番 号
E 窃知 符勘についての4書記事項
18意思の伝遣 29介沼側の指示への反応 3C理宗 31 行量』 墨
•
鋼 頁 吾 号
F特別な医績についての特記事項 32持別Q医繍
•
本 調 査 信基
ー一 一 一 一 一 言 玉 南14Z42ELE;「4E己孟i:i:!'iHe:f瓦toGl"干e¥ "
(別伝様式1J
この2万円民室 調Ji ;;i足音制』量雪7);;':1.~、民玄可院なミjt.)
.るときに支持 J て下~C'友人か 介ゴモοいで志，.， 地主民コ ド ..，震対象者コード
出している房温実のk噂て乞，‑渇会守高信玄と竺ります‑ (平成10年度高齢者介鐘サ ピス体制登伺支軍事業) 介護サービス調査票(樟況調査)
日出(九呂田一) ⑦
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縫 盟 名 ( 結Z主連絡亮
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国勢調罰昨需掛
日申 担持 品回
電 話
N 調査"象者の白常生活自立度について 各々鞍当するものに つだけOをつけて下さい。
官 官 人 の 目 当 自 立 定 曜 と き り 度
1 '
日 Jl J2.Al'A2.81.82'Cl.C2 痴呆性老人の日常生活自立度' ' ' ' 盆
i ↓l昼 "" ， 川 . 川 .， 川且 川 .IV. M IV. MV 調 査 付 象 者 の 主 " 亥結状況居主賓明書得の有雪景等について特配すべき事項を11ftして下苫い.
正常
10 両 足 が つ い た 閣 で の 座 盟 主 三 つ い て あてはまる番号に つだけC日をつけでください。コg iでぎる
2自分の手で支えればできる 3支えてもらえιできる 4できなL、
コa 11 両足がつかない咽騒での監仕宗持につ吋、あてはまる番号に一つだけ亡句をつけてくださし、
1できる
Z自分の手で支えればできる 3支えても告え'.;:できる 4できない
12立ち上がりについて、あてはまる番号に つだけO聞をつけて〈ださい固 "
〕 辺 三 五 と で で き る 2何かにつ山ばできる
て7 二二二=コ
13 両Eでの立位保椿について、あてはま.番号に つだけO印をつけてください。
0 '
い 三 立 与 立 . ; ， 2.lijfJ'主主があばで日 げ れ
7
一 三 コ 14 片足での立位保持について、あてはまる番号に つだけO印をつけてください。 コau
主主主と工工n 何か支えがみればできる 3できない ￨F 舎三官ヂ竿去三望号出生込三互三三日
16 移震について、おてはまる番号に一つだけコ聞をつけて〈ださい。 三旦
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， 白 川 引 開 刊 の 訴 を 含 む 当 介 訪 」二主主E一 一 一 一 」 (平成"年度高齢者介置サーピス体制受錦支鍾事業調受嘆)急事犯事項"
つだけO町をつけて〈だきL、
⑧
介 護 サ ー ビ ス 調 査 票 ( 基 本 調 査 )
復力について あて"まる番号に 1面通(巳宗主這に支泌がな，'J 2.1"11 mli握れたrl;t;o王将表伊国が見^号
;.eの前に置いた視力沼間衰の閉が見える 4ほと人ど貝え<い
5買えでLるのか草野不能
"
2 聴力について、あてはまる番号に 1普通
2普通の声がやヲとlさき忘れる 活き~リが~いため'さき問温ぇ^りすることがある 司かなリ大きな声なう何とか"き忍れる
4 ほとんど~こえない
5. !~こえでいるの伊町笥不陪
つだけO印をつけてください.
3. Jii海軍の有無こつLて あてはまる番号すぺでにO印をつけて〈ださい. ( 複 数 回 答 可 " '
~ム 日 出 向 上 設 は 市 中 程 H 吐 ー ー ー 」
zkT書課ゆ襟制
4 関節の劃〈範宙の制限の有無について、あてはまる番号すべてにO印をつけてください。
(担数回答可 . A
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1.，~; L τ扇子つ，fi，'¥.niiて五両一τ 開 拐 6足問団 ?そのJllII.
