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I日本病院会雑誌
病院学
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目 次
グラフ:秋田赤十字病院………・・・...・H・-…………・・H ・H ・-………..，・H ・...・.H ・....…-…・…..7 巻頭言:医療経済学の新たな発展を ・ー・……・…....…一…・…・…-…..…池浮康郎 11 (介護保険制度説明会〉 講 演 介 護 保 険 制 度 の 導 入 と 病 院 の 運 営 … ・ … … … ……・…一...…・松田 朗 15 〈全国図書研究会〉 講演 医療機能評価と病院図書室 ……・・H・H・....…・・……-…....・H ・-…-星 和夫 37 講 演 電 子 出 版 物C
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シンポジウム 情報インストラクターへの道-…・・・………・……-…....・H・・・H ・H ・...63 司 会 野 原 千 鶴 シンポジスト 木 内 和 子/三沢 一 成/天野いづみ 医療制度改革に対する提言....・H・...…H・H ・-…・ …・…-…-…・・・・…一-……・・黒田 幸男 90 随 筆 私 の 戦 中 戦 後，世相生き証人最若年層のひとりとして(1) … … 佐 野 忠 弘 91 診断群分類の妥当性の評価 一当院における糖尿病入院患者の分析一………・・太田 圭洋・山内 一信 95 〈感染症対策委員会〉 感染症の話題あれこれ ・…-…....・H・-…・-…・....・H・..……ー…・・……...井上 策 100 〈これからの病院図書室⑥〉 コンビュータでできる図書室の仕事 …・..，・H ・-………・・-…………一橋田圭介 103 討論会 昭和の技師像と平成の技師像について-…-……・…...・………H ・H ・-…・…・・111 司 会 虎 渡 勇二 演 者 妹 尾 昭一 /河野通孝/橋本 宏 村 越 秀 光/小 泉 美 都 枝/柚 木 図 隆 (資料〉 保険教室 医師のための保険診療常識集(第1
2
版) 一平成11年 4月現在ー ・・……-…...・H・…・・・・…....・H ・...…・-…・……国保旭中央病院 125 平成 11年度病院管理研修の概要(国立病院・医療研究所)………-………...・H・....…174 経営安定化資金のご案内(社会福祉・医療事業団) …・…...・H・...………...・H ・……・178慢性肝疾患における肝機能異常の改善と、皮膚疾患の治療に・
肝 鵬 疾 患 用 剤・アレ ル ギ ー 用 . C j 重 重I
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血清アンモニウム億円上昇傾向にある末期肝硬変症の患 者t本剣に含まれるDLーメチオエンの代謝物が尿意合成を抑制L， アンモニア処理能を低下きせるおそれがある)(2)アルドステロ ン症の患者.ミオパシーのあるJ患者、低カリウム血徒の患者〔低 カリウム血症、高血圧症等を悪化させるおそれがある〕 効 能 ・ 鋤 暴 慢 性 肝 疾 患 に お け る 肝 機 舵 典 常 的 改 普 湿修・皮膚炎，'J、児ストロフルス、円形脱毛症、 口内炎 自陣畢{次の患者には投与しなも、こと) (])本商jに対し過敏症の既往歴のある患者(2)アルドステロ ン症の患者、ミオパシーのある患者.低カリウム血症の患者 〔低カリウム血症、高血圧疲等を悪化させるおそれがある〕 鋤健または動集 湿疹・皮膚炎、事麻疹、皮膚癒樺症、藁疹・ 中毒疹、口内炎、小児ストロフルス、フリクテン 慢性肝楳患における肝機能異常の改善 事その他の詳細については、制品添付宜書をご害関下さい。 測隊材株式会社ミ/アァーゲ
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資 料 続 求 先 学 術 都 千107-0052東京都港区赤坂8丁目ー 10-22TEL 03(3402)620J(代) 掴.耳目_.9't~"'• .-.日---明日明日目的、~..，'...'"剖恒丹時.~..c_~噌~~.叫時H 刊、回目、H 叫唱.-ぜ吋四却時品目吋 n 仏日血明日"""，!，--v. '
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病 院 人 は 、 偏 量 刑 者 の 医 療 記 録 を 完 備 し 、 こ れ を 信 実c
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理写るととも C 、 ・ 由 主 固 めM ' e
は正当骨量剛志くして満 一 浸 し て 綜 骨 格 ら 忽 い .-四、地獄社会への協力
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病 院 人 は 、 飽 級 住 民 の 疾 宮 間 予 防 及 び 健 康 鎗 遂 の た め に 、 ﹁ 他 の 健 闘 と 積 圃 冒 的 に 傷 力 也 ね ば 怠 ら 怠 い . 一五、病院の管理運営
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病院人は、病院の菅建連雀にあたり、いたずらに利潤這 T 求を目的としたり、飯漫経曾に流れて、病院の信"を a R V う こ と ガ あ っ て 隊 骨 格 ら 怠 い . ﹁日
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秋田赤十字病院は、赤+字の理念のもとに、一般診療および看護婦の養成ならびに災害時等の 救護活動を行う目的で、大正3年7月、東北・北海道で初めての赤十字病院として秋田市内に創 設され、今年で84年を迎えます。 この問、 2度の移転新築を行い、また、増改築を繰り返すものの、構造的に限界となったため、 広い駐車場と医療スペースを求めて初めて郊外への移転新築を決定、平成8年 4月から 25カ月の 工期をもって建築工事に着手し、平成10年 7月 1日に開院しました。 新病院は、 19診療科457床から、 19診療科496床に増床し、一般診療のほか秋田県政策医療の救 命救急、神経難病、そして周産期医療を積極的に担い、また、病室はベッドを放射状に配置した 一人ひとりに窓のあるプライパシーの高い扇形型病室を採用し、トイレ・洗面所・クローゼット 等を病室内に備えました。 入院医療、療整環境等を充実する「病院らしい病院」と、衡の雰囲気を院内に取り込み、ふん だんにアートスペースを設けた「病院らしくない病院Jとの相反するこ面を調和させ、 21世紀に 向けた病院の新しい姿を追求しました。そして、目指すのは「活発な医療活動を展開するホット なる日赤、患者さんの心やすらぐホッと なる日赤」であります。 当敷地は、J
