(1)保 医 発 0 4 3 0 第 １ 号
平 成 2 6 年 ４ 月 3 0 日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
殿
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成26年５月１日から新たに保険適用となるので通知する。
１．医科
（別紙）
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年5月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
21400BZZ00510000 クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１００ クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１００ 4560109033003 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器
クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１００ 4560109033010
クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１００ 4582106559546
21400BZZ00510000 クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１００ 4560109033003 注入ポンプ（Ⅰ）
クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１００ 4560109033010
クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１００ 4582106559546
21400BZZ00510000 クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１００ 4560109033003 注入ポンプ（Ⅲ）
クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１００ 4560109033010
クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１００ 4582106559546
21400BZZ00510000 クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１００ 4560109033003 精密持続点滴装置
クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１００ 4560109033010
クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１００ 4582106559546
21900BZX00879000 プロキシメイト ＩＬＳ ＰＰＨ０３ 4987482465540 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 結紮器及び縫合器
ＰＰＨ－ＲＢ 4987482448093
ＰＰＨ－ＳＨ 4987482448109
22000BZX01438000 クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１１０ クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１１０ 4560109033294 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器
クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１１０ 4560109035908
クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１１０ 4560109035915
クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１１０ 4560109033294 注入ポンプ（Ⅰ）
クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１１０ 4560109035908
クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１１０ 4560109035915
クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１１０ 4560109033294 注入ポンプ（Ⅲ）
クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１１０ 4560109035908
クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１１０ 4560109035915
クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１１０ 4560109033294 精密持続点滴装置
クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１１０ 4560109035908
クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１１０ 4560109035915
220AIBZX00071000 フェミスキャン フェミスキャン 4580345090080 すみれ医療株式会社 筋電計（Ⅰ）
221AFBZI00048000 術中磁気共鳴画像診断システム ＶＩＳＩＵＳ Ｓｕｒｇｉ
ｃａｌ Ｔｈｅａｔｒｅ ＩＭＲＩＳ Ｎｅｕｒｏ Ⅱ－ＳＥ
術中磁気共鳴画像診断システム ＶＩＳＩＵＳ Ｓｕｒｇｉ
ｃａｌ Ｔｈｅａｔｒｅ ＩＭＲＩＳ Ｎｅｕｒｏ II－ＳＥ
4580342611004 有限会社東京メディカルサービス ＭＲＩ装置
222AFBZI00007000 術中磁気共鳴画像診断システム ＶＩＳＩＵＳ Ｓｕｒｇｉ
ｃａｌ Ｔｈｅａｔｒｅ ＩＭＲＩＳ Ｎｅｕｒｏ Ⅲ－ＳＶ
術中磁気共鳴画像診断システム ＶＩＳＩＵＳ Ｓｕｒｇｉ
ｃａｌ Ｔｈｅａｔｒｅ ＩＭＲＩＳ Ｎｅｕｒｏ III－ＳＶ
4580342611011 有限会社東京メディカルサービス ＭＲＩ装置
222AGBZX00256A01 アクシオンレクスターＳ アクシオンレクスターＳ 4582296675286 株式会社近畿レントゲン工業社 診断用Ｘ線装置
223AGBZX00101A01 アクシオンレクスターＳ／Ａ アクシオンレクスターＳ／Ａ 4582296675293 株式会社近畿レントゲン工業社 診断用Ｘ線装置
22400BZI00010000 サーモガードシステム スタートアップキット 0849111050029 旭化成ゾールメディカル株式会社 経皮的体温調整装置システム
224ABBZX00007000 ＥＶＩＳ ＥＸＥＲＡ ＩＩＩ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰ
ＵＳ ＣＦ－ＨＱ１９０ シリーズ
ＥＶＩＳ ＥＸＥＲＡ ＩＩＩ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰ
ＵＳ ＣＦ－ＨＱ１９０Ｌ
4953170919053 オリンパスメディカルシステムズ株式会
社
内視鏡
ＥＶＩＳ ＥＸＥＲＡ ＩＩＩ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰ
ＵＳ ＣＦ－ＨＱ１９０Ｉ
4953170919046
22500BZX00369000 メドトロニック ミニメド ６００ シリーズ ミニメド ６２０Ｇ インスリンポンプ 0643169475151 日本メドトロニック株式会社 注入ポンプ（Ⅱ）
225ADBZI00081000 スマートハート 7290008960366 エマーゴ・ジャパン株式会社 リアルタイム解析型心電図記録計
7290008960281
7290008960298
7290008960304
7290008960311
7290008960373
7290008960328
7290008960335
7290008960342
22600BZX00050000 ベンチレータ ＰＢ９８０ シリーズ ベンチレータ ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ Ｕ 4987742290950 コヴィディエンジャパン株式会社 人工呼吸器
スマートハート
１．医科
（別紙）
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年5月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
22600BZX00093000 ＥＬＶｅＳレーザー１４７０ ＥＬＶｅＳレーザー１４７０ 4571317640181 株式会社インテグラル レーザー手術装置（Ⅳ）
ラディアル ２ リングファイバー 4571317640198
22600BZX00096000 トリロジー １００ ｐｌｕｓ トリロジー １００ ｐｌｕｓ フィリップス・レスピロニクス合同会社 人工呼吸器
22600BZX00096000 在宅人工呼吸器（Ⅰ）
22600BZX00096000 在宅人工呼吸器（Ⅲ）
22600BZX00100000 トリロジー ２００ ｐｌｕｓ トリロジー ２００ ｐｌｕｓ フィリップス・レスピロニクス合同会社 人工呼吸器
22600BZX00100000 在宅人工呼吸器（Ⅰ）
22600BZX00100000 在宅人工呼吸器（Ⅲ）
22600BZX00117000 皮膚良性色素性疾患治療用レーザー装置 ＡＬＥ
Ｘ Ⅱ
ＡＬＥＸ Ⅱ キャンデラ株式会社 皮膚レーザー照射装置（Ⅱ）
22600BZX00132000 トリロジー Ｏ２ ｐｌｕｓ トリロジー Ｏ２ ｐｌｕｓ フィリップス・レスピロニクス合同会社 人工呼吸器
22600BZX00140000 ペイシェントスペシフィックインスツルメント ペイシェントスペシフィックインスツルメント 0885836048668 ジンマー株式会社 患者適合型手術支援ガイド
0885836048675
0885836048682
22600BZX00143000 ドレーゲル全身麻酔装置 ペルセウス Ａ５００ ペルセウス Ａ５００ ドレーゲル・メディカル ジャパン株式会社 麻酔器（Ⅱ）
22600BZX00163000 ＶＰＡＰ アダプト ＳＶ－Ａ ＶＰＡＰ アダプト ＳＶ－Ａ 4560348415271 レスメド株式会社 在宅人工呼吸器（Ⅰ）
22600BZX00163000 在宅人工呼吸器（Ⅲ）
22600BZX00163000 人工呼吸器
22600BZX00170000 アーメド縁内障バルブ アーメド縁内障バルブ モデル ＦＰ７ 4571350693014 ジャパン フォーカス株式会社 縁内障治療用インプラント
アーメド縁内障バルブ モデル ＦＰ８ 4571350693021
226AABZX00012000 スーパーカイネ ＳＫ－１０Ｗ スーパーカイネ ＳＫ－１０Ｗ ミナト医科学株式会社 低周波治療器
226AABZX00040000 ＳＯＭＡＴＯＭ フォース ＳＯＭＡＴＯＭ フォース シーメンス・ジャパン株式会社 ＣＴ撮影装置
226AABZX00045000 アーティス ｏｎｅ アーティス ｏｎｅ シーメンス・ジャパン株式会社 診断用Ｘ線装置
226ABBZX00032000 耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｙ
