【症例】右側大動脈弓に合併した左腕頭動脈瘤の 1 例

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■ 症  例

日血外会誌 12：477–479，2003

右側大動脈弓に合併した左腕頭動脈瘤の 1 例

坂尾 寿彦1_{加州 保明}1_{梶原 伸介}2 要  旨：症例は62歳女性，健診で胸部X線写真の異常を指摘され，当院内科を受診した． 頚部に腫瘤はなく，胸部CT，血管造影で右側大動脈弓を伴った左腕頭動脈瘤の診断をさ れ，手術目的で当科を紹介された．手術は，胸骨正中切開と頚部横切開で瘤を露出し，大 動脈より左腋窩動脈への外シャントを併用し，人工血管置換術を施行した．術後経過は良 好であった．腕頭動脈瘤はまれな疾患であるが，特に右側大動脈弓に合併した報告は調べ えた限りなく，文献的考察を加え報告した．（日血外会誌 12：477–479，2003） 索引用語：腕頭動脈瘤，右側大動脈弓 1 市立宇和島病院心臓血管外科（Tel: 0895-25-1111） 〒798-8510 愛媛県宇和島市御殿町 1-1 2 同 外科 受付：2003年 2 月 6 日 受理：2003年 4 月10日 はじめに  腕頭動脈瘤は末梢動脈瘤の中でまれな疾患である が，右側大動脈弓に左腕頭動脈瘤を合併した症例を経 験したので報告する． 症  例  症 例：62歳女性  主 訴：胸部X線写真での異常陰影  既往歴：51歳脳出血で入院加療し，その後高血圧で 加療中であった．  現病歴：1996年 7 月の健診で胸部X線写真の異常を指 摘された．当院内科を紹介され，胸部CT，血管造影で 右側大動脈弓，左腕頭動脈瘤の診断をされ当科を紹介 された．  入院時現症：頚部に血管雑音なく，動脈の拡張も認 めない．左右の総頚動脈，四肢の動脈拍動に異常を認 めない．血圧110/60mmHgで左右差はない．  血液尿検査所見：空腹時血糖101mg/dl，尿糖（−），総 コレステロール207mg/dl ，中性脂肪76mg/dl，CRP 0.2mg/dlと異常を認めなかった．  胸部X線写真：右側大動脈弓を認め，左 1 弓の突出を 認めた（Fig. 1）．  胸部大動脈造影所見：右側大動脈弓を認め，頚部分 枝は，左腕頭動脈，右総頚動脈，右鎖骨下動脈の順に 分岐し，正常分岐の鏡像の形であった．左腕頭動脈瘤 は径 3 cmの球形で，大動脈分岐直後より発生し，総頚 動脈と鎖骨下動脈分岐部より約 1 cm離れていた（Fig. 2）．以上より右側大動脈弓をともなった左腕頭動脈瘤 の診断で手術を施行した．  手術所見：胸骨正中切開に頚部の横切開を追加し た．心嚢を切開し，上行大動脈を剥離した．左腕頭動 脈瘤は径 3 cmで，腕頭動脈の中枢側は大動脈と瘤の間 で遮断可能であった．また，瘤の末梢の腕頭動脈の径 は12mmで，総頚動脈と鎖骨下動脈の分岐部の中枢で遮 断可能であった．以上より大動脈左腋窩動脈の外シャ ント補助下に手術を施行した．まず，左腕頭動脈分岐 部の中枢側前面の上行大動脈に部分遮断鉗子をかけ，8 mm人工血管を5-0ポリプロピレン糸で縫合した．4 mm のアンスロンシャントチューブを大動脈と左腋窩動脈 に挿入し，瘤の中枢側と末梢側を遮断した．この時， 左浅側頭動脈圧は101mmHgから90mmHgに低下した． 瘤を切開すると内部に血栓は認めなかった．瘤は切除 せず，切開開放した．大動脈と吻合した人工血管を6-0 ポリプロピレン糸で瘤の末梢の腕頭動脈と吻合した． 瘤の中枢側は5-0ポリプロピレン糸で縫合閉鎖した．左 腕頭動脈遮断時間は11分であった（Fig. 3）．

