すぐに役立つ認知行動療法 : 東京家政大学附属臨床相談センター主催

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すぐに役立つ認知行動療法 : 東京家政大学附属臨床相談センター主催

著者中尾睦宏

雑誌名東京家政大学附属臨床相談センター紀要

巻 16

ページ 1‑11

発行年 2016‑03

出版者東京家政大学附属臨床相談センター

URL http://id.nii.ac.jp/1653/00010099/

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はじめに

　ただいま、ご紹介いただきました、帝京大学の中尾です。今日は、よろしくお願い致します。

近喰先生からは、認知行動療法について分かりやすく、すぐに使える話をしてほしいと依頼を受けました。途中で質疑応答も入れながら進めさせて頂きます。

　先ほども、ご紹介いただきましたが、私は隣の病院に勤務しております。会場のスライドには帝京大学病院の写真を映しました。来年で、

帝京大学は開学 50 周年を迎えますので、色々な記念イベントを企画しております。病院の方も、40年以上経ちましたので、建物が古くなり、

平成 21 年に建て替えをしました。現在は非常に綺麗な病院になっております。この写真のガラス張りになっている２階の外来棟の一角に 25 個の内科診察室がありまして、その１ブースを使って、心療内科をやっております。心療内科では心身症を扱っています。

Ⅰ．心と体の相関

　心身症のイメージをつかむために、詩と音楽から例を挙げてみます。

１．ポエムから

　次のスライドで詩を出しました。私が読み上げますので、ちょっと一緒に感じ取っていただきたいです。エミリー・ブロンテという詩人・

作家がいまして、「嵐が丘」が一番有名な作品かと思いますが、このような詩も書いています。

19世紀前半の作品です。私が、英訳しました。

　第１フレーズ：「夕刻の、気紛れな西風がやってくる。夕闇を一掃し、満天の星空をもたらす。

風は物良い調べを奏で、星は優しく輝いている。

すると急に視界が開けて変化し、欲望が私を突き動かす。」

→とにかく何となく日暮れになってきているんだな、というところは分かりますよね。

　第２フレーズ：「だが程無く、平和な静けさ、

音の無い穏やかさが舞い降りる。苦悩と戦い、

激しい焦りが無くなる。音の無い音楽が私の胸を宥める。それは、言葉に出来ない調和、この世から離れない限り、決して見ることの出来ない夢のような。」

→まだ意味がよく分かりません。

　第３フレーズ：「それから、目に見えなかったものがうっすらと見えてくる。見えなかったものが、真実の姿を現してくる。下界の感覚は無くなり、自分の本当の心が感じている。心の翼は自由に羽ばたき、ついには帰るべき家や、

東京家政大学附属臨床相談センター主催

第19回　臨床心理教育研修会

日常生活や実践現場ですぐに役立つ認知行動療法

中尾　睦宏

Cognitive Behavioral Therapy for Daily and Practical Use Mutsuhiro NAKAO, M.D., M.P.H., Ph.D

帝京大学大学院公衆衛生学研究科・

医学部附属病院心療内科

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港が見えてくる。入り江を見渡し、急降下して、

最後の境界を越える。」

→だんだんちょっと危ないというか、怪しい世界になってきました。ドッペルゲンガー現象と言うのでしたっけ、自分が空をピョーンと幽体離脱して、下界を眺めてるのでしょうか。

　第４フレーズ：「あぁ、恐るべきはこの現実の感覚。とても苦しい。耳は聞こえ始め、目は見え始める。鼓動が打ち始めると、頭がまた、

考え始める。肉体感じる魂、そして鎖で繋がれた肉体。」

→これで詩の全フレーズを読み上げました。詩のタイトルは「囚人」となっています。何となく意味が分かりますよね。この世で生きている限り、心や体の痛みはつきものだと。詩の主人公は一時、眠ったのか夢を見ているのか、一回意識がスーと遠のいたのでしょうね。それで色々、空想の世界で回ってきたけど、また現実に気付いたら、「痛たた！普段の体の痛みが分かってきたぞー」のようなイメージでしょうか。

　これは、私が結構好きな詩で、授業で最初に紹介したりしています。詩の意味の解釈はそれぞれの方にお任せしますが、心と体の心身相関について語っているように私は聴こえます。

２．民謡音楽から

　もう１つ、今度は音楽を流します。一緒に聴きましょう。♪……。誰もが一度は聞いたことのある歌ですよね。そう、「コンドルが飛んで行く」、原語で「エル・コンドル・ド・パーサー」

