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保 医 発 0 7 3 1 第 ２ 号

平 成 3 0 年 ７ 月 3 1 日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長

都道府県民生主管部(局)

国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長

殿

都道府県後期高齢者医療主管部(局)

後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長

厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長

（

公

印

省

略

）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（

公

印

省

略

）

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成３０年８月１日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律

第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器

等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの

とする。

１．医科

（別紙）

新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成３０年８月１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

22300BZX00274000

ソノリス　アイムーブ

ソノリス　アイムーブ

4582323370269

エダップテクノメド株式会社

体外式衝撃波結石破砕装置（Ⅳ）

224AGBZX00111A01

酸素濃縮装置OXY　５L

酸素濃縮装置OXY　５L

4560250710143

山陽電子工業株式会社

酸素供給装置（Ⅰ）

228AABZX00035000

カプノストリーム35

カプノストリーム35

0884521551599

コヴィディエンジャパン株式会社

パルスオキシメータ

カプノストリーム35

0884521551599

モニタ

228AOBZX00008000

OPHIDIA　スタビライザー

VTS-002S

4580236789338

株式会社バイタル

心臓固定用圧子

VTS-001R

4580236789109

VTS-002R

4580236789321

VTS-003R

4580236789697

VTS-002L

4580236789345

228AOBZX00009000

OPHIDIA　ポジショナー

VTP-001R

4580236789116

株式会社バイタル

心臓固定用圧子

229ADBZI00076000

Nox A1　システム

帝人ファーマ株式会社

脳波計

パルスオキシメータ

筋電計（Ⅰ）

229ALBZX00012000

アストロン　DS-602H

株式会社　テクノリンク

低周波治療器

超音波治療器

229ALBZX00005000

アストロン　DS-602

株式会社　テクノリンク

低周波治療器

超音波治療器

23000BZX00168000

Masimo rainbow SET パルス CO オキシメータ

Rad-97

Rad-97 Pro

-

マシモジャパン株式会社

パルスオキシメータ

23000BZX00173000

ドルニエ　Delta　Ⅲ

ドルニエ　Delta Ⅲ

4049957005573

ドルニエメドテックジャパン株式会社

体外式衝撃派結石破砕装置（Ⅳ）

4049957005436

4049957005580

4049957005597

4049957005603

4049957005399

4049957005610

4049957005627

Nox A1　システム

4987294901878

アストロン　DS-602H

4562189050482

アストロン　DS-602

4562189050475

新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成３０年８月１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

23000BZX00173000

ドルニエ　Delta　Ⅲ

ドルニエ　Delta Ⅲ

4049957005573

ドルニエメドテックジャパン株式会社

診断用X線装置

4049957005436

4049957005580

4049957005597

4049957005603

4049957005399

4049957005610

4049957005627

ドルニエ　Delta Ⅲ

4049957005573

超音波検査装置（Ⅰ）

4049957005436

4049957005580

4049957005597

4049957005603

4049957005399

4049957005610

4049957005627

ドルニエ　Delta Ⅲ

4049957005573

モニタ

4049957005436

4049957005580

4049957005597

4049957005603

4049957005399

4049957005610

4049957005627

230ABBZX00014000

超音波画像診断装置　TUPシリーズ

超音波画像診断装置　TUPシリーズ

04582360320173

オータックス株式会社

超音波検査装置（Ⅰ）

230AABZX00044000

超音波診断装置　FUTUS

超音波診断装置　FUTUS

4562122959315

株式会社日立製作所

超音波検査装置（Ⅱ）

4532122959322

4562122959339

4562122959346

新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成３０年８月１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

230ABBZX00070000

セラビーム　UV-N

セラビーム　UV-N

4527939000278

ウシオ電機株式会社

光線治療器（Ⅱ）

230ABBZX00077000

ポータブルX線撮影装置　XD2000

ポータブルX線撮影装置　XD2000

4547410390797

富士フイルム株式会社

診断用X線装置

230ADBZI00057000

アイワン

Eye One

9342395000274

エレックス株式会社

超音波検査装置（Ⅰ）

230ADBZX00060000

ニューロトリート

ニューロトリート

4580518840016

アイソン株式会社

低周波治療器

230ADBZX00063000

エアウェイスコープ　AWS-S200NK

エアウェイスコープ　AWS-S200NK

4931921005408

日本光電工業株式会社

内視鏡

230AFBZX00030000

マルチファンクション・レフラクトメーター　MR-6000

株式会社トーメーコーポレーション

角膜曲率半径計測装置

眼圧計

角膜形状解析装置

230AFBZX00036000

FLATBOX　フラットボックス

FLATBOX　フラットボックス

4580295093339

株式会社メトラン

人工呼吸器

230AGBZX00053000

コーナン　スペキュラー　マイクロスコープ　ⅩⅦ

コーナン　スペキュラー　マイクロスコープ　ⅩⅦ

4582275250626

株式会社コーナン・メディカル

角膜内皮細胞検査装置

230AKBZX00024000

サーフィンPOブルー

サーフィンPOブルー

4540752007644

株式会社小池メディカル

パルスオキシメータ

230AKBZX00025000

EasyGo　第2世代内視鏡手術器械システム

28095BAA

4048551355862

カールストルツ・エンドコピー・ジャパン株式

会社

内視鏡

28095BAB

4048551355886

28095BAC

4048551355879

230ALBZX00001000

フィジオ　ソノ

フィジオ　ソノ

4562189050499

株式会社テクノリンク

超音波治療器

マルチファンクション・レフラクトメーター　MR-6000

4582273604377

新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成３０年８月１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

230ALBZX00019000

XT　オート　ネオ

XTオート　ネオ本体

4582330866700

株式会社スカイネット

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

電源コード

4582330866724

SDカード

4582330866731

本体用キャリングバッグ

4582330866748

XTオートVer.5.0アップグレードキット

4582330866755

XTオートVer.5.1アップグレードケーブル

4582330866762

XTオート　４G　モジュール

4582330866779

加温加湿器本体

4582330866786

加湿チャンバー

4582330866717

加温加湿器用キャリングバッグ

4582330866793

XTオート　ネオ本体

4582330866700

人工呼吸器

電源コード

4582330866724

SDカード

4582330866731

本体用キャリングバッグ

4582330866748

XTオートVer.5.0アップグレードキット

4582330866755

XTオートVer.5.1アップグレードケーブル

4582330866762

XTオート　４G　モジュール

4582330866779

加温加湿器本体

4582330866786

加湿チャンバー

4582330866717

加温加湿器用キャリングバッグ

4582330866793

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成３０年８月１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

