論 ⽂ 種 別 ： C a s e r e p o r t T i t l e : バ ル ー ン カ テ ー テ ル を 活 ⽤ し T A E 、T V E で 根 治 し た 横 静 脈 洞 の 静 脈 洞 交 会 近 傍 部 か ら Ｓ 状 静 脈 洞 硬 膜 動 静 脈 瘻 の １ 例 著 者 名 H a j i m e Y a b u z a k i1, T o m o a k i T e r a d a2, H i s a t o I k e d a3, M i c h i a r i K a w a m o3, A k i r a W a d a1, S a d a y o s h i N a k a y a m a1, T o m o m i Y o s h i y a m a1, E i s u k e H i r o s e4, Y u u t a K a w a u c h i5, Y o s h i f u m i Y a m a g u c h i5 所 属 施 設 1 T o k y o M e t r o p o l i t a n H e a l t h a n d M e d i c a l T r e a t m e n t C o r p o r a t i o n E b a r a h o s p i t a l , N e u r o s u r g i c a l d e p a r t m e n t O t a - k u , T o k y o , J P 2 S h o w a D a i g a k u F u j i g a o k a B y o i n Y o k o h a m a , K a n a g a w a , J P 3 S h o w a U n i v e r s i t y T o y o s u H o s p i t a l K o t o - k u , T o k y o , J P 4 S h o w a U n i v e r s i t y H o s p i t a l S h i n a g a w a - k u , T o k y o , J P 5 S h o w a U n i v e r s i t y N o r t h e r n Y o k o h a m a H o s p i t a l Y o k o h a m a , K a n a g a w a , J P 連 絡 著 者 ⽒ 名 ： Y a b u z a k i H a j i m e 連 絡 先 ： y a b u z a k i - k y t @ u m i n . a c . j p T o k y o M e t r o p o l i t a n H e a l t h a n d M e d i c a l T r e a t m e n t C o r p o r a t i o n E b a r a h o s p i t a l , D e p a r t m e n t o f N e u r o s u r g e r y
H i g a s h i y u k i g a y a 4 - 5 - 1 0 , O t a - k u , T o k y o , J a p a n ℡ 0 3 - 5 7 3 4 - 8 0 0 0 K e y w o r d d u r a l A V F b a l l o o n p r o t e c t i o n v e n o u s s i n u s t r a n s a r t e r i a l e m b o l i z a t i o n “ A l l a u t h o r s p l e d g e t h a t t h i s m a n u s c r i p t d o e s n o t c o n t a i n p r e v i o u s l y p u b l i s h e d m a t e r i a l a n d i s n o t u n d e r c o n s i d e r a t i o n f o r p u b l i c a t i o n e l s e w h e r e . ”
和 ⽂ 要 旨 【 ⽬ 的 】 Ｓ 状 静 脈 洞 か ら 静 脈 洞 交 会 に 及 ぶ 硬 膜 動 静 脈 瘻 ( d A V F ) に 対 し 静 脈 洞 交 会 を 温 存 し 治 療 を 施 ⾏ し た 1 例 を 報 告 す る 。【 症 例 】6 2 歳 ⼥ 性 。嘔 気 と 進 ⾏ す る 左 ⽚ ⿇ 痺 の 精 査 で d A V F を 指 摘 。 右 S 状 静 脈 洞 か ら 静 脈 洞 交 会 に か け て 多 発 す る シ ャ ン ト と 左 横 静 脈 洞 の 閉 塞 、⽪ 質 静 脈 逆 流 を 認 め 、塞 栓 術 を 施 ⾏ 。 バ ル ー ン 2 本 を 過 拡 張 さ せ て 静 脈 洞 交 会 を 温 存 、 経 動 脈 的 、 経 静 脈 的 塞 栓 を 併 ⽤ し て シ ャ ン ト を 完 全 閉 塞 、P e r c u t a n e o u s T r a n s l u m i n a l A n g i o p l a s t y ( P T A ) に よ り 左 横 静 脈 洞 の 開 通 を 得 て 治 療 を 終 了 し た 。【 結 論 】 過 拡 張 さ せ た バ ル ー ン の 使 ⽤ に よ る 静 脈 洞 の 保 護 は 静 脈 還 流 の 温 存 、 再 建 も 含 め た d A V F の 治 療 を ⾏ う 際 に 有 効 な 治 療 戦 略 の ⼀ つ と な り 得 る 。 