というタイトルで、アンデス民謡だそうです。

歌詞を訳すと、すさまじい内容だなと改めて感じます。

　まず「かたつむりになって食べられるくらいなら、それを食べる雀になりたい。絶対、雀の方が良いよ。そうなれるのだったらね」と歌っ

ています。

　次に「釘になって打たれるくらいだったら、

金槌になって釘を打つ側になりたいよ。そうさ、

絶対金槌になるよ」と。

　第３フレーズでは「いやぁ、それよりも、どっかもう遠くへ飛んで行きたい、空を飛ぶ白鳥のように、どっか遠いところに」と続きます。サビの部分ですね。引き続き盛り上がりながら、

「でも、自分は鎖できつく縛られ、身動きも出来なくって、地面にへばりついている」と歌っています。いつも農作業をしているのでしょうか。

　最後のフレーズです。「彼は、悲しみの音を世界に放つ」と。足を鎖でつながれて、ジャラジャラと音が出るのでしょうか。そして「悲しく（鎖の）音が響く。悲しい（鎖の）音が鳴り響く」で終わります。

　サウンドもそうですけど、悲しい歌ですね。

人間社会というのが、狩猟文明から農耕を中心とした文明へと発達したのでしょうけど、多くの人々がこのように、農奴と言いますか、農民として一生懸命働いていたのでしょうね。「あぁ、

ここから出て行きたいなぁ」なんて思いを持ちながら、日々の生活をしている、このような情景が目に浮かびます。生きている限り、病苦は避けられません。苦境に耐え続けながら、私達はひたすら生きていかねばいけないのです。

Ⅱ．痛みを感じるメカニズム

　医学はどんどん進歩してきましたので、人はなぜ痛みを感じるのだろうという、いわゆる解剖学的なメカニズムは、かなり解明されてきました。例えば、怪我をした時に、皮膚に外傷があった時などに、末梢神経から痛みの信号が向かいます。そして、脊髄に到達したら、一回ニューロンを乗り換え（シナプス）して脊髄の

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上行路を辿り、脳幹辺りでもう一回神経を乗り換えます。そして、最終的に、大脳皮質で、「痛い」という知覚が生まれます。＜スライド１＞

　これは皮膚が切れたりした時の痛みの経路でしたが、内臓が障害された場合は少し経路が異なります。C線維というちょっと細めの、別の末梢神経の線維がありますので、その経路を辿って、最終的には大脳皮質まで痛みが向かいます。怪我をした時の痛み方と、内臓を痛めた時の鈍痛、慢性痛というのが、何となく違う気がしますよね。こうした経路の違いが影響もあるのかもしれません。また、これらとは違う、

顔面神経痛とか、三叉神経痛といった頭部の痛みでは、脊髄での上行路は無くなりますので、

その場合は脳幹の方で神経の乗り換えをして、

大脳皮質に到達して、我々は痛いと感じる訳ですよね。

　この、大脳皮質、高次脳機能というところがミソでありまして、結構個人差があります。同じような痛み刺激があったとしても、その刺激をどう受け止めるかという点にかなり個人差があるのです。特に心理的な状態によって非常に変化がありますので、その変化を捉えるための概念として生まれたのが、身体感覚増幅、英語

で Somatosensory Amplification という臨床現象です。身体感覚増幅度を評価する質問紙は私が日本語版に翻訳していまして、「心身医学」

という学会誌の 2001 年 41 巻の 539-547 頁に掲載されています。著作権はありませんので、そのまま自由に使って構いません。ただ、論文発表とか、学会発表などをする時には引用を出して頂けたら十分です。＜スライド２＞

　この身体感覚増幅という考え方を使って、いろんな研究を帝京大学に赴任してから 15 年間続けてきました。いわゆる脳機能の研究ですね。

先ほど説明をした末梢から神経の動作スピードを計測します。専門的には、神経の伝導速度や潜時といったものです。微弱な電流を指に流して、脳で「痛てて」と感じるまで何秒かかるかという実験もしたことがあります。正常な方だけでなく、心気症と呼ばれる体の症状に過敏になっている方に対しても測定をして、神経の動作スピードを計測してきました。細かい結果は抜きにして、研究で言いたかったことは、認知機能の重要性です。P300とかP200といった認知機能の指標が身体感覚増幅と関係していることが分かりました。体の痛みが、認知機能や心理的な状態によって影響を受けることを証明したわけです。＜スライド３＞

