際原病の心筋障害に関する研究

(1)

際原病の心筋障害に関する研究

‑ 2 0 1 T I C l

心筋シンチグラムによる検討一

奈良県立医科大学第

1

内科学教室

山野繁

EVALUATION OF MYOCARDIAL ABNORMALITIES IN PATIENTS WITH COLLAGEN DISEASES BY THALLIUM‑201

MYOCARDIAL SCINTIGRAM

SHIGERU Y AMANO

The F i r s t D e p a r t m e n t 0 1 I n t e r n a l M e d i c i n e

，

Nara M e d i c a l U n i v e r s i t y

R e c e i v e d J u l y 2 8

，

1 9 9 2

Summary:

T h i s s t u d y was performed t o e v a l u a t e m y o c a r d i a l l e s i o n s i n p a t i e n t s w i t h c o l l a g e n d i s e a s e s by r e s t and e x e r c i s e t h a l l i u m ‑ 2 0 1 m y o c a r d i a l s c i n t i g r a p h i e s . A t o t a l o f 7 6 p a t i e n t s w i t h o u t i s c h e m i c ECG c h a n g e s

，

c o n s i s t i n g o f 2 7 c a s e s o f s y s t e m i c l u p u s e r y t h

^田

ematosus(SLE)

，

1 7 c a s e s o f p o l y m y o s i t i s o r dermatomyositis(PM ・ DM)

，

1 1 c a s e s o f p r o ‑ g r e s s i v e s y s t e m i c s c l e r o s i s ( P S S )

，

and 2 1 c a s e s o f S j δ g r e n ' s syndrome(SjS)

，

were e n r o l l e d i n t h i s s t u d y .

R e v e r s i b l e e x e r c i s e ‑ i n d u c e d d e f e c t s s u g g e s t i n g m y o c a r d i a l i s c h e m i a were n o t e d i n 1 2 c a s e s o f SLE

，

5 c a s e s o f PM

・

D M

，

3 c a s e s o f PSS

，

and 3 c a s e s o f S j S . Of t h e 2 3 p a t i e n t s who had e x e r c i s e

^悶

i n d u c e dd e f e c t s

，

9 p a t i e n t s showed normal c o r o n a r y a n g i o g r a m s by c a r d i a c c a t h e t e r i z a t i o n . Fixed h y p o p e r f u s i o n a r e a s were o b s e r v e d i n 5 c a s e s o f SLE

，

6 c a s e s o f PM ・ D M

，

4 c a s e s o f PSS and 3 c a s e s o f S j S . R e s t t h a l l i u m ‑ 2 0 1 m y o c a r d i a l s c i n t i g r a g h y d i s c l o s e d h y p o p e r f u s i o n a r e a s

，

which were n o t i n d u c e d by e x e r c i s e

，

i n 1 c a s e o f SLE

， 4

c a s e s o f PM ・ D M

，

1 c a s e o f PSS and

5

c a s e s o f S j S . Endomyocardial b i o p s y was performed on 2 0 p a t i e n t s . M y o c a r d i a l l e s i o n s i n PM • D M and PSS were more s e v e r e and wide s p r e a d t h a n i n SL E . E j e c t i o n f r a c t i o n and f r a c t i o n a l s h o r t e n i n g e v a l u a t e d by e c h o c a r d i o g r a p h y had no s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s between e a c h d i s e a s e group and t h e h e a l t h y c o n t r o l g r o u p .

These f i n d i n g s s u g g e s t t h a t p a t i e n t s w i t h c o l l a g e n d i s e a s e s show t h e p r e s e n c e o f a b n o r m a l i t i e s o f c o r o n a r y c i r c u l a t i o n a t t h e l e v e l o f t h e i n t r a m y o c a r d i a l v a s c u l a t u r e i n t h e s t a g e b e f o r e impairement o f c a r d i a c f u n c t i o n

，

m y o c a r d i a l f i b r o s i s and f u n c t i o n a l a b n o r m a l ‑ i t i e s o f t h e c e l l membrane l e v e l t h a t were n o t d e p e n d e n t on m y o c a r d i a l i s c h e m i a .

Index Terms

c o l l a g e n d i s e a s e

，

m y o c a r d i a l f i b r o s i s

，

s m a l l a r t e r y d i s e a s e

，

t h a l l i u m ‑ 2 0 1 s c i n t i g r a p h y

はじめに

謬原病は全身性の炎症性疾患であり，肺・腎臓ととも

に心臓をも標的臓器とし，しばしば多臓器障害を呈する1) その予後は副腎皮質ステロイド療法の導入によって改善されてきた. しかし最近，全身性エリテマトーデ

(2)

( 3 5 5 )

歳)，原生省特定疾患調査研究班による

PM

・

D M

，PSS および

SjS

の診断基準を満たす

P M・ DM17

例(男性

5

例，女性

1 2

例，平均年齢

4 4

歳)，

PSS 1 1

例〔男性

2

例，女性

9

例，平均年齢

5 2

歳〕および

SjS2 1

例〔女性

2 1

例，平均年齢

5 4

歳入計

7 6

例である

(Table1

).

対照群:何らかの心愁訴で受診し，血圧・胸部

X

線像・心電図に異常がなく，安静心筋シンチおよび負荷心筋シγチに異常を認めない

2 0

例〔男性

8

例，女性

1 2

例，平均年齢

4 8

歳〉を対照群

(C

群〉とした.

2 .方法

(1) トレッドミル運動負荷心電図検査

謬原病患者では下肢筋力の低下を伴っていることが多いため，トレッドミノレ運動負荷心電図検査は修正

Bruce

のプロトコーノレに従って連続多段階運動負荷法を用いた.

運動負荷終了時点は，胸痛・呼吸困難・下肢倦怠感などの自覚徴候出現時，血圧異常反応〔収縮期血圧

2 6 0 mmHg

以上，

15mmHg

以上の拡張期血圧上昇，または運動強度の増大にもかかわらず血圧が低下した時〉あるいは心電図異常出現時，および年齢別最大予測心拍数

9 0

%到達時とした13) 心電図の判定は

ST

接合部から

0 . 0 8

秒後で

2 m m

以上の低下を虚血性変化とした.