緒 ⾔ ⽪ 質 静 脈 逆 流 を 伴 う s i n u s t y p e の 硬 膜 動 静 脈 瘻 ( d A V F ) の 治 療 は 動 静 脈 シ ャ ン ト （ A V s h u n t ） の 完 全 閉 塞 が ⽬ 標 で あ り 、 経 静 脈 的 に ア プ ロ ー チ し た 場 合 は 、 t a r g e t e m b o l i z a t i o n1 )が 可 能 な 症 例 を 除 い て は s i n u s p a c k i n g が ⾏ わ れ て き た 。 国 内 で は 、 本 年 度 よ り O N Y X が 使 ⽤ で き る よ う に な り 、 t r a n s v e n o u s e m b o l i z a t i o n ( T V E ) に 加 え て t r a n s a r t e r i a l e m b o l i z a t i o n ( T A E ) で も d A V F が 根 治 で き る 可 能 性 が ⾼ ま っ た 2 ) ‒ 4 )。 こ の よ う な 新 た な 治 療 法 の 開 発 、 発 達 に 伴 い 、今 後 の 硬 膜 動 静 脈 瘻 治 療 は 、シ ャ ン ト の 完 全 閉 塞 と と も に 正 常 静 脈 還 流 の 温 存 も し く は 回 復 を ⽬ 指 す ⽅ 向 に な っ て い く と 考 え ら れ る 。今 回 、我 々 は 静 脈 洞 内 で バ ル ー ン を 拡 張 さ せ る こ と に よ り 塞 栓 物 質 の 静 脈 洞 へ の 流 ⼊ を 防 ぎ な が ら 動 静 脈 シ ャ ン ト を 閉 塞 し 、 さ ら に 閉 塞 し て い た 静 脈 洞 に P T A を ⾏ い 正 常 静 脈 還 流 の 再 建 と d A V F の 根 治 術 を ⾏ っ た 症 例 を 経 験 し た の で 報 告 す る 。
症 例 呈 ⽰ 6 2 歳 、 ⼥ 性 。 3 ヵ ⽉ 前 か ら 嘔 気 、 嘔 吐 の 症 状 を ⾃ 覚 す る よ う に な り 、 そ の 後 1 ヵ ⽉ ほ ど 前 か ら 動 作 緩 慢 傾 向 、 記 憶 障 害 を 認 め る よ う に な っ た 。 左 半 ⾝ の 不 全 ⿇ 痺 、 着 ⾐ 失 ⾏ な ど 症 状 が さ ら に 進 ⾏ し た た め 近 医 で 頭 部 M R I を 撮 影 し た と こ ろ 硬 膜 動 静 脈 瘻 が 疑 わ れ 、精 査 加 療 ⽬ 的 に 当 院 へ 紹 介 、緊 急 ⼊ 院 と な っ た 。⼊ 院 時 意 識 清 明 、⾒ 当 識 は 保 た れ て お り 、持 続 す る 嘔 気 と 左 上 下 肢 の 不 全 ⿇ 痺 ( M M T 4 / 5 ) を 認 め た 。 ⼊ 院 後 も 嘔 気 は 徐 々 に 増 悪 、 ⿇ 痺 の 進 ⾏ ( M M T 3 / 5 ) を 認 め 、 ⾷ 事 摂 取 不 良 と な り 意 識 障 害 が 進 ⾏ ( E 3 V 5 M 6 / G C S ) し た 。 頭 部 M R I / M R A を 施 ⾏ し た と こ ろ 、 テ ン ト 上 下 全 体 に わ た る 脳 表 の 静 脈 、 上 ⽮ 状 静 脈 洞 ( s u p e r i o r s a g i t t a l s i n u s ; S S S ) か ら 右 横 静 脈 洞 （ t r a n s v e r s e s i n u s ; T S ） に か け て の 著 明 な 拡 張 と 右 ⼤ 脳 半 球 ⽩ 質 全 体 に わ た る 広 範 な 浮 腫 を 認 め た 。 深 部 静 脈 系 の 拡 張 所 ⾒ は 認 め な か っ た 。 M R A で は 拡 張 し た S S S と 右 T S が 描 出 さ れ て い た 。 ( f i g . 1 ) こ の た め 、 d A V F を 疑 い 、 精 査 ⽬ 的 に 脳 ⾎ 管 撮 影 ( d i g i t a l s u b t r a c t i o n a n g i o g r a p h y ; D S A ) を 施 ⾏ し た 。 D i g i t a l s u b t r a c t i o n a n g i o g r a p h y 、右 の 内 頚 動 脈 撮 影 で は 右 の テ ン ト 動 脈 、左 右 の 外 頸 動 脈 撮 影 で は 左 右 の 後 頭 動 脈 、左 右 の 中 硬 膜 動 脈 や 左 の 後 硬 膜 動 脈 、左 椎 ⾻ 動 脈 撮 影 で は 左 の 後 ⼤ 脳 動 脈 な ど 、 多 数 の ⾎ 管 が f e e d e r と な っ て い る d A V F を 認 め た ( F i g . 2 A ~ J ) 。 シ ャ ン ト は 右 T S と 静 脈 洞 交 会 の 移 ⾏ 部 付 近 か ら 右 T S - S 状 静 脈 洞 移 ⾏ 部 （ T r a n s v e r s e - S i g m o i d j u n c t i o n ; T S j u n c t i o n ） - S 状 静 脈 洞 ( S S ) に か け て 複 数 存 在 し て お り 、右 T S 正 中 側 か ら 静 脈 洞 交 会 右 側 に か け て の シ ャ ン ト へ は 左 中 硬 膜 動 脈 の p o s t e r i o r c o n v e x i t y b r a n c h 、 左 後 頭 動 脈 、 後 硬 膜 動 脈 か ら も 流 ⼊