日血外会誌 12巻 4 号 20 478  術後経過：術後 8 時間で人工呼吸より離脱し，以後 経過良好であった．脳障害も認めなかった．術後は ワーファリン，アスピリンを投与し，トロンボテスト で10-20％にコントロールした．術後22日目の血管造影 でグラフトの血流は良好であった（Fig. 4）． 考  察  腕頭動脈瘤はまれな疾患で，腕頭動脈手術症例の約 4 ％1，2）_{，閉塞性疾患の 1 / 10の頻度}2）_{と報告されている．} 原因として動脈硬化，外傷，嚢胞性中膜壊死，炎症等1，3） が報告されている．本症例では瘤壁の動脈硬化性変化 Fig. 1 Chest X ray revealed right aortic arch and

enlarge-ment of left upper mediastinum

Fig. 2 Angiography showing right aortic arch asso-ciated with mirror image branching and an aneurysm of the left brachiocephalic artery

Fig. 3 Intra operative findings showing an aneurysm of the left brachiocephalic artery replaced with prosthetic graft

Fig. 4 Postoperatve angiography showing the pros-thetic graft to be patent

は認めたが，原因としては確定できなかった．症状と しては，腫瘤触知やX線写真での異常陰影が多く1）_，本 症例も胸部X線写真での異常陰影であった．右側大動脈 弓は比較的まれな先天性の発生異常で発生頻度は0.1％ で4）_{，本症例のように鏡像型の頚部分枝を伴うものは，} 先天性の心疾患を合併することが多いとされている4，5）_． 本症例は心疾患を合併しておらず，まれな症例と考え られる．また，右側大動脈弓を合併した末梢動脈瘤で はKommerell憩室より発生した鎖骨下動脈瘤の報告例は あるが6）_{，調べた限り右側大動脈弓を伴った左腕頭動脈} 瘤の報告は見られなかった．治療法としては，人工血

2003年 6 月 21 坂尾ほか：右側大動脈弓に合併した左腕頭動脈瘤 479 管置換術が一般的であるが1）_{，最近では仮性動脈瘤に対} し血管内手術を施行した報告もある7）_{．手術に際して} は，補助手段が重要であり，単純遮断8）_{，内シャント}9）_， 外シャント10）_{，人工心肺補助}11）_{，循環停止下}12）_などの報 告が認められる．脳神経外科領域ではballoon occlusion testを施行し，異常がなければ，単純遮断が可能として いるが，本症例では瘤の形状よりこの検査は不可能で あった．本症例では，人工心肺補助も考慮し,手術を施 行したが，瘤の中枢側末梢側とも遮断可能であり，外 シャントの補助下に手術が施行でき，より侵襲の少な い手術が可能であった． 結  語  右側大動脈弓に左腕頭動脈瘤を合併したまれな症例に対 して，外シャントを併用し，人工血管置換術を施行し良好 な経過が得られ，若干の文献的考察を加え報告した． 文  献

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2） Mellière, D., Becquemin, J.-P., Benyahia, N. E., et al.: Atherosclerotic disease of the innominate artery: current management and results. J. Cardiovasc. Surg., 33: 319-323, 1992. 3） 森田一郎，藤原 巍，土光荘六，他：大動脈弓分枝動 脈瘤の外科的治療経験．日心外会誌，22：107-112， 1993． 4） 大平篤志，新沼廣幸，伊藤樹弘，他：右側大動脈弓に 発症したDeBakey IIIb型急性大動脈解離の 1 例．呼と 循，45：913-916，1997． 5） 井上 正：大動脈弓の形成異常．木本誠二，現代外科 学大系，31A心臓 I ，中山書店，東京，1974，351-352．

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A Case of Aneurysm of Left Brachiocephalic Artery Associated

with Right Aortic Arch

Toshihiko Sakao

1

_{, Yasuaki Kashu}

1

_{and Shinsuke Kajiwara}

2

1 Department of Cardiovascular Surgery, Uwajima Municipal Hospital

2 Department of Surgery, Uwajima Municipal Hospital

Key words: Aneurysm of the left brachiocephalic artery, Right aortic arch

A 62-year-old women was admitted because of abnormal findings on a chest X-ray film. She had no cervical pulsatile mass.

Thoracic computed tomography and angiography revealed aneurysm of the left brachiocephalic artery associated with right aortic arch. A median sternotomy and the incision to the left cervical region was performed. The aneurysm of the left brachiocephalic artery was replaced with an 8 mm prosthetic graft under temporal aorto-axillar artery bypass. Her postoperative course was uneventful. Aneurysm of the brachiocaphalic artery is rare, especially associated with