００２１
耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｙ
００２１
4953170919022 オリンパスメディカルシステムズ株式会
社
内視鏡
226ABBZX00033000 小腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＳＩＦ ＴＹＰＥ Ｙ０
００６
小腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＳＩＦ ＴＹＰＥ Ｙ０
００６
4953170919008 オリンパスメディカルシステムズ株式会
社
内視鏡
226ABBZX00048000 移動型Ｘ線装置 Ｓｉｒius Ｓｔａｒｍｏｂｉｌｅ ｔｉａｒａ Ｓｉｒius Ｓｔａｒｍｏｂｉｌｅ ｔｉａｒａ 4580292761996 株式会社日立メディコ 診断用Ｘ線装置
デジタル撮影装置
226ABBZX00050000 デジタルラジオグラフィー ＡｅｒｏＤＲ ＳＹＳＴＥＭ ２ デジタルラジオグラフィー ＡｅｒｏＤＲ ＳＹＳＴＥＭ ２ 4560141940635 コニカミノルタ株式会社 デジタル撮影装置
226ABBZX00051000 超音波診断装置 ＳＯＮＩＭＡＧＥ ＨＳ１ 超音波診断装置 ＳＯＮＩＭＡＧＥ ＨＳ１ 4560141940291 コニカミノルタ株式会社 超音波検査装置（Ⅱ）
226ABBZX00056000 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ
００５１
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ
００５１
4953170918988 オリンパスメディカルシステムズ株式会
社
内視鏡
226ABBZX00057000 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ
００５２－Ⅰ
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ
００５２－Ⅰ
4953170918995 オリンパスメディカルシステムズ株式会
社
内視鏡
226ABBZX00060000 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩ
Ｆ ＴＹＰＥ Ｙ００７０
上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩ
Ｆ ＴＹＰＥ Ｙ００７０
4953170919015 オリンパスメディカルシステムズ株式会
社
内視鏡
226ACBZX00011000 マルチスライス ＣＴ スキャナ Ｒｅｖｏｌｕｔｉｏｎ マルチスライス ＣＴ スキャナ Ｒｅｖｏｌｕｔｉｏｎ ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社 ＣＴ撮影装置
226ADBZX00046000 ＬＸ－８０００シリーズ 心電・呼吸・ＳｐＯ２送信機 Ｌ
Ｘ－８３００
心電・呼吸・ＳｐＯ２送信機 ＬＸ－８３００ 4538612227875 フクダ電子株式会社 モニタ
226ADBZX00052000 オキシウェルポータブル オキシウェルポータブル 4562442010598 チャートジャパン株式会社 酸素供給装置（Ⅰ）
酸素供給調節器
226ADBZX00054000 カーディマックス ＦＸ－８８００ カーディマックス ＦＸ－８８００ 4538612100642 フクダ電子株式会社 心電計（Ⅱ）
226AFBZX00049000 ペガソ カフ ペガソ カフ 4977343715419 エア・ウォーター株式会社 排痰補助装置
226AFBZX00049000 パルスオキシメータ
226AFBZX00050000 ミニ ペガソⅡ ミニ ペガソⅡ 4977343715402 エア・ウォーター株式会社 排痰補助装置
226AFBZX00050000 パルスオキシメータ
226AGBZX00019000 コーナン スペキュラーマイクロスコープ ＸＶ コーナン スペキュラーマイクロスコープ ＸＶ 4582275250374 株式会社コーナン・メディカル 角膜内皮細胞検査装置
226AIBZX00018000 Ｈｏｒｉｚｏｎ Ｘ線骨密度測定装置 Ｈｏｒｉｚｏｎ－Ｃｉ 4582387899324 東洋メディック株式会社 Ｘ線骨密度測定装置（Ⅱ）
Ｈｏｒｉｚｏｎ－Ｗｉ 4582387899331
１．医科
（別紙）
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年5月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
226ALBZX00007000 オキシボーイ Ｓ－１１１ オキシボーイ Ｓ－１１１ 4580211770122 シースター株式会社 パルスオキシメータ
226ALBZX00007A01 オキシガール Ｓ－１１２ オキシガール Ｓ－１１２ 4580211770139 シースター株式会社 パルスオキシメータ
226ALBZX00007A02 オキシヤング Ｓ－１１３ オキシヤング Ｓ－１１３ 4580211770146 シースター株式会社 パルスオキシメータ
226AMBZX00004000 ＺＥＮシリーズ ＺＥＮ－２０６０Ｐｒｏ 4562476650074 株式会社ＧＥＮＯＲＡＹ ＪＡＰＡＮ 診断用Ｘ線装置
ＺＥＮ－２０９０Ｐｒｏ 4562476650081
226AMBZX00001000 ＧＶシリーズ ＧＶ２１ 4562476650012 株式会社ＧＥＮＯＲＡＹ ＪＡＰＡＮ ＣＴ撮影装置
ＧＶ２１Ｃ 4562476650029
ＧＶ２１－ＥＮＴ 4562476650036
ＧＶ２１Ｃ－ＥＮＴ 4562476650043
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年5月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター１００／２００ ＣＩＧ２
０－６０
4560109034147 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器
21400BZZ00497000 携帯型注入ポンプ
21400BZZ00497000 精密持続点滴装置
22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317553844 三矢メディカル株式会社 携帯型注入ポンプ
22500BZX00369000 メドトロニック ミニメド ６００ シリーズ トランスミッタ Ａ２ 0643169400634 日本メドトロニック株式会社 グルコースモニタシステム（Ⅱ）
トランスミッタキット Ａ２ 0643169400672
225AABZX00208000 電子内視鏡 ＥＣ－６００ＷＭ ＥＣ－６００ＷＭ 識別子「-Ｈ-」 4547410263107 富士フイルム株式会社 内視鏡
ＥＣ－６００ＷＭ 識別子「-Ｓ-」 4547410280388
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
20800BZY00648000 ライフスパンｅＰＴＦＥグラフト ライフスパンｅＰＴＦＥグラフト （外部サポートあり） 4571191912503 レメイト・バスキュラー合同会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊
型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり
1㎝当たり\3,040
4571191912510
4571191912527
4571191912534
4571191912541
4571191912558
4571191912565
4571191912572
4571191912589
4571191912596
4571191912602
4571191912619
4571191912626
4571191912633
4571191912640
4571191912657
4571191912688
20800BZY00648000 別表１のとおり 134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊
型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし
1㎝当たり\2,240
21000BZY00358000 イントラサイト ジェル システム イントラサイト ジェル システム ＜アプリパック＞ 4582111150127 スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント
株式会社
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ② 異形型
1g当たり\37
4582111150134
4582111150141
イントラサイト ジェル システム ＜コンフォーマブル
ドレッシング＞
4582111151247
4582111151254
21000BZY00358000 イントラサイト ジェル システム ＜アプリパック＞ 4582111150127 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ② 異形型
1g当たり\37
4582111150134
4582111150141
イントラサイト ジェル システム ＜コンフォーマブル
ドレッシング＞
4582111151247
4582111151254
21200BZY00314000 ビリアーニ／ フラトー人工肩関節 別表２のとおり ジンマー株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (5) 人工肩関節再置換用ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ¥179,000
21400BZY00611000 アルゴダーム アルゴダーム ５ｘ５ｃｍ １０枚／箱 4582111151711 スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント
株式会社
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
アルゴダーム ９．５ｘ９．５ｃｍ １０枚／箱 4582111151728
アルゴダーム １０ｘ２０ｃｍ １０枚／箱 4582111151735
アルゴダーム ３０ｃｍ， ２ ｇ ロータイプ ６本／箱 4582111151742
21400BZY00611000 アルゴダーム ５ｘ５ｃｍ １０枚／箱 4582111151711 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
アルゴダーム ９．５ｘ９．５ｃｍ １０枚／箱 4582111151728
アルゴダーム １０ｘ２０ｃｍ １０枚／箱 4582111151735
アルゴダーム ３０ｃｍ， ２ ｇ ロータイプ ６本／箱 4582111151742
21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター１００／２００ 4560109034109 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 化学療法用 ¥3,610
4560109034147
21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター１００／２００ 4560109034109 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 化