し て い た 。 シ ャ ン ト を 介 し た ⾎ 液 の 静 脈 洞 へ の 流 ⼊ に よ る ⽪ 質 静 脈 逆 流 ( c o r t i c a l v e n o u s r e f l u x ) や 、 静 脈 洞 交 会 か ら 直 静 脈 洞 、 ガ レ ン ⼤ 静 脈 な ど 深 部 静 脈 系 へ の 逆 流 も 認 め た 。 右 S S 中 枢 側 は 閉 塞 し て お り 、 左 T S は 左 S 状 静 脈 洞 ( S S ) と の 間 で 閉 塞 し て い た た め 、 静 脈 還 流 は S S S を 逆 ⾏ し 、 脳 表 の 静 脈 へ 逆 ⾏ 性 に 還 流 し た 後 、 左 の ラ ベ 静 脈 ( v e i n o f L a b b e ) を 介 し 左 S S へ 流 出 し て い た 。 D S A の 所 ⾒ よ り 、症 候 性 の d u r a l A V F ( r t . t r a n s v e r s e - s i g m o i d s i n u s , B o r d e n t y p e Ⅱ , C o g n a r d Ⅱ a + b ) で 治 療 適 応 あ り と 判 断 、 ⾎ 管 内 治 療 を 施 ⾏ し た 。 E n d o v a s c u l a r t r e a t m e n t ( T V E & T A E ) 全 ⾝ ⿇ 酔 下 に 右 ⼤ 腿 動 脈 に 7 F r s h e a t h ( 2 5 c m ) を 挿 ⼊ し 7 F r ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル ( E N V O Y , J o h n s o n & J o h n s o n , M i a m i , F L , U S A ) と 4 . 2 F r 中 間 カ テ ー テ ル ( F U B U K I , A s a h i I n t e c c C o . , L t d , A i c h i , J a p a n ) を c o a x i a l と し て 右 外 頸 動 脈 へ 誘 導 し た 。 左 内 頚 静 脈 を 直 接 穿 刺 し て 7 F r s h e a t h ( 2 5 c m ) を 挿 ⼊ 、 7 F r g u i d i n g c a t h e t e r ( F U B U K I , A s a h i I n t e c C o . , L t d , A i c h i , J a p a n ) を 4 F c a t h e t e r ( T e m p o ; C o r d i s M e d i c a l , B r i d g e w a t e r , N J , U S A ) と c o a x i a l に し て ガ イ ド ワ イ ヤ ー ( R a d i f o c u s ; T e r u m o , T o k y o , J a p a n ) を 誘 導 し 、 左 T S の 閉 塞 部 位 を 逆 ⾏ 性 に 通 過 さ せ 静 脈 洞 交 会 付 近 ま で g u i d i n g c a t h e t e r を 誘 導 し た 。 マ イ ク ロ カ テ ー テ ル ( H e a d w a y 1 7 , M i c r o v e n t i o n , I n c . , T u s t i n , C a l i f o r n i a , U S A ) と ガ イ ド ワ イ ヤ ー ( C H I K A I - 1 4 , A s a h i I n t e c c C o . , L t d , A i c h i , J a p a n ) を 使 ⽤ し て 右 Ｔ S の 末 端 か ら 右 S S ま で コ ン パ ー ト メ ン ト を 形 成 し た 静 脈 洞 内 を 通 し て S S 中 枢 側 ま で カ テ ー テ ル を 進 め た 。 続 け て S S 中 枢 側 か ら T S - S S J u n c t i o n 付 近 ま で コ イ ル を 挿 ⼊ し な が ら カ テ ー テ ル を 戻 し T V E を ⾏ っ た 。 マ イ ク ロ カ テ ー テ ル の 先 端 が S 状 静 脈 洞 に 存 在 す る 状 態 で 静 脈 洞 内 か ら 造 影 剤 を 注 ⼊ し た
と こ ろ ⽪ 質 静 脈 へ の 逆 流 の 残 存 を 認 め た た め ( F i g . 3 A ) 、 O N Y X 1 8 l i q u i d e m b o l i c a g e n t ( e t h y l e n e v i n y l a l c o h o l c o p o l y m e r ; C o v i d i e n / e v 3 , I r v i n e , C A , U S A ) を 同 じ マ イ ク ロ カ テ ー テ ル か ら 注 ⼊ し て 右 Ｓ 状 静 脈 洞 を 完 全 に 閉 塞 し た 。続 け て T S j u n c t i o n 近 傍 の シ ャ ン ト の 開 ⼝ す る 静 脈 洞 部 分 に 静 脈 側 か ら マ イ ク ロ カ テ ー テ ル ( H e a d w a y 1 7 ) を 挿 ⼊ 、 静 脈 洞 を ラ フ に コ イ ル で 閉 塞 し た 。 こ の 時 点 で 左 右 の 中 硬 膜 動 脈 、 左 後 頭 動 脈 な ど か ら の シ ャ ン ト が 依 然 残 存 し て お り 、 コ イ ル に よ る T V E の み で の 完 全 閉 塞 は ⼤ 量 の コ イ ル と 時 間 を 必 要 と す る た め 困 難 と 判 断 し 、 T A E も 併 ⽤ す る ⽅ 針 と し た 。 S c e p t e r C 4 . 0 m m × 1 0 m m ( M i c r o v e n t i o n , I n c . , T u s t i n , C a l i f o r n i a , U S A ) を 右 中 硬 膜 動 脈 p o s t e r i o r c o n v e x i t y b r a n c h の 末 梢 ( シ ャ ン ト 直 近 ) ま で 誘 導 し 、 S c e p t e r C よ り 撮 影 を ⾏ う と シ ャ ン ト を 介 し て す ぐ に 右 の 横 静 脈 洞 が 描 出 さ れ 、 O N Y X を 注 ⼊ し て も 静 脈 洞 内 へ 早 期 に 流 出 し て し ま う こ と が 懸 念 さ れ た ( F i g . 