R秋田駅から南東へ5.2km、 前面道路の市道は、県道・国道、そして東 北自動車道の南インターにそれぞれ近接し、 交通事情の良好な位置にある。 そして自然E
豊かな景観との融合を図り、 医療と教育の施設が一体となった配置計画 になっている。 (道路を挟み右側は平成8年4月間学の 日赤、秋田短大)エントランスホ l ル 2 層に吹き抜けとなるホールを囲むように コンビニ、喫茶、花屋、レストラ ン、理容 ・美容室、患者図書、キャッシュサービス 等を配置し、ふれあいの街を取り込んだ生 活 感 ・ 活動感の漂う生活空間となっている。 外来部門 外来患者へのわかりやすさ等から、 エントランスホールの吹き抜けに 面した1・2階に配置し、将来の 変化に対応したフレキシブルな診 療ゾ l ンと自然光豊かな待合いホ ールとなっており、ホールは災害 拠点の救護スペースとなり得る設 備 を 備 え て い る 。 4 床病室 病室は、ベッドを放射状に配置し、 一 人ひとりに窓のあるプライバシー の高い扇形型病室 を採用し、トイレ ・ 洗面所・クロ l ゼットを病室内に 備 え て い る 。 同室者に気兼ねすることなく、窓 やカーテンを開閉でき、 4 床室なが ら 一人ひとりの領域 ・ コ ー ナーを確 保した個室空間のある病重である。
新生児病練(周産期医療センター) NICU6 床 、 GCU 叩床で 秋田県周産期医療の中核を担っている 。 集中治療室 手術棟に連接し、外光が入り閉塞感のない療養環境 の中、
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床、熱傷治療室1床、H
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末を もって運用されている。 救急診療部 秋田県内の3次救急、を担い、診察室 3室、処置ベッド 5床、ナイトベッド 5床、救命蘇生室 l室と、救急車 が室内に乗り入れられる搬入室等を設けている。 ナ l スステーション 周りのほとんどをオープンカウンターにし、 病室に固まれた病棟の中央に位置づけ、 患者との触れ合いを大切にしたナ l スステーション で あ る 。屋上庭園 季節ごとに花の咲く地被類で構成し、 手に触れたり、芳香を楽しめる植栽計画 とし、各室からの眺めにも考慮している 。 また、植栽の立ち壁をベンチに併用する など、散策や休憩の場として利用できる 。 院内環境 (社)秋田県芸術文化協会の協力を得て、 広く県民に芸術作品の募集活動を行い‘ 寄贈された作品は各病室 ・ 廊下等に飾り、 患者さんや来院者に心の安らぎを与える ハートとア
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トが融合した院内環境である。 食堂(兼デイルーム) 病棟南側の中央に食堂を 設け、山形県境にそびえ る標高2，230mの鳥海山を 遠望できるなど、景色を 眺めながらの食事ゃくつ ろげる空間としてしつら えている。 写真提供: 秋田赤十字病院 宅タ医療経済学の新たな発展を
池 漂 康 郎 *
4ダ ここ数年間に医療提供体制!と健康保険制度とは著しく変りつつある。そ して今後は介護サービス提供体制と介護保険制度とが医療や健康保険と関 係し合って，より複雑な様相を呈するだろう。議りないから個々の問題に ついては触れない。しかし厚生省が次々に提供する政策には一貫性があ り，志向性がある。そしてこの政策提案に賛否を主張して激しく渡り合う 論客諸家は終始お冶むねマクロ経済学の視座に在るかに見える。他方，関 係諸団体の発言や動きは現在と近未来の権益を擁護・拡大する目的に偏し 勝ちであって，然も駆引きを弄する嫌いを往々感じてしまう。このままで は厚生省の持つ膨大なデータとそれに基っくマクロ経済学的な理論と政策 かこ に真向から太万打ちできず，問題が出る度に反対意見と不満を託ちながら 屈服してゆくだけではないだろうか。 今は政府・厚生省の諸提案を半ば反射的に批難したり，長選議を練った りする前に，私たちが拠って立つべき理論の検討と再構築とに十分な時を 稼ぐ必要があるように思う。 自由主義経済の発達を説明し支持してきた近代経済学理論の主流はマク ロ経済学のパラダイムに基づいていた。近代経済理論と対極に立つマルク ス経済理論さえも同じマクロの土俵に立っていた。ところでマクロ経済学 は自由競争原理が遍く行き渡る市場の完全性と，自己の欲求の何たるかを 完全に自覚し理解しているすべての民衆の存在と，商品やサービスに関す る情報の完全性とを前提とし，いわば公準としている。しかしこれら3
つ の前提が充たされたことは遂になかったために，自由主義経済は不況と恐 慌とを繰返し，一国社会主義体制は瓦解した。丁度ニュートン力学が完全 真空のユークリマド空間の中でだけ成立するものだが現実の空間内での物 体運動をかなり説明できるように，マクロ経済学は近代社会の経済機構を 大略理論化した。しかしこれらの前提は仮定だったから現実との事離が甚 だしくなるにつれて， この理論にのみ頼る諸政策・諸制度が破綻L
たわけ である。 今はこれら3つの前提を否定して，不完全な競争原理，間己の欲求の不 完全な理解，そして情報の不完全性とを前提として，不確実性の経済学が ミクロ経済学の再生として発展しつつある。これらの前提の上にかつては キいけざわ やすお側日本病院会常任理事中野総合病院院長 日本病院会雑誌 1999年4月 11 (475)12(476) 遂に主流となり得なかった限界効用理論を基礎として，個人の選択的行 為・意思決定の理論が見事に開花しつつある。この理論がマクロ理論では 覆い切れない部分に光を当てることに成功するよう期待