学療法用
¥3,610
4560109034147
21800BZY10009000 バスキュグラフト ＰＴＦＥ 別表３のとおり ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊
型 ⅰ 外部ｻﾎﾟｰﾄあり
1㎝当たり\3,040
21800BZY10009000 別表４のとおり 134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特殊
型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし
1㎝当たり\2,240
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年5月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年5月1日
21900BZX00491000 ハイドロサイト 薄型 ハイドロサイト 薄型 4582111151926 スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント
株式会社
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1㎠当たり\7
4582111151933
4582111151940
4582111151957
4582111151964
4582111151971
21900BZX00491000 ハイドロサイト 薄型 4582111151926 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1㎠当たり\7
4582111151933
4582111151940
4582111151957
4582111151964
4582111151971
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494242740 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥105,000
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494242740 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494242740 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈
ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600
22100BZX00942000 ハイドロサイト ＡＤ ジェントル ハイドロサイト ＡＤ ジェントル 4582111152206 スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント
株式会社
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4582111152213
4582111152220
4582111152237
4582111153005
4582111153029
4582111153036
4582111153012
22100BZX01096000 ハイドロサイト ＡＤ プラス ハイドロサイト ＡＤ プラス 4582111152244 スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント
株式会社
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4582111152251
4582111152268
4582111152275
4582111152299
4582111152282
4582111152305
4582111152312
4582111152329
22100BZX01096000 ハイドロサイト ＡＤ プラス 4582111152244 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4582111152251
4582111152268
4582111152275
4582111152299
4582111152282
4582111152305
4582111152312
4582111152329
22100BZX01097000 ハイドロサイト プラス ハイドロサイト プラス 4582111152336 スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント
株式会社
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4582111152343
4582111152350
4582111152367
4582111152374
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年5月1日
22200BZX00911000 アルジサイト Ａｇ アルジサイト銀 4582111152459 スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント
株式会社
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4582111152466
4582111152473
4582111152480
4582111152558
22300BZX00101000 ＧＬＡＤＩＡＴＯＲ ２６ バイポーラカップ 大腿骨ヘッド 4582454703431 ライト・メディカル・ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨
ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅰ)
¥94,500
4582454703448
4582454703455
22400BZX00373000 ＣＨＤ ＳＯＬＥＲＡ ５．５／６．０ スパイナルシステム 別表５のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ ¥70,900
22500BZI00009A02 アルゴダーム トリオニック アルゴダーム トリオニック 4582111153593 スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント
株式会社
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4582111153586
4582111153579
4582111153609
22500BZX00021A02 β ボーン６０ β ボーン６０ＧＲ－２－１ 4571393190853 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ 1g当たり\13,800
β ボーン６０ＧＲ－２－５ 4571393190860
β ボーン６０ＧＲ－３－２ 4571393190877
β ボーン６０ＧＲ－３－５ 4571393190884
β ボーン６０ＧＲ－４－２ 4571393190891
β ボーン６０ＧＲ－４－５ 4571393190907
22500BZX00021A02 β ボーン６０Ｂ Ｌ－１ 4571393190808 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一般
型
1mL当たり\15,000
β ボーン６０Ｂ Ｌ－２ 4571393190815
β ボーン６０Ｂ Ｌ－３ 4571393190822
β ボーン６０Ｂ Ｌ－４ 4571393190839
β ボーン６０Ｂ Ｌ－５ 4571393190846
22500BZX00063000 ＣＳＰ ワイヤリングシステム（Ｔｉ） φ １．２ケーブルＴｉ・鋭先 4580118209992 株式会社ホムズ技研 075 固定用金属線 (1) 金属線 ② ｹｰﾌﾞﾙ ¥50,600
φ １．８ケーブルＴｉ・鋭先 4560434070001
φ １．２ケーブルＴｉ・ビーズ 4560434070018
φ １．８ケーブルＴｉ・ビーズ 4560434070025
φ １．２ケーブルＴｉ・ビーズ （締結器入り） 4560434070032
φ １．８ケーブルＴｉ・ビーズ （締結器入り） 4560434070049
22500BZX00063000 ２．０ＣＳピン（Ｒ）Ｔｉ・２穴 4580118209855 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 ¥128,000
4580118209862
4580118209879
4580118209886
4580118209893
4580118209909
4580118209916
３．０ＣＳピン（Ｒ）Ｔｉ・２穴 4580118209923
4580118209930
4580118209947
4580118209954
4580118209961
4580118209978
4580118209985
22500BZX00409000 ハイドロサイト ジェントル 銀 ハイドロサイト ジェントル 銀 4582111153432 スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント
株式会社
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4582111153449
4582111153456
4582111153463
22500BZX00410000 ハイドロサイト 銀 ハイドロサイト 銀 4582111153401 スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント
株式会社
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年5月1日
4582111154446
4582111154507
4582111154453
4582111154477
4582111154484
4582111154491
4582111154460
22600BZX00104000 ハンソンピンロック ハンソンピンロック アンテリアペグ 4546540701091 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用
合金Ⅰ) ① 標準型
¥6,160
22600BZX00104000 ハンソンピンロック ピン 4546540719645 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅰ 大腿骨頸
部用
¥103,000
4546540719652
4546540719669
4546540719676
4546540719683
4546540719690
4546540719706
4546540719713
4546540719720
4546540719737
4546540719744
4546540731111
4546540731128
22600BZX00105000 ＯＶＡＴＩＯＮ Ｔｒｉｂｕｔｅ ヒップ ステム 別表６のとおり 株式会社日本エム・ディ・エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨
ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型
¥502,000