20600BZZ01302000

ベセルフューザー

オーベクス株式会社

携帯型注入ポンプ

注入ポンプ（Ⅲ）

精密持続点滴装置

20900BZZ00772000

P-Uセルサイトポート

P-Uセルサイトポート　EV

4960685218649

東レ株式会社

植込型医薬品注入器

219AKBZX00124000

尿管鏡

尿管鏡

4580473850099

エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

220ABBZX00229000

回診用X線撮影装置MobileDaRt Evolution

MobileDaRt Evolution

4540217059874

株式会社島津製作所

診断用X線装置

MobileDaRt Evolution

4540217059874

デジタル撮影装置

222AKBZX00047000

KARL STORZテレコープシステムⅠ

エンドカメレオンテレスコープ

4580473850105

エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

22500BZX00348000

アバンシィ　プリロード１P

アバンシィ プリロード１P

4987646643722

興和株式会社

挿入器付後房レンズ

4987646643739

4987646643746

4987646643753

4987646643760

4987646643777

4987646643784

4987646643791

226AHBZX00030000

O2フレッシュー５G

酸素濃縮装置KM5　5touch

4964336905216

日本特殊陶業株式会社

酸素供給装置（Ⅰ）

22800BZX00285000

アバンシィ　プリロード１P　Clear

アバンシィ プリロード１PClear

4987646644729

興和株式会社

挿入器付後房レンズ

4987646644736

4987646644743

4987646644750

4987646644767

4987646644774

4987646644781

4987646644798

229ADBZI00076000

Nox A1　システム

帝人ファーマ株式会社

終夜睡眠診断装置（Ⅰ）

終夜睡眠診断装置（Ⅱ）

ベセルフューザー

4548263110365

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成３０年８月１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

229ADBZX00128000

ベッドサイドモニタ　CSM-1000シリーズ　ライフス

コープ　G7/G5

ベッドサイドモニタ　CSM-1000シリーズ　ライフス

コープ　G7/G5　CSM-1701

4931921004548

日本光電工業株式会社

モニタ

ベッドサイドモニタ　CSM-1000シリーズ　ライフス

コープ　G7/G5　CSM-1702

4931921004500

ベッドサイドモニタ　CSM-1000シリーズ　ライフス

コープ　G7/G5　CSM-1701

4931921004548

体液量等測定装置（Ⅰ）

ベッドサイドモニタ　CSM-1000シリーズ　ライフス

コープ　G7/G5　CSM-1702

4931921004500

ベッドサイドモニタ　CSM-1000シリーズ　ライフス

コープ　G7/G5　CSM-1701

4931921004548

脳波計

ベッドサイドモニタ　CSM-1000シリーズ　ライフス

コープ　G7/G5　CSM-1702

4931921004500

ベッドサイドモニタ　CSM-1000シリーズ　ライフス

コープ　G7/G5　CSM-1701

4931921004548

超音波検査装置（Ⅰ）

ベッドサイドモニタ　CSM-1000シリーズ　ライフス

コープ　G7/G5　CSM-1702

4931921004500

228AABZX00061000

ソリオ　エックスシリーズ

ＳＯＬＩＯ　ＸＺ　ＭＡＸＩＭ

4560217096327

朝日レントゲン工業株式会社

CT撮影装置

4560217096334

ＳＯＬＩＯ　ＸＺ　ＭＡＸＩＭ

4560217096327

診断用X線装置

4560217096334

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

22200BZX00902000

骨補填材B2

CS-L

4571393193663

株式会社カタリメディック

078人工骨(2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用

¥30,100

22200BZX00902A01

骨補填材βボーン

CS-L

4571393193670

株式会社カタリメディック

078人工骨(2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用

¥30,100

22200BZX00902A02

骨補填材Ostinato

CS-L

4571393193687

株式会社カタリメディック

078人工骨(2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用

¥30,100

22200BZX00902A03

メディボーン

CS-L

4571393193694

株式会社カタリメディック

078人工骨(2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用

¥30,100

22200BZX00902A04

Kasugai～鎹～

CS-L

4571393193700

株式会社カタリメディック

078人工骨(2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用

¥30,100

22400BZX00295000

Penumbra PX400 マイクロカテーテル

Velocity　マイクロカテーテル

0814548017457

株式会社メディコスヒラタ

010血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ(1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ②

造影能強化型

¥30,800

別表１のとおり

146大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ(1)腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌ

ﾄ（ﾒｲﾝ部分）①標準型

¥1,300,000

COOK Zenith Alpha腹部エンドバスキュラーグラフト

ボディエクステンション

0827002519954

146大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ(2)腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌ