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たいものであ る。 なぜなら医療の分野を見れば. (1)国民皆保険制度が患者のフリーアクセ スを完全に保証しているかに見えるが，ある区域内の病院群と診療所群と が患者のニ ズを満たし切れていない場合が多いことや，医療提供者側が 診療所を経て大病院に紹介されるよう誘導されようとしていることなどで 競争原理が貫く市場の完全性が存在しないこと，公私病院に平等な競争を 許さない財源量の大差があること.(2)ただの腹痛ではなく虫垂炎だった り，風邪ではなく肺炎だったりなど，患者が自らのニーズを判然、と自覚し 理解しているとは言えない場合が多く，したがって患者は自分の好みと懐 iまんきん 具合に応じて医療施設を決定できないこと。これには線近医療診断・治療 技術の発展の中で患者と医療提供側との聞の情報理解力の甚だしい差も大 きく関わっていること。 (3)個々の病院や診療所が提供し得る医療サービス の能力と質とが患者側に情報として伝達されておらず，最近の「作業委員 会報告」でも他の商品でせいぜいプランド品か否かという程度の情報提供 が提案されるに止まっていること。などが指摘できるからである。つまり 医療の経済学は，近代経済学の3
つの前提からもともと大きく離れていた のである。L
たがってミクロ経済学の手法を大いに活用しなければ，個々 の患者の意志決定受診行動 を理解しきれないことになるだろう。 少子高齢社会にあって老人医療費が激増する一方，若年者を増やし・そ の健康を保証するための財源増加が必要なことは，マクロの立場から容易 に理解可能である。しかし例えばここ数年間，診療報酬体系をいろいろと いじっても全体とLては患者の病院，とくに大病院集中傾向が改まらない のは，マクロの立場では解明しきれない。なぜなら医療は提供者の側から みれば，費用と成果の関係から，A
.
小さな費用で小さな成果を得る医療プログラムB
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小さな費用で大きな成果を得る医療プログラムC
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大きな費用で小さな成果を得る医療プログラムD
大きな費用で大きな成果を得る医療プログラム に分類でき，歴史はA
からD
に向かっていて.A
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に優り.B
はA.C
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に優り，D
はC
に優っているが，A
とD
との優劣は単純には明らかにで きないからである(依田高典「不確実性と意思決定の経済学」参照)。他方， 皆保険制度と高額療養費制度によって患者の自己負担額はたかだか費用の3
割とか月額6
万3
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円に過ぎないから，患者の側から見ても，先に述 べた前提に立てばD
を保証し得る医療機関を受診したがるのは自然な傾向 であるo このように見る時，私たちの頭の片隅にしまい忘れていた限界効用の第1
法則や第2
法則を思い出し，医療のミクロ経済学をも方法論として加え て臨床経済学を確立させなければならないと痛感する。そして現在，臨床 経済学が保険制度を部分的にしか有していないアメリカでのデータと理論 にとくに頼り勝ちな風潮が感ぜられるので，皆保険制度下の日本ではどう 日本病院会雑誌 1999年4月理論を構築するべきかを念頭に置いて，新しく医療経済学を発展させなけ ればならないと感じている。それには医療を担当する病院経営者が協力し なければ，現実に
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た理論は出てこないのではないだろうか。あるいは また，医療のデ タを豊富に持つ研究機関の仕事でもあるだろう。 厚生省が今更強調するまでもなく，第一に医療に費やす資源・財源には そもそも 限りがある。抑，地球が持つ資源の大半を2
0
世紀の人類が使い果してし まったのだ。これまでに開発され，近い将来に開発されるだろうと予測で きる技術を駆使してすべての可能な医療を施行し得る財源はない。それ故 に，第二に患者を治療するには最も効率の良い医療プログラムを探し出し て財源・資源をこれに充当することが必要となってくる。そして第三にす べての患者はこの最も効率の良い医療を前にして平等でなければならな い。 これらのテーゼが医療経済学の出発点に横たわっている。したがっ て医療経済学は先に挙げたA.B.C.D のうちのBを確立できるように， 医療プログラムを検討し，技術の改変と共に再検討する方法を見出すこと に専念することになる。 これは簡単なことではない。というのは医療を提供する側が往々にして 費用効果分析を重視するのに対して，患者の側は主として費用効用分析か 費用便益分析の結果に注目しようとするからである。この3つの分析は一 致した結果に到達するとは限らないし，実際にデータを収集し分析する難 易度も夫々異なっている。しかし私たちはこれまでのところ費用効果分析 に頼っているし，当分の聞はこの手法に頼るしかないだろう。その上でこ れと併行して費用効用分析に手をつけ，これを発展させてゆき，窮極にお いて患者の求める方向と全く合致するようにするべきではないだろうか ただし，質的に調整された生存年数という概念が誰の自にも明らかにしか も説得的に数量化できれば，の話であるが。これまでのところ効用を表すQALYCQuality A
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という概念は，医療提供側からみれ ばあまりにも貧弱で暖昧な内包と外延しか示していない。お世辞にも魅力 的とは言えない感じがする。 私たちはマクロ経済学の手法を捨て去ってはならない。しかしこうして マクロとミクロの立場を自由に往来して臨床経済学を再構築する時期に来 ていると考えている。 この種の問題についてすでになされている研究に関して，諸方のご教示 を得られるよう，衷心よりお願いします。 コニーーーーーーーー一ー 日本病院会雑誌 1999年4月 13(477)一・ーーー"ー一ーーーーーーー・ーーー一ーーーー・『ーーーー_.._..-ー-ー-ーー・ー一ーー"ーーーーーーー"ーー一ーーーーー“ーー.._.._..，
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全国には数百万人といわれる聴覚障害者がおります。 高齢化社会を迎え、老人性難聴になやまされる高年者も憎えております。 難 聴 者 た ち が い ち ば ん 阿 っ て い る と あ げ て.