3 B ) 。 そ の た め 、 S H O U R Y U 7 . 0 m m × 7 m m 2 本 を 静 脈 洞 交 会 付 近 で 拡 張 さ せ ( F i g . 3 C ) 、 O N Y X 1 8 を 注 ⼊ し て T A E を ⾏ っ た 。 バ ル ー ン プ ロ テ ク シ ョ ン を 併 ⽤ し て T A E を ⾏ う こ と で 他 の f e e d e r へ の O N Y X の 逆 流 が 得 ら れ 、 ま た 静 脈 洞 内 へ の O N Y X の 流 ⼊ は 予 防 で き た ( F i g . 3 D ) 。 右 中 硬 膜 動 脈 か ら の シ ャ ン ト ⾎ 流 の 消 失 を 確 認 後 、 交 会 部 右 ⽅ の 残 存 シ ャ ン ト に 対 し 左 中 硬 膜 動 脈 か ら の T A E を ⾏ う ⽅ 針 と し た 。 H e a d w a y 1 7 ( M i c r o v e n t i o n , I n c . , T u s t i n , C a l i f o r n i a , U S A ) を 左 中 硬 膜 動 脈 p o s t e r i o r c o n v e x i t y b r a n c h の 末 梢 ( シ ャ ン ト 直 近 ) ま で 誘 導 し 、２ 本 の S H O U R Y U 7 . 0 m m × 7 m m を 静 脈 洞 交 会 付 近 で 再 度 拡 張 さ せ 、 p l u g a n d p u s h 法 を ⽤ い て O N Y X 1 8 を 注 ⼊ し た ( F i g . 3 E ) 。 こ の 時 点 で ⾎ 管 撮 影 を ⾏ う と 右 T S の 正 中 付 近 か ら 静 脈 洞 交 会 の 右 外 側 に シ ャ ン ト が ⼀ 部 残 存 し て い る こ と が 判 明 し た ( F i g . 3 F ) 。 コ ン パ ー ト メ ン ト を 形 成 し た T S か ら 静 脈 洞 交 会 へ 開 ⼝ す る 部 分 に 静 脈 洞 交 会 側 か ら S c e p t e r C 4 . 0 m m × 1 0 m m を
挿 ⼊ し 、 バ ル ー ン を 拡 張 さ せ 静 脈 洞 交 会 へ の ⾎ 流 を 遮 断 し た 状 態 で ( F i g . 3 G ) 、 静 脈 側 か ら 逆 ⾏ 性 に O N Y X を 注 ⼊ し た 。 カ テ ー テ ル を 挿 ⼊ し た 部 位 の シ ャ ン ト を 閉 塞 す る O N Y X C A S T が 形 成 さ れ 、 静 脈 洞 側 に 若 ⼲ の O N Y X の 逆 流 が ⾒ ら れ た 時 点 で 注 ⼊ を 終 了 し た （ F i g . 3 H ）。 こ の 時 点 で 撮 影 を ⾏ う と シ ャ ン ト ⾎ 流 は 完 全 に 消 失 し て い た 。 最 後 に 左 T S の 閉 塞 部 位 に S t e r l i n g b a l l o o n 5 . 0 m m × 4 0 m m ( B o s t o n S c i e n t i f i c , M a r l b o r o u g h , M a s s a c h u s e t t s ) を ⽤ い て P T A を ⾏ っ た ( F i g . 3 I ) 。左 T S の ⼗ 分 な 拡 張 が 得 ら れ 正 常 の 静 脈 還 流 路 が 再 建 で き , ⽪ 質 静 脈 の 拡 張 、静 脈 鬱 滞 は 残 存 し て い る が ⽪ 質 静 脈 か ら S S S 、横 静 脈 洞 へ 向 か う 正 常 ⽅ 向 の 静 脈 還 流 が 回 復 し た こ と が 確 認 で き 、 こ の 時 点 で 治 療 を 終 了 し た ( F i g . 3 J & K ) 。 術 後 経 過 術 後 の M R I で 脳 梗 塞 所 ⾒ は 認 め な か っ た 。 ⿇ 酔 か ら の 覚 醒 後 に 左 共 同 偏 視 を 認 め 、け い れ ん 発 作 を 懸 念 し 投 薬 加 療 を ⾏ っ た が 、翌 ⽇ に は 共 同 偏 視 は 消 失 し 症 状 の 再 発 は 認 め な か っ た 。 術 後 は 左 T S 再 閉 塞 の 予 防 ⽬ 的 に 抗 ⾎ ⼩ 板 薬 ( c l o p i d g r e l 7 5 m g / d ) を 投 与 し た 。 術 直 後 の M R I で は ⽪ 質 静 脈 の 拡 張 と ⽩ 質 の 浮 腫 は 残 存 し て い た が 、画 像 上 い ず れ も 改 善 を 認 め 、意 識 状 態 、左 ⽚ ⿇ 痺 も と も に 徐 々 に 改 善 、意 識 清 明 と な り 、軽 度 の 左 ⽚ ⿇ 痺 を 残 す も ⾃ ⽴ 歩 ⾏ 可 能 と な っ た 。 術 後 2 0 ⽇ ⽬ に m R S 2 で リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 病 院 へ 転 院 と な っ た 。 考 察 今 回 の 症 例 で 、 動 脈 側 か ら の バ ル ー ン 閉 塞 下 の O N Y X 注 ⼊ 、 p l u g a n d p u s h 法 に よ る T A E 、 c o i l 塊 の 中 か ら の O N Y X 注 ⼊ に よ る 塞 栓 以 外 に 我 々 が 新 た に ⾏ っ た ⽅ 法 と し て は 、 １ ） S H O U R Y U 7 . 0 m m × 7 m m を 2 個 並 列 に 拡 張 さ せ