　西洋医学は、心というものを想定して、あと体というものを想定して、それぞれ細部にわたって検討をし、どのような変化が起きるのかを徹底的に解明していきます。こうした活動によって科学として発展してきたのですが、勿論患者さんの苦痛の訴えは、そんなに簡単に割り切れるものではありません。心と体が非常に密接に関連しているからです。「精神科は精神科です」、「内科は内科です」という具合に、分けすぎても不具合が生じるのです。そこで「心療内科」という診療科が生まれました。体の疾病

身体感覚の神経伝導路

＜スライド１＞

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Correlation, adjusted^a

Variables Mean (S.D.) Coefficient P

Latency in electroencephalogram, msec Somatosensory evoked potential^b

N9 9.53 (0.69) 0.165 0.385

N9-N13 3.76 (0.59) 0.091 0.632

N13-N20 5.75 (1.19) -0.188 0.319

N20-P23 3.32 (1.16) -0.054 0.777

Auditory evoked potential

I 1.48 (0.10) 0.073 0.702

III 3.74 (0.13) -0.073 0.700

V 5.63 (0.19) 0.043 0.822

Visual evoked potential

N75 73.23 (10.14) -0.068 0.719

P100 103.12 (10.31) 0.306 0.100

N145 137.97 (15.89) -0.039 0.838

Event-related potential

N100 111.45 (40.55) 0.216 0.252

P200 180.30 (45.21) 0.421 0.020

N200 248.06 (51.68) 0.231 0.220

P300 333.58 (70.72) 0.146 0.440

Amplitude in electroencephalogram, µV Somatosensory evoked potential

N9 5.09 (2.28) -0.192 0.309

N13 1.80 (0.81) -0.254 0.176

N20 1.13 (0.70) 0.071 0.710

P23 1.21 (0.68) 0.230 0.222

I 0.21 (0.11) -0.265 0.157

III 0.28 (0.13) -0.032 0.865

V 0.60 (1.25) -0.311 0.094

N75 3.29 (2.33) -0.165 0.383

P100 5.85 (2.32) -0.100 0.601

N145 3.32 (1.66) -0.300 0.107

N100 4.19 (2.14) -0.191 0.313

P200 2.85 (1.62) 0.017 0.927

N200 4.40 (2.94) -0.278 0.137

P300 2.71 (1.84) -0.365 0.041

SSEP

Auditory ERP

誘発電位Evoked potentialsと身体感覚増幅尺度との関連

(Nakao M, Barsky AJ, et al. Neuroscience Letters, 415:185-189, 2007)

Stimulation

末梢（鈍感）

中枢（過敏）

認知機能との関連

N9 9.53 (0.69) 0.165 0.385

N9-N13 3.76 (0.59) 0.091 0.632

N13-N20 5.75 (1.19) -0.188 0.319

N20-P23 3.32 (1.16) -0.054 0.777

I 1.48 (0.10) 0.073 0.702

III 3.74 (0.13) -0.073 0.700

V 5.63 (0.19) 0.043 0.822

N75 73.23 (10.14) -0.068 0.719

P100 103.12 (10.31) 0.306 0.100

N145 137.97 (15.89) -0.039 0.838

N100 111.45 (40.55) 0.216 0.252

P200 180.30 (45.21) 0.421 0.020

N200 248.06 (51.68) 0.231 0.220

P300 333.58 (70.72) 0.146 0.440

N9 5.09 (2.28) -0.192 0.309

N13 1.80 (0.81) -0.254 0.176

N20 1.13 (0.70) 0.071 0.710

P23 1.21 (0.68) 0.230 0.222

I 0.21 (0.11) -0.265 0.157

III 0.28 (0.13) -0.032 0.865

V 0.60 (1.25) -0.311 0.094

N75 3.29 (2.33) -0.165 0.383

P100 5.85 (2.32) -0.100 0.601

N145 3.32 (1.66) -0.300 0.107

N100 4.19 (2.14) -0.191 0.313

P200 2.85 (1.62) 0.017 0.927

N200 4.40 (2.94) -0.278 0.137

P300 2.71 (1.84) -0.365 0.041

SSEP

Auditory ERP

(Nakao M, Barsky AJ, et al. Neuroscience Letters, 415:185-189, 2007)