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社団法人 日本医師会 社団浩人 日本病院会 社団法人全日本病院協会 祉団浩人 日本書信協会 いるのは「病院の受診J
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このビデオは、こうした問題を掘り下げて、 l患者である難聴者・中途失聴者及び受け入 ， れ 側 の 病 院 の 双 方 に て 改 善 策 を 講 じ て い た だ く こ と を 念 じ て 制 作 さ れ た ものです。 国勢調需ゆ韓関 -C 亀有品回 …Y川 刈 三
…後ど
耳目シシボルマーク -この事聾は、 社主掴祖・匡曹車置固(墨書社主掴祉畢宣)の 吏付により行ったものです。τ
-お問い合わせお申し込み ・企画副作・ 社団涜人 全日本線聴者・中途失聴者団体連合会 干1
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ヰツ卜)(介護保険種曜夜説明会〉
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講 演
介護保険制度の導入と病院の運営
社団法人日本病院会参与 国 立 医 療 ・ 病 院 管 理 研 究 所 所 長 松 田 朗トトト善努
ただいまご紹介いただきました松田でございま す。きょうは介護保険制度の説明会ということ で，私がトップパッターとして，制度論の全般的 なことについてご説明をさせていただきたいと思 います。 お手許にお配りしております資料の最初の部分 が，私がきょうお話しするときに使わせていただ きたいと思う資料でございます。 介護保険制度の目的と老人保健福祉サービス体 系の現状 まず，その資料の①をご覧いただきたいと思い ます。介護保険制度がどうして導入されるのかと いうことです。従来，病院の社会的入院というの が大変問題になっています。どんどん増えていく 医療費の中身を分析すると，老人の医療費が上 がっている。老人の医療費の中を見てみると，社 会的入院が問題だということです。 介護保険制度を導入することによりまして，こ の社会的入院といわれる層を一指して，ごっそり と介護保険の世界へ移し替えよう，言い換えると 介護保険施設で面倒を見てもらおうというのが， 一つの大きな狙いにあります。 ①の下のほうに「現行制度による対応には限 界j という表があります。 般病院に入ると1
カ 月に5
0
万円程度いるのが，特別養護老人ホーム では2
7
万円くらいです。この社会的入院といわ れる人たちは，一般病院に入りますと5
0
万円く らいかかりますが， これを介護保険の世界へ移せ ば，これから料金が決まるのでしょうけれとも， 少なくともこんなに高くはならないというような 平成1
6
年1.1J
事・東家 ことで，医療費対策のーっとしても，介護保険制 度は大きく期待されているわけです。 二つ目の現由は，上のところに「老人福祉」と 「老人医療」というように書いてありますように， 現在，純粋な医療サービス以外に，介護と非常に 近いレベルの医療サービス，あるいは純粋な介護 サービスは，老人福祉法によるサ ピスと，老人 保健法による老人医療というサービスとの2
本建 てによって行われています。 老人医療のほうは，一般の医療と同じように患 者さんたちの選択によって医療機関を選び，そし てサービスを受けることができますが，老人福祉 の世界におけるサ ピスは措置制度でございま す。高齢者がいろいろな介護サービス，福祉サー ビスを必要とした場合には，福祉事務所や市町村 の窓口に申し出れば，行政側が判断して，必要な 経費を取り，そして必要なサービスを，在宅なり， あるいは施設に入所させて提供するというような ことで，利用者側には選択の余地がないというこ とです。 これを，本人が選択できるサービスの世界に変 えようということで，この介護保険制度ができる わけですC そういう意味では，老人福祉における サ ビスと老人医療保険のサービスを，可能なも のは全部介護保険の世界へ移そうということにな ります。 したがいまして，現在老人医療サービスとして 提供されている施設でのサービス，あるいは在宅 でのサーピスのかなりのものが，介護保険のほう へ移される，介護保険のほうでそのサービスに対L
て給付が行われるということになるわけです。 日本病院会雑誌 1999年4月 15(479)① 高齢者介護に関する現行制度目筒題点
老 人 福 祉
。対象となるサービス ・特別養護老人ホーム 等 ・訪問介護(ホームヘルプサービス)， 日帰り介護(デイサ ピス)等 (問題点)O
市 町 村 が サ ー ビ ス の 種 類L
提供機関を決め る た め ， 利 用 者 が サ ピスの選択をするこ とができない 。 所 得 調 査 が 必 要 な た め ， 利 用 に 当 た っ て 心 理的抵抗感が伴うO
市町村が直接あるいは委託により提供する サ ー ビ ス が 基 本 で あ る た め ， 競 争 原 理 が 働 力、ず，サービス内容が画一的となりがち 。 本 人 と 扶 養 護 務 者 の 収 入 に 応 じ た 利 用 者 負 !!!(応能負担)となるため，中高所得層(退 職サラリーマン層)にとって重い負担 ・サラリ マン世帯(年収800万円)，老親が 平均的な老齢厚生年金受給者の割合， 特 別 養 護 老 人 ホ ムの老人本人の負担 は14.9万円/月，扶養義務者の負担は 4.1万 円 / 月 → 合 計19方円/月老人医療
0
対象となるサービス ・老人保健施設，療養型病床群，一般病院等 ・訪問看護，日帰りリハビリテ ンヨン(デ イケア)等 (問題点)O
福祉サ ビスの基盤整備が不十介であるー 方 ， 利 用 者 負 担 が 中 高 所 得 層 に と っ て 入 院 の方が低いことなどから，介護を理由とす る一般病院への長期入院の問題が発生(特 別養護老人ホームや老人保健施設に比べて 費 用 が 高 <，医療費の無駄)O
治療を目的とする病践では，職員配置や生 活環境の面で，介護を要する者が長期に療 養 す る 場 と し て の 体 制 が 不 十 分 ( 居 室 面 積 が狭い，食堂や風呂がない)現行制度による対応
i
こは限界
