128163 4547081128170 4547081128187 4547081128194
21100BZZ00299000 ブラッド アクセス カテーテル 別表８のとおり 日本コヴィディエン株式会社 042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙ
ﾙｰﾒﾝ以上 ① 一般型
¥15,000
21200BZZ00404000 ウロテラルステント ウロテラルステント 4544043097987 株式会社グッドマン 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 ｲ
異物付着防止型
¥47,800
21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494253609 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥44,000 4987494253616
4987494253623 4987494253630 4987494253647 4987494253654 4987494253661 4987494253678 4987494253685 4987494253692 4987494253920
21300BZZ00633000 グッドテックＨＴカテーテル グッドテックＨＴカテーテル 4544043097932 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
4544043097901 4544043097949
株式会社パイオラックスメディカルデバイ ス
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円)
21300BZZ00633000 グッドテックＨＴカテーテル グッドテックＨＴカテーテル 4544043097918 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
4544043097895 4544043097925
21500BZY00118000 ＮＣカスタムパック ＮＣカスタムパック（ＪＰ７Ｎ３４Ｒ５） 0643169630048 日本メドトロニック株式会社 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200
21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4560155042684 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
4560155035518 4560155035525
21500BZZ00473A01 オステオトランス・プラス オステオトランス・プラス 4907077831345 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (2) 中空ｽｸﾘｭｰ ¥71,300
4907077831352 4907077831369 4907077831376 4907077831383 4907077831390 4907077831406 4907077831413 4907077831420
21500BZZ00499000 テルモ血管造影キットＡ 別表９のとおり テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820
21500BZZ00499000 ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ 4987350603890 ¥3,660
4987350603913 4987350690241 4987350690265 4987350689085 4987350689108 4987350688941 4987350689344 4987350689368 4987350689849 4987350689443 4987350689924 4987350688880 4987350688903 4987350688804 4987350689566 4987350689320
21500BZZ00499000 別表１０のとおり 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
21500BZZ00499000 別表１１のとおり 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,410
21500BZZ00499000 別表１２のとおり 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,430
21500BZZ00621000 メディキット血管造影カテーテルＭＨ 別表１３のとおり 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
21600BZZ00091000 血管内異物回収用バスケットワイヤー ＴＭＤＰ－１２０５Ｒ 4946279739356 ケイセイ医科工業株式会社 ¥90,200
ＴＭＤＰ－１５０５Ｒ 4946279739363
ＴＭＤＰ－１５０９Ｒ 4946279739370
ＴＭＤＰ－１５１５Ｒ 4946279731831
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (8) 血管内異物除去用 ｶﾃｰﾃﾙ ① 細血管用
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血 管用
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円)
21600BZZ00472000 ＰＴＡバルーンカテーテル 別表１４のとおり アルゴキュアシステム株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
① 一般型 ｱ 標準型
¥50,300
21600BZZ00586000 テルモ頭腹部キットＡ ラジフォーカス イントロデューサーⅡＨ 4987350689009 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820
21600BZZ00586000 ラジフォーカス イントロデューサーⅡＨ 4987350689085 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
¥3,660
21600BZZ00586000 テルモ血管造影用カテーテルＡＣ１ 4987350689085 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
4987350689542
ハートキャス 4987350689009
21600BZZ00586000 ラジフォーカス ガイドワイヤーＭ 4987350689085 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,410
4987350689542 4987350689009
21600BZZ00586000 ラジフォーカス ガイドワイヤーＭ 4987350689085 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500
4987350689542
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987350005014 テルモ株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環
型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥105,000 4987350005113
4987350005250 4987350005236 4987350005212 4987350005298 4987350005458 4987350005496 4987350005533 4987350005731 4987350009135 4987350008138 4987350004475 4987350004451 4987350004512
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892038518 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用
¥150,000
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350005731 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ②
抗血栓性なし
¥51,900 4987350008138
4987892038518 4987350004512
21800BZX10056000 別表１５とおり 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892038518 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓
性あり
¥73,600
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350005731 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350005410 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700
4987350005557 4987892036958 4987350004499