( 2 )心エコー図検査

心エコー図検査は東芝製セクタ式電子走査型超音波診断装置

SSH‑llA

を用い，超音波心断層図で探触子の入射方向の適否を確認した上で，

M

モード心エコー図を記録した.左室収縮終期径のs

)

と左室拡張終期径

(Dd)

を測定し，

Teichholz

法に従って左室収縮終期容積(E

SV)

，左室拡張終期容積

(EDV)

を求め左室駆出率

( e j e c t i o n f r a c t i o n ; EF)

および左室内径短縮率 (f

r a c t i o n a l s h o r t e n i n g ; FS)

を算出した.

( 3 )心筋シンチ

1)撮影方法

心筋シンチ像は東芝ガンマカメラ

(GCA4 0

1)に低エネルギー汎用型コリメータを装着し，

X

線ピークエネノレギ

‑8 0 KeV

，ウインド幅

2 5

%で撮影した.データ処理には核医学用データ処理装置(GMS5

5

U)を用いた.安静謬原病の心筋障害に関する研究

ス(SLE)では心臓死が増加する傾向があり

2

l，若年

SLE

患者に急性心筋梗塞を合併した症例も報告されている刷).また強皮症(PSS)および多発性筋炎

(PM)

・皮膚筋炎(DM)に心病変を合併した症例の中に予後不良のものが報告されている5).したがって，謬原病に伴う心病変を心症状発現前に診断・治療することが予後の改善にきわめて重要である.

膝原病に合併する心病変の病理学的所見としては心筋内細小血管の狭窄，血管欝縮および微小血栓が知られている⁶)7).とくに心筋内細小血管病変は，謬原病に合併する虚血性心病変，伝導障害あるいは心不全の発生との関連を示唆する8) 心筋内細小血管病変や心筋障害の非観血的評価法としては，肥大型心筋症9)および糖尿病性心筋障害1

0 )

について2

0 1 T 1 C l

心筋シンチグラム〔以下心筋、ンンチと略す〉を使用した報告があり，

PSS

については負荷2

01 T1Cl

心筋シンチグラム〔以下負荷心筋シンチと略す〕による検索が行われている11)

PSS

以外の謬原病については心筋シンチによる系統的な検討は

SLE

に関する論文1

2 )

の他，報告をみない.また心筋シンチに関するこれまでの報告はし、ずれも組織学的所見と対比した検討が行れていない.そこで著者は

SLE

，

P M

・

D M

，PSSおよびシェーグレン症候群

( S j S )

の

4

疾患群について，修原病に心症状が出現する以前の患者を選んで，安静2

01 T1Cl

心筋シンチグラム(以下安静心筋シンチと略す〉および負荷心筋シンチを中心とする非侵襲的検査法を実施し，臨床検査指標と心筋内細小血管障害および心筋線維症などの病理学的所見との関係について検討した.

対象と方法

1.対象

謬原病群奈良県立医科大学第

l

内科および関連病院に通院あるいは入院中で，高血圧・糖尿病・心疾患の既往のない修原病患者

7 6

例を謬原病群とした.その内訳はアメリカリウマチ協会の全身性エリテマトーデス診断基準を満たす

SLE27

例(男性

2

例，女性

2 5

例，平均年齢

4 2

Table 1

.

S u b j e c t s

N o . o f c a s e s Mal

巴

C o l l a g e n d i s e a s e

S y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u s (SLE) P o l y m y o s i t i s . Dermat

コ

m y o s i t i s(PM

・

DM) P r o g r e s s i v e s y s t e m i c s c l

巴

r o s i s( P S S ) S j o g r e n ' s syndrome ( S j S )

H e a l t h y c o n t r o l

円ノ

ω A 川崎A η

︐A d A 吐一

n xu

A

斗占

SAT

﹁ ︑

U H h d一4川吉

Female Mean a g e

にυ

η

︐ 白

︑ J Y Tよ

‑n L q A 1 i {

っ

μ一1よ

つれ民υ

ワムハ

U

一

QU

ヴtワ

t 1 i 1

ょ‑AUつ

μ 1

ム1

ょっ

μ‑n4

S u b j

巴

c t s

(3)

心筋シンチは

2 0 1 T I C l2 mCi

を静注後

5

分に正面・左前心筋、ンンチ像の区域〔分画):心筋シンチ正面像では前斜位

3 0

度・左前斜位

6 0

度・左側面の

4

方向で心筋シン側壁・心尖部・下壁および後中隔の

4

分画に区分した.

チ像を撮影した. 左前斜位

3 0

度像では側壁・心尖部・中隔の

3

分画に区分

2 )

運動負荷法し，左前斜位

6 0

度像では後側壁・心尖部・前壁中隔の

3

運動負荷は坐位自転車エノレゴメータによる多段階運動分画に区分した.左側面像では後壁・下壁・心尖部およ負荷法を施行した.負荷量は

2

分ごとに

3 0Watts

，

5 0

び前壁の

4

分画に区分した

( F i g .2 ) .

これらの各分画に

Watts

，

8 0 Watts

，

1 0 0 Watts

の順に漸増させた.負荷終おける平均

washout r a t e

を求め，局所心筋

washout

了時点は胸痛・息切れなどの胸部症状や下肢倦怠感の出

r a t

巴とした.

現時，あるいは年齢別最大予測心拍数の

8 0

%到達時〔亜視覚的判定:安静シンチ像においては

2 0 1 T I C l

の不均最大負荷〕としたは). 一分布，潅流低下あるいは欠損像の有無について視覚的負荷心筋シンチは負荷終了時に

2 0 1 T I C l3 mCi

を静注に検討し，負荷心筋グラム像においては初期像と後期像し，さらに同強度の亜最大負荷を

1

分間行い，静注後

5

を比較して肌

T I C l

の可逆性欠損あるいは固定性欠損の分に初期像

( e a r l y image)

，

4

時間後に後期像

( d e l a y e d

有無を視覚的に検討した.

imag

巴〉を撮影した.撮影方向は安静心筋シンチと同様に安静時と負荷時の心筋シンチ所見を総合して，対象を

4

方向とした

( F i g .

1). 以下の

4

群に分けた

( F i g .3

，

4 )

3 )

判定

I

群目安静心筋シンチおよび負荷心筋シンチで異常の

Sub Max

^目

E x e r c i s e

F i g . 1 . P r o t o c o l f o r

巴

x e r c i s et h a l l i u m ‑ 2 0 1 m y o c a r d i a l s c i n t i g r a m by b i c y c 1 e ergomet

巴r.