(参考)各施設の比較 区 分 費 用 利 用 者 負 担 居室面積 ( 1人/月) ( 1人/月) ( 1人当たり) 一 般 病 院 50万円程度 約5.3万円 4.3m' 療 養 型 病 床 群 40万円強 約5.3万円 6.4m' 老 人 保 健 施 設 33万円 約6万円 8 m' 特別養護老人ホーム 27.1万円 平 均4.5万 円 10m'~主 16(480) 日本病院会雑誌 1999年4月つまり，介護保険法によって，突然に新しい サ ビスが誕生するわけではなく，現在の制度下 で行われているいろいろなサービスが介護保険の 世界へ移っていくということです。 したがいまして，介護保険の世界がどうなるの かということを理解するためには，現在どういう 仕組みでどういうサ ビスが行われているのかと いう現状を把握して，どの部分が介護保険の世界 に移り，どの部分は移らないで現行のまま残るの かを理解することが重要だろうと思います。 介護保険制度を導入するための3番目の大きな 目的は，民間企業の多入であります。ご承知のよ うに，医療の世界は営利を目的としてはいけない ということでして，営利法人や営利企業は医療の 世界に入れないことになっております。もちろ ん，周辺の部分にはいろいろなサービスを提供す ることができますけれども，医療の中身に直接入 ることはできないわけです。 しかしながら，この介護保険の世界におきまし ては，可能な限り，できるだけ民間活力を導入し ようということで，後ほどご説明しますが，いろ いろな事業者弘法人格を持っていれば営利，非 営利を問わないという世界が誕坐するわけです。 さらに，法人格を持たないものでも，例外的に ボランティア的な民間同体の介護保険事業への参 入も認めようということで，医療の世界とは非常 に違ってくるということです。 現在，老人福祉の世界でも公的機関あるいはそ れに近いところに事業展開が制限されています が，そこも破られることになるわけです。 このようなことで，介護保険制度が導入されま すと，好むと好まざるとにかかわらず，医療の世 界には大きな影響が出てくるということがいえる のではないかと思います。 次の②は，いま申しました，高齢者に対するい ろいろな保険・医療・福祉サ ビスがどういう形 で提供されているのかということを示した現状図 です。 ここに書かれている各種サービスのほとんどの ものが，介護保険の世界に移っていくということ になります。 では，その介護保険制度とはいかなるものかと いうことを，簡単に一覧表にしたものが③です。 保険者 ご存じのように，保険者というのは法律では市 町村あるいは特別区ということになっておりま す。しかし，市町村は現在
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あり，数 千人の町や村から数百万人の大都市までありまし て，介護保険制度を運営する力量には大差があり ます。 したがいまして，原則はこうなっております が，現実にはこれらの市町村が連合体を組む，あ るいは連合体までいかなくても，現在例えば医療 の分野では，伝染病の隔離病舎が複数の市町村で つくった 部事務組合という形で運営されていま すが，そのような一部事務組合のような形で，複 数の市町村が力を合わせて保険者となることもよ いということになっております。 現在，全国の市町村，北海道から九州まで，と てもわが町村だけではこんな制度を運営できない ということで， この連合体を形成する動きが非常 に強くなっております。ご承知のように，市町村 を所管しているのは自治省ですが，この自治省も 従来町村合併，中核都市というように，大きな自 治体の育成に努めているわけで， この介護保険制 度の創設はその追い風になっていると思います。 したがいまして。三千数百の市町村があります が，おそらく実際に制度が開始される時には，保 険者の数は相当少なくなっていくのではないかと いう気がいたします。 それから，市町村を助けるために，お金を集め るのは，医療保険団体あるいは支払い基金，集め たお金を介護保険施設やサ ビス提供事業者に支 給するのは国保連合会等，いろいろな関係団体に 協力を求めてこの制度を運用する，さらに資金的 に困った時に備えて，県にそれを助ける基金を設 ける等，いろいろな仕組みがあります。 被保険者 被保険者ですが，これは医療保険とは違ってお ります。医療保険は国民皆保険ですから，生まれ た赤ちゃんからお年寄りまで皆対象になっており ますけれども，介護保険の場合は4
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歳 以 上 に なっております。 その4
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歳以上も2
段階に分かれておりまして， 日本病院全雑誌 1999年4月 17(481
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老人保健福祉サービスの体系(か所数，費用負担の仕組み，設置主体の公民田割合)
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② 公保費険者外拠来出診金療 73割割 老人訪問看護ステ 訪問介護者(ホ ムヘルパ〕訪問指導 日常生活用具草野
給食サービス 95564割割% % 入浴サービス 等 通所介護 (デイ(ピサデスーイ) 老人保ピ健リ施(リハ 設の通所デイ・ケ 通所リハビリ ア) -ケア) 3135 ，09448施人設分 訪問診療 1 公(41，0費1年56度カ予所算 10割 [訪問介護者公費(ホ ムヘルパ)の場合] 負のと担別同割様は合老人お保よ健び公施民設 公保費険者拠出金 73害害llll 10割 民 公 8155% % 公民 4582 % % 短期J
所(ショート 老入所人保(健ν施ョ設ーの短期 ステイ〉 トステ 5 公(L10費9年17度人予分算 10割 l10 イ) ，4，67761施人設分 公老民人自別は特と別同様養護 負のと担別同割様は合老人お保よ健び公施民設 ホ ム 介ホ護ー利ム用型軽費老人 9 6養04護02施5老0設人人分ホーム 2特3，34別55，98養9施2護人設老分人ホーム 老L135人21，74保4施6健設人施分設{
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謀 病議 院自
O ，1(施8ケD設人ア分ハウス) 4158 全額自己負担が原則 公費 10割 公費 10割 保公費険者拠出金 55割割議
者拠出金 37割割 民公 946% %民公 3664% %民公 8155% % 民公 955% %民公 85% 15% 在 宅 → → → 施 設 (注〕 1 老人訪問看護ステ ション， 短期入所(ショートステイ)以外の数字は平 成8年10月1日現在 2 公民の別は，設置主体による区別であり， 1公」は国，地方公共団体を指す。訪問介護者については 「公J