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350009135 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円)
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987350005014 テルモ株式会社 ¥32,600
4987350005113 4987350005250 4987350005236 4987350005212 4987350005298 4987350005458 4987350005496 4987350005533 4987350005731 4987350009135 4987350008138 4987350004475 4987350004451 4987350004512
21800BZX10056000 別表１６とおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350005052 ¥4,830
4987350005076 4987350005137 4987350005151 4987350008138 4987350004512
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350005014 ¥12,900
4987350005137 4987350005151 4987350005250 4987350005236 4987350005458 4987350005533 4987350005571 4987350005755 4987350005779 4987350005793 4987350005731 4987350009135 4987350008138 4987350004475 4987350004451 4987350004512
21800BZX10056000 別表１７とおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350004390 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰ
ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥31,400 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄 用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的 ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円)
21800BZZ10070000 エフエムディ ガイドワイヤー ＡＢＹＳＳ １６ＮＴ－１００ ストレート 4987458647970 株式会社エフエムディ 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500
21900BZX00059000 スミス・アンド・ネフュー ＢＩＣＯＮ－ＰＬＵＳ Ⅱ ＢＩＣＯＮ－ＰＬＵＳ Ⅱ インサート 4571110892237 スミス・アンド・ネフューオーソペディックス 株式会社
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ ｱ ﾗｲﾅｰ (Ⅰ)
¥52,000 4571110892244
4571110892251 4571110892268 4571110892275 ＢＩＣＯＮ－ＰＬＵＳ Ⅱ インサート ＤＹＳ． 4571110892282 4571110892299 4571110892305 4571110892312 4571110892329
21900BZX01110000 橈骨遠位端用プレート ＡＰＴＵＳ ２．５ 掌側用 ＸＬ プレート 4546912019694 株式会社エム・イー・システム ¥80,700
4546912019700 4546912019717 4546912019724 4546912019731 4546912019748
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494252336 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494252336 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494252466 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494251841 株式会社ジェイ・エム・エス ¥105,000
4987494252114 4987494252534
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252312 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環
型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用
¥128,000 4987494252329
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494251032 ¥78,200
4987494252428
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494251841 ¥146,000
4987494252114 4987494252312 4987494252329 4987494252695
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252428 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓
性あり
¥73,600
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494253593 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252114 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400
4987494252312 4987494252329
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252381 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252428 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰ
ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥31,400
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494251841 ¥32,600
4987494252114 4987494252312
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生 体用合金Ⅰ) ① 標準型
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静 脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環 型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円)
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494253593 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護
用貯液槽
¥12,600
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494251032 ¥15,800
4987494251841 4987494252114 4987494252312 4987494252329
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494251032 ¥4,830
4987494252695 4987494253593
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494251032 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900 4987494251841
4987494252114 4987494252312 4987494252329
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494253593 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494251032 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
4987494252114 4987494252312 4987494252329 4987494252695
22200BZX00621000 ＳＣＳ セルフコンプレッションスクリュー １．５／２．０ テーパードスクリュー 4560434070797 株式会社ホムズ技研 ¥40,300