A n t

P

ぷ

AL: a n t e r o l a t e r a l Ap: apex

I n f : i n f e r i o r PS: p o s t e r o s e p t u m

LAO 30

L : l a t e r a l Sep: septum

LA060

AS: a n t e r o s e p t u m P L : p o s t e r o l a t e r a l

L a t

A n t ~

レヘ戸ペ/

Pos

Ap

‑'nf

A n t : a n t e r i o r POS : p o s t e r i o r

F i g . 2 . Schematic r

巴

p r e s e n t a t i o no f s e g m e n t a l a n a l y s i s o f t h a l l i u m ‑ 2 0 1 m y o c a r d i a l s c i n t i g r a m

(4)

(5)

認められない症例

. u

I I

群:安静心筋シンチで異常は認められないが，負荷心筋シンチで再分布像の認められる症例

u

，あるいは安静心筋シンチで低海流域を認め，負荷心筋シンチで同一部位に再分布像の認められる症例.

I I I

群:安静心筋、ンンチで

2 0 1 T I C l

の不均一分布，潅流低下または欠損像が認められ，同一部位に負荷心筋シンチで固定性欠損の認められる症例.

項目について，それぞれ所見なし(ー

o

点)，軽度変化

〔十

1

点)，中等度変化;

(++ ; 2

点〉および高度変化

(+++;3

点〉の

4

段階とし

3

項目の得点を合計して，

心筋生検スコアとした16).なお心筋シンチ所見との関係については，心筋、ンンチ所見を

I I

群と

I I I + I V

群に分けて検討した.

3 .

推計学的処理

推計学的処理は各疾患群聞の比較には一元配置分散分

I V

群:安静心筋シンチで

2 0 1 T I C l

の不均一分布あるい析を行った.

は潅流低下が認められるが，負荷心筋シンチで異常の認められない症例.

なお，安静心筋シンチにおける最も集積度の高い部位に対する最も集積度の低い部位のカウント差の比率が

2 0

%以上のものを

2 0 1 T I C l

の不均一分布または低濃流域

とした.

定量的判定.得られた負荷心筋、ンンチ像の定量的判定には

c i r c u m f e r e n t i a l p r o f i l e

解析を用いた.すなわち

G o r i s

の方法15)に従って

background

処理を行った心筋像の中心と心尖部を結ぶ直線を

1 8 0

度とし，時計四りに放射状に

3 6

等分した.放射線上のカウント値の合計を

1

点の値として運動負荷直後の初期カウント値

( e a r l y c o u n t )

および運動負荷後

4

時間の後期カウント値

( d e l a y e d c o u n t )

を求めた.初期カウント値と後期カウント値の差を前者で除し

1 0 0

倍にして

washoutr a t e

とした.各撮影方向において心基部を除いた全心筋の平均

washout r a t

巴を算出した.また，各分画についても平均

washout r a t e

を求めて局所心筋

washoutr a

ほとした.

( 4 )冠動脈造影

安静心筋シンチまたは負荷心筋シンチで異常が認められた症例に対して冠動脈造影を施行した.

( 5 )

心内膜心筋生検

冠動脈造影を実施した

2 0

例のうち

1 9

例に心内膜心筋生検を行った.心内膜心筋生検は右室中隔側で行い，採取した

2‑3

個の生検材料に

H‑E

染色および

Azan M a l l o r y

染色を行った.

心内膜心筋生検組織像の病理学的評価は，①心筋細胞の肥大，萎縮および配列の乱れ，②間質の細胞浸潤，線維化および脂肪浸潤ならびに③心内膜の線維性肥厚の

3

成

績

1 .

トレッドミノレ運動負荷心電図所見

謬原病群のトレッドミノレ運動負荷試験で、は

PM

の 1 例が下肢倦怠感のため負荷途中で中止したが，その症例

も含め全例が虚血性変化を示さなかった.すなわち運動負荷試験からは心筋外冠動脈狭窄の存在が否定された.

2 .心エコー図所見

EF

は

SLE

で

6 8 . 8

士

8 . 3

%，

PM

・

DM

で

7 2 . 6

士

6 . 0

%，

PSS

で

6 9 . 7

士

7 . 3

%，

S j S

で

6 7 . 6

土

9 . 0

%であり，

いずれも

C

群の

7 2 . 3

土

8 . 1

%と有意の差がなかった.また，

FS

は

SLE

で

3 7 . 2

士

6 . 8

%，

PM.DM

で

3 7 . 3

士

5 . 1

%，

PSS

で

3 8 . 6

士

3 . 9

%，

S j S

で

3 7 . 6

土

8 . 8

%であり，

いずれも

C

群の

3 9 . 7

士

2 . 8

% と有意の差がなかった

( T a b l

巴

2 ) .

すなわち謬原病群における心機能の低下は認められなかった.

3 .

心筋シンチ所見 (1)視覚的判定

安静および負荷心筋シンチで異常の認められなかった症例(I群〉は

SLE27

例中

9

例

( 3 3

%)，

PM'DM 1 7

例中

3

例

( 1 8

%)，

PSS

11例中

3

例

( 2 7

%)，

S j S 2 1

例中

1 0

例

( 4 8

%)であり，謬原病群の半数以上の症例が心筋シンチ上，何らかの異常所見を示した.負荷心筋シンチで²⁰¹

T I C l

の可逆性欠損の認められた症例(II群〉は

SLE1 2

例

( 4 4

%)，

PM'DM 5

例

( 2 9

%)，

PSS 3

例

( 2 7

%)，

S j S 3

例(1

4

%)であった.負荷心筋シンチで固定性欠損または潅流低下の認められた症例

( I I I

群〉は

SLE5

例

( 1 9

%)，

PM'DM 5

例

( 2 9

%)，

PSS 4

例

( 3 7

%)，

S j S 3

例

( 1 4%)

であった.安静心筋シンチでのみ異常の認められた症例

Tabl

巴

2 .Hemodynamic measurem

巴

n t so f t h e p a t i e n t s w i t h c o l l a g

巴

nd i s e a s e and h e a l t h y c o n t r o l group ( C ) I t em

C

SLE PM

・

DM PSS S j S EF

(%)

7 2 . 3

土

8 . 1 6 9 . 3

士

8 . 3 7 2 . 6

士

6 . 0 6 9 . 7

士

7 . 3 6 7 . 6

土

9 . 0 FS (%) 3 9 . 7

士

2 . 8 3 7 . 2 : t 6 . 8 3 7 . 3 : t 5 . 1 3 8 . 6 : t 3 . 9 3 7 . 6

土

8 . 8

EF:

巴

j e c t i o nf r a c t i o n ， FS : f r a c t i o n a l s h o r t e n i n g

(6)

謬原病の心筋障害に関する研究

( 3 5 9 )

(I

V

群〕は

SLE1

例

(4%)

，PM'DM 4例

( 2 4

%)，

PSS

左室全域におよぶ

washoutr a t

巴の低下(

d i f f u s eslow l

例

(9

%)，

SjS 5

例

( 2 4

%)であった

washoutp a t t

巴

r n )

が

P M

・

D M

の

3

例に認められた.

