Epstein-Barr Virus (EBV)感染が認められなかった
脾臓原発の炎症性偽腫瘍様濾胞樹状細胞性腫瘍の１例
髙 橋 憲
， 大 矢 敏 裕，
本 広 志
多 胡 賢 一， 室 谷
研， 佐 藤 泰 輔
家 里
裕， 横 森 忠 紘， 長谷川
剛
竹 吉
泉
要 旨 症例は 39 歳男性. 康診断の超音波で脾臓に腫瘤を指摘され,当院消化器科を受診した.腹部 CT で脾臓下 極に 8cmの腫瘤を認めた. 画像上悪性腫瘍を否定できず診断的治療のために脾臓摘出術を行った. 手術所見 では線維性被膜を有し表面は整で い腫瘤を脾臓下極に認め, 脾臓摘出術を行った. 病理組織学的に腫瘤は 厚い線維性被膜を有し, その中に紡錘形細胞の増殖が見られた. 免疫染色は CD35陽性, clusterin陽性, fascin 陽性であった. 以上から, 脾臓原発の follicular dendritic cell tumor (FDC 腫瘍) と診断した. 肝臓, 脾臓の FDC 腫瘍に多いとされる EBV感染はみられなかった. FDC 腫瘍は稀な疾患であり, 若干の文献的 察を加 えて報告する.（Kitakanto Med J 2011；61：207∼214）キーワード：脾腫瘍, 濾胞樹状細胞性腫瘍, Epstein-Barr virus, 炎症性偽腫瘍, CD35
緒 言
濾胞樹状細胞 (follicular dendritic cell: FDC) はリン パ濾胞に存在し,濾胞構造を支持するとともに,B細胞の 増殖と 化の場としての胚中心の機能に重要な役割をも つ細胞と えられている. FDC 腫瘍は FDC 由来の稀 な腫瘍であり, 脾臓原発の FDC 腫瘍の 1例を経験した ので, 若干の文献的 察を加え報告する. 症 例 患 者：39 歳, 男性. 主 訴：なし. 現病歴：2008年 4月, 診の腹部超音波検査で脾腫瘍を 指摘され, 5月に当院消化器科を受診した. 診で 潜血 陽性であったため, 上部消化管内視鏡および大腸内視鏡 を行ったが異常はなかった. 6月に CT 検査を行ったと ころ脾臓に巨大な腫瘍を認めた. 診断, および治療目的 に手術を行う方針となった. 既往歴：喘息で 10歳から 12歳まで内服による治療を受 け, 完治した. 家族歴：特記すべき事項なし. 入院時現症：身長 169.6cm, 体重 85.0kg, 体温 36.2℃, 脈 拍 96/ ・整, 血圧 139/81mmHg, 意識清明, 眼瞼・眼球 結膜に 血・黄疸なし.腹部は平坦・軟であり,触診によ り腫瘤は触知しなかった. 血液検査所見（Table1）：血液,生化学検査に異常は認め られなかった. 腹部超音波検査（Fig.1）：脾臓に径 7 cmの,内部は不 一で全体的に低エコー領域を呈する腫瘍を認めた. 腹部ダイナミックＣＴ検査（Fig.2）：ダイナミック CT で脾臓下極に径 8 cmの腫瘍を認めた. 腫瘍は動脈相お よび門脈相では造影されず, 平衡相で周囲組織と同程度 に造影された. 腹部ＭＲＩ検査（Fig.3）：脾腫瘍は T1強調画像で内部 １ 群馬県前橋市昭和町3-39-22 群馬大学大学院医学系研究科臓器病態外科学 ２ 新潟県小千谷市本町1-13-33 小千谷 合病院 消化器科 ３ 新潟県小千谷市本町1-13-33 小千谷 合病院病理部 平成23年２月24日 受付 論文別刷請求先 〒371-8511 群馬県前橋市昭和町3-39-22 群馬大学大学院医学系研究科臓器病態外科学 竹吉 泉
は 一に低信号であり,T2強調画像では全体的に低信号 であったが, ごく一部に高信号な領域を認めた. T1強調 のダイナミック MRI では動脈相での造影はなく, 平衡 相で不 一に造影された. 消化管内視鏡検査：上部消化管内視鏡検査, 大腸内視鏡 検査ともに異常はなかった. 術前診断：炎症性偽腫瘍, 過誤腫, 悪性リンパ腫, 転移性 脾腫瘍などが鑑別診断として挙げられたが確定診断には 至らず, 診断かつ治療目的に脾臓摘出を行う方針となっ た. 手術所見：脾臓は超手拳大で中等度の脾腫を認めた. 腫 瘍は漿膜側への露出はなかった. その他, 腹腔内に異常 を認めなかった. 