，
5 じよくそう(床ずれ)等の有祭について、あてはまる番号にO印 を つ け て く だ さ いe
Yじ， (ユう(庶ずれ}があリますか 1なし 2あり
4じよくそう t原ずれ)以外に処置や手入が必要な皮膚霞Eが易りますか 1なし 2あり 戸∞
吉伸 刊ム 且
17犀怠便意を意識しているかについてあてはまる番号に つだ貯O聞をつけてください。"
尿 意 1あり 2ときどき 3なし I
1 i.1!意 1あり 2ときどき 3なし I
7 喰下について、あてはまる番号に一つだけC伺をJけ て 〈 だ さ い . ，
仁
1でn 貯 JI介 " 蜘jl，;ff含 む で き と い 一 一 一 」 号 に 一 つ だ けO聞をつけて.
，
3できなも、
18.俳毘後の後飴宋について、あてはまる寄号に つだ付O町をつけて〈ださL 0'
~旦 2間 間 闘 の み 3四 百 訪 と 主 主L一 一 一 」
8 .寝返りについて あてはまる番号に一つだけO印 を つ け て 〈 だ さ い . ，
L‑'つかまらないででn 主主三かまればできる 3で 甘 い ￨
19 排便後の後始交について、あてはまる蕃号に一つだけO聞をつけてください。 三玉‑
1‑ ， 自 立 川 開 闘 の み 3間 約 制 a全 閣l ー 」 9 飽き上がりについて、あではまる番号に一つだ付O聞 を つ け て 〈 だ さ い . .，
仁 三 五 五 三 亘 . 肝 に 吋 日 … :1. 't'e";n、 ωω
(h E4 )
3O.理解について るではまる番号に一つだげO聞をつげてください。"，
L豆.~t!]_e_1!!望坦主主:=)~!!':"'_- 一一一 ~=-I~J仁ー もS̲(!::と ーl
ィ ~~Ã 目や年齢主蓄える主主Y~______________________2=-I~主 2.:~きないー l 'J.i'iil里~~_t12.i!F~三埋J_L.._I~ゴ主主.Ë-，土宅 1三主 tt___̲ ̲ ̲ ̲ ̲ ̲ ̲ ̲ ̲ 2 :..I?̲.;，̲ ̲ ̲ ̲̲ ̲ ̲ ~主主宝とL 一一 J _;';_I!!L~雪主~!~.l主主:;.-;;，...ゼ 一一一一一一ー一一一一一一2:..!!主 →_~，_c:~~.:~ ー」
才 令 の 季 節 を 理 解 す る こ と ， . で き る 2できない ￨ 方自分がいる喝苅を蓄えるζとが 1できる 2ずきない
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20 ー盆策定用浴憎の出入りについて、あて¥1>る番号に一つだltO聞をつけてください
￨ .立 2 ーヨ介勧 1全介翁 4 仔勺でいとい ￨
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21 没身についで あ τl:t~る番号に一つだけ。印をつけで〈ださい
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31 行貨について あてはまる番号に つだけO聞をつけて〈ださい "E Vひどい季初Eれが 1右い 2ときどきある 3ある
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23 食事被恩について、あてはまる番号に一つだけ D印 を つ け て 〈 だ さ い " '
￨ 1.!1!立 2見引(介姐側の掲示を含む 3.‑6介訪 4会介助 ￨
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24 衣服着脱について、あてはまる番号に}つだけO印をつlすで〈ださい.
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イ上会め着目見 ウズポJ パ .... <Jの 濁 技
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25 居 室 の 掃 隊 に つ い て 、 あ て は ま る 番 号 に 一 つ だ げ コ 印 を つ け て 〈 だ さ い " '
￨ 1書立 2 盟介助 3金介助 ￨
26 誕の内服について、あてはまる番号に一つだけO聞 を つ け て く だ さ い " '
l....e主主 2 4介前 3全 介 助 一 一 一 一 寸
27 金銭の管理について、おてはまる番号にーつだけO印 を つ け て 〈 だ さ い " '
￨ 1自立 2. ‑gj介助 &全介助
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過会 14日聞に呈けた~僚について、あてはまる番号すべてにO聞をつけてください。
(復数回答可)
9f!豆一 1東海の菅翠 2中山師編者持費 3透W
S. .書留標語原i去 6レスビレーター(人工呼'.'苦手) 8.1警備の看据 9経奮気需要
"モニタ 測定〈血匡む泊~棄銭初，.害事"じ e くそうの処置
"カテーテル(コJド ム " テ テ ル 留 置 カ テ テ ル 等1
"E 32 28 意車の伝達について あてはまる番号に一つだげO聞をつけてください.