4560434070803 4560434070810 4560434070827 4560434070834 4560434070841 4560434070858 4560434070865 4560434070872 4560434070889 4560434070896
22200BZX00673000 アキュイティ スパイラル ＡＣＵＩＴＹ Ｓｐｉｒａｌ Ｌｅａｄ １００ｃｍ 0802526521126 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社
113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経 静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型
¥122,000
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ 4544753072618 泉工医科工業株式会社 ¥78,200
4544753073509
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路 4544753072618 ¥132,000
4544753072809 4544753073509
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路 4544753072724 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300
4544753072953
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路 4544753061155 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400
4544753072632 4544753073066
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄 用ﾌｨﾙﾀｰ
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ
② 特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一 般用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円)
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路 4544753073028 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ 4544753073400 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ 4544753072618 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600 4544753073509
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽 4544753072724 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護
用貯液槽
¥12,600 4544753072953
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター 4544753072809 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800
4544753073028
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター 4544753072724 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,830 4544753072953
4544753073509
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測
定用セル
4544753072809 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900 4544753073509
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器 4544753072724 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900
4544753072953
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁 4544753072618 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
4544753072809 4544753073509
22300BZX00156000 トグルロック システム トグルロック システム 4560229893167 バイオメット・ジャパン合同会社 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき ¥83,400
4562336077669 4562336077683 4562336077676
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753074544 泉工医科工業株式会社 ¥150,000
4544753074940 4544753077903
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753074544 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり
¥70,100 4544753074735
4544753074940 4544753077903 4544753078054
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路 4544753074735 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000
4544753074865 4544753077903 4544753077996 4544753078054
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路 4544753074544 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓
性あり
¥73,600 4544753074940
4544753077989
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路 4544753069809 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400
4544753077903 4544753077996
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円)
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753021814 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753074605 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰ
ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥31,400 4544753078054
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753074735 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600 4544753077903
4544753078054
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ 4544753074605 ¥15,800
4544753077903
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター 4544753074865 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,830
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル 4544753021883 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900 4544753066341
4544753074513 4544753074544 4544753074735 4544753074865 4544753077903 4544753077996 4544753078054
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁 4544753074735 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
4544753074865 4544753077903 4544753078054
22400BZX00075000 インプレスカテーテル 別表１８とおり スーガン株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ 4544753037198 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ②