，.民」それぞれに所属する訪問介護者数の割合である。なお，訪問介護者には，老人，身体障害者お よび心身障害児(者〕訪問介護者を含む。 3 老人病棟のうち介護体制の整ったものおよび精神病院の老人性痴呆疾患療養病棟については， 割合は5割である。 4 老人保健福祉サ ビスには，それぞれ定額または負担能力に応じた自己負但がある。上記の費用負担割 合は，総費用から自己負担分を除いたものについての割合である。 5 公費の内訳は，訪問介護者，通所介護，短期入所については，国5割，都道府県2.5害11.市町村2.5割 であり，葺護老人ホ ムおよび特別養護老人ホ ムについては，国自割，市5割または国5割，都道府県 2.5割，町村2.5割である。 6 外来診療，訪問診療，病院，老人訪問看護，老人保健施設通所リハビリ，老人保健施設短期入所，老人 保健施設については，公費負担分について国4/6，都道府県1/6.市町村1/6白割合でそれぞれ負担 Lている。 公費負担 通所介護(デイサ ピス)， 資料厚生省老人保健福祉局調べ 1999年4月 日本病院会雑誌 18(482)③ 介護保険制度白骨子 保 険 者￨市町村(特別区を吉む。)とし，国，都道府県，医療保険者，年金保険者，社会保険診 療報酬支払基金，国民健康保険団体連合会カ、重層的に支え合う 被 保 険 者 受 給 権 者 第 l号 被 保 険 者 (65歳以上向者) 「要介護者
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要支援者」として認定を受 け た 者 第2号 被 保 険 者 (40歳 以 上65歳未満の医穣保険加入者) 「特定疾病jが原因で「要介護者J
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要 支 賦 課 方 法 ￨ 所 得 段 階 別 定 額 保 険 料 (低所得者の負担軽減) 撮 者j として認定を受けた者 被 用 者 保 険 の 被 保 険 者 標 準 報 酬 × 介 護 保 険 料 率 (事業主負担 50%) 保 険 徴 収 方 法 料 保 険 給 付 内 容 要 支 援 者 に 対 しては在宅サ ビス(グJレ ープホームを 除 c ) の み 国 民 健 康 保4検 の 世 帯 主 所 得 割 ， 資 産 割 ， 均 等 割 . 平 均 割 (国庫負担 50%) 基準額以上白年金被保険者については年金￨医療保険書法により.医療保険者が医療保 から天引き(特別徴収).その他の者につい￨険料とLて徴収し，納付金とLて 社 会 保 険 ては市町村が個 ~Ilに徴収(普通徴収診療報酬支払基金に納付し，支払基金は交 付 金 と し て ， 市 町 村 に 括 交 付 介 護 給 付 (9種類)~r
要 介 護 者 予 防 給 付 (7種類)→ f要 支 掻 者J
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居 宅 介 護 サ ー ビ ス 費 (12種 類o
居宅支援サービス費(日種類) 訪 問 介 護 ， 訪 問 入 浴 介 護 . 訪 問 看 護 。 訪 問i
居 宅 介 護 サ ー ビ ス か ら 描 呆 対 応 型 共 同 生 活 リハビリテーション，通所介護.通所リハ!介護を除いたサービス ピリテーンヨン，福祉用具貸与，居宅療聾i
管理指導，短期入所生活介護，短期入所療! 聖書介護，痴呆対応型共同生活介護，特定施i
投入所者生活;11"護!
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特 例 居 宅 介 護 サ ー ビ ス 費i
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居 宅 介 護 福 祉 用 具 賦 入 費1
0居 宅 介 護 住 宅 改 修 費i
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居 宅 介 護 サ ー ビ ス 計 画 費1
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特例居宅介護サービス計画費i
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施 設 介 護 サ ー ビ ス 費 ￨ 指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設 介 護 老 人 保 健 施 設 ￨ 指定介護療聾製医療施設(標蔓型病床群等)10
特例施主主介護サービス費0
特例居宅支撮サービス費O
居 宅 支 援 福 祉 用 具 購 入 費O
居宅支援住宅改修費0
居 宅 支 掻 サ ピス計画費C
特 例 居 宅 支 援 サ ー ビ ス 計 画 費 (施設サービスは給付されない) 。 高 額 介 種 サ ピス費 1 0高 額 居 宅 支 援 サ ー ビ ス 費 一一一一 戸一一一一一一一一一一一一一 ー一ー一一一一一一一一J一一一一一-- 一一一一一一一一一目白ー ー一 市 町 村 特 別 給 付 → 「 要 介 護 者J
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要 支 鍾 者j 利 用 者 負 担 ￨ ・ 保 険 給 付 の 対 象 陵 用 のi割 定 率 負 担 ・入所は宜費目標準負担 l割負担が高額になる場合は負担よ限(高額介護サービス費)を註定 .食事の標準負担且ぴ高額介護サービス費については低所得者に配慮 認 定 方 法 ￨ 市 町 村 が ， 介 護 認 定 審 査 会 的 審 査 判 定 結 果 に 基 づ き 認 定 (審査判定は都道府県に委託可) 公 賓 負 担 ￨ 給 付 費 の50%(国25%目都道府県12.5%.市 町 村12.5%) 市 町 村 支 援 ￨ 国 費 に よ る 財 政 援 助 ， 都 道 府 県 に よ る 財 政 安 定 化 基 金 の 設 置 ・ 運 営 等 施 行 時 期 ￨ 新 ゴ ー ル ド プ ラ ン の 達 成 に 合 わ せ ， 平 成12年度から在宅・施設サービスの同時実施 日本病院会雑誌 1999年4月 19(483)6
5
歳以上の者は第1
号被保険者.6
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歳未満4
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歳 以上は第2
号被保険者となっております。 この被保険者になるためには，まず年齢要件が 大事です。したがいまして.6
