スマートエイジング普及研究会烏山在宅医療連携塾

全文

(1)研究会スマートエイジング普及研究会（烏山在宅医療連携塾）. 申請者太田祥一（医療法人社団親樹会理事長）２０１４年度（前期）指定公募②. 報告書. ２０１５年３月３１日提出.

(2) ○第３回烏山在宅医療連携塾開催日時：2014 年 10 月 17 日（金）１８：３０～２０：３０開催場所：世田谷区粕谷区民センター２階多目的ホールテーマ：「看取りについて考えてみよう」本会は、地域の介護・医療のより良い連携と顔の見える関係づくりを目指して開催してきた。家庭での看取りや終活等の話題を耳にするようになった昨今、実際はどのようなことが望まれているか、その実現のためにはどうすればよいかを考えてみた。われわれは、まずよりよく生きることから考えようと、これをスマートエイジングと訳しました。このことからよりよく生きることと納得がいく看取りについて考えてみようと、今回のメインテーマを「看取りについて考えてみよう」とし、これらの分野で活躍されている先生方のお話を伺うことにした。以下のようなプログラムで開催された。 ■ プログラム： (司会) 太田祥一 (医療法人社団親樹会理事長恵泉クリニック院長) １．スマートエイジング１）「“スマートエイジング”とは」野口英一先生（公益財団法人東京防災救急協会副理事長）２）「元気に歩こう」太田祥一（医療法人社団親樹会理事長恵泉クリニック院長）３）「おいしく食べよう、よりよく生きるための口腔ケアの実際」大塚博子先生（医療法人社団高輪会歯科訪問診療研究所副所長）２．「高齢者医療と看取り」会田薫子先生（東京大学大学院人文社会系研究科死生学・応用倫理センター特任准教授）３．「末期患者・脳死患者の延命治療と看取り：高齢者救急医療の現場から」 . 横田裕行先生（日本医科大学高度救命救急センター教授）. 【講演概要】１．スマートエイジング野口講師はエンデング、終活などで表現されている一連の社会風潮に対し、もっと明るい取り組み方でとらえるべきであるとの立場から「スマートエイジング」という造語につ.

(3) いて講演した。野口氏は人生のステージを，創生期（30 歳まで）・躍動期（31〜60 歳）・円熟期（61 歳〜）の 3 段階に分け，第 3 ステージをいかに生きるか，それがスマートエイジングであると強調した。それには自立と自律が求められ，在宅医療サービスの活用とその期待に応え得るサービス提供の仕組みつくりの重要性を訴えた。岩手県立大学の在宅療養者の被災実態と防災教育の取り組みや都内の在宅サービスの災害対応の調査結果などにも触れた。次いで「元気に歩こう」のテーマで本会の開催者である太田祥一氏が講演した。年齢と骨量の推移から高齢者がいかに大腿骨骨折の発生率が高いか，その結果として ADL・QOL の悪化を招くことを述べた。歩くことは結果として認知症予防にもつながると強調し，１日 15 分間の運動を週３回以上定期的に行うことの有効性を示す論文も紹介した。大塚博子氏は歯科衛生士の立場から，おいしく食べるためにの口腔ケアの実際について講演した。口腔ケア時のチェックポイントや咀嚼筋や表情筋のマッサージについて解説し，高齢者にはこうしたケアが誤嚥・窒息予防につながることを述べた。２．高齢者医療と看取り会田薫子先生は認知症の 90 代女性の例を挙げて，本人の希望から胃管挿入をやめたことに対して医師が「このままでは餓死をする」と告げられたことに悩みながらも，苦痛を訴えられることなく看取れたことをについて医療スタッフに感謝した家族の話から講演を始めた。「苦痛の少ない最期のためには」，人工栄養は不要，かえって苦痛を増すこと，人工栄養の差し控え・中止は医学的にも倫理的にも適切とする医学文献があることを紹介し，終末期の人工栄養の差し控えは緩和ケアにもなると述べた。自然死の実態は「餓死」ではないと述べ，高齢者の医療およびケアにおいては苦痛の緩和と QOL の維持・向上に最大限の配慮がなされるべきであるとし，人工栄養の中止・終了に関する法的な懸念は杞憂であることも説明した。緩和ケアのアプローチで本人の最善のために何をするのか，何ができるのかを話し合うことが重要であるが，スタッフと本人・家族間の話し合いのプロセスが最も大切であると述べた。３．末期患者・脳死患者の延命治療と看取り：高齢者救急医療の現場から横田裕行先生は，年間死亡者数１４０〜１７０万人の８割が病院で亡くなる現状に触れ，救急医療の現場で困っていることとして，以下のような例を挙げた。まず，救急車搬送数は平成２４年では件数で約６００万件，約５３０万人にも達してい.

(4) るが，ほとんどは高齢者の搬送数の増加が原因となっている。つまりは，高齢者のほか，周産期の女性，小児，急性アルコール中毒，精神疾患など，社会的弱者が救急患者の多くを占めていると述べた。また，高齢者の治療の難しさをあげるとともに治療後の対応の問題について報告した。セーフティーネットの例として静岡県葵カードを紹介し，イエローカード（かかりつけ医に連絡がとれない急変時にも指定の病院に入院できるシステム）とグリーンカード（看取りが必要となったとき，医師会当番医が必ず診療するシステム）について説明した。また，「治療のため」ではなく「単なる延命措置」となる場合についての理解を求める日本救急医学会の「救急医療における終末期医療に関する提言」についても紹介した。総評：参加者は１００名。満席であった。会場確保に苦労したこともあり定員を１００にしたにも関わらず窮屈であったことは否めない。また講演に力が入り質疑応答の時間が確保できなかった。 ■ 助成. ：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団による.

(5) 2014 年９月吉日 . 「第３回烏山在宅医療連携塾」開催のお知らせ謹啓初秋の候、皆様におかれましては益々ご清栄のこととお慶び申し上げます。また、日頃から当院へご理解とご協力を賜り衷心より感謝申し上げます。地域の介護・医療のより良い連携と顔の見える関係づくりを目指して開催しております本会に、前回も多くの皆様にご出席いただき、誠にありがとうございました。今回のメインテーマは「看取りについて考えてみよう」としました。昨今、家庭での看取りや終活等の話題を耳にするようになりました。実際はどのようなことを望まれ、その実現のためにはどうすればいいのでしょうか？私はまずよりよく生きることから考えようと、これをスマートエイジングと訳しました。このことからよりよく生きることと納得がいく看取りについて考えてみようと、これらの分野でご活躍されている先生方からお話しを伺うことにしました。 . 大変お忙しいところ恐縮とは存じますが、お誘いあわせの上、是非ご参会いただきたく、心よりお願い申し上げます。謹白 . 世話人代表太田祥一医療法人社団親樹会理事長恵泉クリニック院長東京医科大学救急・災害医学分野兼任教授 ■テーマ：「看取りについて考えてみよう」 ■開催日時：２０１4 年１０月１７日（金曜日）１８：３０～２０：３０ ■開催場所：世田谷区立粕谷区民センター２階多目的ホール東京都世田谷区粕谷４-１３-６ http://www.city.setagaya.lg.jp/shisetsu/1202/1235/d00004108.html ■参加費：無料＊軽食を用意しております。 ■主催：高齢者救急地域連携塾在宅医療分科会 ■共催：スマートエイジング普及研究会 ■助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団高齢者救急地域連携塾在宅医療分科会事務局恵泉クリニックＴＥＬ：０３－３３２６－５４０８ＦＡＸ：０３－３３２６－５４８１ .