抗血栓性なし
¥51,900 4544753071963
4544753071970 4544753075084
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ 4544753075275 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路 4544753071963 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000
4544753071970 4544753075084 4544753075275 4544753075435
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路 4544753075015 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400
4544753075435
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路 4544753075022 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700
4544753075121
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ 4544753075275 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円)
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター 4544753071963 泉工医科工業株式会社 ¥15,800
4544753071970 4544753075022 4544753075121 4544753075435
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター 4544753075275 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,830 4544753075435
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁 4544753056960 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
4544753071840 4544753071963 4544753071970 4544753075084 4544753075275 4544753075435
22400BZX00470000 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． スパイナルシステム 別表１９とおり メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500
22500BZX00305000 ＸＬ＋ シリーズ 除細動 ＤＰ パッド （ＤＰ１） 4560126547118 115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極 ¥4,400
除細動 ＤＰ パッド （ＤＰ５） 4560126547125
Ｘ線透過型除細動パッド （Ｍ３７１８Ａ） 4560126543486 小児用除細動 ＤＰ パッド （Ｍ３７１７Ａ） 4560126543400 小児用Ｘ線透過型除細動パッド （Ｍ３７１９Ａ） 4560126543424
スマートパッドⅡ 4560126546654
スマートパッドⅢ 4560126548009
スマートパッドⅢ （５パック） 4560126548016
除細動 ＤＰ パッド （Ｍ３７１３Ａ） 4560126543394 ハートスタート ＤＰ パッド （ＤＰ１） 4560126548351 ハートスタート ＤＰ パッド （ＤＰ５） 4560126548344
22600BZX00308000 ＨＴＳ頭蓋プレート固定システム ８００５－００３ＳＤ 4582428442571 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 ¥3,390
８００５－００４ＳＤ 4582428442588
８００６－００４ＳＴ 4582428442595
８００６－００５ＳＴ 4582428442601
８００７－００３ＥＭ 4582428442694
８００７－００４ＥＭ 4582428442700
８００４－００４ＥＳ 4582428442618
８００４－００５ＥＳ 4582428442625
８００８－００４ＥＳ 4582428442632
８００８－００５ＥＳ 4582428442649
８００３－００３ＥＭ 4582428439014
８００３－００４ＥＭ 4582428439021
22600BZX00308000 別表２０とおり 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄ ﾚｰﾄ型･異形型
¥13,300
22600BZX00308000 ８４８３－０１４ＢＨ 4582428442526 ¥16,900
８４８３－０１８ＢＨ 4582428442533
８４８３－０２２ＢＨ 4582428442540
８４９３－０１８ＢＨ 4582428442557
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型
株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ パン
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ
① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨 用)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22600BZX00398000 ＳｃｏｒｅＦｌｅｘ ＰＴＡ バルーンカテーテル ＳｃｏｒｅＦｌｅｘ ＰＴＡ バルーンカテーテル 4589974590916 オーバスネイチメディカル株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
① 一般型 ｲ 特殊型
¥72,500 4589974590923
4589974590930 4589974590947 4589974590954 4589974590961 4589974590978 4589974590985 4589974590992 4589974591005 4589974591012 4589974591029 4589974591036 4589974591043 4589974591050
22600BZX00529000 ＸＩＥＮＣＥ Ａｌｐｉｎｅ 薬剤溶出ステント ＸＩＥＮＣＥ Ａｌｐｉｎｅ 8717648199059 アボット バスキュラー ジャパン株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③ 再狭窄抑制型
¥261,000 8717648199066
8717648199073 8717648199080 8717648199097 8717648199103
226AABZX00179000 ＣＯＯＫ 経鼻胆膵管ドレナージセット 経鼻胆管ドレナージセット 0827002219038 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶ
ﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4) 経鼻法ｾｯﾄ
¥25,700 0827002215832
Ｌｉｇｕｏｒｙ 型 経鼻胆管ドレナージセット 0827002219434 Ｎａｇａｒａｊａ 型 経鼻胆管ドレナージセット 0827002219113
経鼻胆管ドレナージセット 0827002215856
Ｌｅｕｎｇ 型 経鼻胆管ドレナージセット 0827002215207 0827002215238 Ｌｉｇｕｏｒｙ 型 経鼻胆管ドレナージセット 0827002217256 Ｎａｇａｒａｊａ 型 経鼻胆管ドレナージセット 0827002214057
経鼻胆管ドレナージセット 0827002215863
Ｌｉｇｕｏｒｙ 型 経鼻胆管ドレナージセット 0827002215214 Ｎａｇａｒａｊａ 型 経鼻胆管ドレナージセット 0827002217126
経鼻膵管ドレナージセット 0827002214668
22700BZX00046000 ＨＹＢＲＩＸ橈骨遠位端ハイブリッドロッキングプレー ト
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ２．７
×１２ｍｍ
4946329263510 ミズホ株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体 用合金Ⅰ) ① 標準型
¥6,160 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ２．７
×１３ｍｍ
4946329263527 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ２．７
×１４ｍｍ
4946329263534 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ２．７
×１５ｍｍ
4946329263541 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ２．７