すなわち

SLE

ではI

I

群が最も高率で、あり，

P M

・

D M 2 )局所心筋 wathoutr a t

巴

ではI

I

群，II!群およびIV群がほぼ同頻度に観察され，心

SLE

，

PSS

および

SjS

では局所心筋

washoutr a t e

は筋シンチ上の異常出現頻度は最も高率であった.

PSS

で各分画とも

C群と明らかな差を示さなかった.一方，

はII!群が，

SjS

ではI

V

群が最も高率であった

(Table3 ) . P M

・

D M

の局所

washoutr a t

巴は，正面像の前側壁およなお，山TIClの逆再分布現象は認められなかった. び左前斜位

6 0

度像の前壁中隔では

C群と明らかな差が

( 2 )定量的判定

なかったが，他の分画では

C

群に比して有意の低下を示

1)全心筋の平均

washoutr a t e

した

(Table4 ) .

全心筋の平均

washoutr a t e

は正面像では

C群の 4 .冠動脈造影所見

5 5 . 5

とこ

8.7%

に比して

P M

・

D M

では

4 6 . 4

士1

4 . 8

%であ冠動脈造影は

2 0

例

(SLE1 0

例，

P M 6

例，

PSS 3

例，り有意の低下(P<0.05)を示したが，

SLE

，

PSS

および

SjS 1

例〉で実施した.その全例で冠動脈の狭窄所見は認

SjS

は

C群と明らかな差を示さなかった.左前斜位 3 0

められなかった.

度像，左前斜位

6 0

度像および左側面像においても同様の

5 .

心内膜心筋生検像と心筋シンチ所見

傾向がみられた

(Table4 ) .

心内膜心筋生検は

SLE10

例，

P M 6

例および

PSS3

例に実施した

(Table5

，

6 ) .

Table 3 . Visual a n a l y s i s f o r myocardial s c i n t i g r a m s

(1)

SLE D i a g n o s i s

SLE (n=

27)

PM'DM ( n

ニ17)

PSS ( n

ニ

1 1 ) S j S (n=2

1)

I I I

III

I V 9(33%) 12(44%) 5 (19%) 1 ( 4%) 3

(1

8%)

5~9%)

5

~9%)

4

~4%)

3(27%) 3 (27%) 4 (37%) 1 ( 9%) 1 0 ( 4 8 % ) 3

(1

4%) 3

(1

4%) 5 (24%)

心内膜心筋生検像・

1 0

例中，心筋細胞の肥大が

6

例，萎縮が

3

例に認められたが，いずれも軽度であった.心筋細胞の配列の乱れは 8例(中等度 4例，軽度 4例〉に認められた.間質には細胞浸i閏が

3

例(中等度

l

例，軽度

2

例)，線維化が

6

例〔中等度

l

例，軽度

5

例)，脂肪浸

i

関が

Table 4 . Comparison o f r e g i o n a l and mean washout r a t e among p a t i e n t s with c o l l a g e n d i s e a s e and h

巴

a l t h yc o n t r o l group ( C )

P r o ‑ S e g m e n t C SLE PM.DM PSS S j S j e c t i o n (n=15) (n=27) (n=17) (n=

l1)

( n

ニ

2

1)

AL 5 4 . 5

土

8 . 9 5 5 . 8

士

1 1 . 3 4 7 . 5

::1:

1 4

目

6 5 7 . 9

土

4 . 6 5 6 . 5

土

5 . 1

~ぃ

^。

^Q^同^H^ロ~

^Ap I n f ⁵ 5 ⁶ 4 ^. . ⁹ 9

^土土

⁹ 8 .

^目

7 ¹ ⁵ 5 ⁷ 8 ^. . ⁸ 6

^土土

¹ 1 ² 1 ^. . ⁰ 4 ⁴ 4 ⁷ 5 ^. . ⁷ 1

^士土

¹ 1 ⁵ 5 ^. . ³ 3 ^{* 6} * 5 ⁰ 6 ^. . ² 3

^土::1:

⁶ 4 ^. . ⁵ 3 ⁵ 5 ⁹ 7 ^. . ⁰ 8

^士土

⁷ 7 ^. . ⁴ 5 PS 5 5 . 8

土

9 . 3 5 8 . 3

士

1 2 . 3 4 5 . 1

土

1 5

.4*

5 7 . 3

土

4 . 8 5 5 . 5

士

9 . 2 M e a n WR 5 5 . 5

士

8 . 7 5 7

.4土

1 2

。目

4 6 . 4

土

1 4 . 8 * 5 8 . 4

土

4 . 9 5 7 . 2

土

6 . 9

。

C

。

D

。 ^Lat ⁵ ⁵ ^. ⁹

^土

¹ ⁰ ^. ⁶ ⁵ ⁵ ^.

¹^:^:¹^:

¹ ⁴ ^. ⁵ ⁴ ⁵ ^. ⁴

^士

¹ ⁶ ^. ⁶ ^{* 5} ⁶ ^. ⁶

^士

⁶

^目

² ⁵ ⁷

^目

¹

^土

⁸ ^. ⁶

。 < r :

ι _Sep ^Ap ⁵ ₅ ⁸ ₄ ^. _. ⁴ ₈

^土_士

₁ ⁹ ₀ ^. _. ⁷ ₅ ⁵ ₅ ⁴ ₅ ^. _. ⁸ ₄

^土_士

¹ ₁ ⁵ ₄ _.