(6) 「第 3 回烏山在宅医療連携塾」プログラム ■ テーマ：「看取りについて考えてみよう」 ■ 開催日時：２０１４年１０月１７日（金）１８：３０～２０：３０ ■ 開催場所：世田谷区立粕谷区民センター２階多目的ホール東京都世田谷区粕谷４-１３-６ＴＥＬ０３－３３０５－３１３１ ■ プログラム： . (司会) 太田祥一 (医療法人社団親樹会理事長恵泉クリニック院長) １．スマートエイジング１）「“スマートエイジング”とは」 . 野口英一先生（公益財団法人東京防災救急協会副理事長） . ２）「製品紹介：骨粗鬆症治療薬エディロール、ボンビバについて」中外製薬株式会社「元気に歩こう」 . 太田祥一（医療法人社団親樹会理事長恵泉クリニック院長） . ３）「おいしく食べよう、よりよく生きるための口腔ケアの実際」大塚博子先生（医療法人社団高輪会歯科訪問診療研究所副所長）２．「高齢者医療と看取り」会田薫子先生（東京大学大学院人文社会系研究科死生学・応用倫理センター特任准教授）３．「末期患者・脳死患者の延命治療と看取り：高齢者救急医療の現場から」 . 横田裕行先生（日本医科大学高度救命救急センター教授） . ■ 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団 ■ 会場案内図：京王線千歳烏山駅東口より南へ徒歩７～８分京王バス蘆花恒春園より徒歩２～３分（千歳船橋駅～千歳烏山駅）小田急バス粕谷区民センター入口より徒歩２～３分（成城学園前北口～千歳烏山駅）ＭＡＰ. . 至：新宿. . てご返信ください。粕谷区民センター.

(7) スマートエイジング公益財団法人東京防災救急協会野口英一.

(8) 日本人は何歳まで生きられるのか <日本人の平均寿命>.

(9) 高齢社会の意義 <人生９０年時代> 高齢者が多く、若い人たちの少ない社会. 誰もが長生きできる社会.

(10) 高齢社会の人生ステージ第一ステージ（０歳～３０歳） (創生期) 第二ステージ（３１歳～６０歳） (躍動期) 第三ステージ（６１歳～ (円熟期). ）.

(11) 「高齢社会」どのように生きるか <第三ステージをどのように生きるか>. スマートエイジング看取り.

(12) 人生ステージの転機となる定年で失うもの・得られるもの定年で失うもの. 定年で得られるもの. ①帰属する組織(社会的バックボーン) ②ステータス(社会的地位). ①ある程度の経済的余裕(退職金、ローン返済等). ③社会的情報 ④収入 ⑤部下等の組織を通じた人間関係 ⑥仕事を通じたやりがい・希望 ⑦自信. ②心の余裕 ③時間的余裕. 「人生で必要なもの。それは、勇気と夢そして少しのお金」チャップリン.

(13) 人生第三ステージのスーマートエイジング自. 立. 自力で立つことができる自立度の高いほど自律性は高く、自律性が高く保持されるほど自立度が高い. 自. 律. 自分で方向を決められる. ・生涯を通じた健康管理・高齢期における要介護状態の予防・経済的基盤の確保(就労等の確保) ・資産の管理・運営・居住の確保・災害等の危機管理・社会との共生と協調. ・生きがい・夢の保持・趣味活動・経験、技術を生かした起業・就業・積極的な社会参加ボランティア等による地域活動・社会活動への参加地域の防火・防災に係る共助活動・社会との共生と協調.

(14) 少子高齢化による社会的問題経済面「経済成長・国民の生活水準への影響」・生産労働人口の減少・高齢者増加による貯蓄率の低下・年金、医療、福祉等の社会保障に係る現役世代の負担増. 社会面「家族形態の変化・家計の断絶・祖先に対する意識の希薄化」・単身者・子供のいない世帯の増加「介護保険・医療保険の制度運営に支障をきたす等、住民への基礎的サービス提供の困難化」「道路・河川・田畑等の社会資本自然環境の維持管理の困難化」・人口減少と高齢者の比率増加.

(15) 高齢社会における高齢者の相互支援高齢者自身が高齢社会の担い手となっての積極的な社会参加「支えられる高齢者」「支える高齢者」. 厚労省ホームページから引用.

(16) 在宅医療サービスの充実と地域における支援近隣の高齢者等による地域在宅医療支援隊活動地域在宅医療支援隊 <支援隊の活動> 日常的な見守りリハビリ支援衛生環境の確保補助精神的な支援急変時の在宅医療者との連携. 在宅医療者. ボランティア希望の地域住民社会参加希望の地域高齢者地域のボランティアグループ町会・自治会地域の各種サークル. 在宅医療患者 <必要な知識・技術の習得> 必要な基礎的医療の習得講習心肺蘇生法・応急手当講習災害時初期消火・避難講習スマートエイジング講習. 高齢者医療等の内容・自身の看取りの理解促進震災時等の高齢者安否確認・救護チームとしても機能.

(17) 在宅療養者の被災実態と防災教育の取組の方向性. 岩手県立大学看護学部岩手県難病・疾病団体連絡協議会.

(18) 本調査対象者の日常生活と介助の状況.

(19) 震災時に困ったこと.

(20) 停電で困ったこと.

(21)

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(23) 医療に関する連絡メモの備え.

(24) 災害時の非常持ち出しの準備状況.

(25) 東京都内の在宅サービス災害対応に関する調査. 東京都健康長寿医療センター研究所.

(26) 在宅サービス事業所の被害状況 (地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、在宅療養支援診療所). (％).

(27) 在宅サービス事業担当高齢者の被害状況 (％).

(28) 在宅サービス事業者の震災時の対応状況 (％).

(29) ご清聴ありがとうございました東京の救急搬送状況.

(30) スマートエイジング元気に歩こう.

(31) 骨リモデリング骨吸収（骨をこわす） 1. 骨芽細胞. 破骨細胞. 骨細胞. 2. 骨芽細胞. 吸収窩. 骨. 3～6ヵ月骨形成（骨をつくる）骨芽細胞. 4. 石灰化基質. 骨芽細胞. 3. 類骨.

(32) 年齢による骨量の推移. ピークボーンマス－15％. 骨量. 骨量増加加齢骨減少閉経後骨減少. 10. 20. 30. 40. 50. 60. 骨折閾値. 脆弱性骨折. 70. 80（歳）.

(33) 骨粗鬆症の定義骨強度の低下を特徴とし、骨折のリスクが増大しやすくなる骨格疾患アメリカ国立衛生研究所（NIH）コンセンサス会議にて. ＜骨梁＞. 正常. 骨粗鬆症. NIH Consensus Statement 2000, March 27-29, 17（1）, 1-45..

(34) 大腿骨近位部骨折の発生率（/10,000人・年）. 男性. （/10,000人・年）. 350. 女性. 350 1992. 300. 300. 1997 2002. 250 200. 発生率. 発生率. 2007. 250. 150. 150. 100. 100. 200. 1992 1997. 50. 2002. 50. 2007 0. 60代. 70代. 80代. 年齢. 90代（歳）. 0. 60代. 70代. 80代. 90代（歳）. 年齢 Orimo H, et al.: Arch Osteoporos;4(1-2):71-77. 2009.

(35) 大腿骨骨折後の予後大腿骨骨折753例と一般コントロールの比較. 100 90. 生存率 (% ). 80. 研究対象集団. 70 60. 一般集団. 50 40 30 20 10 0 0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 骨折後の期間(年) 一般集団年齢、性別、大腿骨頸部を骨折した暦年を一致させ、厚生労働省の生命表に基づいて死亡率を算出した。 Tsuboi M, et al.: J Bone Joint Surg Br;89(4):461-6. 2007. 大腿骨近位部骨折はADL・QOLを悪化させる.

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(37) 大腿骨近位部骨折の発生率とビスホスホネート使用量の関係（海外） ●大腿骨近位部骨折発生率減少とビスホスホネート使用量（オスロ）ビスホスホネートの売上. 16,000. 発生率（男性）. 120 100. 14,000. 12,000. 80. ※） × DDD 1,000. 10,000. 60. 8,000 6,000. 40. 4,000. 20. 2,000 0. １万人あたりの大腿骨近位部骨折発生率. 発生率（女性）. （年間売上. 18,000. 0 6 8 8 3 5 0 1 0 3 87 98 989 99 991 992 99 994 99 996 997 99 999 00 00 002 00 004 005 00 007 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 （年）. ※DDD：Defined daily doses Stoen RO, et al, Osteoporos Int 2012; 23: 2527-2534..