予定通り腹腔鏡補助下脾臓摘出術を 行った. 摘出標本肉眼的所見を Fig.4に示す. 病理所見（Fig.5）：HE 染色ではリンパ球や形質細胞お よび組織球が混在するなかに紡錘形細胞の増生を認め, 当初は炎症性偽腫瘍 (inflammatory pseudotumor: IPT) が疑われた. 多型性や多核巨細胞はみられなかった. 免 疫染色では FDC マーカーである CD35, fascinおよび clusterin が陽性であった. その他 FDC マーカーである CD21,CD23は陰性であった.以上より脾臓原発の FDC
腫瘍と診断した. Epstein-Barr virus (EBV)-encoded RNA1 (EBER1) は陰性であり, EBV感染は否定された. IPT や FDC 腫瘍との鑑別を要する炎症性筋線維芽細胞 性腫瘍 (inflammatory myofibroblastic tumor: IMT) の マーカーである Anaplastic lymphoma kinase (ALK) は 陰性であった. 術後経過：経過は順調で術後 8日で退院した. 現在外来 で経過観察中である. 術後 2年 7か月経過しているが, 再発はみられていない. 察 FDC 腫瘍は 1986年に Mondaらによってはじめて報 告され, 2008年に刊行された造血器・リンパ系組織腫瘍 の WHO 類第 4版において組織球・樹状細胞系腫瘍
(histiocytic and dendritic neoplasms) の項目に 類され ている稀な腫瘍であるが, 近年モノクローナル抗体の開 発や, 免疫組織化学的手法の進歩により, パラフィン切 片でも FDC の同定が可能になり報告が増えつつある. FDC 腫瘍全体での発症年齢は 14∼80歳 (平 は 40 歳代) まで及ぶが, 小児には少ない. 発症部位は約 7割が リンパ節であるが, 節外領域では肝, 脾, 大網, 後腹膜な どの腹腔内臓器, 扁桃, 咽頭および軟口蓋などの頭頸部 領域, その他, 肺, 乳腺にも報告例がある. 臨床症状はほ とんどなく, 腫瘍の大きさ, 部位により圧排症状を呈す ることはある. 悪性度としては極めて急速な進展を示す ものから, 比較的緩徐な進行を示すものまで様々な悪性 度が報告されているが, 全体としては低∼中悪性度を示 す. 画像診断に関しては, 過去の文献において特徴的な画 像所見は示されておらず, 診断はほぼ病理診断に委ねら れるといって過言ではないが, FDC 腫瘍は日常経験す ることの少ない病変であり, 診断に至るには HE 染色の 段階でまず本疾患の可能性を えることが大事である. 病理組織学的には 2つの型に 類される. 1つは紡錘形 ないし多核巨細胞が花むしろ状, 束状, 帯状またはらせ EBV感染のない脾臓原発の FDC 腫瘍の 1例 Table 1 血液検査所見. (血算) (生化学) Ht 40.3％ AST 25 IU/l Hb 13.8 g/dl ALT 40 IU/l RBC 476×10 /μl T-Bil. 0.5 mg/dl WBC 5840/μl ALP 206 IU/l Plt. 23.6×10 /μl γ-GTP 27 IU/l MCV 84.7 fl Amy 46 IU/l MCH 29.0 pg BUN 12.4 mg/dl MCHC 34.2 g/dl Cr. 0.95 mg/dl Na 138 mEq/l K 3.8 mEq/l Cl 104 mEq/l Ca 9.3 IU/l Fig.1 腹部超音波検査で, 脾臓に径 7 cmの腫瘍を認めた. 腫瘍は全体的に低エコー領域を示し, 内部は不 一 であった. 208
Fig.2 腹部ダイナミック CT で腫瘍は動脈相および門脈相ではほぼ造影されず, 平衡相で周囲組織と同程度にわず かに造影がみられた. a: 動脈相, b: 門脈相, c: 平衡相
Fig.3 腹部 MRI で腫瘍は T1強調画像では全体的に低信号であった. T2強調画像ではごく一部に高信号領域が認 められた. T1強調造影では 平衡相で内部に不 一に造影がみられた.