^目

² ₆ ⁴ ₄ ₄ ⁴ ^.

_目

⁸ ₉

^土_士

¹ ₁ ⁷ ₄ ^. _. ² ₀ ^{* 5} _{* 5} ⁶ ₇ ^. _. ⁹ ₈

^土_士

₁ ₁ ⁸ ^.

_。_目

⁸ ⁵ ₅ ₄ ⁹ ^.

_目

³ ₈

^:_土^:¹^:

⁸ ₈ ^. _. ⁵ ₇ M e a n WR 5 6 . 4

土

9 . 9 5 5 . 1

土

1 5 . 0 4 5 . 2

士

1 5 . 2 * 5 6 . 9

士

8 . 2 5 7 .

1::1:

8 . 4

。

CtζコD

PL 5 7 . 3

土

7 . 4 5 8 . 3

土

1 1 . 4 4 9 . 8

土

9 . 8 * 5 7 . 6

土

4 . 8 5 7 . 5

土

8 . 5

。 j ^Ap _AS ⁵ ₅ ⁷ ₅ ^. _. ⁰ ₆

^士_土

⁷ ₇ ^. _. ⁴ ₅ ⁵ ₅ ⁷ ₇ ^. _. ⁹ ₆

^士_土

¹ ₁ ² ₃ ^. _. ⁶ ₅ ⁴ ₄ ⁷ ₉ ^. _. ⁴ ₃

^士_土

¹ ₁ ¹ ₀

^目_.^ゲ₄

⁵ ₅ ⁵ ₈ ^ι _. ₂

^士_土

⁴ ₃ _.

^目

³ ₅ ⁵ ₅ ⁷ ₆ ^. _. ⁹ ₄

^土_士

⁸ ₉ ^. _. ⁵ ₄

M e a n WR 5 6 . 7

土

7 . 1 5 8

目。土

1 2 .

。

4 8 . 8

土

1 0 . 4 * 5 6 . 8

土

4 . 3 5 7 . 3

土

8

目

4 Pos 5 4 . 2

::1:

6 . 2 5 4 . 8

土

1 2 . 8 4 4

目

6

士

1 1 . 1

^叫

5 2 . 3

士

6 . 5 5 4 . 7

土

9 . 7

ー

J H 吋h qCSJ

I n f 5 4 . 0

土

6 . 3 5 4 . 6

土

1 1 . 2 4 3 . 5

土

1 2 . 0

^叫

5 4

目

5

土

3 . 5 5 2 . 8

土

7

目

7 Ap 5 5 . 5

土

6 . 8 5 5 . 8

土

1 1 . 3 4 5 . 6

土

1 0 . 5

吋

5 5 . 5

::1:

6 . 6 5 2 . 5

土

6 . 9

Ant 5 5 . 1

土

6 . 9 5 5 . 0

土

1 0 . 1 4 5 . 3

士

9 . 8

^叫

5 6 . 3

士

6 . 9 5 3 . 0

土

7 . 0

M e a n WR 5 4 . 8

::1:

6 . 2 5 5 . 3

士

1 1 . 4 4 4 . 8

土

1 0 . 4

有権

5 4 . 0

土

4 . 3 5 3 . 7

士

7 . 4

AL: a n t e r o l a t e r a l

，

Ap: ap

巴

x

，

I n f : i n f e r i o r

，

PS

・

p o s t e r o s e p t u m

，

L a t : l a t e r a l

，

Sep

septum

，

PL: p o s t e r o l a t e r a l

，

AS: a n t e r o s e p t u m

，

P o s : p o s t e r i o r

，

Ant: a n t e r i o r

， W R

washout r a t e * : P<0.05 ， * * : P<O.Ol

(7)

Table 5 . R e s u l t s o f v i s a l a n a l y s i s f o r myocardial s c i n t i g r a m s ， coronary angiograms and p a t h o l o g i c f i n d i n g s o f endomyocardial b i o p s y specimen

P a t h o l o g i c f i n d i n g s o f e n d o m y o c a r d i a l b i o p s y s p e c i m e n

Di

a g n o s i s M y o c a r d i a l C o r o n a r y

M y o c a r d i a l c e l l I n t

巴

r s t i u m Endocardium s c i n t i g r a m a r t e r y

Hyper‑ Atrophy Derange C e l l i n f i l t ‑ F i b r o s i s F a t t y i n ‑ F i b r o u s t r o p h y m

巴

n t r a t i o n f i l t r a t i o n h y p e r t r o p h y

SLE I I Normal

+

SLE I I Normal

十十 + 十十 +

SLE I I Normal

十十

SLE I I Normal

十 +

SLE I I Normal

+ ^十

SLE I I Normal

+ ^{十十} ^十 ^十

SLE I I Normal

^十十十十十

SLE I V Normal

十 + ++ ^十 ^十

SLE I I I Normal

十 + ^{十十} + ^{十十}

SLE I I I Normal

+ ^{十十} ^十 ^十 ^十 ^十

PM I I I Normal

十十十十十

PM I I I Normal

+ 十十十

PM I I I Normal

+ 十十十十十

PM I I I Normal

十 + + ^{十 + +} ^{十十} ^{十十}

PM I I I Normal

十 ++ + ^{+ 十}

PM I I I Normal

+ ^十 ^{十十} ^十 ^{十 +}

PSS I I Normal

十 +

PSS I I I Normal

十十十 + +

PSS I I I Normal

十 + + 十 + 十 + 十十十

S j S I I Normal

: n e g a t i v

巴，十

m i l d

，十 + :

m o d e r a t e

，十十 + :

s e v e r

巴

Table 6 . Scores o f p a t h o l o g i c f i n d i n g s f o r endomyocardial b i o p s y specimen Group I I I I I

，

I V SLE ( n

二

1 0 ) 3 . 3

士1.8

6 . 3

土

0 . 5 ' PM (n=6) 6 . 2

土

2 . 0 PSS ( n

ニ

3 ) 2 . 0 7 . 5

士

3 . 3 t o t a l ( n = 1 9 ) 3 . 1

士1.8

6 . 5

土1.

9"

Data a r e e x p r e s s e d mean

土

SD

* : P<0.05

，

* * : P<O.O

l.

Group I I VS Group I I I o r I V .

度

3

例〕に認められた.心内膜には軽度の線維性肥厚が

l

例に認められた.