(38) ビタミンD低下による転倒・骨折リスクビタミンDの低下血清PTH値の上昇筋力の低下. ADLの低下. ゆれ、バランス能力の低下. 転. 倒. 骨. 折. QOLの低下. 大腿骨、全身骨の BMD値の低下. すでに明らかな作用可能性が強く示唆される作用. 鈴木隆雄, Osteoporosis Jpn 2003; 11: 797-804..

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(41) 熱中症予防.

(42) 認知症予防にも 1日15分間の運動を週3回以上定期的に行っていた人は、それより少ない人に比べて6年後に認知症になる割 Ann Intern Med 17;144:73-81 2006. 合が32％低かった。 Exercise is associated with reduced risk for incident dementia among persons 65 years of age and older.. 30分のウォーキングを週３回よりきつい運動を続けている人は、まったく運動をしていない人に比べて5年後にアルツハイマー病になるリスクが半分に減る。 7.5METs 代謝相当量の運動 (歩行，ランニング，ジョギング) を30分以上、週５回が良い。 Annals of Neurology 68, 311-318 2010. Exercise and Alzheimer‘s disease biomarkers in cognitively normal older adults..

(43) 血液循環改善⇒心疾患危険性減体重コントロール（基礎代謝亢進）脂質（HDL、TG）構成改善高血圧を予防あるいは改善骨量減少（骨粗鬆症）防止筋力増加（サルコペニア防止）心理的リラックス睡眠障害改善不安・うつの改善家族や友人と活動を共有老化関連疾病（COPD）予防・遅延⇒QOL向上. 動的・有酸素運動が基本 40～60％で20～60分程度回数は多く、疲れが残らない程度.

(44) 【Grade A】ヒッププロテクターは予防に有効である。. 日本図書館協会選定図書.

(45) おいしく食べる為、口腔ケアの実際 “誤嚥・窒息予防の視点” 医療法人社団高輪会歯科訪問診療研究所副所長歯科衛生士/大塚博子.

(46) おいしく食べるために必要な器官 • • • • • •. 丈夫な歯咀嚼する為の筋肉舌頬口唇唾液. 咬む（咀嚼）環境を整える. 飲み込む（嚥下）環境を整える.

(47) 口腔のケア目的食べれる口を作る事. •口腔機能の維持・改善（食べていく為に） •低栄養、脱水の予防 •誤嚥性肺炎予防 •感染症予防（歯周病菌・カンジタ菌・ウイルス）.

(48) 摂食（食べる）・嚥下（飲み込む）器官の機能障害と原因口腔期，咽頭期の問題 •咀嚼障害：歯牙欠損，義歯の不適合等 •味覚障害：味細胞の委縮、亜鉛欠乏、貧血等 •口腔乾燥：唾液分泌低下、薬物性口喝、ストレス •言語障害：筋力低下、脳血管障害 •嚥下障害：舌委縮、頬部などの嚥下（のむ）器官の筋力減退による、食塊を口腔内保持能低下：嚥下反射の低下（飲み込んでいく反射）：安静時の咽頭低位（舌根沈下）：食道入口部開口不全（のどに残る感じ）.

(49) 高齢者の引き起こされる悪循環サルコペニア • 廃用症候群→サルコぺニア→①摂食機能の低下→低栄養の進行、蛋白合成の障害→さらに進行侵襲・悪液質→廃用症候群→低栄養 • 認知症→①摂食・嚥下機能低下→低栄養→ サルコペニア.

(50) 草食動物の歯. 歯って何？人の歯２８本（３２本）. 切歯・臼歯が発達噛み切る・磨り潰す歯が発達犬歯でなく歯床板顎は側方・前方に動く歯は４０本磨り潰しにより臼歯はのびつずける. 肉食動物の歯犬歯の発達肉を食いちぎる歯が発達顎は上下にしか動かない犬４２本猫30本.

(51) 認知症が重度化すると、 • 記憶と共に獲得した咀嚼機能。 • 咀嚼機能（咬み砕く）は初めに消える。 • 最後まで残るのは、生まれ持った哺乳機能（吸う）.

(52) 口腔ケア時のチェックポイント ★姿勢保持の状態 ★先口出来るか→舌の可動域（ぶくぶくと頬を動かせるか、はきだせるか） ★開口出来るか→顎関節のチェック、肩甲舌骨筋（２指～３指） ★ア－と声を出す→舌、軟口蓋の拳上チェック声の大きさ、湿性・嗄声音のチェック聴診器にて ★咬筋、側頭筋のチェック.

(53) 咀嚼筋・嚥下に関わる筋肉.

(54) 咀嚼筋の委縮（認知症による咀嚼機能低下）側頭筋の委縮. 咬筋の委縮.

(55) 咀嚼筋のマッサ－ジ関節回り. 側頭筋回り.

(56) 口から摂取しなくなると？食事や会話→①顎の周りの筋肉動く ②頭を支える筋肉も同時に動きます。（頭を動かないように固定するために）僧帽筋、頭板状筋、胸鎖乳突筋など、これらの筋肉と顎周りが拘縮する.

(57) 呼吸音を聴診器、パルスオキスメーターにて SpO2 の確認にて確認する.

(58) 舌骨筋が固い場合は上に押し上げ舌を拳上その後に吸引ブラシでケア.

(59) 胸鎖乳突筋（二頭筋）頭頸部を屈折し頭を上げる動作耳の下の筋肉を指でつまんで左右差をみる.

(60) 舌の下垂舌の下垂状態の方も吸引器を使用舌を前に出すように.

(61) 内側ストレッチの前方. 内側頬を外側にストレッチさせる。その時中指で顎を固定. 口腔機能向上の為、咬筋ストレッチ.

(62) 唾液嚥下を促進,閉口せるジェルを塗布したスポンジブラシにて歯肉のマッサ－ジ.

(63) 表情筋、咀嚼筋のマッサ－ジ効果 •三叉神経（Ｖ）嚥下促進 •上顎神経（Ｖ２）口腔内の冷覚. •唾液中サブスタンスＰ（脳内ホルモン）濃度が上昇する. 嚥下反射、咳嗽反射の誘発 •筋膜がコロイド状基質の中にあり膠原線維でできている •基質はゲル（個体・半固体状態）圧や摩擦のエネルギ－を加えると、ゾル（液体状態）へと粘性を変化し、線維の方向と分布は柔軟性と適応性を増す.

(64) カニュ－レ吸入で口腔乾燥痰付着で舌が動かない状態。リフレケア塗布してブラシッシング. ケア後舌は柔軟になる.

(65) 経管栄養で口腔乾燥の方. ケアの前後.

(66) 麻痺の有る方. ケアの前後.

(67) 上下、義歯が入っている方. 歯垢による歯肉炎.

(68) 高齢になると喉は、どうなるか唾液分泌減少飲み込むタイミングが合わない食道の入り口が開きにくい軌道の入り口がしっかり閉じにくい喉頭の位置が下がる（水分の落ちるスピ－ドに反射が遅延）. 頸部聴診法トレーニングより.

(69) 誤嚥しやすい口の中筋繊維が痩せて,脂肪がついた舌サルコペニア、筋力低下した舌. 拘縮した舌.

(70) おいしく楽しく安全に口から食べるには多職種連携のサポ－ト口腔機能維持のトレ－ニングをする. 手と口の協調性の有無、口唇閉鎖を食事状態で評価.

(71) 摂食・嚥下障害の診断内視鏡＆アイパットで検査診断.

(72) 施設にて内視鏡検査（VE）風景.

(73) 映像を施設スタッフと確認する.

(74) 医師より誤嚥性肺炎繰り返しで経口摂取困難と診断歯科医師がＶＥ検査、骨棘が右側にあり禁食となる.

(75) ご清聴頂き有難うございました。. TAKANAWAKAI Medical Network System.

(76) 第３回烏山在宅医療連携塾. 2014/10/17. 高齢者医療と看取り. 会田薫子東京大学死生学・応用倫理センター上廣講座.