22600BZX00106000 皮下植込み型リードシステム 皮下植込み型リードシステム 0643169368149 日本メドトロニック株式会社 118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 植込型除細
動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (ﾏﾙﾁ (一式) )
¥226,000
0643169368156
0643169368163
22600BZX00111000 アクアセル Ｅｘｔｒａ アクアセル Ｅｘｔｒａ 4987715004232 コンバテック ジャパン株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4987715004249
4987715004256
22600BZX00111000 アクアセル Ｅｘｔｒａ 4987715004232 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
4987715004249
4987715004256
22600BZX00112000 ＰＲＥＣＥＰＴ ＭＡＳ－ＰＬＩＦ スパイナルシステム 別表７のとおり ニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000
22600BZX00113000 アクアセル Ａｇ ＢＵＲＮ アクアセル Ａｇ ＢＵＲＮ 4987715004188 コンバテック ジャパン株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1㎠当たり\7
4987715004195
4987715004201
4987715004218
4987715004225
22600BZX00113000 アクアセル Ａｇ ＢＵＲＮ 4987715004188 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1㎠当たり\7
4987715004195
4987715004201
4987715004218
4987715004225
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年5月1日
22600BZX00114000 Ｖｅｇａ ＰＳ トータルニーシステム 別表８のとおり ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換
用材料 (間接固定型) ｱ 標準型
¥257,000
22600BZX00114000 Ｖｅｇａ ティビアルベースプレート 4046963810320 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用
材料 (間接固定型)
¥154,000
4046963810344
4046963810368
4046963810382
4046963810405
4046963810429
4046963810443
4046963810467
4046963810481
4046963810504
4046963810528
22600BZX00114000 Ｖｅｇａ パテラコンポーネント 4046963810276 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ① 膝蓋骨置
換用材料 (Ⅰ)
¥38,400
4046963810283
4046963810290
4046963810306
4046963810313
22600BZX00114000 別表９のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅰ) ¥56,900
22600BZX00114000 Ｖｅｇａ ティビアルステム 4046963655785 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ¥67,200
4046963655792
4046963810542
4046963810566
4046963810580
4046963810603
4046963764166
4046963764173
22600BZX00116000 Ｍ／Ｌテーパー モノブロックステム Ｍ／Ｌテーパー モノブロックステム 0885836063753 ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨
ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型
¥502,000
4547038211900
4547038211917
0885836063760
4547038211993
4547038212006
22600BZX00118000 ＵＬＴＲＡＶＥＲＳＥ Ｌｏｎｇ ＰＴＡバルーンカテーテル Ｕ８７５６２２ 4987664100276 株式会社メディコン 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ①
一般型 ｱ 標準型
¥50,300
ＵＢ１３０６２２ 4987664100306
22600BZX00118000 Ｕ８７５４２２ 4987664100252 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ①
一般型 ｲ 特殊型
¥72,500
Ｕ８７５５２２ 4987664100269
Ｕ８１３０４２２ 4987664100283
Ｕ８１３０５２２ 4987664100290
Ｕ４１００２２２ 4987664100221
Ｕ４１００２Ｈ２２ 4987664100238
Ｕ４１００３２２ 4987664100337
Ｕ４１５０２２２ 4987664100993
Ｕ４１５０２Ｈ２２ 4987664101006
22600BZX00120000 トレボ プロ マイクロカテーテル トレボ プロ １８ マイクロカテーテル 4546540702005 日本ストライカー株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ①
選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥44,000
22600BZX00122000 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＣＯＮＴＲＯＬ スパイナルシステム 別表１０のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥164,000
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年5月1日
22600BZX00123000 セキュアフィット アドバンス セキュアフィット アドバンス ステム 4546540715692 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨
ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型
¥502,000
4546540715708
4546540715715
4546540715722
4546540715739
4546540715746
4546540715753
4546540715760
4546540715777
4546540715784
4546540715791
4546540715807
4546540715814
4546540715821
4546540715838
4546540715845
22600BZX00128000 ＦＩＸＡ ＰＭ クロスリンク ＰＥ ライナー ＦＩＸＡ ＰＭ クロスリンク ＰＥ ライナー 4987755020834 株式会社ロバート・リード商会 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ ｲ
ﾗｲﾅｰ (Ⅲ)
¥70,000
4987755020841
4987755020858
4987755020865
4987755020872
4987755020889
4987755020896
4987755020902
4987755020919
4987755020926
4987755020933
4987755020940
4987755020957
4987755020964
4987755020971
4987755020988
4987755020995
4987755021008
22600BZX00129000 ＣｏＲｏｅｎｔ Ｌａｒｇｅ ＰＥＥＫケージシステム 別表１１のとおり ニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥164,000
22600BZX00130000 コヨーテ ＮＣ ＰＴＡ バルーンカテーテル 別表１２のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ①
一般型 ｲ 特殊型
¥72,500
22600BZX00133000 ＰＲＥＣＥＰＴ エクステンションスクリューシステム 別表１３のとおり ニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000
22600BZX00135000 プロヴォックス Ｖｅｇａ プロヴォックス Ｖｅｇａ、 ４．０ｍｍ 7331791005633 アトスメディカル名優株式会社 093 人工喉頭 (1) 音声回復用人工補装具 ② 長期留
置型
¥28,100
プロヴォックス Ｖｅｇａ、 ６．０ｍｍ 7331791005640
プロヴォックス Ｖｅｇａ、 ８．０ｍｍ 7331791005657
プロヴォックス Ｖｅｇａ、 １０．０ｍｍ 7331791005664
プロヴォックス Ｖｅｇａ、 １２．５ｍｍ 7331791005671
プロヴォックス Ｖｅｇａ、 １５．０ｍｍ 7331791005688
22600BZX00146000 Ｇｕｉｄｅｚｉｌｌａ エクステンションカテーテル Ｇｕｉｄｅｚｉｌｌａ Ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ Ｃａｔｈｅｔｅｒ 8714729839859 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用ｶ
ﾃｰﾃﾙ
¥43,400
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年5月1日
22600BZX00147000 トライタニウム マルチホールシェル トライタニウム リビジョン シェル マルチホール 4546540715180 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成
用ｶｯﾌﾟ (直接固定型) ｳ 特殊型 (Ⅱ)
¥184,000
4546540715197
4546540715203
4546540715210
4546540715227
4546540715234
4546540715241
4546540715258
4546540715265
4546540715272
4546540715289
4546540715296
4546540715302
22600BZX00152000 ＨＴＳクラビキュラプレートシステム 別表１４のとおり ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用
合金Ⅰ) ① 標準型
¥6,160
22600BZX00152000 別表１５のとおり 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用
合金Ⅰ) ① 標準型
¥80,700