心筋生検スコア:

6

例の心筋シンチ所見は全例がI

I I

群であり心筋生検のスコアは

6 . 2

:t

2 . 0

であった.

(3) PSS

心内膜心筋生検像

3

例中，心筋細胞の肥大が

2

例(高度

1

例，軽度

2

例)，配列の乱れが

2

例(中等度

1

例，軽度

1

例〉であり，萎縮は認められなかった.間質には軽度の細胞浸潤が

1

例，線維化が

2

例(高度

1

例，軽度

l

例)，脂肪浸潤が

2

例(高度

1

例，軽度

1

例〉に認められた.心

3

例(中等度

1

例，軽度

2

例〉に認められた.心内膜には内膜では軽度の線維性肥厚が

1

例であった.

軽度の線維性肥厚が

5

例に認められた. 心筋生検スコア・心筋シンチ所見

I I

群の

1

例は

2 . 0

，心筋生検スコア心筋シンチ所見

I I

群の症例では

2

例のI

I I

群は

5 . 7

士

3 . 3

であった.

3 . 3

士1.

8

であり，

I I I

十

I V

群の

6 . 3

土

0 . 5

に比して有意の

3

疾患群全体でみると，心筋シンチ所見が

I I

群の

8

例低値を示した

(SLE7

例，

PSS 1

例〉で、は心筋生検スコアが

3 . 1

士1.

8 ( 2 ) P M

であり，これと比較して，

I I I + I V

群

1 1

例(SLE3例，

PM

心内膜心筋生検像

6

例中，心筋細胞の肥大が 4例〔中

6

例，

PSS 2

例〉の心筋生検スコア

6 . 5

土1.

9

は有意に高等度

2

例，軽度

2

例)，軽度の萎縮が

2

例，配列の乱れは値を示した.

全例〔高度

1

例，中等度

4

例，軽度

l

例〕に認められた.

考

間質には細胞浸潤が

2

例〈中等度

l

例，軽度

l

例)，線維

化が全例〔中等度

2

例，軽度

4

例)，脂肪浸

i

聞が

3

例(中等 1.修原病における心病変聖母Jヨミ

(8)

謬原病の心筋障害に関する研究

( 3 6 1 )

Klemp

巴

r e r

^l7)が定義した古典的修原病

6

疾患〔慢性関節リウマチ，

SLE

，

PSS

，

PM. D M

，結節性多発動脈炎，リウマチ熱〉のうち，弁膜症を主病変とするリウマチ熱以外の修原病においても種々の心病変を合併することが知られている18)，慢性関節リウマチでは心膜炎・心筋炎・伝導障害が，

SLE

では心膜炎・心筋炎・冠動脈炎・

弁膜症が，

PSS

では心筋線維症・伝導障害・肺高血圧症が，

PM.DM

では心筋の炎症や変性が，結節性多発動脈炎では冠動脈炎などが病理学的・臨床的に認められている問.これらの心合併症については謬原病の初発症状として発見される場合もあり，また他臓器疾患の二次的合併症として発見されることもあり様々である.いずれにしても謬原病患者の経過予後を大きく左右するものであるから，謬原病患者の管理にあたっては，心病変に関する詳細な検索が重要と思われる.最近では副腎皮質ステロイド療法の導入により長期生存例が増加しており，謬原病の予後改善に心血管系病変に対する適切な管理が不可欠といえる.

本邦においては，厚生省の特定疾患として系統的血管病変が取り上げられ，謬原病の病理学的検討が行われている.その中で謬原病に伴う心筋病変に共通の組織学的特徴として多彩な心筋内細小血管病変の存在が指摘されている9).心筋内細小血管には微小血栓，内膜肥厚などの硬化性病変や壊死性動脈炎が認められており，これらの病変が心筋虚血，伝導障害，あるいは心筋における大小の線維化巣や心筋巣状壊死の原因として重要であると指摘されている叫.しかし，いずれの報告も病理学的に検討されたものであり，その重要性にもかかわらず臨床の立場から修原病における心病変の経過を組織病変を含め系統的に検討した報告がない.

そこで著者は，謬原病において病理学的に注目されている心筋内細小血管障害や心筋線維化なとやの心病変について，その早期診断のための臨床的指標の確立を目的として，臨床的に心症状が顕性化する以前の各種鯵原病患者の心筋障害について心エコー図検査・トレッドミノレ運動負荷心電図検査・心筋シンチグラブィーなどの非侵襲的検査法を用いて観察することとした.

2 .

心筋病変における心筋シンチ所見の意義 (1)

2 0 1 T I C l

再分布像

心筋の虚血や

v i a b i l i t y

に関する評価には

2 0 1 T I C l

を用いた負荷心筋シンチの有用性が認められている2山 2) 冠動脈造影で心筋外冠動脈に狭窄を認めない場合でも，負荷心筋、ンンチで虚血性変化が認められるときは心筋内細小血管障害の存在が疑われるという11)，負荷心筋シンチは心筋内細小血管障害の評価にも臨床応用されるように

なり，肥大型心筋症9)，糖尿病

1 0 )

および

P S S l l )

を対象に心筋内細小血管障害の検討が行われている.著者の成績では負荷心筋、ンンチを実施したものは

7 6

例で，そのうち

2 3

例

( 3 0%)が 2 0 1 T I C l

の可逆性欠損を示した.その全例がトレッドミノレ運動負荷心電図検査による虚血性心電図変化は陰性であった. このうち

9

例は冠動脈造影を実施し，心筋外冠動脈に異常所見のないことが確認された.

また冠動脈造影を実施できなかった症例も，すべてトレッドミノレ運動負荷心電図検査陰性であり，狭心痛などの心愁訴がなく，心エコー図検査で壁運動の異常が認められなかったことから，心筋外冠動脈狭窄は否定的である.

したがって，負荷心筋シンチ所見における可逆性欠損(II 群〉は心筋内細小血管障害の存在を示すものと考えられ

る.

( 2 ) 2 0 1 T I C l

の

washoutr a t

巴

心筋に一過性虚血が存在する部位で，負荷心筋、ンンチにおける

2 0 1 T I C l

の

washoutr a t

巴が低下する.したがって著者は負荷心筋シンチの定量的診断に

w a s h o u tr a t e

を用いた.その結果，視覚判定により心筋シンチ所見に可逆性欠損を認めた

I I

群の症例では

washoutr a t e

の低下が認められた.一方，負荷心筋シンチの初期分布には欠損像を認めないが

washoutr a t e

の低下を認める場合があった.この

washoutr a t e

のみの低下は，

Grunwald

ら叫によると内因性クリアランスの低下がその成因であり，心筋細胞膜または心筋自体の代謝障害が関与すると考えられる.