×１６ｍｍ
4946329263558 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ２．７
×１７ｍｍ
4946329263565
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円) 22700BZX00046000 ＨＹＢＲＩＸ橈骨遠位端ハイブリッドロッキングプレー
ト
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ２．７
×１８ｍｍ
4946329263572 ミズホ株式会社 ¥6,160
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ２．７
×１９ｍｍ
4946329263589 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ２．７
×２０ｍｍ
4946329263596 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ２．７
×２１ｍｍ
4946329263602 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ２．７
×２２ｍｍ
4946329263619 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ２．７
×２３ｍｍ
4946329263626 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ２．７
×２４ｍｍ
4946329263633 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ２．７
×２５ｍｍ
4946329263640 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ２．７
×２６ｍｍ
4946329263657 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ２．７
×２７ｍｍ
4946329263664 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ２．７
×２８ｍｍ
4946329263671 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ２．７
×２９ｍｍ
4946329263688 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー φ２．７
×３０ｍｍ
4946329263695
22700BZX00086000 ＴＥＳネイルシステム 別表２１とおり 株式会社ホムズ技研 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 ¥159,000
※当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため、当該製品単体では算定できない。
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体 用合金Ⅰ) ① 標準型
22700BZX00072000 イトレヴィア 7 CRT-D QP ProMRI Itrevia 7 HF-T QP ProMRI 4035479138752 バイオトロニックジャパン株式会社
144 両室ペーシング機能付き 植込型除細動器(2) 4極用 ① 標準型
¥4,280,000
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
227AKBZX00031000 パルスフロー パルスフロー 4562324651758 株式会社歯愛メディカル パルスオキシメータ
4562324651765 4562324651772 4562324651789
227AGBZX00030000 ＣＳ ７２００ ＣＲ システム ＣＳ ７２００ ＣＲ システム 0889976254552 ケアストリームヘルス株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 224AABZI00105000 シロナ ＴＥＮＥＯ アペックスロケーター後付キット（Ｔ） 4571204933365 シロナデンタルシステムズ株式会社 歯科用根管長測定器
220AGBZX00200000 サンプラチナ矯正線 サンプラチナ矯正線 4987741043687 デンツプライ三金株式会社 016 矯正用線 (丸型) 1本\365 4987741043694
4987741043700 4987741043717 4987741043724 4987741043731 4987741043748 4987741043755 4987741043762
221AABZX00107000 ジーシー ユージノールセメント ユージノールセメント 粉５０ｇ 4548161071492 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 048 歯科用合着･接着材料Ⅲ (粉末･液) 1g\23
ユージノールセメント 液２５ｇ 4548161071508
ユージノールセメント １－１Ｐ 4548161132360
ユージノールセメント １－１ 粉５Ｇ 液２．５G 4548161142277
223AABZX00115000 ジーシー エクスペリアセメント エクスペリアセメント スターターキット 4548161209406 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 1g\453
エクスペリアセメント ユニバーサル 単品 4548161209413 エクスペリアセメント セルフエッチングプライマー
A液 単品
4548161209444 エクスペリアセメント セルフエッチングプライマー
Ｂ液 単品
4548161209451
223AABZX00115000 エクスペリアセメント スターターキット 4548161209406 1g\453
エクスペリアセメント ユニバーサル 単品 4548161209413 エクスペリアセメント セルフエッチングプライマー
A液 単品
4548161209444 エクスペリアセメント セルフエッチングプライマー
Ｂ液 単品
4548161209451
22700BZX00005000 Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ インプラント ＢｉＯ Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＢｉＯ ＰＦΦ３．５ ＮＰ 4571271057063 株式会社プラトンジャパン 024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (3) 標準型 (Ⅲ) ¥23,300 4571271057070
4571271057087 4571271057094 Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＢｉＯ ＰＦΦ４．１ ＮＰ 4571271057100 4571271057117 4571271057124 4571271057131 Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＢｉＯ ＰＦΦ５．０ ＲＰ 4571271057155 4571271057162 4571271057179 Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＦＢ ＢｉＯ ＰＦΦ３．５ ＮＰ 4571271057193 4571271057209 Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＦＢ ＢｉＯ ＰＦΦ４．１ ＮＰ 4571271057247 4571271057254
22700BZX00096000 Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ インプラント ＳＡＧ Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＳＡＧ ＰＦΦ３．５ ＮＰ 4571271059760 株式会社プラトンジャパン 024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (3) 標準型 (Ⅲ) ¥23,300 4571271059777
4571271059784 4571271059791 Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＳＡＧ ＰＦΦ４．１ ＮＰ 4571271059845 4571271059852 4571271059869 4571271059876 Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＳＡＧ ＰＦΦ５．０ ＲＰ 4571271059920 4571271059937 4571271059944
046 歯科用合着･接着材料Ⅰ (粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ系
034 歯科用合着･接着材料Ⅰ (粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ系
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円)