22600BZX00153000 プロテゴ Ｐｒｏ Ｓ Ｐｒｏｔｅｇｏ ＰｒｏＭＲＩ Ｓ ６５ 4035479131159 バイオトロニックジャパン株式会社 118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細
動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (ｼﾝｸﾞﾙ)
¥928,000
Ｐｒｏｔｅｇｏ ＰｒｏＭＲＩ Ｓ ７５ 4035479131166
22600BZX00154000 ＣＤＨ ＬＥＧＡＣＹ Ａｎｔｅｒｉｏｒ スパイナルシステム ＬＡＮ Ｒエッジ スクリュー ５．５Ｘ２０ ＴＩ メッキン 0643169404502 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥76,400
ＬＡＮ Ｒエッジ スクリュー ５．５Ｘ２５ ＴＩ メッキン 0643169404519
ＬＡＮ Ｒエッジ スクリュー ５．５Ｘ３０ ＴＩ メッキン 0643169404526
ＬＡＮ Ｒエッジ スクリュー ５．５Ｘ３５ ＴＩ メッキン 0643169404533
ＬＡＮ Ｒエッジ スクリュー ５．５Ｘ４０ ＴＩ メッキン 0643169405745
ＬＡＮ Ｒエッジ スクリュー ５．５Ｘ４５ ＴＩ メッキン 0643169405738
ＬＡＮ Ｒエッジ スクリュー ５．５Ｘ５０ ＴＩ メッキン 0643169405721
ＬＡＮ Ｒエッジ スクリュー ６．５Ｘ２５ ＴＩ メッキン 0643169405714
ＬＡＮ Ｒエッジ スクリュー ６．５Ｘ３０ ＴＩ メッキン 0643169405707
ＬＡＮ Ｒエッジ スクリュー ６．５Ｘ３５ ＴＩ メッキン 0643169405691
ＬＡＮ Ｒエッジ スクリュー ６．５Ｘ４０ ＴＩ メッキン 0643169405684
ＬＡＮ Ｒエッジ スクリュー ６．５Ｘ４５ ＴＩ メッキン 0643169405677
ＬＡＮ Ｒエッジ スクリュー ６．５Ｘ５０ ＴＩ メッキン 0643169405660
ＬＡＮ Ｒエッジ スクリュー ６．５Ｘ５５ ＴＩ メッキン 0643169405653
22600BZX00154000 ５．５ＭＭ ＤＲ ＬＰＣ １３ＭＭ ＴＩ メッキン 0643169404557 064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥68,400
５．５ＭＭ ＤＲ ＬＰＣ １４ＭＭ ＴＩ メッキン 0643169404564
５．５ＭＭ ＤＲ ＬＰＣ １５ＭＭ ＴＩ メッキン 0643169404571
５．５ＭＭ ＤＲ ＬＰＣ １６ＭＭ ＴＩ メッキン 0643169404588
５．５ＭＭ ＤＲ ＬＰＣ １７ＭＭ ＴＩ メッキン 0643169404595
５．５ＭＭ ＤＲ ＬＰＣ １８ＭＭ ＴＩ メッキン 0643169404601
５．５ＭＭ ＤＲ ＬＰＣ １９ＭＭ ＴＩ メッキン 0643169404618
22600BZX00154000 ＴＩ ツイタイ ステープル １９ＭＭ ロストラル メッキン 0643169404427 064 脊椎固定用材料 (9) 椎体ｽﾃｰﾌﾟﾙ ¥40,900
ＴＩ ツイタイ ステープル ２１ＭＭ ロストラル メッキン 0643169404434
ＴＩ ツイタイ ステープル ２３ＭＭ ロストラル メッキン 0643169404441
ＴＩ ツイタイ ステープル １９ＭＭ カウダル メッキン 0643169404458
ＴＩ ツイタイ ステープル ２１ＭＭ カウダル メッキン 0643169404465
ＴＩ ツイタイ ステープル ２３ＭＭ カウダル メッキン 0643169404472
ＴＩ ツイタイ シングルステープル １３ＭＭ メッキン 0643169404489
ＴＩ ツイタイ シングルステープル １５ＭＭ メッキン 0643169404496
22600BZX00161000 ＶＡ ＬＣＰ フォアフット／ミッドフット システム ２．４
／２．７
別表１６のとおり ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用
合金Ⅰ) ① 標準型
¥6,160
22600BZX00161000 別表１７のとおり 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用
合金Ⅰ) ① 標準型
¥80,700
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年5月1日
22600BZX00171000 ＮＡＶ６ フィルター ＥＭＢＯＳＨＩＥＬＤ ＮＡＶ６ ＥＰＳ 8717648137747 アボット バスキュラー ジャパン株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (7) 血管内血栓異物除去
用留置ｶﾃｰﾃﾙ ② 頸動脈用ｽﾃﾝﾄ併用型 ｱ ﾌｨﾙﾀｰ型
¥197,000
8717648137754
8717648137761
8717648137778
22600BZX00173000 ＰＲＯ－ＴＯＥ ＶＯハンマートウ インプラントシステ
ム
ＰＲＯ－ＴＯＥ ＶＯハンマートウ インプラントシステ
ム
4582454703677 ライト・メディカル・ジャパン株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ① 一般型 ¥208,000
4582454703684
4582454703639
4582454703646
4582454703653
4582454703660
4582454703691
4582454703707
4582454703714
4582454703721
22600BZX00180000 ボブスレー オールラウンダー ボブスレー オールラウンダー 4540778141377 株式会社カネカ 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ①
選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥44,000
4540778141384
4540778141391
4540778141407
4540778141414
4540778141421
4540778141438
4540778141445
4540778141452
4540778141469
4540778141476
4540778141483
22600BZX00181000 プロマス プレミア ステントシステム 別表１８のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③ 再
狭窄抑制型
¥261,000
226ABBZX00058000 ディスポーザブル採石バスケット ＦＧ－Ｙ００１２ ディスポーザブル採石バスケット ＦＧ－Ｙ００１２ 4953170933493 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3) 採石用ﾊﾞｽｹｯﾄｶ
ﾃｰﾃﾙ
¥40,000
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
16100BZZ00178000 メディキットカテーテルイントロジューサー メディキットカテーテルイントロジューサー 4543527201629 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的
導入用 (ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)
¥16,600
4543527201636
16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル 別表１９のとおり 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
20300BZZ00510000 東洋紡 体外循環用カニューレフレックスメイト 経皮的挿入用送血カニューレ 4965838905858 東洋紡株式会社 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (4) 経皮的挿入用ｶﾆｭｰﾚ ¥43,200
4965838905865
4965838905872
4965838905889
経皮的挿入用脱血カニューレ 4965838905896
4965838905902
4965838905919
4965838905926
20700BZY00541000 メディカット ＴＰＮ アドミニストレーション セット イン
テグラーレ
メディカット ＴＰＮ アドミニストレーションセットインテ
グラーレ
0884521201623 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880
20700BZZ00418000 骨補填材 オスフェリオン 骨補填材 オスフェリオン 4560245673323 オリンパステルモバイオマテリアル株式会
社
078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一
般型
1mL当たり\15,000
4560245673330
4560245673347
4560245673354
4560245673361
4560245673378
21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043096232 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
4544043096256
4544043096249
4544043096270
4544043096263
4544043096225
4544043096300
4544043096324
4544043096379
4544043096393
4544043096386
4544043096362
20900BZZ00821000 エスワンシース エスワンシース 4543334182197 テルモ・クリニカルサプライ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的
導入用 (ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)
¥16,600
21200BZY00110000 バードシルバールブリシルフォーリートレイ ２９０００Ｊ１４ 4987664101129 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ)
¥1,690
２９０００Ｊ１６ 4987664101136
２９０００Ｊ１８ 4987664101143
２９０３０Ｊ１４ 4987664101150
２９０３０Ｊ１６ 4987664101167
２９０３０Ｊ１８ 4987664101174
21200BZY00110000 ２９０００Ｊ１４ 4987664101129 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般
(Ⅲ)
¥1,690
２９０００Ｊ１６ 4987664101136
２９０００Ｊ１８ 4987664101143
２９０３０Ｊ１４ 4987664101150
２９０３０Ｊ１６ 4987664101167
２９０３０Ｊ１８ 4987664101174
21200BZZ00253000 アンギオカテーテルⅡ アンギオカテーテルⅡ 4547327098229 朝日インテック株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
21200BZZ00555000 婦人科キット 別表２０のとおり 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ)