Stimulation

末梢（鈍感）

中枢（過敏）

N9 9.53 (0.69) 0.165 0.385

N9-N13 3.76 (0.59) 0.091 0.632

N13-N20 5.75 (1.19) -0.188 0.319

N20-P23 3.32 (1.16) -0.054 0.777

I 1.48 (0.10) 0.073 0.702

III 3.74 (0.13) -0.073 0.700

V 5.63 (0.19) 0.043 0.822

N75 73.23 (10.14) -0.068 0.719

P100 103.12 (10.31) 0.306 0.100

N145 137.97 (15.89) -0.039 0.838

N100 111.45 (40.55) 0.216 0.252

P200 180.30 (45.21) 0.421 0.020

N200 248.06 (51.68) 0.231 0.220

P300 333.58 (70.72) 0.146 0.440

N9 5.09 (2.28) -0.192 0.309

N13 1.80 (0.81) -0.254 0.176

N20 1.13 (0.70) 0.071 0.710

P23 1.21 (0.68) 0.230 0.222

I 0.21 (0.11) -0.265 0.157

III 0.28 (0.13) -0.032 0.865

V 0.60 (1.25) -0.311 0.094

N75 3.29 (2.33) -0.165 0.383

P100 5.85 (2.32) -0.100 0.601

N145 3.32 (1.66) -0.300 0.107

N100 4.19 (2.14) -0.191 0.313

P200 2.85 (1.62) 0.017 0.927

N200 4.40 (2.94) -0.278 0.137

P300 2.71 (1.84) -0.365 0.041

SSEP

Auditory ERP

(Nakao M, Barsky AJ, et al. Neuroscience Letters, 415:185-189, 2007)

Stimulation

末梢（鈍感）

中枢（過敏）

＜スライド３＞

あなたは自分の心や体について普段どのように思っていますか？各質問に対して１（違う）

から５（その通り）のうち最も適切な数字を一つ○で囲んで下さい。

どちらかとどちらかといえば違ういえばそうそのようなどちらでそのとはないもない通り１）誰かが咳をしたら自分も咳が出る。１２３４５２）煙、スモッグ、汚れた空気が嫌いだ。１２３４５３）体におきる様々なことをよく気にする。１２３４５４）打撲（打ち身）をすると長いこと傷が１２３４５目立ってしまう。

５）突然大きな音がするとひどく気になる。１２３４５６）自分の脈や心臓の鼓動を時々聞くことが１２３４５できる。

７）暑すぎたり寒すぎたりするのは嫌いだ。１２３４５８）すぐ空腹を感じる。１２３４５９）虫刺されやとげに刺されるなどささいな１２３４５キズでもひどく気になる。

10) 痛みに対して辛抱できない。１２３４５

Somatosensory Amplification:

日本語版「身体感覚増幅尺度」

（中尾、熊野、久保木、Barsky. 心身医学41:539-547, 2001.）

＜スライド２＞

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だとしても、メンタル面での影響も考慮し、全人的に診療をしようという流れが生まれた訳です。

　ただ、ここからは私の持論になるかもしれませんが、一人一人の心と体というものが関連する点は多くの方は認めてくれると思うのですが、もう一息、私としては外部環境というものも、強く影響を受けると考えています。それは生まれ育ちとか、親の影響とか、そういうことも含めての議論でも良いです。とにかく自分以外の要素ですね。実際の患者さんは、心と体と、

あともう１つ環境要因という３つの要素が、複雑に絡み合って、その人の気持ちなり、症状なり、というものとして現れると考えています。

＜スライド４＞

　心、体、環境の中で、心を見失ってしまうと、

「失感情症」と言われる状態になります。自分で自分の感情がよく分からない、自分で自分の感情を他人に上手く伝えられない、自分の心の内面に触れられることを避けるなどの特徴があります。次に体を見失うと、「失体感症」という現象が起きると言われています。体があちこち不具合を生じているのに、それに気付かないで、ブレーキをかけないで、走り続けて過重労働をし、ばったりと倒れてしまうイメージです。

ですから、心をちゃんと見つめる、そして体をちゃんと見つめるっていうことが、大事になってくる訳です。

　と言うと、次に言いたいことは想像出来るかと思うのですが、環境を見失うと、「失世界症」、

もしくは失宇宙症となります。すみません、私は決して怪しい人間ではありません。宗教的な話も一切しません。失世界症を語れるようになるためには年季が要ると思っていまして、私も恐る恐る、少しずつ考え方を詰めています。日本で心身医学を導入した九州大学名誉教授の池

見酉次郎先生が、事あるごとに講演や論文発表などで訴えていました。この失世界症を、学問の世界でどこまでエビデンスをもって説明できるかは難しくて、私自身も試行錯誤しながら取り組んでいます。例えば、震災時に信じる心と健康がどういう風に変わるかということを日本の歴史や信仰心にも触れながら、大学院生と一緒に国際論文を書いたことがあります（Nakao M & Ohara C. Journal of Religion and Health 53：46-55, 2014）。「心、体、環境それぞれに対してよく見つめることが大事」と言いたかった訳です。