ﾄ(補助部分）

¥294,000

0827002519978

0827002519992

0827002492905

0827002520011

0827002492912

0827002533875

0827002519961

0827002519985

0827002520004

0827002486041

0827002520028

0827002486034

0827002533882

COOK Zenith Alpha腹部エンドバスキュラーグラフト

コンバーター

0827002520035

0827002486010

0827002486027

0827002533899

プロントザン　ゲル（30g）

4046955258581

008皮膚欠損用創傷被覆材(2)皮下組織に至る創傷

用 ②異形型

1g当たり\37

4046955258598

4046955258604

プロントザン　ゲル（30g）

4046955258581

101皮膚欠損用創傷被覆材(2)皮下組織に至る創傷

用 ②異形型

1g当たり\37

4046955258598

4046955258604

新たな保険適用　区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成３０年８月１日

22700BZX00209000

COOK　Zenith　AAA－LP　エンドバスキュラーグラ

フト

Cook Japan 株式会社

23000BZI00005000

プロントザン

ミックインターナショナル株式会社

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成３０年８月１日

7.5×7.5㎝　10枚入り

27392130185311

008皮膚欠損用創傷被覆材(2)皮下組織に至る創傷

用 ①標準型

1㎠当たり\10

10×10㎝　10枚入り

27392130185328

15×15㎝　10枚入り

27392130185335

7.5×7.5㎝　10枚入り

27392130185311

101皮膚欠損用創傷被覆材(2)皮下組織に至る創傷

用 ①標準型

1㎠当たり\10

10×10㎝　10枚入り

27392130185328

15×15㎝　10枚入り

27392130185335

別表2のとおり

067人工手関節･足関節用材料(2)人工足関節用材

料 ①脛骨側材料

¥355,000

TM ANKLE距骨コンポーネント

0889024405615

067人工手関節･足関節用材料(2)人工足関節用材

料 ②距骨側材料

¥282,000

0889024405622

0889024405110

0889024405639

0889024405646

0889024405653

0889024405660

0889024405677

0889024405684

0889024405073

0889024405691

0889024405707

23000BZX00134000

HB-IVRガイドワイヤⅡ

VASSALLO　VGW1423NS3

4562102690016

フィルメック株式会社

012血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ(2)微細血管用

¥14,200

VASSALLO　VGW1430NS3

4562102690023

ASAHI Hyperion SheathLess Dilator Kit

4547327116466

002ﾀﾞｲﾚｰﾀ

¥2,440

4547327116473

4547327116480

4547327116497

4547327116503

4547327116510

別表3のとおり

132ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ(1)冠動脈用

¥12,400

23000BZI00018000

Sorbact フォーム　ジェントル　ボーダー

あおライト株式会社

23000BZX00048000

トラベキュラーメタル　アンクルシステム

ジンマー・バイオメット合同会社

23000BZX00162000

ガイディングカテーテルHA2

朝日インテック株式会社

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成３０年８月１日

テロスボタンS（滅菌品）

4529831014629

060固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ)(6)その他のｽｸﾘｭｰ ②特

殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用ｱﾝｶｰ

¥34,100

テロスボタンM（滅菌品）

4529831014636

テロスボタンL（滅菌品）

4529831014643

テロスボタンLL（滅菌品）

4529831014650

テロスステープル　ノーマル（滅菌品）

4529831014605

074固定釘(1)平面型

¥16,100

テロスステープル　ロング（滅菌品）

4529831014612

23000BZX00166000

G3　ミニ

Galaxy G3 MINI

4987482164771

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

133血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ(11)塞栓用ｺｲﾙ ①ｺｲﾙ ｳ

電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型

¥119,000

4987482164788

4987482164795

4987482164801

4987482164818

4987482164825

4987482164832

4987482164849

4987482164856

4987482164863

4987482164870

4987482164887

4987482164894

4987482164900

4987482164917

4987482164924

4987482164931

4987482164948

4987482164955

別表4のとおり

064脊椎固定用材料(1)脊椎ﾛｯﾄﾞ

¥35,900

別表5のとおり

064脊椎固定用材料(5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)

¥97,100

23000BZX00170000

ゴアMOBバルーンカテーテル

ゴアMOBバルーンカテーテル

0733132639489

日本コア株式会社

133血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ(3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ④

大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ用 ｱ 血流遮断型（胸部及び腹

¥61,800

23000BZX00174000

VuePoint コバルトクロムロッド

別表6のとおり

ニューベイシブジャパン株式会社

064脊椎固定用材料(1)脊椎ﾛｯﾄﾞ

¥35,900

23000BZX00164000

テロス靭帯固定システム（滅菌品）

株式会社AimedicMMT

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成３０年８月１日

23000BZX00181000

HILZO STENTS 胆管カバードステント

BVP1006HC

4545367068752

ゼオンメディカル株式会社

034胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ(2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久留置

型 ｱ ｶﾊﾞｰあり

¥232,000

BVP1008HC

4545367068769

BVP1010HC

4545367068776

BVP1206HC

4545367068783

BVP1208HC

4545367068790

BVP1210HC

4545367068806

RVP1006HC

4545367068813

RVP1008HC

4545367068820

RVP1010HC

4545367068837

RVP1206HC

4545367068844

RVP1208HC

4545367068851

RVP1210HC

4545367068868

23000BZX00183000

AIR 半月板修復デバイス

4720

7613327375404

日本ストライカー株式会社

060固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ)(6)その他のｽｸﾘｭｰ ②特

殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用ｱﾝｶｰ

¥34,100

23000BZX00185000

Mecta-C TiPEEK Cervical ケージ TM

別表7のとおり

メダクタジャパン株式会社

078人工骨(2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥154,000

OSF Tiハーフピン

4546937123758

076固定用金属ﾋﾟﾝ(1)創外固定器用 ①標準型

¥21,800

4546937123765

4546937123772

4546937123789

4546937123796

4546937123802

4546937123819

4546937123826

4546937123833

4546937123840

OSF ワイヤー

4546937123734

076固定用金属ﾋﾟﾝ(1)創外固定器用 ②抗緊張ﾋﾟﾝ ｱ

一般型

¥13,500

OSF オリーブワイヤー

4546937123741

076固定用金属ﾋﾟﾝ(1)創外固定器用 ②抗緊張ﾋﾟﾝ ｲ

特殊型

¥25,100

MDM 創外固定器用ピン＆ワイヤー

23000BZX00188000

株式会社日本エム・ディ・エム

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成３０年８月１日

23000BZX00191000

ハイトルク　ターントラック　ガイドワイヤー

HT Turn Trac

8717648222467

アボット　バスキュラー　ジャパン株式会社 013経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ(2)

複合･高度狭窄部位用

¥17,800

8717648222481

8717648222542

8717648222566

8717648222627

8717648222641

8717648222702

8717648222726

23000BZX00192000

バイオメット　ボーンセメントR

バイオメット　ボーンセメントR

4547038258035

ジンマー・バイオメット合同会社

079骨ｾﾒﾝﾄ(2)人工関節固定用

¥302

4547038258042

4547038258059

4547038258066

23000BZX00194000

UTF Reduced ステム

別表8のとおり

United Biomech Japan株式会社

057人工股関節用材料(2)大腿骨側材料 ①大腿骨

ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型

¥305,000

23000BZX00195000

KS クラニアル　プレーティングシステム

スクリュー

4946585315909

株式会社　河野製作所

060固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ)(6)その他のｽｸﾘｭｰ ①標

準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)