¥664
21300BZZ00633000 グッドテックＨＴカテーテル グッドテックＨＴカテーテル 4544043096287 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
4544043096317
4544043096294
21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043096416 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥16,600
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年5月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年5月1日
21500BZY00597000 ウォールターローレンツ チタン ネーザルプレートシ
ステム
ハイトルク セルフ ドリリング スクリュー 4560197547437 株式会社メディカルユーアンドエイ 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ
① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨
用)
¥3,390
4560197547444
4560197547451
4560197547468
21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4562150397233 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
4560155042578
4560155034771
4560155034788
4560155034795
4560155034801
4560155034818
4560155034825
4560155034832
4560155034849
4560155034856
4560155034863
21500BZZ00545000 ＥＰ 電極カテーテル ＥＰｓｔａｒ 4545985104771 日本ライフライン株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気
生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
¥204,000
21500BZZ00562000 セフィオロー輸液セット セフィオフロー輸液セット ポンプ用 ＳＩＳＡ－０２－
ＲＦＲ－ＣＰ－Ｈ
4996404229047 株式会社トップ 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880
セフィオフロー輸液セット ポンプ用 ＳＩＳＡ－５２－
ＲＦＲ－ＣＰ－Ｈ
4996404229146
セフィオフロー輸液セット ポンプ用 ＳＩＳＡ－５２－Ｌ
ＦＬ－ＣＰ－Ｈ
4996404229245
セフィオフロー輸液セット ポンプ用 ＳＩＳＰ－０２－Ｒ
ＦＲ－ＣＰ－Ｈ
4996404229443
セフィオフロー輸液セット ポンプ用 ＳＩＳＰ－５２－Ｆ
Ｒ－ＣＰ－Ｈ
4996404229535
セフィオフロー輸液セット ポンプ用 ＳＩＳＰ－５２－Ｒ
ＦＲ－ＣＰ－Ｈ
4996404229542
セフィオフロー輸液セット ポンプ用 ＳＩＳＰ－５２－Ｆ
L－ＣＰ－Ｈ
4996404229634
セフィオフロー輸液セット ポンプ用 ＳＩＳＰ－５２－Ｌ
ＦＬ－ＣＰ－Ｈ
4996404229641
21500BZZ00562000 セフィオフロー輸液セット ポンプ用 ＳＩＳＡ－０２－
ＲＦＲ－ＣＰ－Ｈ
4996404229047 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880
セフィオフロー輸液セット ポンプ用 ＳＩＳＡ－５２－
ＲＦＲ－ＣＰ－Ｈ
4996404229146
セフィオフロー輸液セット ポンプ用 ＳＩＳＡ－５２－Ｌ
ＦＬ－ＣＰ－Ｈ
4996404229245
セフィオフロー輸液セット ポンプ用 ＳＩＳＰ－０２－Ｒ
ＦＲ－ＣＰ－Ｈ
4996404229443
セフィオフロー輸液セット ポンプ用 ＳＩＳＰ－５２－Ｆ
Ｒ－ＣＰ－Ｈ
4996404229535
セフィオフロー輸液セット ポンプ用 ＳＩＳＰ－５２－Ｒ
ＦＲ－ＣＰ－Ｈ
4996404229542
セフィオフロー輸液セット ポンプ用 ＳＩＳＰ－５２－Ｆ
L－ＣＰ－Ｈ
4996404229634
セフィオフロー輸液セット ポンプ用 ＳＩＳＰ－５２－Ｌ
ＦＬ－ＣＰ－Ｈ
4996404229641
21500BZZ00621000 メディキット血管造影カテーテルＭＨ 別表２１のとおり 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
21600BZZ00094000 ＴＭＰ マイクロカテーテル カーネリアン マーベル スタンダード （Ｃａｒｎｅｌｉａｎ
ＭＡＲＶＥＬ Ｓｔａndard）
4562382431316 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥44,000
21600BZZ00094000 Ｃａｒｎｅｌｉａｎ ＨＦ （カーネリアン ＨＦ） 4562382431255 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型
¥32,300
4562382431262
4562382431279
4562382431286
4562382431293
4562382431309
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年5月1日
21600BZZ00269000 アテンダント アテンダント 4543334182227 テルモ・クリニカルサプライ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ
② 特殊型
¥123,000
4543334182234
4543334182241
21600BZZ00347000 ナデシコキット ナデシコキット 4987494244201 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥44,000
21700BZZ00471000 マイクロカテーテル２ ＭＬ１９－１１０－Ａ 4560249950987 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥44,000
ＭＬ１９－１３５－Ｂ 4560249950994
21800BZZ10016000 ＰＴＡバルーンカテーテル ＰＴＡバルーンカテーテル 4540778145801 株式会社カネカ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ
① 一般型 ｱ 標準型
¥50,300
4540778145818
4540778145825
4540778145832
4540778145849
4540778145856
4540778145863
4540778145870
4540778145887
4540778145894
4540778145900
4540778145917
4540778145924
4540778145931
4540778145948
4540778145955
21900BZX00953000 ＳＭＡＣ プラス ＳＭＡＣ プラス 0884521208875 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ
ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
¥1,930
21900BZX00953000 ＳＭＡＣ プラス 0884521208868 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ
ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
¥7,190
0884521208851
21900BZZ00005000 胸部外科キット 別表２２のとおり 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ)
¥664
21900BZZ00005000 別表２３のとおり 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ)
¥664
21900BZZ00005000 別表２４のとおり 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定
(Ⅱ)
¥2,130
219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット セイフアクセス 輸液セット 0884521202057 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880
0884521202040
22000BZX00034000 アンジオスカルプトＰＴＣＡバルーンカテーテル アンジオスカルプトＰＴＣＡバルーンカテーテル 4582271809620 ボルケーノ・ジャパン株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術
用ｶﾃｰﾃﾙ ⑤ ｽﾘｯﾋﾟﾝｸﾞ防止型
¥128,000
4582271809637
4582271809644
4582271809651
4582271809668
4582271809675
4582271809682
4582271809699
4582271809705
4582271809712
4582271809729
4582271809736
4582271809743
4582271809750
4582271809767
4582271809774
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年5月1日
22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317553844 三矢メディカル株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600
22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317553844 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 一体型 ¥2,720
22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317553844 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550
22100BZX00818000 リジェノス リジェノス（直方体）ＤＦ１ 4560111561204 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｲ 多孔体 1mL当たり\14,200
22100BZX00818A01 クラボーン クラボーン（直方体）ＤＦ１ 4560111564205 株式会社クラレ 078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｲ 多孔体 1mL当たり\14,200
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494242740 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,300