(77) ある事例 Sさん、９０代女性。アルツハイマー型認知症。長女夫婦と同居していたが、徘徊等のBPSDがひどくなり、特養へ入所（Ｘ年）。Ｘ年+３年：誤嚥性肺炎を繰り返しながら特養で生活。摂食量は非常に少量に。活動性も低下。寝ていることが多くなる。長女と認識できなくなる。発熱と咳嗽が続き、総合病院へ入院。入院初日：診断は肺がん、転移なし。主治医は経鼻経管栄養法を行う方針と説明。Sさんは、「管は嫌、痛いのは嫌」と話す。採血を嫌がって看護師の手を払いのける。胃管なしで済ます方法はないかと長女が医師に相談したら、医師は「餓死させるつもりか」と発言。.

(78) ある事例. 続き. 入院２日目： Sさんは再度、「管は嫌」と意思表示。好物をほんの少し「おいしい」と食べる。その後、経鼻胃管を挿入したが、Sさん自ら抜く。再挿入するも抜去しミトンで抑制される。長女から胃管の再挿入はやめてほしいと依頼。医師は再度「餓死しますよ」と説明。再挿入せず、過ごすことに。入院５日目：意識レベルが低下。入院７日目：永眠。最期は苦痛を訴えることはなく長女に看取られた。長女夫婦は、医師からの「餓死」の説明には悩んだが、家族の願いを実現してくれた医療スタッフに感謝と発言。.

(79) 餓死？「アルツ末期における人工栄養の差し控えは餓死させることと同じであると思いますか？」. 4 そう思わない. そう思う. 12%. 28%. どちらかといえばそう思う. どちらかといえばそう思わない. 2%. 27%. 29% (n=789). 4.

(80) 終末期の人工栄養の差し控えは餓死？医学文献によると、苦痛の少ない最期のためには. 「人工栄養は不要、かえって苦痛を増す」「差し控え・中止は医学的にも倫理的にも適切」（Printz 1988, Sullivan 1993, Ahronheim 1996, 植村 2000 ). 5.

(81) 終末期の人工栄養の差し控えは. 緩和ケア・気道内分泌減⇒気道閉塞のリスク低下吸引回数減・脳内麻薬（βエンドルフィン）やケトン体の増加. ⇒ 鎮痛鎮静作用 6.

(82) 「経管栄養法や輸液は有害」オーストラリアの認知症緩和ケアプログラム「脱水のまま死に向かわせることは悲惨であると信じていることが輸液を行う理由だが、緩和ケアの専門家によると、経管栄養法や輸液は害が大きい」「死が迫った高齢者に胃ろう造設は不快である」「高齢者介護施設における緩和ケアのガイドライン」（オーストラリア政府、2005）ガイドライン本体：275ページ文献のシステマティック・レビュー：145ページ表：316ページ 7.

(83) 「自然死」の実体. “餓死”ではない. 「飢餓」・・・脳内にモルヒネ用物質が分泌される「脱水」・・・意識レベルが下がる「酸欠状態」・・・脳内にモルヒネ用物質が分泌される「炭酸ガス貯留」・・・麻酔作用あり. 「死に際は、何らの医療措置も行わなければ、夢うつつの、気持ちのいい、穏やかな状態になるということです。これが自然のしくみです。私達のご先祖はみんなこうして無事に死んでいったのです」（中村、2012).

(84) (会田,2011）.

(85) (石飛).

(86) 人工栄養に関して最期のケアは • 適切な口腔ケアを行い、小さな氷のかけらを与えて水分補給する程度が望ましい。氷に味をつけるのもよい • 人工的な栄養投与はほとんどの症例において患者のためにならない米国老年医学会.

(87) 終末期の末梢点滴の意味複数回答. すべてのAHNを差し控える場合に比べて. 69%. 家族の心理的負担軽減. 何もせずに看取るのは看取るほうの心が痛む... スタッフの心理的負担軽減. 医学的に必要. せめて点滴くらい・・・親戚が見たら・・. 57%. 38%. 14%. (n=443). 12.

(88) この場合の「末梢点滴」の意味「患者家族とスタッフの心理的負担を軽減」点滴ボトルのさがった風景が家族と医療・介護スタッフの情緒をケア先行研究の質的調査（Aita, et al. 2007)と量的調査（会田ら、2008)の知見を支持日本的な看取りだが、緩和ケアに反するのでは？ 13.

(89) 難しい問題生命予後が延長可能な場合・例えば、人工栄養を行うと、生存期間を年単位で延長できると思われるが、本人の人生の集大成という意味で、疑問がある。生存期間を延ばしても、本人のつらさを増し、本人らしさが損なわれる場合。どうするか？生存期間の延長＞本人らしい人生の集大成.

(90) 難しい問題生命予後が延長可能な場合・例えば、人工栄養を行うと、生存期間を年単位で延長できると思われるが、本人の人生の集大成という意味で、疑問がある。生存期間を延ばしても、本人のつらさを増し、本人らしさが損なわれる場合。どうするか？生存期間の延長＜本人らしい人生の集大成＊本人の人生という視点から考える価値、人生観、死生観.

(91) この2人について考えてください AさんとBさん：85歳女性 SAH、持続的植物状態（1年）、胃ろう栄養診断：生命予後は年単位、意識回復の見込みなし Aさん：60歳の時にリビング・ウィルを書き、折々、内容を確認していた。延命医療は不要と繰り返し語っていた。 Bさん：何を決めるときも家族に任せてきた。以前にがんの手術をするかどうかというときも、夫と息子が医師と相談して決めたとおりにして、満足していた。.

(92) 本人らしい人生の集大成を本人らしさ・QOLを重視すれば・身体の状態が同じでも、生存期間は違うことがある異なる価値観を持ち、異なる人生を生きているから・生存期間が違うから問題、なのではない. 重要なのは、人生の充実・死は敗北？身体だけに注目すると常に敗北・人生の充実に貢献できれば、常勝！.

(93) 本人らしい人生の集大成を本人らしさ・QOLを重視すれば・身体の状態が同じでも、生存期間は違うことがある異なる価値観を持ち、異なる人生を生きているから・生存期間が違うから問題、なのではない. 重要なのは、人生の充実天寿はそれぞれ、延命の是非もそれぞれ.

(94) 本人の意思が不明なとき • 本人にとっての最善をどう知るか？本人像にどう迫るか？ • 大切にしてきたことは？考え方？どんな人生を送ってきたか？家族は？本人の幸せは？などなど・・・（石垣）. 家族らとスタッフ間のコミュニケーションのプロセスにおいて探る.

(95) 日本老年医学会「立場表明2012」「本人の満足を物差しに」高齢者の医療およびケアにおいては、苦痛の緩和とQOLの維持・向上に最大限の配慮がなされるべきである。.

(96) 日本老年医学会「立場表明2012」「最善の医療およびケアを受ける権利」何らかの治療が、患者本人の尊厳を損なったり苦痛を増大させたりする可能性があるときには、治療の差し控えや治療からの撤退も選択肢として考慮する必要がある。.

(97) 日本老年医学会「立場表明2012」「緩和医療およびケアの普及」高齢者のあらゆる終末期において、緩和医療およびケアの技術がひろく用いられるべきである。.

(98) 日本老年医学会. 人工栄養の意思決定プロセスガイドライン 本人の人生をより豊かにする、少なくともより悪くしないことを目指す 人工栄養法の導入・差し控え・導入後の減量・中止について、本人の人生にとっての益と害の観点で評価 本人/家族らとスタッフが本人の最善をめぐってよりよいコミュニケーションを取り納得できる合意形成/共同の意思決定へ 23.

(99) 日本老年医学会. 人工栄養の意思決定プロセスガイドライン 本人の人生をより豊かにする、少なくともより悪くしないことを目指す 人工栄養法の導入・差し控え・導入後の減量・中止について、本人の人生にとっての益と害の観点で評価 本人/家族らとスタッフが本人の最善をめぐってよりよいコミュニケーションを取り納得できる合意形成/共同の意思決定へ. 臨床倫理の要諦. 24.