¥3,010

4946585315916

4946585315923

4946585315893

4946585315886

4946585315879

4946585315930

4946585315947

4946585315954

ストレート系プレート

4946585315763

061固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ)(9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準

型 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰｽﾄﾚｰﾄ

¥12,000

4946585315770

4946585315787

4946585315800

4946585315794

4946585315817

メッシュ系プレート

4946585315855

061固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ)(9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準

型 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱﾒｯｼｭ型

¥64,200

4946585315848

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成３０年８月１日

23000BZX00195000

KS クラニアル　プレーティングシステム

バーホール系プレート

4946585315824

株式会社　河野製作所

061固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ)(9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準

ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰﾊﾞｰﾎｰﾙ型

¥14,400

4946585315831

23000BZX00196000

コアバルブ Evolut PRO

EVOLUTPRO-23

0763000090432

日本メドトロニック株式会社

182経ｶﾃｰﾃﾙ人工生体弁ｾｯﾄ(2)自己拡張型人工生

体弁ｼｽﾃﾑ

¥3,670,000

EVOLUTPRO-26

0763000090449

EVOLUTPRO-29

0763000090456

23000BZX00200000

ALTERA ランバー　ケージ　システム

別表9のとおり

グローバスメディカルジャパン合同会社

078人工骨(2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥154,000

230AABZX00063000

パーカー気管支チューブ

パーカーエンドブロンコ気管支チューブ

7490650633216

日本メディカルネクスト株式会社

027気管内ﾁｭｰﾌﾞ(1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能なし

¥562

7490650633834

7490650634060

7490650634442

7490650634688

7490650635050

23000BZX00202000

コンプリヘンシブ　リバース　グレノイド　オーギュメ

ント　ベースプレート

コンプリヘンシブ　リバース　グレノイド　オーギュメ

ント　ベースプレート

0880304993235

ジンマー・バイオメット合同会社

065人工肩関節用材料(1)肩甲骨側材料③ﾍﾞｰｽﾌﾟ

ﾚｰﾄ ｱ 標準型

¥164,000

0880304993242

0880304993259

23000BZX00207000

Gallery Laminoplasty システム

GLRY プレート

0888480487487

ジンマー・バイオメット合同会社

064脊椎固定用材料(2)脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ ①標準型

¥38,600

0888480487494

0888480487500

0888480487243

0888480487250

0888480487517

0888480487524

0888480487531

0888480487548

0888480487555

23000BZX00207000

Gallery Laminoplasty システム

別表10のとおり

ジンマー・バイオメット合同会社

064脊椎固定用材料(4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)

¥63,400

22900BZX00267000

Vanguard TiNbN CR インターロックシステム

別表11のとおり

ジンマー・バイオメット合同会社

058人工関節用材料(1)大腿骨側②全置換用材料

(関節固定型)ア標準型

¥241,000

22900BZX00239000

Vanguard TiNbN PS インターロックシステム

別表12のとおり

ジンマー・バイオメット合同会社

058人工関節用材料(1)大腿骨側②全置換用材料

(関節固定型)ア標準型

¥241,000

別表13のとおり

058人工関節用材料(2)脛骨側材料②全置換用(関

節固定型)