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494242740 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,830
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494242740 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494242740 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494242740 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494242740 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494047703 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環
型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥105,000
4987494243662
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494242924 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200
4987494243013
4987494243662
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047703 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000
4987494242924
4987494243013
4987494243662
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494241897 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性
あり
¥73,600
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047703 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047703 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600
4987494243013
4987494243662
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047703 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,300
4987494242924
4987494243013
4987494243662
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494241897 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
4987494242924
4987494243013
4987494243662
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494243013 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,830
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047703 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
4987494242924
4987494243013
4987494243662
22100BZX01021000 マイクロカテキット マイクロカテキット （パッセ０．００１４”） 4542187185928 クリエートメディック株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500
4542187185935
4542187185942
4542187185959
4542187185966
4542187185973
4542187185980
4542187185997
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年5月1日
22100BZX01097000 ハイドロサイト プラス ハイドロサイト プラス ５ｘ５ｃｍ １０枚／箱 4582111152336 スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント
株式会社
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型
1㎠当たり\12
ハイドロサイト プラス １０ｘ１０ｃｍ １０枚／箱 4582111152343
ハイドロサイト プラス １０ｘ２０ｃｍ １０枚／箱 4582111152350
ハイドロサイト プラス ２０ｘ２０ｃｍ １０枚／箱 4582111152367
ハイドロサイト プラス ヒールタイプ ５枚／箱 4582111152374
ハイドロサイト プラス ５ｘ５ｃｍ ３枚／箱 4582111152381
ハイドロサイト プラス １０ｘ１０ｃｍ ３枚／箱 4582111152398
ハイドロサイト プラス ヒールタイプ ３枚／箱 4582111152404
22100BZX01103000 Ｆｉｂｅｒｅｄ ＩＤＣ コイル Ｆ－ＩＤＣ ２Ｄ ２ｍｍ ｘ ４ｃｍ 8714729845263 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲ
ﾙ ｲ 機械式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
¥59,700
Ｆ－ＩＤＣ ２Ｄ ２ｍｍ ｘ ６ｃｍ 8714729845270
Ｆ－ＩＤＣ ２Ｄ １０ｍｍ ｘ ５０ｃｍ 8714729845287
Ｆ－ＩＤＣ ２Ｄ １４ｍｍ ｘ ５０ｃｍ 8714729845294
Ｆ－ＩＤＣ ２Ｄ １８ｍｍ ｘ ５０ｃｍ 8714729845300
Ｆ－ＩＤＣ ２Ｄ ２０ｍｍ ｘ ５０ｃｍ 8714729845317
Ｆ－ＩＤＣ ２Ｄ ２２ｍｍ ｘ ６０ｃｍ 8714729845324
22200BZX00568000 アパセラム－Ｂ５ Ｂ５－００４－ＪＪ－３６４－２５ 4582428437270 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑥ 骨盤用 ｲ その他 ¥177,000
Ｂ５－００４－ＪＪ－３６５－５０ 4582428437287
22200BZX00596000 Ｍｅｒｃｉ リトリーバー Ｍｅｒｃｉ リトリーバー Ｖ２．０ Ｓｏｆt 4546540722966 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ
④ 脳血栓除去用 ｱ ﾜｲﾔｰ型
¥281,000
Ｍｅｒｃｉ リトリーバー Ｖ２．０ Ｆｉｒｍ 4546540722973
Ｍｅｒｃｉ リトリーバー Ｖ２．５ Ｓｏｆt 4546540722980
Ｍｅｒｃｉ リトリーバー Ｖ２．５ Ｆｉｒｍ 4546540722997
Ｍｅｒｃｉ リトリーバー Ｖ３．０ Ｓｏｆt 4546540723017
Ｍｅｒｃｉ リトリーバー Ｖ３．０ Ｆｉｒｍ 4546540723000
22200BZX00598000 Ｍｅｒｃｉ マイクロカテーテル Ｍｅｒｃｉ マイクロカテーテル １８Ｌ 4546540722911 日本ストライカー株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥44,000
22200BZX00599000 Ｍｅｒｃｉ バルーン付ガイディングカテーテル Ｍｅｒｃｉ バルーン付ガイディングカテーテル ８Ｆ 4546540722928 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ
② 特殊型
¥123,000
Ｍｅｒｃｉ バルーン付ガイディングカテーテル ９Ｆ 4546540722935
22200BZX00652000 スーパーポア ＨＤ－２７４（０．１８６ｇ＊１ＰＣ） 4582428437003 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ 1g当たり\13,800
ＨＤ－２７４（０．１８６ｇ＊５ＰＣ） 4582428437010
ＨＤ－３３５（０．３３０ｇ＊１ＰＣ） 4582428437027
ＨＤ－３３５（０．３３０ｇ＊５ＰＣ） 4582428437034
22200BZX00652000 ＫＢ－２２（４．０ＭＬ＊１） 4582428437041 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一
般型
1mL当たり\15,000
ＫＢ－６－１１（５．７ＭＬ＊１） 4582428437058
ＨＢ－５０－０４２０（０．２５ＭＬ＊１） 4582428437072
ＨＢ－５０－０５２０（０．３９ＭＬ＊１） 4582428437089
ＨＢ－５５－１０１０（０．７０ＭＬ＊１） 4582428437096
ＨＢ－５５－１５１２（１．８１ＭＬ＊１） 4582428437102
ＨＢ－７０－０３２０ （０．０９７ＭＬ＊１） 4582428437195
ＨＢ－７０－０４２０ （０．１８６ＭＬ＊１） 4582428437201
ＨＢ－７０－０５２０ （０．３０４ＭＬ＊１） 4582428437218
ＨＢ－７０－０６２０ （０．４５０ＭＬ＊１） 4582428437225
ＨＢ－７０－０７２０ （０．６２２ＭＬ＊１） 4582428437232
ＨＢ－７０－０８２０ （０．８２０ＭＬ＊１） 4582428437249
ＨＢ－７０－０９２０ （１．０４３ＭＬ＊１） 4582428437256
ＨＢ－７０－１０２０ （１．２９１ＭＬ＊１） 4582428437263
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年5月1日
22200BZX00759000 Ｉｎｔｅｒ Ｂｌａｄｅ Ｎａｉｌ システム コーティカルスクリュー 4547081112490 ナカシマメディカル株式会社 073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ¥16,200
4547081112506
4547081112513
4547081112520
4547081112537
4547081112544
22200BZX00759000 別表２５のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型 ¥40,200
22200BZX00759000 ネイル 4547081112087 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 ¥173,000
4547081112094
4547081112100
4547081112117
4547081112711
4547081112841
4547081112728
4547081112858