る こ と に よ り 静 脈 洞 交 会 部 の 温 存 を ⾏ っ た こ と 、 ２ ） 少 量 の 残 存 し た 右 T S の シ ャ ン ト 開 ⼝ 部 に は 交 会 部 の 開 ⼝ 部 よ り ダ ブ ル ル ー メ ン バ ル ー ン を 挿 ⼊ し 、 開 ⼝ 部 を バ ル ー ン で 閉 塞 し た 状 態 で 静 脈 側 か ら 逆 ⾏ 性 に シ ャ ン ト に 向 か っ て O N Y X を 注 ⼊ し シ ャ ン ト を 完 全 に 閉 塞 し た こ と で あ る 。 ⽪ 質 静 脈 逆 流 を 伴 う d A V F の 治 療 は 当 初 s i n u s p a c k i n g が 中 ⼼ で あ っ た 。 そ の 後 O N Y X の 開 発 に よ っ て バ ル ー ン 付 き カ テ ー テ ル で 流 ⼊ 動 脈 閉 塞 下 の O N Y X 注 ⼊ に よ る T A E を ⾏ っ た 報 告 や 4 ) ‒ 1 0 )、静 脈 洞 内 で の バ ル ー ン 拡 張 に よ る f l o w c o n t r o l を ⾏ っ て T A E を 施 ⾏ し た 報 告 、7 ) , 1 1 ) d o u b l e l u m e n b a l l o o n c a t h e t e r を ⽤ い た p r e s s u r e c o o k e r t e c h n i q u e な ど の O N Y X 注 ⼊ 法 1 2 ) , 1 3 )の よ う に 新 た な 治 療 法 が 報 告 さ れ て き た 。こ の 結 果 、様 々 な デ バ イ ス 、液 体 塞 栓 物 質 を 組 み 合 わ せ た 治 療 の 選 択 が 可 能 に な っ て き て お り 、そ の 結 果 、静 脈 洞 温 存 下 の d A V F の 閉 塞 も 試 み ら れ る よ う に な っ て き て い る 。 S i n u s p a c k i n g の み で 治 癒 す る 症 例 も 多 く あ り 1 4 )、有 効 か つ d A V F の 根 治 が 期 待 で き る 治 療 の 選 択 肢 の ⼀ つ で あ る 。 し か し ⼀ ⽅ で 、 s i n u s p a c k i n g の み で 治 療 を ⾏ っ た 後 、 数 か ⽉ で 他 部 位 へ の 再 発 を 認 め た 報 告 1 5 ) , 1 6 )も み ら れ る 。 こ の よ う な 再 発 例 が み ら れ る 原 因 と し て 、 静 脈 洞 閉 塞 お よ び そ れ に 伴 う 静 脈 圧 亢 進 と ⾎ 管 新 ⽣ が d A V F の 原 因 で あ る と す る 報 告 1 7 )や 、 d A V F の 治 療 後 、 静 脈 洞 狭 窄 に よ る 静 脈 圧 亢 進 が 原 因 と 考 え ら れ る d A V F の 異 所 性 再 発 を 認 め 、 静 脈 洞 の 再 建 を ⾏ う こ と で d A V F の 増 悪 が み ら れ な く な っ た 報 告 1 8 )な ど 、 静 脈 圧 の 亢 進 が d A V F の 形 成 、 悪 化 に 関 与 し て い る こ と を ⽰ 唆 す る 報 告 が 散 ⾒ さ れ る 。我 々 は こ れ ら の 報 告 に 基 づ き 、可 能 な 場 合 に は 閉 塞 静 脈 洞 の 再 建 も ⾏ う こ と で 、 よ り 確 実 な d A V F の 治 癒 、 再 発 予 防 が 達 成 で き る の で は な い か と 考 え 、静 脈 洞 の 再 建 も 併 せ て ⾏ う こ と を 計 画 し た 。今 回 は 右 横 静 脈 洞 〜 S 状 静 脈 洞 の 再 建 は 困 難 で あ っ た が 、 左 静 脈 洞 の 再 建 を ⾏ う こ と で 順 ⾏ 性 の 静 脈 灌
流 を 回 復 さ せ 、 静 脈 灌 流 の 改 善 を 促 す ⽬ 的 に s i n u s p l a s t y も 施 ⾏ し た 1 9 )。 本 症 例 で は O N Y X を ⽤ い た T A E の 際 に 静 脈 洞 側 へ の 流 出 を 防 ぐ た め に S H O U R Y U 7 . 0 m m × 7 m m を 使 ⽤ し た 。こ れ は 、現 在 、国 内 で は 静 脈 洞 閉 塞 の た め に 開 発 さ れ た バ ル ー ン カ テ ー テ ル は 存 在 し な い た め で あ る 。 S H O U R Y U 7 . 0 ㎜ ｘ ７ m m は 過 拡 張 さ せ る と 1 2 ｘ 3 0 m m 程 度 ま で 拡 張 さ せ る こ と が 可 能 で 横 静 脈 洞 ― S 状 静 脈 洞 に か け て の 閉 塞 は 可 能 で あ る が 1 0 )、 こ の サ イ ズ で 静 脈 洞 交 会 を 閉 塞 さ せ る こ と は で き な い 。 そ の た め ２ 個 の バ ル ー ン を 過 拡 張 さ せ る こ と に よ り 対 応 し た 。 静 脈 側 の b a l l o o n の 拡 張 程 度 は O N Y X 注 ⼊ 前 に ⾎ 管 撮 影 を ⾒ な が ら 調 節 し 、 出 来 る 限 り 短 時 間 の 閉 塞 を ⾏ っ た 。 静 脈 洞 の 中 で バ ル ー ン を 拡 張 し な が ら 治 療 を ⾏ っ た 報 告 と し て は 、d A V F の 罹 患 静 脈 洞 を バ ル ー ン で 閉 塞 し 、ダ ブ ル ル ー メ ン バ ル ー ン カ テ ー テ ル 、O N Y X を 使 ⽤ し た T A E を ⾏ う こ と で 他 の f e e d e r へ の p e n e t r a t i o n が み ら れ 、 シ ャ ン ト の 完 全 閉 塞 が 達 成 で き た と す る 報 告 が あ る 。 