( 3 ) 2 01 T I C l

固定性欠損

負荷心筋シンチにおいて初期像と後期像がともに低潅流域を伴う固定性低潅流域，あるいは初期像と後期像がともに欠損域を示す固定性欠損域を示す場合には，その部位に心筋線維化のあることが示唆されている叫.本研究で，心筋シンチ所見が凹群で，心筋線維化を有すると考えられた症例は

SLE5

例(1

9

%)，

PM

・

D M5

例

( 2 9

%)，

PSS 4

例

( 3 7

%)および

S j S3

例(1

4

%)であった.

このうち心内膜心筋生検を実施し得た症例

(SLE2

例，

PM

・

D M5

例〉ではいすやれも心筋線維症が認められた.

この成績は心筋シンチ所見から心筋線維症の存在を推測することの妥当性を示したといえる.

( 4 ) 2 0 1 T I C l

不均一分布

安静時の心筋シンチにおいて

2 0 1 T I C l

の不均一分布が認められる場合，その成因として部位による心室壁厚の差違や立体的な重なりの相違があげられるが，病的な不均一分布としては散在性の線維化の存在も成因にあげられている25).前者では最も濃い画像部位に対する最も淡い画像部位のカウン卜差の比率が

1 5

%前後にとどまる

(9)

のに対し，後者では

2 0

%以上のカウント差がみられると高率にみられ，心筋病変に対する検討も重要であるこという.また，

9 0

%以上の冠動脈狭窄がある場合には，安が明らかになった.心内膜心筋生検が

SLE

における心筋静心筋シンチでも

2 0 1 T I C l

の低潅流域が観察されるとい内細小血管障害の確定診断に有用であるとされているう25). が叫，本研究において心内膜心筋生検標本で、は血管組織本研究では位置的要因も病的変化もないのに，

2 01 T I C l

が数小なく心筋内細小血管障害の存在を明確にすること不均一分布が観察された.一般に生体内に投与された

2 0 1

はできなかった.しかし

SLE

では病理学的に血管炎や徴

T I C l

は冠血流によって心筋に達し，細胞膜の

Na‑K

小血栓は心筋内細小血管に存在することが報告されてい

ATPase

ポンプにより心筋細胞内に取り込まれることる8)9)ことから，負荷心筋シンチでの異常は心筋内細小血が報告されている

2 6 )

つまり

2 01 TICl

の心筋内への取り込管障害を示唆するものと考えられる.

みは，局所冠血流と心筋細胞膜の

Na‑KATPase

の活性心筋線維化:修原病における心筋線維化の成因として化による

e x t r a c t i o nf r a c t i o n

(抽出比〕の両者によっては，心筋炎の後遺病変，謬原病自体の内皮障害や異常コ規定される27). 本研究における心筋シンチ所見が

I V

群のラーゲン代謝，さらには血栓や血管撃縮による虚血病変

~原病群では，負荷心筋シンチで異常がなく，心筋虚血など種々の因子があげられている川.

SLE

では心筋線維の存在は否定的であるので，安静心筋シンチにおける

2 0 1

症の発現に心筋炎の後遺病変および心筋内細小血管の血

T I C l

の不均一分布は心筋細胞膜の機能異常(抽出比の低栓や血管炎の関与が大きいと考えられている30) 著者の下〉によるものと考えられる. 研究では

SLE27

例中，心筋シンチで心筋線維化の存在

3 .

謬原病における心筋病変が示唆される症例

( I I I

群〉が

5

例(1

9

%)であった.

5

例の (1)

SLE

うち心内膜心筋生検を実施したのは

2

例ではあるが

2

心筋内細小血管障害:

A n s a r i

ら田)は

SLE

患者におけ例とも明らかな線維化を示し，心筋シンチ所見と心筋組る心筋内細小血管障害について，心筋炎の徴候がなくて織像との対応が認められた.

も心不全の原因になることを指摘し，

SLE

患者における心筋細胞膜機能障害:本研究における

I V

群の所見，つ心筋内細小血管障害の早期診断が

SLE

患者の予後改善まり安静心筋シンチにおける肌

TICl

不均一分布は

SLE

に重要であると述べている.しかし従来，心筋内細小血患者では少なく

2 7

例中

1

例にすぎなかった.

管障害の存在を推測する方法がなかったため，心筋病変

SLE

では心筋内細小血管病変を示唆する

I I

群が

1 2

例に関する研究は病理学的検討にとどまっていたので、あるに認められたのに対し，心筋病変を示唆する

I I I

十

I V

群は臨床的には

Hosenpud

ら叫が負荷心筋、ンンチを用いて，半数の

6

例であった.すなわち，

SLE

では心筋内細小血

2 6

例の

SLE

患者の心筋病変について検討し

6

例に可管病変が主であると考えられる.

逆性欠損像を認め，心筋虚血を捕捉したと述べているが

( 2 ) PM

・

D M

冠動脈造影を実施していないのでこの可逆性欠損が心筋心筋内細小血管障害

PM.DM

では従来，心血管系合外冠動脈と心筋内細小血管のいずれの障害によるもので併症が少ないとされてきたが31)，病理学的に心筋内細小あったのか不明である. 血管の中膜硬化，内膜増殖を伴った血管炎，小動脈血栓

著者は，

SLE 2 7

例中，負荷心筋、ンンチで可逆性欠損のなどが認められている32)•

認められた

I I

群の

1 2

例

( 4 4

%)のうち

7

例に冠動脈造影本研究では

PM'DM1 7

例中

5

例

( 2 9

%)で負荷心筋シを実施したが，その全例が冠動脈狭窄を示唆する所見をンチに可逆性欠損が認められ，

SLE

についで、高率で、あっ示さなかったしたがって，

SLE

患者における負荷心筋た.これらの症例についてはいずれも冠動脈造影が行わシンチでの虚血性変化は心筋内細小血管障害に起因するれていないため，心筋外冠動脈疾患の合併を完全には否ものと推測している.また，負荷心筋シンチで可逆性心定できないが，トレッドミノレ運動負荷心電図で、虚血性変筋虚血を呈した

I I

群の症例で再分布の指標である

wash.