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路 4544753036795 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路 4544753036894 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300
4544753036900
4544753036962
4544753037211
4544753037273
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路 4544753037235 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路 4544753037006 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700
4544753037013
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽 4544753036894 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用
貯液槽
¥12,600
4544753036900
4544753036962
4544753037211
4544753037273
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター 4544753036795 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,300
4544753037006
4544753037013
4544753037020
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター 4544753036894 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,830
4544753036900
4544753036962
4544753037273
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測
定用セル
4544753037044 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器 4544753036894 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900
4544753036900
4544753036962
4544753037211
4544753037273
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁 4544753036795 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
4544753036955
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年5月1日
22300BZX00101000 ＧＬＡＤＩＡＴＯＲ ２６ バイポーラカップ ＧＬＡＤＩＡＴＯＲ ２６ バイポーラカップ Ｖｅｒ．２ 4582454703462 ライト・メディカル・ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工
骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ (Ⅰ)
¥123,000
4582454703479
4582454703486
4582454703493
4582454703509
4582454703516
4582454703523
4582454703530
4582454703547
4582454703554
4582454703561
4582454703578
4582454703585
4582454703592
4582454703608
4582454703615
22300BZX00183000 ニプロ血栓吸引カテーテルＯＴＷ ニプロ血栓吸引カテーテル ＯＴＷ 4987458244650 ニプロ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ
③ 経皮的血栓除去用
¥47,800
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753037150 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用
¥150,000
4544753037297
4544753037532
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753036825 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ② 低体重者･小児用
¥155,000
4544753037167
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753036825 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり
¥70,100
4544753037082
4544753037099
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753037150 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200
4544753037167
4544753037532
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路 4544753036849 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000
4544753037082
4544753037099
4544753037112
4544753037280
4544753037297
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路 4544753036825 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性
あり
¥73,600
4544753037150
4544753037167
4544753037532
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路 4544753037280 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路 4544753036832 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753037297 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ 4544753037082 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,300
4544753037099
4544753037112
4544753037280
4544753037297
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成26年5月1日
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター 4544753036849 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,830
4544753037112
4544753037280
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル 4544753027069 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
4544753036139
4544753036825
4544753036849
4544753037082
4544753037099
4544753037112
4544753037471
4544753037532
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁 4544753036849 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
4544753037082
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4544753037280
4544753037297
4544753037464
22300BZX00288000 Ｃ-ステム ＡＭＴ 人工股関節システム Ｃ-ステム ＡＭＴ ＣＤＨ 4545652371482 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿
骨ｽﾃﾑ (間接固定型)
¥329,000
Ｃ-ステム ＡＭＴ Ａｓｉａｎ 4545652371499
4545652371505
4545652371512
Ｃ-ステム ＡＭＴ スタンダードオフセット ロング 4545652371529
4545652371536
4545652371543
4545652371550
Ｃ-ステム ＡＭＴ ハイオフセット ロング 4545652371567
4545652371574
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺 4544753033299 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用
¥150,000
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ 4544753033299 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ②
抗血栓性なし
¥51,900
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22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路 4544753033299 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000
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22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路 4544753037358 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700
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22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ 4544753033299 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰ
ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥31,400
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