¥143,000

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

005在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ

ﾃｰﾃﾙ(1)経鼻用 ③経腸栄養用

¥1,600

026栄養ｶﾃｰﾃﾙ(1)経鼻用 ③経腸栄養用

¥1,600

006在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ

ﾃｰﾃﾙ(1)経鼻用 ③経腸栄養用

¥1,600

15900BZZ00040000

JMSダブルルーメンCPカニューラ

JMSダブルルーメンCPカニューラ

4987494299737

株式会社ジェイ・エム・エス

126体外循環用ｶﾆｭｰﾚ(1)成人用②心筋保護用ｶ

ﾆｭｰﾚ ｱ ﾙｰﾄ

¥3,950

16000BZZ00977000

ハナコ・ディスポーザブル・PTC-D用留置チューブ

RP-TJI-060-PET-450-P-SH7-M14

4543043125607

ハナコメディカル株式会社

198ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞｶﾃｰﾃﾙ

¥5,600

RP-TJI-070-PET-450-P-SH7-M14

4543043125614

16100BZZ01089000

メディキット血管造影カテーテル

別表14のとおり

東郷メディキット株式会社

009血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ(1)一般用

¥2,000

16200BZZ01201000

ボーンセラムP

ボーンセラムP

4560245677802

オリンパステルモバイオマテリアル株式会

社

078人工骨(2)専用型 ④椎弓･棘間用

¥32,500

別表15のとおり

001血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ(1)一般用

¥2,310

メディキットガイドワイヤー

4543527243957

012血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ(1)交換用

¥2,640

4543527243964

4543527243971

4543527243988

4543527243995

4543527244008

4543527244015

4543527244022

4543527244039

4543527244046

20100BZZ01855000

ハナコ・エクセレントENカテーテル

TGL-42-STEXDJ30-700-2P-SH0

4543043125621

ハナコメディカル株式会社

009血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ(1)一般用

¥2,000

SNC4-42-STEXDJ50-800-2P-SH1

4543043126260

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成３０年８月１日

15500BZZ01461000

JMS　E・D・チューブ

JMS　E・D・チューブ

4987494301171

株式会社ジェイ・エム・エス

20100BZZ01415000

メディキットカテーテルイントロジューサーキット

東郷メディキット株式会社

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成３０年８月１日

007携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(1)化学療

法用

¥3,490

007携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(2)標準型

¥3,210

PCAS-1003DP/1015

4987458515583

007携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(3)PCA型

¥4,430

PCAS-123-10P/0515

4987458516061

008携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(1)化学療

法用

¥3,490

008携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(2)標準型

¥3,210

PCAS-1003DP/1015

4987458515583

008携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(3)PCA型

¥4,430

PCAS-123-10P/0515

4987458516061

019携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ(1)化学療法用

¥3,490

019携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ(2)標準型

¥3,210

PCAS-1003DP/1015

4987458515583

019携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ(3)PCA型

¥4,430

PCAS-123-10P/0515

4987458516061

20300BZZ00046000

血管造影用カテーテル

血管造影用カテーテル

4547319077195

フォルテグロウメディカル株式会社

009血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ(1)一般用

¥2,000

20400BZZ00687000

クラウンジュンメッシュ

クラウンジュンメッシュ

4946584315626

株式会社　河野製作所

099組織代用人工繊維布(2)ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強

用 ①一般

¥74

4946585315633

20500BZZ00192000

Angiostarカテーテル

FRHB1-SC5

4543043126147

ハナコメディカル株式会社

009血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ(1)一般用

¥2,000

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

グッドテックカテーテル

4544043114035

株式会社グッドマン

009血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ(1)一般用

¥2,000

4544043114028

4544043114042

21100BZZ00019000

NSHヘパリン化カニューレ

PCKC-A2-14

4806019617446

泉工医科工業株式会社

126体外循環用ｶﾆｭｰﾚ(1)成人用④経皮的挿入用ｶ

ﾆｭｰﾚ ｱ 一般型

¥39,700

PCKC-A2-16

4806019617453

PCKC-A2-18

4806019617460

PCKC-A2-20

4806019617477

PCKC-V2-18

4806019617484

PCKC-V2-20

4806019617491

PCKC-V2-22

4806019617507

PCKC-V2-24

4806019617514

21500BZZ00164A01

FINE人工足関節

距骨コンポーネント

4547081197244

帝人ナカシマメディカル株式会社

067人工手関節･足関節用材料(2)人工足関節用材

料 ②距骨側材料

¥282,000

4547081197251

20300BZZ00452000

シュアーフューザーA

SMA-235-30(P)

4987458515590

ニプロ株式会社

SMA-235-30(P)

4987458515590

SMA-235-30(P)

4987458515590

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成３０年８月１日

21600BZZ00595000

フィルトラップ

フィルトラップFTS-35-18S LP

4987458266874

ニプロ株式会社

133血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ(7)血管内血栓異物除去

用留置ｶﾃｰﾃﾙ①一般型

¥119,000

フィルトラップ 2 FT2-35-18A

4987458278013

フィルトラップ 2 FT2-50-18

4987458278020

フィルトラップ 2 FT2-50-18A

4987458278037

フィルトラップ 2 FT2D-65-18

4987458278082

フィルトラップ 2 FT2D-65-30

4987458278099

フィルトラップ 2 FT2D-80-18

4987458278105

フィルトラップ 2 FT2D-80-30

4987458278112

フィルトラップ 2 FT2R-65

4987458278129

フィルトラップ 2 FT2R-65A

4987458278136

フィルトラップ 2 FT2R-80

4987458278143

フィルトラップ 2 FT2R-80A

4987458278150

21600BZZ00598000

キャリー

キャリー

4562150377679

株式会社ユー・ティー・エム

010血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ(1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ②

造影能強化型

¥30,800

21700BZY00185000

フィビュラプレート

コーティカルスクリュー3.5

4580295121384

メディカルトラスト株式会社

060固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ)(1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合

金Ⅰ)①標準型

¥5,890

4580295120110

4580295120127

4580295120134

4580295120141

4580295120158

4580295120165

4580295120172

4580295120189

4580295120196

4580295120202

4580295120219

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成３０年８月１日

キャンセラスクリュー3.5

4580295121391

060固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ)(1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合

金Ⅰ)①標準型

¥5,890

4580295120226

4580295120223

4580295120240

4580295120257

4580295120264

4580295120271

4580295120288

4580295120295

フィビュラプレート

4580295120011

061固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ)(7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合

金Ⅰ)①標準型

¥76,000

4580295120028

4580295120035

4580295120042

4580295120059

4580295120066

4580295120073

4580295120080

4580295121360

4580295121377

4580295120097

4580295120103

21800BZY10090000

ユニバーサルCMF顎矯正モジュール（滅菌）

U-CMFルフォーⅠプレート

7613154674749

日本ストライカー株式会社

¥12,000

7613154674756

21900BZX01110000

橈骨遠位済端用プレート　APTUS 2.5

尺骨短縮術用プレート

4546912021338

株式会社エム・イー・システム

061固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ)(7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合

金Ⅰ)①標準型

¥76,000

STA-231VRN00D5B Z

4987458076206

002在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体

¥1,490

STA-221R00D160B Z

4987458076213

STA-231VRN00D5B Z

4987458076206

005在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ(1)本体

¥1,490

STA-221R00D160B Z

4987458076213

21700BZY00185000

フィビュラプレート

メディカルトラスト株式会社

061固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ)(9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準

ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰｽﾄﾚｰﾄ型･

異形型

219AABZX00039000

ニプロ輸液セット

ニプロ株式会社

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成３０年８月１日

219ADBZX00124000

セイフアクセス　輸液セット

Z-セイフアクセスユエキセット

4987578134053

日本コヴィディエン株式会社

002在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体

¥1,490

4987578134060

4987578134046

22000BZX01363000

マイクロカテーテル１

SLAT SLA135-24/17STR

4560249951939

株式会社ハイレックスコーポレーション

010血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ(1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ①