ん状パターンと呼ばれる配列を呈する. さらにこれらの 間および血管周囲に, リンパ球を主体とする反応性細胞 浸潤がみられ, いわゆる二相性パターンを形成すること も特徴とされる. 2つめは, 紡錘形細胞の増生に反応性 のリンパ, 形質細胞, 組織球, 泡沫細胞などの混在が高度 でしばしば IPT と診断され, 炎症性偽腫瘍類似型 (IPT-like type) と呼ばれる. この型は節外とくに肝,脾に多く, 増生細胞に Epstein-Barr virus (EBV)-encoded RNA (EBER) の発現が認められ, その関連が注目されてい る. この第 2の型は EBV関連炎症性偽腫瘍様濾胞樹状 細胞性腫瘍として単純な IPT, あるいは FDC 腫瘍の亜 型ではなく, 臨床病理学的に独立した疾患単位を形成す るとの記載もある. 鑑別診断としては他の紡錘形細胞 腫瘍の除外が必要で,他の組織球・樹状細胞系腫瘍,IMT, 平滑筋肉腫, 悪性リンパ腫, IPT などが挙げられる. また診断には免疫組織化学が必須であり, CD21, CD35, CD23, Ki-M4, fascin, R4/23などの FDC マーカーが陽 性所見を呈するが全てが発現する訳ではない. clusterin は 常 に 陽 性 と な る. 組 織 中 で FDC を 同 定 す る に は CD21および CD35とそれ以外の FDC マーカーのうち 2つ以上の発現が必要であることが提唱されている. 本 症例では HE 染色でリンパ球, 形質細胞, 組織球が混在 Fig.4 摘出標本では脾臓に径 6 cmの境界明瞭な腫瘍を認め, 中心部は瘢痕組織様に強い線維化を呈していた. a: 未固定標本割面, b : ホルマリン固定標本割面 Fig.5-1 HE 染色ではリンパ球や形質細胞および組織球が混在するなかに紡錘形細胞の増生を認めた. 多型性や多核 巨細胞はみられなかった. 210 EBV感染のない脾臓原発の FDC 腫瘍の 1例
Fig.5-2 免疫染色で FDC マーカーである CD35が陽性であった. CD21, CD23は陰性であった.
するなかに紡錘形細胞の増生がみられ, IPT が疑われた が, 免疫染色で CD35と fascinおよび clusterinが陽性で あり, FDC 腫瘍と診断された. 脾臓原発であり, IPT 様 FDC 腫瘍であったことより,EBV感染を伴う (前述の第 2の型) ことが予想されたが, 免疫染色で EBER1は陰性 であり,EBV感染は否定された.PubMedにて「follicular dendritic cell tumor」, spleen」と入力し, 脾臓原発の濾 胞樹状細胞腫瘍の症例を検索した. EBV感染の検査を行 い, かつ結果が判明しているものは 7つの論文から 10 症例確認できたが, 全例において EBVは陽性で あった. EBV陰性である本症例は非常に稀なケースであ る可能性が高いが, 特異的な疾患背景は挙げられず, 原 因は不明である. その他 FDC 腫瘍と関連が指摘されて いる疾患として Castlemans diseaseの hyaline-vascular
typeが挙げられるが, 本症例との関連は認められな かった. 治療は確立したものはないが, 腫瘍切除に加え, 症例 に応じ放射線療法, 化学療法が行われる. 化学療法は悪 性リンパ腫に準じた CHOP療法が選択されることが多 い. 本症例は, 腫瘍は脾臓に限局する節外病変であり, 他臓器および周囲リンパ節への転移はみられず, 脾臓摘 出後の追加治療は特に行ってないが, 手術後 2年 7か月 現在, 再発は認められない. 結 語 稀 で あ る 脾 臓 原 発 の EBV感 染 を 伴 わ な い IPT 様 FDC 腫瘍の 1例を経験したので若干の文献的 察を加 えて報告した. 文 献 1. 増田昭博. 特集 樹状細胞の基本 濾胞樹状細胞と疾患. 病理と臨床 2006; 24: 523-526.
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A Case of an Inflammatory Pseudotumor-Like
Follicular Dendritic Cell Tumor of the Spleen Unrelated
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Norifumi Takahashi,
Toshihiro Ohya,
Hiroshi Matsumoto,
Kenichi Tago,
Ken Muroya,
Taisuke Satoh,
Hiroshi Iesato,
Tadahiro Yokomori,
Go Hasegawa
and Izumi Takeyoshi
1 Department of Thoracic and Visceral Organ Surgery, Gunma University Graduate School of Medicine, 3-39-22 Showa-machi, Maebashi, Gunma 371-8511, Japan
2 Department of Gastroenterology, Ojiya General Hospital, 1-13-33 Hon-cho, Ojiya, Niigata 947-8601, Japan
3 Department of Pathology, Ojiya General Hospital, 1-13-33 Hon-cho, Ojiya, Niigata 947-8601, Japan