(100) 何が「良い」意思決定か確信がもてないとき家族ら＆スタッフのコミュニケーションのプロセスにおいて、本人にとっての最善をめぐって一緒に考え悩むことが決定の倫理的妥当性を担保納得の源泉にも.

(101) 人工栄養の中止・終了に関する法的懸念？？？日本老年医学会と朝日新聞の共同調査「回答した会員医師1000人中、２割がAHNの中止を過去１年間以内に経験」「中止について、４割が（法的な責任を問われるとの）不安は残る」朝日新聞2012年6月28日 26.

(102) 人工栄養の中止・終了に関する法的懸念は杞憂「ガイドラインに沿えばOK」と表明する法律家が多数「各現場で複数の医療者・患者家族間で、どうすることが患者のためなのか話し合って合意形成すれば、法的問題にならない」（樋口）厚労省「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」(2007)の趣旨 27.

(103) 人工栄養の中止・終了に関する法的懸念は杞憂 ①医師単独ではなく医療・ケアチームで対「AHNガイドラインに沿えばOK」と表明する応すること法律家が多数 ②本人の意思を尊重し、本人と家族と医「各現場で複数の医療者・患者家族間で、療・ケアチームが徹底した合意主義によっどうすることが患者のためなのか話し合ってて意思決定すること合意形成すれば、法的問題にならない」 ③緩和ケアを充実させること（樋口）厚労省「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」(2007)の趣旨 28.

(104) 延命医療中止か殺人か 1991年、東海大学附属病院事件がん末期患者に塩化カリウムを注射判決：殺人罪、懲役2年、執行猶予2年 1998年、川崎協同病院事件気管支喘息発作で意識不明患者に筋弛緩剤を注射判決：殺人罪、懲役1年6月、執行猶予３年 2004年、北海道立羽幌病院「事件」誤嚥でCPA、心拍再開「脳死状態」、人工呼吸器を外して看取り延命医療中止事例で初の書類送検・・・不起訴 2006年、富山県射水市民病院「事件」末期患者から人工呼吸器を外して看取り 29 延命医療中止事例・・・不起訴.

(105) 延命医療中止か殺人か 1991年、東海大学附属病院事件がん末期患者に塩化カリウムを注射判決：殺人罪、懲役2年、執行猶予2年 1998年、川崎協同病院事件気管支喘息発作で意識不明患者に筋弛緩剤を注射判決：殺人罪、懲役1年6月、執行猶予３年人工栄養でも、透析でも、その他でも同じ 2004年、北海道立羽幌病院「事件」誤嚥でCPA、心拍再開「脳死状態」、人工呼吸器を外して看取り延命医療中止事例で初の書類送検・・・不起訴 2006年、富山県射水市民病院「事件」末期患者から人工呼吸器を外して看取り 30 延命医療中止事例・・・不起訴.

(106) 不要な治療を終了して看取ること • 厚労省「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」 (2007) • 日本救急医学会ガイドライン（2007) • 日本老年医学会「立場表明2012」（2012) • 日本老年医学会「人工的水分・栄養補給法の意思決定プロセスガイドライン」(2012) • 日本透析医学会ガイドライン（2014) • 救急・集中治療・循環器学会合同（2014予定).

(107) まとめ • 緩和ケアのアプローチで、本人の最善のために何をするのか何ができるのかをよく話し合う。大切なのはスタッフと本人・家族間の話し合いのプロセス。 • 適切な合意形成で法的問題回避 • 本人の視点で過剰でも過少でもなく • 医療技術が進展した現代は、身体の状態が同じでも天寿はそれぞれ。延命の是非もそれぞれ • 本人の人生の集大成の支援を！.

(108) 高齢者救急医療での終末期医療. 日本医科大学大学院医学研究科救急医学分野横田裕行. Department of Emergency & Crit Care Med,.

(109) 主要国の高齢化率.

(110) 平均余命（寿命）の推移.

(111) 日本のこれから http://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w2012/zenbun/s1_1_1_02.html.

(112) 死亡の場所別に見た構成割合 http://cocolomi.net/2013/10/31/%E5%B9%B4%E9%96%93%E6%AD%BB%E4%BA%A1%E8%80%85%E6%95%B0%E http://cocolomi.net/2013/10/31/%E5%B9%B4%E9%96%93%E6%AD%BB%E4%BA%A1%E8%80%85%E6%95%B0%E 3%81%A8%E6%AD%BB%E3%81%AB%E5%A0%B4%E6%89%80/.

(113) 出生数と死亡数の将来予測 http://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w2012/zenbun/s1_1_1_02.html.

(114) 140万人～170万人の8割が病院で亡くなる・・・ 112万人～136万人が病院で亡くなる Department of Emergency & Crit Care Med,.

(115) 病床の種類別にみた病院病床数の年次推移.

(116) どこで亡くなるのだろう・・・？. Department of Emergency & Crit Care Med,.

(117) 救急医療で困っていること。。。. Department of Emergency & Crit Care Med,.

(118) 救急車出動件数と搬送人数の推移.

(119) 高齢者搬送人員の推移（救急活動の現況、平成23年、東京消防庁）.

(120) 医療弱者の弱者高齢者周産期、小児急性アルコール中毒精神疾患、医薬品中毒福祉関係（住所不定など）開放骨折. Department of Emergency & Crit Care Med.

(121) 東京ルールの患者のキーワード（平成２３年６月から平成２４年５月まで）.

(122) 高齢者の増加？高齢化の救急医療への影響？. Department of Emergency & Crit Care Med,.

(123) 高齢は治療が難しいのか？. Department of Emergency & Crit Care Med.

(124) Charlson Comorbidity Index http://touchcalc.com/calculators/cci_js.

(125) Charlson Comorbidity Index http://touchcalc.com/calculators/cci_js.

(126) 機能的転帰を規定するものは？ Good functional outcome (GR+MD) 181 74.3±7.3 149.0±29.3. Poor functional outcome (SD+VS) 365 76.2±7.2 152.4±38.0. p-value. 86.4±21.1 20.6±5.8. 90.7±21.4 21.7±9.7. 0.0305 0.2374. 36.3±1.2 160.0±47.9. 36.2±1.1 171.1±54.4. 0.5494 0.0556. 20.2±9.6 10.0±3.8 28 ( 15.5%). 23.0±10.1 7.6±3.3 98 (26.8%). 0.0021 <0.0001 0.0120. Valut Fracture (N,%) Basal Skull Fracture (N,%). 69( 38.1%). 126(34.5%). 0.4084. 17( 9.4%). 41( 11.2%). 0.5111. Traumatic SAH (N,%). 78 (43.1%). 212 (58.1%). 0.0010. IVH (N,%). 4 (2.2%). 49 (13.4%). <0.0001. Focal injury (N,%). 133 (73.5%). 260 (71.2%). 0.5819. No of patients Age (years old) Systolic blood pressure (mmHg) Heart rate (/min) Respiratory rate (/min) Body temp. (0C) Blood sugar (mg/dl) ISS GCS Pupil abnormality (N,%). 0.0032 0.3128. Department of Emergency & Crit Care Med,.

(127) 高齢者の治療は難しい！. Department of Emergency & Crit Care Med.

(128) いろいろなセーフティーネット. Department of Emergency & Crit Care Med.

(129) 静岡県葵カード.

(130) イエローカード、グリーンカード http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/09/dl/s0920-8c04.pdf.

(131) イエローカード、グリーンカード http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/09/dl/s0920-8c04.pdf.

(132) 救急医療における終末期医療に関する提言（日本救急医学会）.

(133) 救急医療における終末期医療に関する提言（日本救急医学会）.

(134) 八王子市高齢者救急医療体制広域連合会（八高連）.