Ⅲ．患者さんへの対応

　心と体と環境との３連関について整理できたところで、実際の患者さんにどのように対応したら良いのか、認知行動療法的なアプローチがどのように活用できるのかケース検討をします。

１．摂食障害の認知行動療法的対応

　例えば病棟で、このようなやり取りがあったとします。摂食障害で入院している女性患者が

こころ体

自己以外の外部環境

心と体と環境の

3

連関

＜スライド４＞

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いて、夜になりました。21 時過ぎに消灯しないといけません。あなたはドクターです。夜回りをしていると、患者さんからこのようなカミングアウトがありました。

　「先生、やっぱり夜になると、過食嘔吐をしてしまいます。私はダメな人間です。」

→どうしても夜になるとこういう風に思い悩んだり、暗くなるとこっそりと冷蔵庫の方に忍び寄って他人の冷蔵庫の中身まで開ける患者さんもいます。今はそういうことのないよう、病棟も管理されてきましたが、昔はよくありました。

ドクターとしてどう答えましょうか？

　まずは事実確認ですね。医師として、「週に何日、過食をしましたか？」と答えます。そうすると、患者さんが「土日も含めて週に４〜５日は過食をしています。」という風に答えたとします。内心、あれ、これは多いなぁと、思ったとしても、やはりそれは言ってはいけません。

もう少しこの会話を治療的に継続させるにはどうしたら良いかというのを意識します。

　「週４〜５日と言いましたね。そうすると、

週に７日ありますから、週に２〜３日は過食をしない日があるということですね、初診の頃と比べると進歩したじゃないですか！」

→過食しなかった日が、どんなような生活をしていたのか、教えてくれませんかと返します。

それがヒントになって、もっと過食をしない日が増えてくるかもしれません。治療的会話を繋げていくイメージです。認知行動療法を前提に、

自分をよく分析し、悪い面だけではなくて、良い面にも気づくことを促したいところです。

　自分でもこうした技法は試してみたいところです。自分の好きなこと、興味のあること、やってみたいこと、そして長所、などを書き抜くと。

特に学生の方などは、就職面接などもありますから、役立つかもしれません。「自分の長所は

何ですか？」ということは必ず聞かれますので、

その時にすらすら答えられるように整理しておくと良いかもしれません。難しく考えなくても良いのです。好きなことは、コーヒーを淹れる、

ジャズを聴く、朝にお風呂に入る、そういったことで良いですから。私は専らコーヒー派です。

興味があること、やってみたいこと、時間がちょっとあればやってみたいことをリストアップします。ちょっと長期的にやってみたいこともリストアップしてみると良いですね。私なら

「歴史を勉強する」でしょうか。歴史が非常に好きで、色々勉強を重ねております。「自分の長所は何ですか」っていうことで、これは決して私ではないですけど、片付けが上手とか、細やかな気遣いが出来るとか、ですかね。遅刻をしないとかも良いですね、ただし、遅刻をしないことは当たり前かもしれませんが……。そういったところも立派な長所になっていく訳ですから、ちょっとしたことでも幾つも幾つもリストアップしてしまうことが、大事かもしれません。

　そうした生活に応用できる認知行動療法的アプローチを本格的に勉強したい方は、バックナンバーがあります。中央災害防止協会というところが、「安全衛生の広場」という月刊誌を出しています。そこで 2011 年の１月〜 12 月まで私が認知行動療法の活かし方について毎月連載しています。そのような記事をまずは参考にするやり方もあるかと思います。＜スライド５＞

２．うつ病の認知行動療法的対応

　もう１つの例としまして、映画のセリフを使ってロールプレイ練習をしてみようかと思います。2011 年に「ツレがうつになりまして」

という映画がありました。堺雅人さんが、患者役で出ていました。そのうつ病の患者さんを、

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宮崎あおいさんが妻としてサポートしていく設定の物語でした。医療指導は私が担当しています。配給会社は東映で、大ヒットしたため DVD も発売されています。セリフが教材として使える部分が多く、どのようにうつ病の人に接したら良いかという点で参考になります。幾つかの会話の流れをご紹介しましょう。

　主人公の幹男さんはうつ病になって仕事も行けなくなりました。毎朝自分でお弁当作って持って行くのを楽しみにしていたのですが、出来なくなりました。「僕お弁当作れないよ」と嘆いています。妻の春子さんが「どうしたの？」