選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥39,500

STフィルタ　STFGP-20ZPG-01

4987458536984

002在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体

¥1,490

STフィルタ　STFG-20BPG-05

4987458536991

STフィルタ　STFGP-20BPH-04-B

4987458537004

STフィルタ　STFGP-20BPI-02-B

4987458537011

STフィルタ　STFGP-20ZPG-01

4987458536984

005在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ(1)本体

¥1,490

STフィルタ　STFG-20BPG-05

4987458536991

STフィルタ　STFGP-20BPH-04-B

4987458537004

STフィルタ　STFGP-20BPI-02-B

4987458537011

22300BZX00100000

EPシリーズ

5F-15HN3B5b2CS

4543043126130

ハナコメディカル株式会社

114体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶ用ｶﾃｰﾃﾙ電極(2)心臓電気生

理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型

¥79,500

ストラータⅡユニタイズドレギュラー

0885074604138

108頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ(1)標準型 ①標準機能

ｱ 近位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ標準型

¥22,000

ストラータⅡユニタイズドスモール

0885074604107

ストラータⅡユニタイズドレギュラー

0885074604138

108頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ(1)標準型 ①標準機能

ｲ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥20,400

ストラータⅡユニタイズドスモール

0885074604107

ストラータⅡユニタイズドレギュラー

0885074604138

108頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ(1)標準型 ①標準機能

ｳ ﾊﾞﾙﾌﾞ ⅱ流量調節･圧可変式

¥175,000

ストラータⅡユニタイズドスモール

0885074604107

ストラータⅡユニタイズドレギュラー

0885074604138

108頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ(1)標準型 ①標準機能

ｴ 遠位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ標準型

¥30,200

ストラータⅡユニタイズドスモール

0885074604107

ストラータⅡユニタイズドレギュラー

0885074604138

108頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ(1)標準型 ①標準機能

ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰｽﾄﾚｰﾄ

¥7,490

ストラータⅡユニタイズドスモール

0885074604107

ストラータⅡユニタイズドレギュラー

0885074604138

108頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ(1)標準型 ②特殊機能

¥64,100

ストラータⅡユニタイズドスモール

0885074604107

別表16のとおり

099組織代用人工繊維布(5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ

¥222

別表17のとおり

099組織代用人工繊維布(1)心血管系用 ①血管用

ﾌｪﾙﾄ･ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ

¥131

別表18のとおり

099組織代用人工繊維布(1)心血管系用 ①血管用

ﾌｪﾙﾄ･ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ

¥131

別表19のとおり

099組織代用人工繊維布(1)心血管系用 ③心血管

修復ﾊﾟｯﾁ一般用

¥1,050

別表20のとおり

099組織代用人工繊維布(5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ

¥222

22400BZZ00002000

四フッ化エチレン樹脂製布

松田医科工業株式会社

松田医科工業株式会社

日本メドトロニック株式会社

22300BZX00223000

ポリエステル製布

222AABZX00173000

ニプロフィルターセット

ニプロ株式会社

ストラータ２シャントシステム

22400BZZ00001000

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成３０年８月１日

22500BZX00021000

骨補填材B３

60PS-6

4571393191584

株式会社カタリメディック

078人工骨(1)汎用型 ②吸収型 ｲ 多孔体ⅰ一般型

¥14,400

60PS-7

4571393191591

60PS-8

4571393191607

60PS-15-10

4571393192468

60PS-25-2

4571393192475

60PS-25-8

4571393192482

60PS-35-2

4571393192499

22500BZX00021A01

メディボーン60

60PS-6

4571393191720

株式会社カタリメディック

078人工骨(1)汎用型 ②吸収型 ｲ 多孔体ⅰ一般型

¥14,400

60PS-7

4571393191737

60PS-8

4571393191744

60PS-15-10

4571393192536

60PS-25-2

4571393192543

60PS-25-8

4571393192550

60PS-35-2

4571393192567

22500BZX00021A02

βボーン60

60PS-6

4571393191867

株式会社カタリメディック

078人工骨(1)汎用型 ②吸収型 ｲ 多孔体ⅰ一般型

¥14,400

60PS-7

4571393191874

60PS-8

4571393191881

60PS-15-10

4571393192604

60PS-25-2

4571393192611

60PS-25-8

4571393192628

60PS-35-2

4571393192635

22500BZX00021A03

オスティネートプラス

60PS-6

4571393192048

株式会社カタリメディック

078人工骨(1)汎用型 ②吸収型 ｲ 多孔体ⅰ一般型

¥14,400

60PS-7

4571393192055

60PS-8

4571393192062

60PS-15-10

4571393192673

60PS-25-2

4571393192680

60PS-25-8

4571393192697

60PS-35-2

4571393192703

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成３０年８月１日

22500BZX00274000

オプティクロス超音波イメージングカテーテル

OptiCross 40MHz Imaging Catheter

8714729847878

ボストン・サイエンティフィック　ジャパン株

式会社

007血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ(1)標準②細径

¥89,500

8714729841531

8714729890393

OptiCross HD

8714729960737

8714729960751

8714729960768

シュアプラグAD輸液セット

4987350975973

002在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体

¥1,490

4987892105401

4987892105463

4987892105470

シュアプラグAD輸液セット

4987350975973

005在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ(1)本体

¥1,490

4987892105401

4987892105463

4987892105470

225ADBZX00186000

尿管アクセスシース　リトレース／ダイレーター

尿管アクセスシース　リトレース／ダイレーター

3600040300480

コロプラスト株式会社

135尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ(1)尿管・尿道用

¥40,700

3600040300510

22600BZX00158000

ニプロガイディングカテーテルB

GUIDEPLUS 2 ST

4987458526398

ニプロ株式会社

130心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ(2)冠動脈狭窄部貫通用ｶ

ﾃｰﾃﾙ

¥39,800

GUIDEPLUS 2EL

4987458526404

22600BZX00384000

DVR　ePAKシステム

3.5ｍｍ　ロッキングスクリュー

0887868015069

ジンマー・バイオメット合同会社

060固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ)(1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合

金Ⅰ)①標準型

¥5,890

0887868015076

0887868015083

0887868015090

0887868015106

0887868015113

0887868015120

0887868015137

0887868015144

0887868015151

0887868015168

0887868015175

225AABZX00142000

シュアプラグAD輸液セット

テルモ株式会社

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成３０年８月１日

22600BZX00384000

DVR　ePAKシステム

DVR　ePAKシステム

0880304814820

ジンマー・バイオメット合同会社

061固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ)(7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合

金Ⅰ)①標準型

¥76,000

0880304814783

0880304814837

0880304814790

0880304814844

0880304811874

0880304811867

0880304811898

0880304811881

22600BZX00039000

血管内視鏡カテーテル　スマートアイ

血管内視鏡カテーテル　スマートアイ

4573194426032

株式会社アンフィ

008血管内視鏡ｶﾃｰﾃﾙ

¥163,000

22600BZX00360000

UTMオクリュージョンカテーテル

UTMオクリュージョンカテーテル

4582159730077

株式会社ユー・ティー・エム

133血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ(6)ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ②