(135)

(136) ○第４回烏山在宅医療連携塾開催日時：2015 年 2 月 24 日（火）１９：００～２０：３０開催場所：世田谷区粕谷区民センター２階多目的ホールテーマ：「看取りについて考えてみよう（看護の視点から）」. 前回同様「看取りについて考えてみよう」をメインテーマとし、特に看護師さんからお話を伺うことにした。前回に引き続き今回も、よりよく生きることと満足する看取りとはについて考えた。 ■ プログラム： (司会) 太田祥一 (医療法人社団親樹会理事長恵泉クリニック院長) １．多職種連携における看護師の役割講師：有賀徹先生（昭和大学病院長）２．看取りのコーディネーターとしての看護師のありかた講師：木澤晃代先生（つくばメディカルセンター病院）３．高齢者のエンド・オブ・ライフ・ケア講師：桑田美代子先生（青梅慶友病院）質疑応答：「内容は何でもご遠慮なくどうぞ！」 20：30 閉会挨拶：恵泉クリニック事務長内田玉實【講演概要】１．多職種連携における看護師の役割有賀徹先生は救急医療体制の現状に触れ，全国の救急患者搬送数の増加と，患者受け入れ先が，首都圏，大阪，福岡では民間医療機関が多くなっていることを述べた。また，八王子市や町田市，葛飾区が開始した病院救急車を使用した地域高齢者搬送システムを紹介した。医療需要と社会的役割の変化により，今後どこが看取りの場の中心となるか，なるべきかについて次のような自説を展開した。医療機関が中心になることは間違いない。しかし，これからの医療提供については「資源は限られている」。中心となる「場」は様々であっても，チーム医療の中核となり，担い手となるのは看護師である。医師の指示に則り様々な調整を行う場合もあろうが，「患者の生活を整える」ための支援，つまり療養上の世話を担うべく，多職種間の調整を行えるキーパーソンとなるのが看護師である。地域包括ケアの推進においても，看護学の考え方・看護の役割はますます重要となっていくに違いない。.

(137) ２．看取りのコーディネーターとしての看護師のありかた木澤晃代先生は，救急医療の現場で体験してきた「死」についての関わりについて講演した。「人は誰でも死を迎える」という当たり前のことが，救急医療の現場では日常的に遭遇する。その中で「無駄なことをしてしまったのか」虚しさを感じることも度々ある。一方では，どうしようもない「子どもの死」。「希望をもってもいいですか？」という家族の思いにどう対応してきたか。あのときああしていたら，こうしていたら，という遺された人の想い。木澤氏は，以上の経験に基づいて，看護師が看取りのコーディネーターとしてやらなければならないことは何かを考えたとき，大切なこととして，誰のための看取りか，患者家族への関心，の２点を挙げた。３．高齢者のエンド・オブ・ライフ・ケア桑田美代子先生は，①エンド・オブ・ライフとは，②青梅慶友病院における取り組み， ③認知症高齢者のエンド・オブ・ライフで伝えたいこと，について講演した。エンド・オブ・ライフとは「病いや老いなどにより，人が人生を終える時期に必要とされるケア」であり，その人の生活・人生に焦点を当てる，患者・家族，医療スタッフが死を意識した頃から始まる，QOL を最大限に保ち，よい死を迎えられるようにすることを目標にする，疾患を限定しない，高齢者も対象とする，ことを特徴として挙げている。青梅慶友病院が考える大往生として，①能力を使い切り周囲の人にも覚悟ができること， ②周囲に惜しまれて見送られること，③穏やかで静かな最期であること，④見送ったあと，関わったすべての人に「良い余韻」があること，と考えて取り組んでいることを述べた。青梅慶友病院での取り組みの中で桑田氏が考えてきたことは，①生活援助技術を磨く， ②超高齢者の臨死期とは（アセスメント）， ③最期まで人間らしさの保証（拘縮予防対策），である。また，高齢者（認知症）のエンド・オブ・ライフ・ケアで伝えたいこととして以下の内容を述べた。日々繰り返し行っている日常ケアが，その高齢者にとってどうなのかを問い続けることが倫理的感受性を高めることにもつながるので，老人看護に必要な視点として「生活」「精神（心理）状態」「身体状態」の３つのバランスを看ることを提示し，看護師のアンテナの感度を磨き，微弱なサインをキャッチする能力を向上させると強調した。最後に，桑田氏は，老人は「何もしないからだめ」ではなく「何もしないから素晴らしい」，「よく忘れるからだめ」ではなく「よく忘れるから素晴らしい」，「死に近いから価値がない」ではなく「死に近いから価値がある」という故河合隼雄氏の“逆転の思考”を紹介して講演を締めくくった。.

(138) 総評：参加者は８０名。また講演に力が入り質疑応答の時間が確保できなかった。 ■ 助成. ：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団による.

(139) 「第４回烏山在宅医療連携塾」プログラム ■ テーマ：「看取りについて考えてみよう（看護の視点から）」 ■ 開催日時： 2015 年 2 月 24 日（火）１９：００～２０：３０ ■ 開催場所：世田谷区立粕谷区民センター２階多目的ホール東京都世田谷区粕谷４ -１３ -６ TEL : 03-3305-3131 ■ プログラム： 19: 00 開会挨拶・進行：恵泉クリニック事務課長森田雅幸「在宅ここまでできる血液検査（ POCT）」紹介：西沢寛様（ロシュ・ダイアグノスティックス株式会社）講演司会医療法人社団親樹会理事長太田祥一１）「多職種連携における看護師の役割」 . 講師：有賀徹先生（昭和大学病院長） . ２）「看取りのコーディネーターとしての看護師のありかた」講師：木澤晃代先生（つくばメディカルセンター病院）３）「高齢者のエンド・オブ・ライフ・ケア」講師：桑田美代子先生（青梅慶友病院） . . . 質疑応答：「内容は何でもご遠慮なくどうぞ！」 20： 30 閉会挨拶：恵泉クリニック事務長内田玉實 ■ 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団 ■ 会場案内図：京王線千歳烏山駅東口より南へ徒歩 7～ 8 分京王バス蘆花恒春園より徒歩２～３分（千歳船橋駅～千歳烏山駅）小田急バス粕谷区民センター入口より徒歩２～３分（成城学園前北口～千歳烏山駅） . .

(140) 第4回烏山在宅医療連携塾看取りについて考えてみよう(看護の視点から). 多職種連携における看護師の役割平成27年2月24日世田谷区粕谷区民センター ①救急医療の逼迫/搬送↑病医院↓ ②高齢者↑…生活の支援 ③総合診療機能･多職種協働 ④連携/地域をみる/価値規範の共有昭和大学病院昭和大学医学部救急医学医学部附属看護専門学校有賀徹. 栗原正紀：続・救急車とリハビリテーション. 荘道社,2008(表紙).

(141) 出動件数. 平成21(2009)年消防法の改正｢MC協議会｣新たな位置付け. 東京も超高齢社会 65歳以上21％↑ 2010 2015 2020 2025 2030 2035年 ↑平成22年. 19 70 年. ≧65歳 7.1% 高齢化社会 ↑ 昭和45年. 14.5% 高齢社会 ↑ 平成7年. 2002年東京都 MC協議会設置. 21.5% 超高齢社会 20 07 年. 1991年救急救命士制度創設. ↑ 平成19年. 2002年東京都 MC協議会設置. 平成21(2009)年消防法の改正｢MC協議会｣新たな位置付け. 1998 ‘99 2000 ‘01 ’02 ’03 ’04 ’05 ’06 ‘07 ’08 ’09年. 万件.

(142) 東京都における救急医療体制の現況救急告示医療機関=約２割減. 511,892. 74９,０32. （1998 年との比較）年間救急出場件数=約４割増. ＊救急告示医療機関数は各年4月1日現在.

(143) 救急搬送数 (≒救急需要). (総務省消防庁:平成23年度救急・救助の現況. cited from 日本医師会総合政策研究機構:都市部における二次救急医療を担う民間病院の課題:インタビュー調査から考える.日医総研ワーキングペーパーNo.261,2012年6月).