と聞いたら、「何もやる気がしないんだ」、という風に答えました。そうすると春子さんはそのまま、「うーん」て黙っていたら、「僕死にたい」

と言ってきたのですね。ここからは会場の人に当てていきます。これは絶対的な正解が無いですから、ご安心ください。自分が春子さんになったとしたら、どう答えてみましょうか。結果論でも良いです。「病院行きなさい」とか。

　回答者Ａ：「やる気が起きないんだねー」って。

→事実の確認、そうです！このように返すのが一番手っ取り早いというか、安全ですよね。本

人が言ったことをリフレインして、何か、別の気持ちがあるかもしれないので、その言葉が出るのを誘導すると。「あぁ、何もやる気がしないんだねっ」て返してみるのは正解だと思います。そう、流石です。後は、「どうして？」みたいに理由を聞くのも良いでしょうね。映画では春子さんが黙っていたから、死にたいみたいな会話に流れて行ったので、この時は何かしらの答えを幹男さんは返してほしかったのでしょうね。

　あくまで台詞なので、なかなか行間を読むのは難しいかもしれませんけど、想像力全開であと２つ３つやってみましょう。幹男さんが無事料理を始めました。ところが、材料や調理器具が散乱しています。これはよくあることです、

調理は物凄く頭を使う行為です。うつ病になると段取りが悪くなり、なかなか上手く行かないことがあります。味付けを間違えちゃったのか、

春子さんが「これ塩入れ過ぎだよ」と味見をして感想を言いました。幹男さんが、「味が全然分からないんだ、段取りも上手く行かないし、

こんなに汚しちゃうし」と言っています。先ほどの例で出た同じ表現ですね。「僕はやっぱりダメなんだ」と言いました。では、これは一体、

どのように返事をするのが良いのでしょうか。

一番後ろの方から行きますからね（歩み寄る）。

はい、正解は無いけど。（マイクを向けて）今度は「僕はやっぱりダメなのですね」と、リフレインしちゃ駄目ですよ（冗談）。

　回答者B：「料理は出来ている、と思うよ」

→あぁ、「そんなこと無いよ」というお返事ですね。でも明らかに塩を入れ過ぎているようですので、嘘の返事をしたら見透かされる気がしますけど……。じゃあ、隣の方がピンチヒッターで。

　回答者C：「どこが気になる？」

思考のクセを見直そう

～認知行動療法によるアプローチ～

（2011年1月から毎月連載、全12回）

第１回認知行動療法的アプローチとは？

第２回認知を変えるための準備第３回「自分勝手な推論」

第４回「全か無の思考」

第５回「過度の一般化」

第６回（震災時のこころのケア）

第７回「拡大視と縮小視」

第８回「自己関係づけ」

第９回「すべき思考」

第10回「レッテル貼り」と「感情的決めつけ」

第11回「ポジティブ否認」と「選択的抽出」

第12回思い込みを捨てて

「安全衛生のひろば」中央労働災害防止協会編

＜スライド５＞

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→どこが気になるか質問をする。なるほど！

せっかくですから、もう１人の方にもお伺いします。正解は無いですから、思いつくままにどうぞ。

　回答者 D：「私のお料理より、ずっと上手かもよ」

　→あぁ、なるほど。春子さんは普段料理をやらない設定でしたね。そうした返し方はありだと思います。私より良いよ、ということで、返事をしてあげる。ここでまた無視をすると一番良くない結果になるでしょうから、とにかく何か言ってあげた方が良いでしょうね。ここでのヒントは、認知の歪みという点で考えたら、どのパターンに陥っているか指摘してあげると良いかなと思いました。幹男さんの発言は、心理士の目で見ると明らかに飛躍していますよね。

味が悪い、料理が出来ないということから、自分がダメだっていうところまで、論理の飛躍があるのですよね。だからそこを指摘してあげると良いと思います。「確かにこれはしょっぱい

し、今日のあなたの料理はダメかもしれないけど、だからと言ってあなた自身がダメな訳じゃないんだよ」みたいなイメージでしょうか。

「料理がうまくいかないのは、病気でそうなっちゃってるだけかもしれないし、他にもあなたの良いところはあるじゃん」、みたいな感じで会話を流してあげると、幹男さんの咄嗟の考え方、自動思考は変わっていくかもしれませんね。

＜スライド６＞

　次のシチュエーションです。結局春子さんが、

夫が仕事を辞めることになったので、自分で漫画を描いて、稼がないといけなくなりました。

春子さんは売れない漫画家だったのですが、一生懸命漫画を描き始めたのですね。いくら出版社に提出してもなかなか通らない状況が続きます。というところで。「ハルさんの漫画が売れないのも僕のせいだ。申し訳無い」と幹男さんが言っています。春子さんがもう、腹を立てて、