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歳以上の者は文句 なl
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歳未満4
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歳以上の者は医療保険に加入 していなければいけないという条件付きです。 さらに，この両者に共通しているのは，きちん と住所が特定されなければいけないということで す。ですから，住所不定の者，ホームレスのよう な方はこの被保険者にはなれません。すなわち， 市町村長が保険者になりますから，とこかの市町 村に住所がなければ，お金を集めたりサービスを 提供することはできないわけです。 保険料 それから保険料ですが，どのような金額をどの ようにセットするのかということは私も十分には 理解していないのですが，少なくとも実際に介護 のために必要な額が出てくれば，それを第1
号被 保険者と第2
号被保険者の人数分に割り振って， さらに第1
号被保険者と第2
号被保険者それぞれ について負担額の平均値を出して，それを基に収 入，財産の度合いに応じて5
段階に保険料を決め ていくということになっております。 実際に制度を運営するためには，その決められ た費用がどのように徴収されるのかということが 非常に重要で，ここに書いてありますように徴収 方法は.6
5
歳以上の者はいま基本的には年金受給 者になっているはずですから，原則として年金保 険者が年金を支給する時に，その保険料分を差し 引いてもらうという仕掛けになっています。 ただい6
5
歳以上になっても年金を支給されな い者がいます。これは，年金を支給されるために は，保険料を一定期間以上納めることが必要です から，そうでない人は6
5
歳になっても受給資格 が生じませんから，支給されないわけです。ある いは，年金を支給されていてもその支給額が非常 に少ない方，こういう人たちから保険料を差し引 いてしまったのでは生活できないという事態もあ り得るわけです。 したがいまして，そのような方たちに対しては 天引きをしないで，保険者である市町村が直接請 求書を出して徴収するという2
本立ての徴収方法 になっています。 それから，第2
号被保険者でありますが，こち らのほうは年齢要件に「医療保険に加入している こと」という条件が付いていると言いましたが， これがミソでございまして，特にサラリーマンは 医療保険料を給料から天引きされていますから， 戻療保険料を天引きされる時に，一緒に介護保険 料も加えた分を「医療保険料J
として天引きされ ます。 それから，サラリーマンでないような国保関係 の方たちも，やはり国保の保険料を徴収されるの と同じような仕組みで介護保険料も取られるとい うふうになっています。 保険給付内容と利用者負担 一番問題なのは，保険給付の内容です。保険給 付を大別すると，介護給付，予防給付，市町村特 別給付という3
種類になっています。介護給付と いうのは要介護者に対するもの，予防給付という のは要支援者に対するもの，市町村特別給付とい うのは，要支援者か主要介護者かを特定しておりま せんが，保険者である市町村が必要だと認めれ ば，条例を定めて独自に支給することのできるも のです。 現在，このメニュ はセットされておりませ ん。なぜならば，制度が発足して，保険者である 市町村が財政的にゆとりがあれば，国が決めた サービスメニュー以外のサービスに対して，保険 料を払ってあげようというものだからです。です から，制度が発足する前には，各市町村の介護保 険財政がどうなるのかわかりませんから，とても 決めるところはないと思います。制度が発足して しばらくして，よほどゆとりのある市町村が具体 的なメニューを出してくるのだろうと思いますか ら，制度上はそういう仕掛けがあるということ で，いまは具体的に何もありません。 したがいまして，いまはっきりと決まっている のは介護給付の9
種類で，このうち「居宅介護 サービスj.i
屑宅介護福祉用具購入費j.i
居宅介 護住宅改修費j.i
居宅介護サービス計画費j.i
施 設介護サービス費」および「高額介護サービス費」 の6
種類が，基本的なサービスです。 「特例」とついているサービス費は，正式の手続2
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日本病院会雑誌 1999年4月き，認定を経ないで，サービスを受けてしまった というような場合に給付されるものです。 この「特例
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に該当するサービスを受けた場合 には，お金を全額利用者が先払いをして後日保険 給付分を払い戻してもらう，つまり償還払いとい うことになっております。 医療保険の場合には例外はありますが，基本的 には現物給付です。しかし，介護保険では，きち んと正式の手続きを受けないでサ ピスを受けた 時には現物給付にはならないということでして， 医療の世界よりは厳しく，現物給付を受ける条件 が決められているということです。 居宅介護サ ビスには1
2
の種類があります。 この1
2
種類の居宅介護サービスをはじめ，介護 給付の対象となっているサービスのほとんどは、 先ほどの②の現状の中に示されているサービスに 相当しているということです。 これらのサービス費用を介護保険で支給しても らうためには，要介護者として認定されなければ ならないということになっています。 居宅介護サービス計両費というのは非常に特徴 的なメニューです。といいますのは，介護保険の 給付は原則として9
割給付，言い換えると.1
割 の自己負担ということですが，この居宅介護サー ビス計画費は1
0
割給付，つまり白己負担なL
で す。 この居宅介護サービス計画費の対象となるサー ビスは，ケアプラン，いわゆる介護サービス計画 の作成，介護保険施設の紹介等，要介護者や要支 援者がサービスを受けるために必要ないろいろな お世話であります。 特に，居宅介護サービス計画，いわゆるケアプ ランの作成は非常に重要ですが，ケアプランは， 業者に作ってもらってもよいし，自分が作っても よいということに制度上はなっておりますので， 業者に頼んだ場合の費用の1