悶歪討象蓄が愈思を他者に伝過できる 2ときどき伝..できる
3ほとんど伝温できない
4できなC'
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失事への対応 29 介窟閣の指示への庄応について、あては怠る番号にーつだけO印をつけてください "E
1 1剖酬の怖が温じる 2介掴剛の掲示内!t::!iI!じる ヨ介阻側同指示品じ生い l
(地織コ ド 附 査 対 象 者 コ ー ド )
一一一←一一-:Jo~血盟包J並主主圭韮重 ) 口作諸 口幻澗・幻岨 口妄怨
口 昼 夜 逆 転 口 暴 言 劃 守 口1)‑置へ夜組筑 間 間 ロー人で酎ν出 、 口 火 問 噛 来 ロ 不ltl再来口実食行動 口性的?岡、治行動 口その他
口惜長嗣向 ロせんE
術費障害 平成10年度高院者介瞳サービス体調腕也捕支虫夏事集鋼匝
i 副 カ ∞ 1'1'
演査タ1 者 男 女 l
卜 明 大 ・ 昭 年 同 日生 歳) I 上記の明白酎象者こ関する意見叫下品温jです.
本意見書が介覆サービス計画作宮司周されることに
⑩
かかりつけ医意見書妃入例1
連絡先
口問愈しない 口同意する
連絡生‑‑‑‑‑‑.i Ililml'宣
E療蝿聞名
I地調民コード一一ーーー圃査対象者コード一一←ー)E入 日 平 成 " 年 一 月 一 一 日
口四肢'"楓 口関節明暗趨 口閥復 口失調、写噛意量動 口鴻樋 口その他の度膚疾壱
「有Jと面蚕した間合iヨまそれぞれ時間引こ関して削立や具体的fふ状態について記入 内制供与ヰ 盤E明朝 眼科亀耳
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曙桝鱒4.Jl廟ヰ宙 科 精 柵4泌sr:相斗婦人科その他 (有の傷合}
口事可 ‑ 白熊 (z)他糾受惨の荷積
.聞珂司"師司盟、，-~
(1)路樹名帽奮の園長の原因となっている慣病名はF咽に記入)及び莞症年月日 1咽 脳出血右片麻車 盟E症 {醐 ~l: 年 6 月日
2 高血正1fi' (昭和 年 5月 頃 日 )
3 (暗嗣平織 毎 同 日〉
(2)陣寄の酎轟の庫、因となっている傷病の病状{日による変動について1
団安定している 口不安定である 口不明
(3)障害の直接の原因となっている情調の経過及び披露内容を含むづ歯蝦内容 {愚近Eヶ月以内に副ヒがあったもの及四割Eすべきものについて記λJ
日¥u.o. ¥".i 右片麻樺発症e保「持世間薫.1月はじめより リハビリ開始し、プラスチック下肢接具 をつけて歩けるようになって 同年8月四日に自宅吋由民.
脳循環にカラン町、癌性に対してダントリウム 1 CID便用
(4)後査所見且ぴレノトゲン所見附肥すべきも刷こついて記入}
CT上左側頭葉皮質下に血贋後の低吸収竣あり す 軍見
白骨卦需昨帯都
足背庖‑5' ]田
富有 仏国
(5)副長場幅減柑骨一一
口尿失禁 口使失策
口腿閉塞 口易感染症 口その他 口その他(
口侵食軒下障害
右肩関町周囲炎O胃手症候群)があるので、肩関節の置脚立現在瀦くなく動く範圏として下さい.
青葉問屋剛志やさしb岬騒ぐらいしかわからずジェスチャ を主に周いると 8割くら川お遇じる.
口隆来集当医 ロストマの処11
日経管祭餐 口縄鑑町処置 3 特 別 なE復(過去14日臨む習をすた臣療のすべてにチェッタ}
皇軍四重 口容泊。河田重 ロレスピレータ‑
1盟主坦昼
ロモニター剥定{血圧:.，i:.4e，厳策飽事喧寄) 盟 主 盤 座
ロカテーテレ(コンド戸ムカテーテム苗置カテーテ川事)
Oll析 口鍵織の看償 ロキ~鳴神格給事長
口気菅切"の処..
同 日 ( 品 由 由 )