化が認められず，また狭心痛などの心症状もないので，

o u t r a t

巴の低下は修原病群の中で

SLE

群で最も高率で心筋内細小血管障害を反映するとしてよいと考えられる.

あった.しかし全心筋の

washoutr a t e

および局所

wash

可逆性心筋虚血所見を呈する

I I

群症例の全心筋平均

o u t r a t

巴は対照群と差がないことからその程度は軽いと

washout r a t

巴および局所心筋

washoutr a t e (

正面像の考えられる. 前側壁および左前斜位

6 0

度像の前壁中隔を除く区域〉に

一般

(10)

展望原病の心筋障害に関する研究

( 3 6 3 )

中で最も高度であることが示唆された.通常，

PM.DM

内細小血管障害の存在を疑った.washout r

a t e

による検では心障害が臨床的に問題になることは少ないとされて討では全心筋の

washoutr a t e

および局所心筋

washout

いるが，著者の成績は，

Winklemannら聞が死因の判明 r a t e

が

SLE

の場合と同様に対照群と差を示さなかった.

している

PM.DM

患者

3 4

例のうち心血管系病変による

PSSにおける心筋内細小血管障害の程度は軽度である

ものが

1 0

例を占めていたことから，

P M

・

D M

に合併すと考えている.

る心血管系病変は発症頻度が少なくても重症のことがあ心筋線維化 :PSSの心病変としては心筋病変がると述べたことを裏づける重要な知見であり，

PM.DM

12~81 %に認められ，荷心室筋全層にわたって斑状の線患者については今後心血管系合併症の早期発見と慎重な維化が認められるという4刷1).著者の成績では心筋シン管理が必要であることを指摘するものである. チ所見の

I I I

群が

4

例(

3 7

%)であった.

PSS

の心筋線維症さらに左室心筋全域におよぶ

washout r a t e

の低下は心筋炎の後遺病変や修原病自体による障害のほか，心

( d i f f u s e slow washout p a t t e r n )

が

P M

・

D M

群に最も筋内細小血管の血管肇縮にその原因を求める報告4

2 )

もあ多く，

3

例で認められた.このことも

PM.DMにおける

る.PSSにおける心筋線維症の成因としては心筋内細小

washout r a t

巴の低下が高度である一因と考えられる.左血管障害の関与も考えるべきであろう.

室心筋全域における

washoutr a t e

の低下は冠動脈疾患心筋細胞膜機能障害:PSSにおける

I V

群の所見は

1

のうち多枝病変，とくに三枝病変や左主幹部病変に特徴例に観察されたにすぎず，その意義は明らかにできなか的な所見とされており

3 4 )

，また運動負荷量が少ない時にった.

は正常例でも同様の所見が観察されることが報告されて

( 4 ) SjS

いる

3 5 ) . d i f f u s e slow washout p a t t e r n

を示した

3

例の心筋内細小血管障害:SjSは自己免疫異常による外分

PM.DMは，冠動脈造影で異常所見がなく，負荷心筋シ

泌線の慢性炎症性疾患であるが，肝・腎・肺などの臓器ンチ記録時の運動負荷も十分な負荷量であったこと，さ障害の合併も知られている4

3 ) 4 4 ) 4 5 )

，従来，心病変についてらには初期分布に異常がなかったことから，心筋細胞膜は明らかでなかったが，教室の吉田4

6 ) 4 7 )

はび慢性心筋閉または心筋自体の代謝障害の関与も否定できないと考え質病変を伴った

1

剖検例を報告し，また

5 0

例の

S j S

~こ

られる. ついて検討を加え，左室拡張機能の低下を認めたと報告

心筋線維化:本研究では心筋線維化の存在を示唆するしている4

7 ) .著者は 3

例04%)で負荷心筋シンチにおけ

I I I

群の症例は

5

例

( 2 9

%)であり，心内膜心筋生検では

5

る可逆性欠損を認め，このうち冠動脈造影を実施し得た例全例に心筋線維化が認められた.

PM.DM

における心 l例では冠動脈所見が正常であったことから心筋内細小筋線維化については，心筋炎後遺病変，とくに副腎皮質血管障害の存在を疑った.しかし，現在までに

SjS

の心ステロイド治療による修飾像としての心筋線維化である筋内細小血管障害の存在を支持する報告はない.今後さとの報告がみられるが3

6 )

，著者も同様に考えたい. らに冠動脈造影や心筋生検によって検討を重ねる必要が

心筋細胞膜機能障害:I

V

群の安静心筋シンチにおけある

る

2 0 1 T 1 C l

不均一分布は

P M・ DM17

例中の

4

例(

2 4%)

心筋線維化回心筋線維化を示唆する心筋シンチ所見はに認められた.安静心筋シンチでの2

0 1 T 1 C l

不均一分布は

3

例(

1 4

%)に認められた.いずれの症例も副腎皮質ステ慢性期心筋炎でも認められる所見であり

3 7 ¥

心筋炎後遺ロイドが投与されており，

PM.DMと同様の機序を考え

病変によって生じた可能性が考えられる. るべきであろう.

( 3 ) PSS

心筋細胞膜機能障害:SjSにおける心筋シンチI

V

群の心筋内細小血管障害目

PSS

においても冠動脈造影で所見は

5

例(

2 4

%)に認められた.本研究の全症例中，

I V

狭窄病変がみられないにもかかわらず，負荷心筋シンチ群で心内膜心筋生検を実施できたのは

SLE

の

1

例のみで可逆性欠損像の出現する症例があり

1 1 ¥

さらに上肢へであったので病理学的な特徴は明らかにできない.

の冷暴露負荷によって心筋シンチに可逆性欠損像が生心筋シンチは心筋内への2

0 1 T 1 C l

の取り込みと

wash‑

じ叫，ニフェジピン投与によって欠損像が消失すること

o u t

をみているので，心筋シンチによる心筋虚血の評価から，

PSS

の心病変の発現には微小冠動脈の血管寧縮がには，心筋細胞膜の機能が保たれていることが必要であ関与すると考えられている

3 9 ) .

本研究では

PSS1 1

例中る

4 8 )

修原病で心筋細