害Ij負担を課すると 「そんなのはもったいないから，自分で全部作る よ」ということになってしまい，素人に変な計画 を立てられたのでは介護サービスの効果が上がら ないわけです。つまり，ケアプランというのは， 医療の世界でいえば一種の処方婆，あるいは最近 流行りのクリテイカル・パスのような性格を持つ ものですから，ここがしっかりしていないと， せっかくサービスを提供しても効果が上がらない ということになります。 したがいまして，どうしても自分で作りたいと いう人は仕方ないですが，業者に頼んでも1
銭も お金はいらないから，きちんと専門家に作っても らいなさいという意味で，このサービスに対して だけは自己負担はゼロになっているわけです。 それから，施設介護サービス費，これは施設に 入所した人が受けたサービスに対して給付される ものです。この介護保険サービスを提供できる施 設は，ここに書いてあります指定介護老人福祉施 設，介護老人保健施設，指定介護療養型医療施設， の3
種類の介護保険施設です。 それから，高額介護サービス費というのは，医 療保険における高額療養費制度に匹敵するもので す。 つまり，サービス利用者の1
割負担分の総額が あまりにも負担が大きすぎるような人たちに対し ては，一定額以上の分はこの高額介護サービス費 によって払い戻してあげるというわけです。 予防給付は，介護給付の9
種類に比べて7
種類 しかございませんoなぜ7
種類かといいますと， 施設介護サービスに対する給付がないからです。 すなわち，予防給付の対象となる要支援者という のは介護までは必要としない人ですから，施設に 入る必要はないということで，理屈の上で要支援 者に対しては，根っから施設サービスが除外され ております。したがいまして，要介護認定で要支 援者と認定されたら，施設には入いれないという ことです。 それから，居宅介護サービス費には1
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種類あ りますが，予防給付における居宅支援サービス費 は1
1
種類です。これはなぜかといいますと，介護 給付の中には「痴呆対応型共同生活介護」という メニューがありますが，要支援者になると判断さ れるような人にはこんなサービスは必要ないはず だということで，根っから要支援者に対する予防 給付の中からこのサーピスが落ちているからで す。それ以外は，まったく介護給付と同じような メニューになっています。 現在それそ、れの介護サービスについて，給付金 額の検討が行われております。医療保険の世界 は， ご京知のように基本的には出来高払いです。 日本病院会雑誌 1999年4月2
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しかし，介護保険の世界は定額の世界です。そ れぞれのメニューに額がセットされます。それか ら，介護度のレベルによって月額いくらという上 限がセットされます。したがし、まLて，そういう 定額の世界でサービスを提供するということです から，先ほどの介護支援専門員の作成Lたケアプ ランに碁いて提供される介護サービスが一定の金 額内でどれだけ効果を上げるかということが非常 に重要になってくるということです。 それから，利用者負担は先ほと申しましたよう に
1
割負担ですが，1
割負担が大変な人には減免 措置があります。 また，施設に入所した場合の食費については， 国が標準負担額を決定して，その額は本人の自己 負担ということになっています。 認定方法 問題は，認定方法です。市町村が介護認定審査 会というものを設置して，そこで自立か，要支援 か，あるいは要介護か，要介護であれば1
度か， 2度か， 3度か， 4度か， 5度かという判定をす るわけです。それを受けて，市町村が決定通知を 出すという仕掛けです。 この介護認定審査会は大変に重要な役害JIを果す わけです。医療の世界であれば，症状を訴える人 が直接病院へ行けば，そこで検査をして， ドク ターが診断すれば，それによってサービスが開始 されるわけですが，介護保険の世界の場合は本人 がサービスを希望する場合には，申請をして，こ の介護認定審査会で要介護か要支援かに判定され ないとサービスが受けられないわけです。 この介護認定審査会は，保険者である市町村が 設置することになりますが，自分のところだけで できない場合は，先ほど申しましたように，連合 体を組んでやることもできます。あるいは，連合 体を組めなければ， この認定審査会だけを複数の 市町村で設置することも可能であります。また， 都道府県にお願いすれば，都道府県が市町村に代 わってこの認定審査会を設置してくれるという子 もあります。 今年度もモテソレ事業が行われまして， この介護 認定審査会が全国で開かれております。この構成 メンバーは保健，医療，福祉分野の有識者という ことになっておりますが，その定数は法律では決 めておりません。モデル事業では，5-6
人のと ころが最も多いようです。 その構成メンバーを見ると，当然医師は入って いますけれども，医師以外では看護職や福祉職が 多いようです。 介護保険の財源 それから，財政的な問題です。これも，医療保 険とは大きな違いがあります。 医療保険の場合は，総医療費の6
割近くを私た ちの保険料で払い，残りの十数%を患者負担で払 い，それでも足りない分を税金で補填してもらっ ているのが現状です。ですから，大蔵省と厚生省 の力関係で税金の投入額が違ってくるわけです。 大蔵省が「もう出せないよ j といえば，保険料を 上げるか，患者さんに負担してもらうしか方法は ありません。 しかし，介護保険の場合は，④に示したように 介護費用の総額が増えても，とにかく半分は税金 でみるということになっておりますから，医療保 険よりは財政的に安定しているという気がしま す。 保険給付の手続 次に，介護サービスを利用する場合の手続きに ついてです。被保険者がサービスを必要だと思っ たら，被保険者証を添付して市町村に届ける，こ れが原則です。しかし，それができない人は，認 定申請の代行を依頼します。その代行をするのは 「指定居宅介護支援事業者等」となっております が，I
等」というのは介護保険施設のことです。 認定申請を受けた市町村は，訪問調査をしなけ ればなりません。訪問・面接調査は市町村の職員 がするわけです。この時，市町村の職員であれば 別に介護支援専門員でなくてもよいわけです。介 護支援専門員のほうがベタ だとは思いますが， これは義務づけられていません。 しかし，市町村も人が足りない，質的にもそう いうことができないということであれば，先ほど の支援事業者に訪問調査の委託をすることができ ます。委託を受けた支援事業者は，介護支援専門 員等をして，市町村に代わって申請者の家を訪問 22(486) 日本病院会雑誌 1999年4月④ 高 齢 者 介 護 費 用 の 負 担 の 仕 組 み の 転 換 現 行 制 度