(144) 超高齢社会. 地球環境の温暖化. Sozialindex und Einsatz-Inzidenz (Verkehrszellen). 社会指標と救急需要の相関. 100. 38.4% 80 Einsätze/1.000 EW/Jahr 救急出動回/1000人/年. 生活の格差 ↑↓拡大?. 60 40 20. r=0.67;p＜0.001. 0. r= - 0,67; p < 0,001. -3. 総務省消防庁:平成22 年度救急業務高度化推進検討会報告書cited from 日本医師会総合政策研究機構:都市部における二次救急医療を担う民間病院の課題:インタビュー調査から考える.日医総研ワーキングペーパーNo.261,2012年6月. -2. -1. 社会指標(収入など). 0. 1. Poloczek 2002. 総務省消防庁：平成２３年度社会全体で共有する緊急度判定(トリアージ)体系のあり方検討会報告書別添海外調査報告書p.26資料：Poloczek医師作成. 2.

(145) 年代別搬送人員の推移（東京消防庁） 33%（平成24年中）が75歳以上！ (参考) 43%(平成22年・長崎県）. 平成２４年中の搬送人員増減対前年10,310 名の増加. ≧75 歳の増加. 搬送人員の年代別増減内訳（東京消防庁）.

(146)

(147) 迫井正深：地域包括ケア計画と医療－2025年以降を見据えて.日医雑誌149(4):747～752,2014.

(148) 急病を機に｢彷徨える老人｣に！どうする？. 搬送（東消）東京全域！（部屋→孫へ）. ← 遠くの病院！ ↓遠くの施設！. 地域医療・在宅 ↓↑. 救急搬送・体制. 西本真弓：清水哲郎編「高齢社会を生きる ―老いる人／看取るシステム」,東信堂,2007, p.145.

(149) 長崎県2011年救急搬送内訳. 高齢者‣救急疾患の推移脳卒中. 急速に増加する高齢者救急疾患・肺炎・脳卒中・大腿骨頸部等骨折まずは地域密着型の病院が受け止める！. 肺炎. 大腿骨頸部等骨折. 急性心筋梗塞. その後必要に応じて(手術など)高次機能病院に搬送!. 外傷性頭蓋内出血骨盤骨折.

(150) 東京都八王子市管内の救急搬送. 2014.05 NIKKEI MEDICAL:救急医療を変える｢東京ルール｣,pp.63～69.

(151) ↓. 特定行為＋｢心肺停止より前に｣輸液ができる(本年度) 災害・在宅！今回から！. 従来から OK！. （南浩一郎,緒方純一,横山徹:救急救命士心肺停止前(特定行為前)トレーニングParamedic Orbital Training(POT).救急振興財団,2012年12月,改変）.

(152) 地域社会の中で！. 生活圏! → 生活を支える！. かかりつけ医による説明と同意. 救急救命士特定行為. 町田市,八王子市,葛飾区で試行開始！／都医師会.

(153) 米国の人口当たり医師数を１とした場合の日本の医師数（平成19年度版厚生労働白書） Nsはｷｰﾊﾟｰｿﾝ ,Drはﾁｰﾑﾘｰﾀﾞｰ(ｺﾝﾀﾞｸﾀｰ) 今｢話題｣になっている「総合診療専門医」！病院前の医療・生活をみる. 家庭医を専門とする卒業生の割合（2006～7）（医師後期臨床研修制度のあり方に関する土屋班資料2009年2月）.

(154) 総合診療専門医の医師像 (有賀から）（専門医機構での議論）家庭医に関する懇談会(厚生省,1985)改変 1.初診患者に充分に対応できるァ)疾病の初期段階に的確な対応をするィ)日常的に見られる疾患や外傷の治療を行うゥ)必要に応じて適切な医療機関に紹介する 2.健康相談および指導を充分に行う. 急変時の対応. 第10.項を参照！あらかじめ入院医療医療施設の選択終末期医療. 3.医療の継続性を重視する→往診(在宅医療)・外来診療 4.包括的・総合的な医療を重視する →訪問リハ・歯科、医療・福祉関係を総合的に調整. 各科専門医と有機的な連携. 5.これらの機能を果たすための技術水準を維持する→「専門医」 6.地域住民との信頼関係を重視する →地域社会・コミュニティの維持、地域医師会での活動 7.家庭的な背景を理解する. 連携の密度 ∝専門性↑ ↓ 専門性↑ 総合診療医各科専門医. 8.診療内容(紹介した専門医の診療も含めて)について充分に説明する 9.いつでも連絡がとれる→複数主治医(副主治医)制度などの提案・実践 10.医療の地域性を重視する →(例)救急医療体制(初期～三次)、ヘリ搬送、♯7119電話相談.

(155) ドクターコム利活用促進事業. 1 2 原量宏:かがわ医療福祉総合特区が目指す沿革医療－地域医療連携からグローバル展開まで－. Nextcom Vol15 2013 Autumn, pp1～8. ←このＮｓをオリーブナースと呼ぶ. 特定行為を行う看護師. 現場を理解する医師｢総合診療機能｣がｵﾘｰﾌﾞﾅｰｽに指示できる. 原量宏,横井英人,木下博之,他:地域医療連携ネットワークを活用したＡｉ－かがわ遠隔医療ネットワーク（Ｋ－ＭＩＸ）の活用.インナービジョン 29(1):84～88.

(156)

(157) マクロ（政策）レベルの対応資格制度の改編による職務領域調整・新資格創設 ex.特定看護師導入・既存資格間の業務領域見直し →業務リスト追加新しい医療サービス供給体制が法的に可能となる. ミクロ（現場）レベルの工夫医師の直接的医行為が必要でない分野と段階（期）において・包括指示の利用包括指示によるコメディカルへの実質的権限移譲・プロトコｰルの整備適切なプロトコルの業務標準化とその組織的取組みメディカルスタッフ間での現場の状況と実態に即した適材適所と業務集中が実現大藪毅:チーム医療と医療組織改革.第51回日本医療･病院管理学会,2013年9月,京都.

(158) 医療需要と社会的役割の変化. 昭和大学保健医療学部看護師・管理栄養士診療放射線技師理学・作業療法士 ↓ 学部･大学院教員化現場を持って教育を. 高齢化による慢性期医療･療養需要の増大訪問看護･介護･準医療的福祉ｻｰﾋﾞｽの拡大効果／投入資源地域における予防・啓発活動の必要性量的増大にくわえ、サービスラインも前後に拡大予防. 診断･治療. 療養. 在宅. 準医療的福祉. 治療（CURE)からQOLサポート（CARE)へ重心移動大藪毅:チーム医療と医療組織改革.第51回日本医療･病院管理学会,2013年9月,京都. 総合診療部救急外来・23 床昭和大学病院初期・二次救急部門（H23年6月～) 各診療科救急内科E(education & emergency)(←救急医学講座) →総合内科（ＥＲ）へ →その後総合内科,及び他医師のキャリアパス →内科学(大)講座へ内科専門医,同指導医,総合診療専門医・・・.

(159) ｢ｺﾝﾀﾞｸﾀｰ｣← 医師｢総合診療機能｣人生を看る,地域を看る･･･病院と地域包括ケアシステムの姿. 診療所同じ価値規範. ①水平連携･②垂直連携 ①生活・社会・コミュニティの構築 ②急変時の医療(病院とその地域) ①②⇔社会のSafety Net,人々の安心. ｢ｷｰﾊﾟｰｿﾝ｣← 看護師 (多職種調整)(生活,療養上の世話). 迫井正深：地域包括ケア計画と医療－2025年以降を見据えて.日医雑誌149(4):747～752,2014.

(160) 田中滋：地域包括ケアの概念と変遷.日医雑誌149(4):741～745,2014.

(161) NIKKEI MEDICAL 2014.5: 別冊付録:患者､家族､医療･介護スタッフと連携し病気予防から看取りまで継続して診る力が必須.pp.8～11.

(162) 東京 2030年死亡13万人/年 7万人強今より↓. 3万7千! ﾄﾞｺﾃﾞ? 高住8千. 2万人弱. 桑名斉:長期療養高齢者の看取りの実態に関するアンケート調査の経過報告.東京都病院協会会報,2014年5月26日,第205号,ｐｐ3～4.