本 症 例 で は 罹 患 静 脈 洞 で は な く 流 出 路 で の ⼀ 時 閉 塞 を ⾏ っ た が 、 以 前 の 報 告 と 同 様 に 他 の f e e d e r へ の p e n e t r a t i o n が み ら れ 、 T A E の 効 果 を 上 げ る の に 有 効 で あ っ た と 考 え て い る 。 本 症 例 で ⽤ い た バ ル ー ン を 複 数 本 ⽤ い 、過 拡 張 さ せ る 使 ⽤ ⽅ 法 は 、静 脈 洞 交 会 近 傍 に d A V F の d r a i n e r の 開 ⼝ 部 が 存 在 し 、 T A E を 施 ⾏ し た い が 通 常 の バ ル ー ン の サ イ ズ で は 静 脈 洞 や 静 脈 洞 交 会 の 温 存 が 困 難 で 静 脈 側 へ の 塞 栓 物 質 の 流 出 が 懸 念 さ れ る 場 合 に 、 有 効 な ⽅ 法 の ⼀ つ で あ る と 考 え ら れ る 。 結 語 バ ル ー ン つ き マ イ ク ロ カ テ ー テ ル ２ 本 で 静 脈 洞 交 会 を 温 存 下 に コ イ ル 、 O N Y X を ⽤ い た T A E 、T Ｖ E に よ り d A V F を 閉 塞 さ せ た 後 、閉 塞 静 脈 洞 に P T A を ⾏ い 正 常 静 脈 潅 流 路 の 再 建 を ⾏ っ た １ 例 を 報 告 し た 。今 後 、種 々 の バ ル ー ン の 使 ⽤ 法 を ⼯ 夫 す る こ と が 、 静 脈 洞 の 温 存 、 再 建 を 勘 案 し た d A V F の 治 療 法
の 発 展 の ⼀ 助 に な る と 考 え ら れ る 。 利 益 相 反 開 ⽰ 本 論 ⽂ に 対 し て 、 開 ⽰ す べ き 利 益 相 反 状 態 は 存 在 し な い 。 ⽂ 献 1 . M i r o n o v A . S e l e c t i v e t r a n s v e n o u s e m b o l i z a t i o n o f d u r a l f i s t u l a s w i t h o u t o c c l u s i o n o f t h e d u r a l s i n u s . A m J N e u r o r a d i o l 1 9 9 8 ; 1 9 : 3 8 9 ‒ 9 1 . 2 . V a n R o o i j W J , S l u z e w s k i M . C u r a t i v e e m b o l i z a t i o n w i t h o n y x o f d u r a l a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a s w i t h c o r t i c a l v e n o u s d r a i n a g e . A m J N e u r o r a d i o l 2 0 1 0 ; 3 1 : 1 5 1 6 ‒ 2 0 . 3 . G u e d i n P , G a i l l a r d S , B o u l i n A , e t a l . T h e r a p e u t i c m a n a g e m e n t o f i n t r a c r a n i a l d u r a l a r t e r i o v e n o u s s h u n t s w i t h l e p t o m e n i n g e a l v e n o u s d r a i n a g e : r e p o r t o f 5 3 c o n s e c u t i v e p a t i e n t s w i t h e m p h a s i s o n t r a n s a r t e r i a l e m b o l i z a t i o n w i t h a c r y l i c g l u e . J N e u r o s u r g 2 0 1 0 ; 1 1 2 : 6 0 3 ‒ 1 0 . 4 . K i m J W , K i m B M , P a r k K Y , e t a l . O n y x E m b o l i z a t i o n f o r I s o l a t e d T y p e D u r a l A r t e r i o v e n o u s F i s t u l a U s i n g a D u a l - L u m e n B a l l o o n C a t h e t e r . N e u r o s u r g e r y 2 0 1 6 ; 7 8 : 6 2 7 ‒ 3 6 . 5 . K e r o l u s M G , C h u n g J , M u n i c h S A , e t a l . A n O n y x t u n n e l : r e c o n s t r u c t i v e t r a n s v e n o u s b a l l o o n - a s s i s t e d O n y x e m b o l i z a t i o n f o r d u r a l a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a o f t h e t r a n s v e r s e - s i g m o i d s i n u s . J N e u r o s u r g . 2 0 1 8 O c t ; 1 2 9 ( 4 ) : 9 2 2 - 9 2 7 .