特殊型

¥109,000

22600BZX00536000

アフィノス

アフィノス（台形柱）W076

4560111550857

株式会社クラレ

078人工骨(1)汎用型 ②吸収型 ｲ 多孔体ⅰ一般型

¥14,400

アフィノス（台形柱）W124

4560111550864

アフィノス（台形柱）W152

4560111550871

アフィノス（台形柱）W208

4560111550888

226ADBZX00195000

Microcuff気管チューブ

マイクロカフ気管チューブマーフィー

0680651352101

ハリヤード・ヘルスケア・インク

027気管内ﾁｭｰﾌﾞ(1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能なし

¥562

0680651352118

0680651352125

0680651352132

0680651352149

0680651352156

0680651352163

0680651352170

0680651352187

0680651352200

22800BZX00224000

Fe-po　食道モニタリングシステム（カテーテル）

Fe-po　食道モニタリングシステム（カテーテル）

4580176777051

ジェイソル・メディカル株式会社

114体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶ用ｶﾃｰﾃﾙ電極(2)心臓電気生

理学的検査機能付加型 ⑤温度センサー付き

¥89,300

4580176777068

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成３０年８月１日

22800BZX00262000

オプティクロスF超音波イメージングカテーテル

OptiCross 6

8714729904762

ボストン・サイエンティフィック　ジャパン株

式会社

007血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ(1)標準②細径

¥89,500

8714729904779

8714729904755

OptiCross 6　HD

8714729960775

8714729960799

8714729960805

22800BZX00349000

JLL PPIカテーテル２

JLL PPIカテーテル２

4545985001094

日本ライフライン株式会社

133血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ(3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ①

一般型 ｲ 特殊型

¥60,500

4545985001100

4545985001117

22800BZX00252000

FiberTakアンカー

別表21のとおり

Arthrex Japan合同会社

060固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ)(6)その他のｽｸﾘｭｰ ②特

殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用ｱﾝｶｰ

¥34,100

ｲﾝﾗｲﾝ ｴｸｽﾃﾝｼｮﾝ ｸﾗﾝﾌﾟ

0849044004540

064脊椎固定用材料(1)脊椎ﾛｯﾄﾞ

¥35,900

0849044004564

0849044004588

0849044004601

0849044004892

0849044004908

ｵﾌｾｯﾄ ｴｸｽﾃﾝｼｮﾝ ｸﾗﾝﾌﾟ

0849044004625

0849044004649

0849044004663

0849044004687

0849044004915

0849044004922

U-ｺﾈｸﾀｰ

0849044004755

0849044004762

0849044004779

0849044004786

0849044004939

0849044004946

別表22のとおり

064脊椎固定用材料(5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)

¥97,100

別表23のとおり

064脊椎固定用材料(7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ

¥41,400

22900BZX00156000

CREO　スタビライゼーション　システム

グローバスメディカルジャパン合同会社

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成３０年８月１日

22900BZX00016000

m-cage システム

m-cage

4580102117807

株式会社アムテック

078人工骨(2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥154,000

4580102117814

4580102117821

4580102117838

229AABZX00057000

GF　ドレナージカテーテルセット

GFドレナージカテーテルセット

4547319080973

フォルテグロウメディカル株式会社

198ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞｶﾃｰﾃﾙ

¥5,600

4547319080669

23000BZX00014000

オシロ　シロリムス溶出型コロナリーステントシステ

ム

Orsiro 2.5/35

7640130436848

バイオトロニックジャパン株式会社

130心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ(3)冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③再

狭窄抑制型

¥193,000

Orsiro 2.75/35

7640130436855

Orsiro 3.0/35

7640130436862

Orsiro 3.5/35

7640130436894

Orsiro 4.0/35

7640130436800

Orsiro 2.5/40

7640130436886

Orsiro 2.75/40

7640130436893

Orsiro 3.0/40

7640130436809

Orsiro 3.5/40

7640130436817

Orsiro 4.0/40

7640130436824

23000BZX00039000

Basket プレートシステム2

別表24のとおり

株式会社アムテック

064脊椎固定用材料(2)脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ ②バスケット型

¥42,000

20600BZZ01302000

べセルフューザー

オーベクス株式会社

007携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(1)化学療

法用

¥3,490

019携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ(1)化学療法用

008携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(1)化学療

法用

22200BZX00902A02

骨補填材Ostinato

PS・25・2

4571393192406

株式会社カタリメディック

078人工骨(1)汎用型 ②吸収型 ｲ 多孔体ⅰ一般型

¥14,400

PS・35・2

4571393192413

PS・45・2

4571393192420

22200BZX00902A03

メディボーン

PS-15-10

4571393192307

株式会社カタリメディック

078人工骨(1)汎用型 ②吸収型 ｲ 多孔体ⅰ一般型

¥14,400

PS-25-2

4571393192437

PS-25-8

4571393192314

PS-35-2

4571393192444

PS-35-6

4571393192321

PS-45-2

4571393192451

べセルフューザー

4548263110365

新たな保険適用 区分Ｂ２（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの（機能区分の定義等の変更を伴う））　保険適用開始年月日：平成３０年８月１日　

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

23000BZX00057000

QUARTEX　O－C－T　スタビライゼーション　シス

テム

後頭骨プレート

0889095357936

グローバスメディカルジャパン合同会社

０６４　脊椎固定用材料　(7)脊椎コネクター

¥41,400

0889095357943

0889095357950

22900BZX00179000

ビデオ血管内視鏡カテーテル　Zemporshe

ZP-5518C

4571104097501

大正医科器械株式会社

００８　血管内視鏡カテーテル

¥163,000

23

２．歯科　

新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成３０年８月１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

230ADBZI00059000

プランメカ　ProMax

株式会社MICメディカル

歯科CT撮影装置

CT撮影装置

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

パノラマ断層撮影装置

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

230ADBZI00061000

プランメカ　ProX

プランメカ　ProX

4580046571024

株式会社MICメディカル

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

デンタルX線撮影装置

230AFBZX00037000

イージーレイエア

イージーレイエア

4589481610060

株式会社RayVision

デンタルX線撮影装置

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成３０年８月１日

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

228AABZX00061000

ソリオ　エックスシリーズ

ＳＯＬＩＯ　ＸＺ　ＭＡＸＩＭ

4560217096327

朝日レントゲン工業株式会社

歯科CT撮影装置

4560217096334

ＳＯＬＩＯ　ＸＺ　ＭＡＸＩＭ

4560217096327

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

4560217096334

ＳＯＬＩＯ　ＸＺ　ＭＡＸＩＭ

4560217096327

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

4560217096334

ＳＯＬＩＯ　ＸＺ　ＭＡＸＩＭ

4560217096327

パノラマ断層撮影装置

4560217096334

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

21500BZY00183000

プロテックス

別表25のとおり

035硬質ﾚｼﾞﾝ歯 前歯用

¥609

別表26のとおり

036硬質ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用

¥795

別表27のとおり

024ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体(2)標準型(Ⅱ)