225AFBZX00068000 エステコア エステコア ペースト 4548190345106 株式会社トクヤマデンタル 052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用 (硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上) 1g\275
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4560276654742 7611819651463 7611819649736
ミニマ Ｓ ラテラライズド ステム 4560276654759 ＴＦＮ－ＡＤＶＡＮＣＥＤ ショート 7611819651715 7611819649743
4560276654766 7611819651852 7611819649750
4560276654773 7611819651999 7611819649767
4560276654780 7611819649477 7611819649774
4560276654797 7611819649958 7611819649781
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4560276654827 7611819650510 7611819649811
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4560276654858 7611819651234 7611819649842
4560276654865 7611819651470 7611819649859
ＴＦＮ－ＡＤＶＡＮＣＥＤ ミドルネイル 7611819651722 7611819649866
7611819651739 7611819649873
7611819651869 7611819649880
別表４ 7611819651876 7611819649897
製品名 製品コード 7611819652002 7611819649903
アナトステム 7613252631125 7611819652019 7611819649910
7613252631132 7611819649484 7611819649927
7613252631149 7611819649491 7611819649934
7613252631156 7611819649965 7611819649989
7613252631170 7611819649972 7611819649996
7613252631163 7611819650244 7611819650008
7613252631187 7611819650251 7611819650015
7613252631194 7611819650282 7611819650022
7613252631286 7611819650299 7611819650039
7613252631293 7611819650527 7611819650046
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7613252631330 7611819651005 7611819650084
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7613252631095 ＴＦＮ－ＡＤＶＡＮＣＥＤ ロングネイル 7611819651746 7611819650145
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7612334004734 7611819650404
7612334004741 7611819650411
7612334004758 7611819650428
7612334004765 7611819650435
7612334004772 7611819650442
7612334004789 7611819650459
7611819651883 7611819650466
7611819651890 7611819650473
7611819651906 7611819650480
7611819651913 7611819650497
7611819651920 7611819650541
7611819651937 7611819650558
7611819651944 7611819650565
7611819651951 7611819650572
7611819651968 7611819650589
7611819651975 7611819650596
7612334004796 7611819650602
7612334004802 7611819650619
7612334004819 7611819650626
7612334004826 7611819650633
7612334004833 7611819650640
7612334004840 7611819650657
7611819650671 7611819652415 0884521543075
7611819650688 7611819652422 0884521543082
7611819650695 7611819652439 0884521543099
7611819650701 7611819652446 0884521543143
7611819650718 7611819652453 0884521543150
7611819650725 7611819652460 0884521543167
7611819650732 7611819652477 0884521543174
7611819650787 7611819652484 0884521543105
7611819650794 7611819652491 0884521543112
7611819650800 7611819652507 0884521543129
7611819650817 7611819652514 0884521543136
7611819650824 7611819652521 0884521543181
7611819650831 ＴＦＮ－ＡＤＶＡＮＣＥＤ フェモラルネックスクリュー 7611819652149 0884521543198
7611819650848 7611819652156 0884521543204
7611819650855 7611819652163 0884521543211
7611819650862 7611819652170 0884521543228
7611819650879 7611819652187 0884521543235
7611819650886 7611819652194 0884521543242
7611819650893 7611819652200 0884521543259
7611819650909 7611819652217 0884521543303
7611819650916 7611819652224 0884521543310
7611819650923 7611819652231 0884521543327
7611819650930 7611819652248 0884521543334
7611819650947 7611819652255 0884521543266
7611819650954 7611819652262 0884521543273
7611819650961 0884521543280
7611819650978 0884521543297
7611819651029 0884521543341
7611819651036 別表７ 0884521543358
7611819651043 製品名 製品コード 0884521543365
7611819651050 メディキット血管造影カテーテル 4543527130424 0884521543372
7611819651067 4543527130448
7611819651074 4543527132176
7611819651081 4543527134095
7611819651098 4543527135153 別表９
7611819651104 4543527135719 製品名 製品コード
7611819651111 4543527136679 ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ 4987350690104
7611819651128 4543527140324 4987350690081
7611819651135 4543527141499 4987350690180
7611819651142 4543527142106 4987350690203
7611819651159 4543527145183 4987350690227
7611819651166 4543527152808 4987350607997
7611819651173 4543527152815 4987350689542
7611819651180 4543527152822 4987350689009
7611819651197 4543527153294 4987350689689
7611819651203 4543527153300 4987350079558
7611819651210 4543527155908 4987350689269
7611819651265 4543527158589 4987350689405
7611819651272 4543527158817 4987350098566
7611819651289 4543527161428 4987350689863
7611819651296 4543527162647 4987350689740
7611819651302 4543527162661 4987350689764