怒っちゃったんですね。「それ、全然関係無いじゃん」って言っています。ではここで怒って

歪みのパターンその特徴認知の歪みによる自動思考の例 1. 自分勝手な（恣

意的）推論

事実無根の結論を自分勝手に導き出す。

メールの返事が来なかった。私を嫌っているに違いない。

2. 全か無か思考白か黒か、どちらか両極端に考える。

この仕事が成功しなかったら、

もう職場には居られない。

3. 過度の一般化わずかな経験からすべてそうだと結論を出す。

私がこうして成功したのだから、あなたもきっと成功する。

4. 拡大視と縮小視

悪い部分を誇張し、良い部分を過小評価する。

自分は欠点ばかりで、長所がない駄目人間だ。

5. 自己関連付け自分とは関係ないことを自分に結び付ける。

あそこで噂話をしている人達は、自分の悪口を言っている。

6. すべき思考いつも～するべきと考えて追い詰める。

私は上司だから、常にしっかりとしなければいけない。

7. レッテル貼り行動する前から、自分勝手に結果を決めつける。

自分にこのような大きな仕事ができるはずがない。

8. 感情的決めつけ

自分の感情が真実を証明する証拠だと思う。

私が嫌だと思っているから、あの人は悪い人だ。

9. ポジティブ否認

物事が順調でもわざわざ駄目な部分を探し出す。

商談はまとまりそうだけど、最後の契約でつまずく気がする。

10. 選択的抽出都合の良い情報だけを選び出し、他は無視する。

あの人は私に微笑んだから、私に好意をもっているだろう。

主な認知の歪み

（中尾睦宏.安全衛生の広場 52(12):46-47, 2011.）

＜スライド６＞

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は駄目だと思います。どのように返事をするのが良いでしょうか？

　回答者 E：「私の実力不足だから、あなたは関係無いんだよ」って、言うと思います。

→そう、そうですね、それで良いと思います。

認知の歪みのパターンの中では、幹男さんはどの偏りに陥っていると思いますか？

　回答者E：「自己関連付け」でしょうか。

→そうです。どう考えても幹男さんとは関係無いのに、勝手に自己関連付けをしているのですよね。そこがヒントです。その歪みに気付かせてあげて、「どう考えてもこれは私の漫画家としての実力不足でしょ、出版社があなたのことを知っているとでも言うの？」という話になってくる訳ですから、そこら辺の事情を、幹男さんの顔色を見ながらでしょうけど、指摘する訳です。あまり急に直面化させると逆に負担になることもありますので、そうした可能性もすべて意識をしながら返事を考えると、返し方がまた変わってくるかもしれません。

　最後のシチュエーションです。「図書館でも行ってきたら」と春子さんが言っています。これは分かり易い例ですね、いつも幹男さんが家でごろごろしているので、「気晴らししたら」

くらいで春子さんは言いたかったのでしょうね。すると幹男さん、「僕が居たら邪魔なんだね」と返事をしています。それに対して「そんなこと言ってないよ」と春子さんが怒っちゃいました。怒るのではなくて、春子さんはどう返しをすれば良いでしょうか？

　回答者 F：「そうじゃなくて、気晴らしをしたら良いんじゃないかな、って思ったんだけど」っていう風に言います。

→そうですよね。明らかに幹男さんは誤解をしていますよね。その誤解をきちんと解いてあげることが大事ですよね、今回は、幹男さんはど

の認知の歪みに陥っていたと思われますか？

「図書館に行って来たら」という話を、いきなり「僕が邪魔なんだね」と思うのは、何が問題？

　回答者F：「自分勝手な推論」、あとは「感情的決め付け」ですかね。自分がそう感じたから、

そうに違いないみたいな。

→そうですよね、春子さんが漫画を描いているのに、幹男さんがごろごろしていたので、「図書館でも行って来たら！」と、そこをどいてみたいなオーラを幹男さんが勝手に感じ取った可能性がありますよね。ありがとうございます。

　以上、実際の映画での会話の流れの中で、皆さんが勉強している認知行動療法を使うと役に立つこともお伝えしました。もう１問残っていましたが、これは私が回答します。幹男さんの長台詞です。