(163) 人の命は平等である。しかし、これからの医療提供について「資源は限られている」ここにおける医療倫理、職業倫理は・・・？少子・超高齢社会財政的な問題←医学的なアプローチでは解決できないしかし、効率的な医療は必要である！→財政を助ける ↓ 選択肢は既に限られている！→. 1)一般市民・国民への啓発・予防病気にならない予防医療 2)地域の共同体を(再)構築する 3)不要な医療(供給)を行わない ←やれることは執拗な(徒な)医療を見直すこのくらい 4)新しい技術の進歩に「費用ｖｓ効果」だろう！. ↑ 限られた医療資源を有効に活用する｢医療資源が限られている場合に優先度を考ない｣方法はあり得ない！医療資源の配分にはきっと優先度を！医療の倫理を”従前とおなじように”とやかく言っても、財政が破綻したのでは本(もと）も子（こ）もない！⇔ 将来に禍根を残さない！.

(164) イタリア国立高等保健研究所ペトリーニ博士. プレモダニズム医の倫理. ポストモダニズ組織倫理学. モダニズム生命倫理学. 良い医学. 理想的な医師. 「. 良い患者. 」. 良い関係. 決定する者. 医師において. 指導原理. 安寧. 秋葉悦子:人工延命処置の差控え･中止（尊厳死）論議の意義と限界.甲斐克則編:終末期医療と医事法,信山社,2013,p.115.

(165) 医療の本質と社会のあり方など私たちが提供している医療は、しばしばチーム医療と呼ばれる。そして、チーム医療が幾重にも重なって複数の有機的なチーム医療が展開する。つまり病院の医療も、地域で展開する多くの医療も｢組織的な医療｣である。加えて、よく｢安全･安心な医療｣というが、安全とは｢飛行機が何回飛んで何回落ちる。だからこのくらいは安全である｣などの言い方から理解できるように、安全とはサイエンスの領域で、｢だから飛行機には乗りたくない｣または｢でも乗る｣は心の問題である。安全と安心は、科学と感情の関係であり、これは説明と納得についても同じである。つまり、私たちの職場は、理と情とがシンクロして展開していて、そのような状況が組織的な医療のなかで日々進行している。医学･医療の進歩は既に医療者個々の容量を遥かに凌駕し、また益々増加する高齢患者はしばしば複数の医学的、社会的な課題を背負っている。これらのことから、多くの職種･医療者によるチーム医療は今や必然である。職業倫理的なセンスで言うなら、まずはその患者の人としての尊厳に鑑みて｢その患者にとって最もよいと思われる医療を提供しよう｣となり、現在得られるベストの方法論として｢だからチーム医療を行おう｣となるに違いない。しかし、医療資源には限りがあって、例えば東京では緊急性が高そうな119番通報にはポンプ車(赤い車)も同時に出動させている。これが日に300件以上あって、救急車が出払っている状況からもポンプ車の先着が功を奏する事例も多数知られている。そのような厳しい現状から、救急電話相談事業(＃7119)が開始されている。いずれは119番通の内容から緊急性の判断によって救急車の出動という資源の投入に｢強弱をつける｣方法も広めるべきかと思われる。これは｢急ぐべきは急ぎ、待つべきは待つ｣社会規範であると言えよう。科学と情動とがシンクロする組織的な医療の実践は、我々の臨床倫理とも軌を一にするが、これらに加えて、｢社会資源の公正な分配｣ないし｢社会のあり方｣という｢正義｣からも医療をもう一度考えるべきかと思われる。 (有賀徹：週間日本医事新報2015年1月, 炉辺閑話 ).

(166) チーム医療と看護学･看護の役割について考える昨年4月から筆者は、昭和大学医学部附属看護専門学校の学校長を兼務していて、看護学について今まで以上に考えることが多い。さて、チーム医療の重要性が多々議論されて久しい。また筆者は、昨年秋の｢看護サミット愛知｣において、日本看護協会会長坂本すが氏と｢看護とは何か｣について質疑応答を交わした。保助看法の下で、看護は長らく診療の補助と療養上の世話との二本立てであって、これからも法的にはそのようであろう。しかし、超高齢社会が益々進展する我が国において、今後どのようになって行くのだろうか。看護師はチーム医療において多職種を調整するなどのキーパーソンたる役割を担っているとされ、厚生労働省でもこの表現が使われている。そこでは医師の指示に則って様々な調整を行う場合もあろうが、｢患者の生活を整える｣ための支援、つまり療養上の世話を担うべく、多職種間の調整をしていることも事実である。病棟において｢患者は生活に戻る準備をしている｣ので、看護師長を医師より上位に置く病棟組織図を実践している例もある。更なる超高齢社会において、生活の支援を要する高齢の患者数は著しく増加する。彼らは確かに主治医による｢医学の恩恵｣にも浴するであろうが、急性期から後方へと移れば移るほど、生活の準備から生活の維持へとなり、その経過の中でチーム医療がなされていくとなれば、ここにおいて看護学の方法論が大きく効いてくる。つまり、療養上の世話とは生活の支援そのもので、そのために看護師はキーパーソンとして多職種間の調整を行う。筆者は、看護師がキーパーソンなら、医師はチームリーダーであると述べている。全体を俯瞰するコンダクター役を担う意味合いからである。従って、ここに｢医師による包括的な指示｣の意義を認めることもできる。加えて、訪問診療や往診の場面において、医師の指示と診療の補助とがなくなるわけもない。しかし、このような患者においては医行為そのものが、チーム医療を実践する中の、つまり患者が送る生活の中の｢一部分｣であると認識せねばならないだろう。看護学の考え方･看護の役割は益々重要となっていくに違いない。 (有賀徹：週間日本医事新報 2014年1月, 炉辺閑話 ).

(167) 太” 我が家“Ｑ・・スヤスヤ・. 生命倫理四原則 ①自律 ②善行 ③無危害 ④公正･正義. ２つの潮流 ①個人主義 ②人の尊厳. プレ‣モダニズム・ポスト ①慈悲・安寧 ②自律・選択 ③公正・正義. ご清聴ありがとうございました！. 東京消防庁キュータ →.

(168) 2015/0. 第4回烏⼭在宅医療連携塾看取りについて考えてみよう（看護の視点から）. 看取りのコーディネーターとしての看護師のありかた公益財団法⼈. 筑波メディカルセンター病院. 急性・重症患者看護専⾨看護師救急認定看護師⽊澤. 晃代.

(169) ⼈は誰でも死を迎える . 誕⽣から死に向かっている. . ⽣まれる場所と時間は選べるが. . ⽣き様は死に様. 死の時期と場所は選べない.

(170) 突然の死 . 予期していない出来事. . ⽣の断絶. . 関係の断絶.

(171) 重症患者家族の⼼理的特徴. 我の防衛機制により⼼理的常性が保たれている状態. ショックな出来事. ⼼理的恒常性が保たれなくなった状態.

(172) 無駄なことやっちゃったの？！ . いろんな病院、いろんな医療者、いろんな患者. . 誰もが蘇⽣を望んでいるわけではない. . これでよかったのか・・・。.

(173) ⼦どもの死 . ⼦どもが死なない時代. . ⾃分が半分死んだ. . もうだめなんでしょうか？. . わかっているんです. . 希望をもってもいいですか？.

(174) Point of no return. 蘇⽣限界点. . ⼦供には⾔えません. . あなただったらどうしますか？. . 私がことばにできないことを代弁してくれる.

(175) 遺された⼈の想い . あの時ああしていたら・・こうしていたら・・・. . こんなことは起きなかったのでは・・・. . 時間を巻戻せたら・・・. . 記憶の喪失. . 時間が経つこと. . ⽣きている間ずっと・・・.

(176) 死にゆく⼈ . 死の恐怖の意味. . 遺していかなければならない⼈のために. . ⽣きる希望. . 忘れ去られること.

(177) 病院モデルの死. . 病院じゃ楽に死ねない？. . 終活？！. 在宅モデルの死.