6 . K i m S H , K i m T G , K o n g M H . T r a n s a r t e r i a l B a l l o o n - a s s i s t e d O n y x E m b o l i z a t i o n o f I n t r a c r a n i a l A r t e r i o v e n o u s M a l f o r m a t i o n s U s i n g a D u a l - l u m e n B a l l o o n M i c r o c a t h e t e r : T w o C a s e R e p o r t s . J C e r e b r o v a s c E n d o v a s c N e u r o s u r g J C e r e b r o v a s c E n d o v a s c N e u r o s u r g 2 0 1 7 ; 1 9 1 9 : 2 2 3 ‒ 3 0 . 7 . S h i Z - S , L o h Y , D u c k w i l e r G R , e t a l . B a l l o o n - a s s i s t e d t r a n s a r t e r i a l e m b o l i z a t i o n o f i n t r a c r a n i a l d u r a l a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a s . J N e u r o s u r g 2 0 0 9 ; 1 1 0 : 9 2 1 ‒ 8 . 8 . K i m S T , J e o n g H W , S e o J . O n y x E m b o l i z a t i o n o f D u r a l A r t e r i o v e n o u s F i s t u l a , u s i n g S c e p t e r C B a l l o o n C a t h e t e r : a C a s e R e p o r t . N e u r o i n t e r v e n t i o n 2 0 1 3 ; 8 : 1 1 0 . 9 . S p i o t t a A M , M i r a n p u r i A S , V a r g a s J , e t a l . B a l l o o n a u g m e n t e d O n y x e m b o l i z a t i o n u t i l i z i n g a d u a l l u m e n b a l l o o n c a t h e t e r : u t i l i t y i n t h e t r e a t m e n t o f a v a r i e t y o f h e a d a n d n e c k l e s i o n s . J N e u r o i n t e r v S u r g 2 0 1 4 ; 6 : 5 4 7 ‒ 5 5 . 1 0 . P i e c h o w i a k E , Z i b o l d F , D o b r o c k y T , e t a l . E n d o v a s c u l a r t r e a t m e n t o f d u r a l a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a s o f t h e t r a n s v e r s e a n d s i g m o i d s i n u s e s u s i n g t r a n s a r t e r i a l b a l l o o n - A s s i s t e d e m b o l i z a t i o n c o m b i n e d w i t h t r a n s v e n o u s b a l l o o n p r o t e c t i o n o f t h e v e n o u s s i n u s . A m J N e u r o r a d i o l 2 0 1 7 ; 3 8 : 1 9 8 4 ‒ 9 . 1 1 . Z h a n g Y , L i Q , H u a n g Q - H . E m b o l i z a t i o n o f a s u p e r i o r s a g i t t a l s i n u s d u r a l a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a u n d e r i n t r a s i n u s b a l l o o n p r o t e c t i o n : A c a s e r e p o r t . I n t e r v N e u r o r a d i o l 2 0 1 5 ; 2 1 : 9 4 ‒ 1 0 0 . 1 2 . C h a p o t R , S t r a c k e P , V e l a s c o A , e t a l . T h e P r e s s u r e C o o k e r T e c h n i q u e
f o r t h e t r e a t m e n t o f b r a i n A V M s . J N e u r o r a d i o l 2 0 1 4 ; 4 1 : 8 7 ‒ 9 1 . 1 3 . D a b u s G , L i n f a n t e I , M a r t í n e z - G a l d á m e z M . E n d o v a s c u l a r t r e a t m e n t o f d u r a l a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a s u s i n g d u a l l u m e n b a l l o o n m i c r o c a t h e t e r : T e c h n i c a l a s p e c t s a n d r e s u l t s . C l i n N e u r o l N e u r o s u r g 2 0 1 4 ; 1 1 7 : 2 2 ‒ 7 . 1 4 . C a r l s o n A P , A l a r a j A , A m i n - H a n j a n i S , e t a l . E n d o v a s c u l a r a p p r o a c h a n d t e c h n i q u e f o r t r e a t m e n t o f t r a n s v e r s e - s i g m o i d d u r a l a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a w i t h c o r t i c a l r e f l u x : t h e i m p o r t a n c e o f v e n o u s s i n u s s a c r i f i c e . J N e u r o i n t e r v S u r g 2 0 1 3 ; 5 : 5 6 6 ‒ 7 2 . 1 5 . K u b o M , K u w a y a m a N , H i r a s h i m a Y , e t a l . D u r a l A r t e r i o v e n o u s F i s t u l a e D e v e l o p i n g a t D i f f e r e n t L o c a t i o n s a f t e r R e s o l u t i o n o f P r e v i o u s F i s t u l a e : R e p o r t o f T h r e e C a s e s a n d R e v i e w o f t h e L i t e r a t u r e . A J N R A m J N e u r o r a d i o l 2 3 : 7 8 7 ‒ 7 8 9 , M a y 2 0 0 2 1 6 . K u r a t a A , S u z u k i S , I w a m o t o K , e t a l . N e w D e v e l o p m e n t o f a D u r a l A r t e r i o v e n o u s F i s t u l a ( A V F ) o f t h e S u p e r i o r S a g i t t a l S i n u s a f t e r T r a n s v e n o u s E m b o l i z a t i o n o f a L e f t S i g m o i d S i n u s D u r a l A V F . C a s e R e p o r t a n d R e v i e w o f t h e L i t e r a t u r e . I n t e r v N e u r o r a d i o l 2 0 0 6 ; 1 2 : 3 6 3 ‒ 8 . 1 7 . T e r a d a T , H i g a s h i d a R T , H a l b a c h V V , e t a l . D e v e l o p m e n t o f a c q u i r e d a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a s i n r a t s d u e t o v e n o u s h y p e r t e n s i o n . J N e u r o s u r g . 1 9 9 4 M a y ; 8 0 ( 5 ) : 8 8 4 - 9 . 1 8 . H a r a g u c h i K , M a t s u m o t o Y , K o n d o R , e t a l . P e r c u t a n e o u s t r a n s l u m i n a l s i n u s a n g i o p l a s t y f o r t r a n s v e r s e s i n u s - s i g m o i d s i n u s s t e n o s i s a s s o c i a t e d w i t h r e c u r r e n t d u r a l a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a : c a s e r e p o r t . J N E T 4 : 3 3 - 3 9 , 2 0 1 0