　「時々、自分が存在することがむず痒いように不快になることがあるんだ。」

→この心境分かりますか？続きがあります。

　「さっきね、ハルさんすごく遠くに居る気がしたんだ。自分なんか居なくても、誰も困らない。ハルさんにしつこくして、そんな自分がすごく嫌になって、居ない方が皆のためだって思っちゃったんだ。」

→でもこういう風に語ってくれたことは大事なことで、そこは汲んであげたいです。うつ病患者さんはどうしても、自分に対して否定的に思っちゃう特徴があるので、そういう思い過ぎな点は伝えてあげれば良いと思うし、「だとしたらどうなのか一緒に考えましょう」と一緒に悩んでも良いかもしれませんね。

　ここはもう自分のスタンスもありますので、

どういう返しをするのか、人それぞれ異なると思います。私などは、あくまで日常での会話ですけど、相手を元気付けたい流れの中で、「いやいやあなたは確かに小っちゃいかもしれない

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けど、私だって小っちゃいよ」みたいな感じで話すことがあります。「そんなの、どんぐりの背比べみたいなものだから、気にしないでね」

みたいに、私だったら会話を流していくでしょうか。

　この映画では、セリフにも医学的な検討を加えて、うつ病の対応に役立つようにしています。

機会があったら、テレビでも再放送とか何度もしていますので、チェックしてみて下さい。

Ⅳ. ヘルスコミュニケーションの時代 　今回御紹介したのは一部でしたが、最近はマスメディアのツールを使っての認知行動療法の教育、啓発活動が非常に盛んになっています。

私達も出来ることは１つずつ取り組んでいます。その流れの中で、一般向けに分かり易い本を作ろうということで、「自分でストレスケアができる本」というタイトルの書籍を学研から出版しました（今年 2015 年 11 月に法人向けに販売開始、来年には一般向けにも販売予定）。

世界心身医学会でも今年の夏に、この本の通りに認知行動療法を実践したらメンタルヘルスの改善効果が認めた研究結果を発表したところです（Shirotsuki K, Nonaka Y, Abe K, Adachi Sy, Adachi So, Kuboki T, Nakao M. 23rd World Congress on Psychosomatic Medicine, Glasgow, UK, August 21, 2015）。具体的には、

ランダム化比較試験で認知行動療法のトライアルを６週間実施したら、うつや不安症状が有意に改善したというものです。このトライアルでも、本日の研修会でご紹介したチェックシートを毎週作ってもらい、自分の良い点を書き出す練習をやってもらいました。日本から発信した研究成果でしたが、海外の研究者や出版関係者などからも興味をもってもらい、多くの問い合わせを頂いています。

　国際学会に関連して、海外での研究にも目を向けてみます。ハーバード大学医学部には心身医学研究所Mind/Body Medical Instituteがあって、私は３年余り留学していました。20 人１組で認知行動療法とリラクゼーション指導を組み合わせた 10 週間の治療プログラムを実施していました（Nakao M, Fricchione G, Myers P, et al. Psychotherapy and Psychosomatics 70：

50-57, 2001）。留学した期間は1998年から2001 年の間でしたが、当時で実施患者数は 1,700 人以上でした。今でもこのプログラムは行われています。ストレスに悩む患者は実に多いということです。

　面白い話題としては、「悩んでいても病院なんか行かないよ」とか、「そもそも病気って何？」

とか、行動変容理論では無関心期など分類ステージが低いとされている人達に向けて幅広くアプローチ出来ないかっていうことで、スマホを活用した認知行動療法のゲームソフトを開発しています。色々嫌なことがあった時に、選択肢を作ってシミュレーション練習をしたり、漫画や動画を読んで認知行動療法を学べるような工夫をしています。かれこれ５年以上開発に取り組んできましたが、ようやく完成が近づいてきました。今年の９月には幕張メッセで開催した東京ゲームショウでプロモーションビデオを流し、宣伝をしてきました。来年には発売をする予定でいます。

　まとめをします。私はいつも、「食う・寝る・

遊ぶ」と言っています。食べることが出来なくなる、眠れなくなる、遊ぼうとする意欲や気力も湧かなくなるとメンタルヘルスの注意信号です。このサインが出て、仕事に支障が出たりとか、家のことも出来なくなるという状態になったら、専門家の助けが必要になってきます。病気ということになれば、専門医の出番ですが、

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その手前の部分が大事です。ちょっとした不調、

おかしいな、と思った段階で、体のリラックスに心がけ、心のリフレッシュをしていきたいところです。治療も大事だけれども、その手前の予防が何より大事です。どうも、ご清聴ありがとうございました。

すぐに役立つ認知行動療法 : 東京家政大学附属臨 床相談センター主催