7611819651319 4543527162715 4987350601117
7611819651326 4543527163613 4987350689283
7611819651333 4543527163828 4987350689122
7611819651340 4543527164894 4987350689146
7611819651357 4543527164917 4987350689160
7611819651364 4543527164979 4987350688965
7611819651371 4543527165129 4987350608031
7611819651388 4543527165259 4987350689429
7611819651395 4543527165655 4987350689382
7611819651401 4543527166515 4987350307255
7611819651418 4543527167994 4987350689627
7611819651425 4543527169929 4987350689641
7611819651432 4543527171076 4987350689962
7611819651449 4543527171625 4987350689948
7611819651456 4543527171809 4987350688828
7611819651500 4543527172356 4987350689580
7611819651517 4543527172431 4987350688842
7611819651524 4543527172486 4987350689603
7611819651531 4987350689702
7611819651548 4987350689207
7611819651555 4987350689900
7611819651562 4987350689986
7611819651579 7611819651586 7611819651593 7611819651609 7611819651616 7611819651623 7611819651630 7611819651647 7611819651654 7611819651661 7611819651678 7611819651685 7611819651692
4987350690081 4987350690081 ＰＷＰＬ５０１００ 4987589767011
4987350603890 4987350603890 ＰＷＰＬ６０１００ 4987589767028
4987350689009 4987350690180 ＰＷＡＬ４０１００ 4987589767103
4987350688941 4987350690203 ＰＷＡＬ５０１００ 4987589767110
4987350079558 4987350607997 ＰＷＡＬ６０１００ 4987589767127
4987350689344 4987350690241 ＰＷＳＬ４０１００ 4987589767202
4987350689269 4987350690265 ＰＷＳＬ５０１００ 4987589767219
4987350689405 4987350689689 ＰＷＳＬ６０１００ 4987589767226
4987350689443 4987350079558 ＰＧＰＬ４０１００ 4987589767301
4987350689467 4987350689344 ＰＧＰＬ５０１００ 4987589767318
4987350688804 4987350689405 ＰＧＰＬ６０１００ 4987589767325
4987350689566 4987350098566 ＰＧＡＬ４０１００ 4987589767400
4987350689207 4987350689849 ＰＧＡＬ５０１００ 4987589767417
4987350689504 4987350689863 ＰＧＡＬ６０１００ 4987589767424
4987350689221 4987350689887 ＰＧＳＬ４０１００ 4987589767509
4987350689900 4987350689740 ＰＧＳＬ５０１００ 4987589767516
オプチフラッシュ 4987350690180 4987350689764 ＰＧＳＬ６０１００ 4987589767523
4987350690203 4987350689788 ＰＷＰＢ４０１００ 4987589767608
4987350607997 4987350601117 ＰＷＰＢ５０１００ 4987589767615
4987350690241 4987350689283 ＰＷＰＢ６０１００ 4987589767622
4987350689689 4987350689146 ＰＷＡＢ４０１００ 4987589767707
4987350098566 4987350689160 ＰＷＡＢ５０１００ 4987589767714
4987350689849 4987350688880 ＰＷＡＢ６０１００ 4987589767721
4987350689863 4987350688903 ＰＷＳＢ４０１００ 4987589767806
4987350689740 4987350689528 ＰＷＳＢ５０１００ 4987589767813
4987350601117 4987350689429 ＰＷＳＢ６０１００ 4987589767820
4987350689283 4987350307255
4987350689146 4987350689320
4987350689160 4987350689702
4987350688880 4987350689207 別表１５
4987350307255 4987350689504 製品名 製品コード
4987350689627 4987350689221 キャピオックスカスタムパック 4987350005014
4987350689641 4987350689245 4987350573438
4987350689962 4987350690128 4987350005052
4987350689948 4987350689986 4987350005076
4987350689702 4987350005137
4987350689764 4987350005151
4987350690128 4987350005250
4987350689986 別表１３ 4987350005236
テルモ血管造影用カテーテルＡＣ１ 4987350689085 製品名 製品コード 4987350005212
4987350689542 メディキット血管造影カテーテルＭＨ 4543527070010 4987350005298
4987350689108 4543527072045 4987350005434
4987350689368 4543527074759 4987350005458
4543527078115 4987350005496
4543527081085 4987350005533
4543527082341 4987350005571
別表１１ 4543527085359 4987350005755
製品名 製品コード 4543527085731 4987350005779
ラジフォーカス ガイドワイヤーＭ 4987350690227 4543527086714 4987350005793
4987350689108 4543527086851 4987350005731
4987350688941 4543527087841 4987350009135
4987350689269 4543527087858 4987350008138
4987350689368 4543527088473 4987350004475
4987350689443 4543527091770 4987350004451
4987350689467 4543527091800 4987350004512
4987350689481 4543527091893
4987350689924 4543527095075
4987350608031 4543527097291
4987350689382 4543527098151
4987350689627 4543527098182 別表１６
4987350689641 4543527098526 製品名 製品コード
4987350689962 4543527114905 キャピオックスカスタムパック 4987350005014
4987350689948 4543527114950 4987350005113
4987350688804 4543527114967 4987350005151
4987350689566 4543527114974 4987350005250
4987350688828 4543527115421 4987350005236
4987350689580 4543527122702 4987350005212
4987350688842 4543527133012 4987350005298
4987350689603 4543527147422 4987350005410
4543527147446 4987350005434
4543527147453 4987350005458
4543527148184 4987350005496
4543527152204 4987350005533
4543527152211 4987350005557
4543527160056 4987350005571
4543527161961 4987350005731
4543527165938 4987350009135
4543527168199 4987350008138
4543527178266 4987350004475
4543527178365 4987350004451
4987350004512