¥34,400

D 3.0

4987741299343

025暫間装着体(2)暫間装着体(Ⅱ)

¥3,540

D 3.4

4987741299350

D 3.8

4987741299367

D 4.5

4987741299374

D 5.5

4987741299381

22800BZX00273000

ザイブ　ロケーターアバットメント

別表28のとおり

デンツプライシロナ株式会社

027ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(4)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)

¥18,600

別表29のとおり

062ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(4)　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ)

23000BZX00113000

ザイブ　MPアバットメント

Xive MPアバットメント PS D3.4 / GH1

4987741342988

デンツプライシロナ株式会社

027ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(1)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ)

¥13,800

Xive MPアバットメント PS D3.4 / GH2

4987741342995

Xive MPアバットメント PS D3.4 / GH3

4987741343008

Xive MPアバットメント PS D3.4 / GH5

4987741343015

Xive MPアバットメント アングルド (15°) D3.4 / GH2

4987741343022

Xive MPアバットメント アングルド (15°) D3.4 / GH3

4987741343039

Xive MPアバットメント アングルド (15°) D3.4 / GH5

4987741343046

Xive MPアバットメント アングルド （15°)　D3.8-D5.5 / GH2 4987741343053

Xive MPアバットメント アングルド （15°)　D3.8-D5.5 / GH3 4987741343060

Xive MPアバットメント アングルド （15°)　D3.8-D5.5 / GH5 4987741343077

Xive MPアバットメント アングルド （30°)　D3.4 / GH2

4987741343084

Xive MPアバットメント アングルド （30°)　D3.4 / GH3

4987741343091

Xive MPアバットメント アングルド （30°)　D3.8-D5.5 / GH2 4987741343107

Xive MPアバットメント アングルド （30°)　D3.8-D5.5 / GH3 4987741343114

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年８月１日

21600BZY00356000

ザイブ

デンツプライシロナ株式会社

株式会社ビーエスエーサクライ

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年８月１日

23000BZX00113000

ザイブ　MPアバットメント

Xive MPアバットメント PS D3.4 / GH1

4987741342988

デンツプライシロナ株式会社

062ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(1)　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ)

¥13,800

Xive MPアバットメント PS D3.4 / GH2

4987741342995

Xive MPアバットメント PS D3.4 / GH3

4987741343008

Xive MPアバットメント PS D3.4 / GH5

4987741343015

Xive MPアバットメント アングルド (15°) D3.4 / GH2

4987741343022

Xive MPアバットメント アングルド (15°) D3.4 / GH3

4987741343039

Xive MPアバットメント アングルド (15°) D3.4 / GH5

4987741343046

Xive MPアバットメント アングルド （15°)　D3.8-D5.5 / GH2 4987741343053

Xive MPアバットメント アングルド （15°)　D3.8-D5.5 / GH3 4987741343060

Xive MPアバットメント アングルド （15°)　D3.8-D5.5 / GH5 4987741343077

Xive MPアバットメント アングルド （30°)　D3.4 / GH2

4987741343084

Xive MPアバットメント アングルド （30°)　D3.4 / GH3

4987741343091

Xive MPアバットメント アングルド （30°)　D3.8-D5.5 / GH2 4987741343107

Xive MPアバットメント アングルド （30°)　D3.8-D5.5 / GH3 4987741343114

プロテクティブキャップ

4987741342773

025暫間装着体(3)暫間装着体(Ⅲ)

¥5,410

GH0.75/ストレート

4987741342681

027ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(2)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅱ)

¥13,700

GH1.5 /ストレート

4987741342698

GH3.0 /ストレート

4987741342704

GH3.0 /15°

4987741342711

GH3.0 /30°

4987741342728

GH4.5 /ストレート

4987741342735

GH4.5 /15°

4987741342742

GH4.5 /30°

4987741342759

GH0.75/ストレート

4987741342681

062ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(2)　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅱ)

¥13,700

GH1.5 /ストレート

4987741342698

GH3.0 /ストレート

4987741342704

GH3.0 /15°

4987741342711

GH3.0 /30°

4987741342728

GH4.5 /ストレート

4987741342735

GH4.5 /15°

4987741342742

GH4.5 /30°

4987741342759

23000BZX00135000

アンキロス　バランスベースアバットメントC/ナロー

デンツプライシロナ株式会社

承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年８月１日

ストレート/A0　D3.4 / GH1

4987741342902

027ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(1)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ)

¥13,800

ストレート/A0　D3.4 / GH2

4987741342919

ストレート/A0　D3.4 / GH3

4987741342926

ストレート/A0　D3.4 / GH5

4987741342933

アングルド（15°)　D3.4 / GH1

4987741342940

アングルド（15°)　D3.4 / GH2

4987741342957

アングルド（15°)　D3.4 / GH3

4987741342964

アングルド（15°)　D3.4 / GH5

4987741342971

ストレート/A0　D3.4 / GH1

4987741342902

062ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(1)　ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ)

¥13,800

ストレート/A0　D3.4 / GH2

4987741342919

ストレート/A0　D3.4 / GH3

4987741342926

ストレート/A0　D3.4 / GH5

4987741342933

アングルド（15°)　D3.4 / GH1

4987741342940

アングルド（15°)　D3.4 / GH2

4987741342957

アングルド（15°)　D3.4 / GH3

4987741342964

アングルド（15°)　D3.4 / GH5

4987741342971

230AABZX00066000

TMR-ゼットフィル１０．

別表30のとおり

YAMAKIN株式会社

049歯科充填用材料Ⅰ(1)複合ﾚｼﾞﾝ系

¥724

23000BZX00145000

ザイブ　エステティックベース　PS

デンツプライシロナ株式会社