1 9 . S t r a u s s I , F r o l o v V , B u c h b u t D , e t a l . C r i t i c a l a p p r a i s a l o f e n d o v a s c u l a r t r e a t m e n t o f b r a i n a r t e r i o v e n o u s m a l f o r m a t i o n u s i n g O n y x i n a s e r i e s o f 9 2 c o n s e c u t i v e p a t i e n t s . A c t a N e u r o c h i r ( W i e n ) 2 0 1 3 ; 1 5 5 : 6 1 1 ‒ 7 . 図 表 F i g 1 ( A a n d B ) A x i a l T 2 i m a g e s s h o w e d h y p e r i n t e n s i t y i n t h e w h i t e m a t t e r o f t h e r t . h e m i s p h e r e , a n d d i l a t e d t h e r t . t r a n s v e r s e s i n u s a n d t h e c o r t i c a l v e i n . ( C ) M R A i m a g e s h o w e d d i l a t e d t h e t o r c u l a a n d t h e S S S , w h i c h s h o w e d t h e p r e s e n c e o f a r t e r i o - v e n o u s s h u n t s a n d c o r t i c a l v e n o u s r e f l u x . F i g 2 ( A , B ) R t . d i s t a l E C A G ( A , f r o n t a l v i e w ; B , l a t e r a l v i e w ; ) s h o w s t h e d A V F o n t h e r t . t r a n s v e r s e s i n u s a n d t h e r t . s i g m o i d s i n u s f e d b y t h e r t . m i d d l e m e n i n g e a l a r t e r y . ( C , D ) R t . o c c i p i t a l a n g i o g r a m ( C , f r o n t a l v i e w ; D , l a t e r a l v i e w ; ) s h o w s A V s h u n t s ( a r r o w s ) t o t h e r t . s i g m o i d s i n u s a n d t o t h e r t . t r a n s v e r s e s i n u s . O c c l u s i o n o f t h e d i s t a l e n d o f t h e l t . t r a n s v e r s e s i n u s i s a l s o s h o w n . ( E , F ) R t . I C A G s h o w s t h e f e e d e r f r o m t h e r t . t e n t o r i a l a r t e r y . ( G , H ) L t . E C A G s h o w s t h e d A V F f e d b y t h e l t . m i d d l e m e n i n g e a l a r t e r y a n d t h e l t . o c c i p i t a l a r t e r y . A V s h u n t s c l o s e t o t h e t o r c u l a a n d a n o t h e r A V s h u n t o n t h e p r o x i m a l s i d e o f t h e r t . t r a n s v e r s e s i n u s a r e s h o w n .
( I a n d J ) L t . V A G s h o w s t h e d A V F f e d b y t h e l t . p o s t e r i o r m e n i n g e a l a r t e r y a n d p i a l f e e d e r s f r o m t h e l t . p o s t e r i o r c e r e b r a l a r t e r y ( a r r o w s ) . F i g 3 ( A ) ( f r o n t a l v i e w ) D u r i n g T V E ( c o i l e m b o l i z a t i o n ) f o r t h e r t . t r a n s v e r s e -s i g m o i d -s i n u -s , i n j e c t i o n f r o m t h e m i c r o c a t h e t e r ( l o c a t e d i n t h e r t . -s i g m o i d s i n u s ) s h o w s t h e r e s i d u a l v e n o u s f l o w ( w h i t e a r r o w s ) . T h e a r r o w h e a d s h o w s t h e t i p o f t h e m i c r o c a t h e t e r . ( B ) ( f r o n t a l v i e w ) R t . M M A G f r o m t h e m i c r o c a t h e t e r w i t h o u t b a l l o o n p r o t e c t i o n . ( C ) F l u o r o g r a m s h o w s d o u b l e o v e r - i n f l a t e d b a l l o o n c a t h e t e r s p l a c e d a t t h e t o r c u l a . ( D ) ( f r o n t a l v i e w ) T A E u s i n g O N Y X f r o m t h e r t . m i d d l e m e n i n g e a l a r t e r y u n d e r d o u b l e b a l l o o n p r o t e c t i o n t o p r e v e n t O N Y X m i g r a t i o n i n t o t h e t o r c u l a . ( E ) ( f r o n t a l v i e w ) T A E u s i n g O N Y X f r o m t h e l t . m i d d l e m e n i n g e a l a r t e r y u n d e r d o u b l e b a l l o o n p r o t e c t i o n t o p r e v e n t f r o m O N Y X m i g r a t i o n i n t o t h e t o r c u l a . ( F ) ( f r o n t a l v i e w ) R t E C A G a f t e r T A E f r o m t h e r t . a n d t h e l t . m i d d l e m e n i n g e a l a r t e r y . R e s i d u a l s h u n t ( a r r o w ) i s o b s e r v e d . ( G ) ( f r o n t a l v i e w ) F l u o r o g r a m d u r i n g t h e i n f l a t i o n o f t h e d o u b l e l u m e n b a l l o o n - m i c r o c a t h e t e r ( a r r o w ) i n s e r t e d i n t o t h e r e s i d u a l A V s h u n t f r o m t h e l t . t r a n s v e r s e s i n u s . ( H ) ( f r o n t a l v i e w ) O N Y X c a s t i n j e c t e d f r o m t h e S c e p t e r C b a l l o o n c a t h e t e r p l a c e d f r o m t h e r t . t r a n s v e r s e s i n u s t o t h e A V s h u n t . ( I ) ( f r o n t a l v i e w ) F l u o r o g r a m d u r i n g b a l l o o n a n g i o p l a s t y o f t h e l t . t r a n s v e r s e
s i n u s .
( J a n d K ) ( f r o n t a l v i e w ) R t . C C A G s h o w s c o m p l e t e o c c l u s i o n o f d A V F a n d r e s t o r a t i o n o f a n t e g r a d e v e n o u s f l o w f r o m t h e S S S t o t h e l t . t r a n s v e r s e s i n u s .
Fig.1
(A)
(C)
Fig.2
(B)
(D)
(F)
(H)
(J)
Fig.3
(B)
(D)
(F)
(I)
