口腔ケア時のチェックポイント
★姿勢保持の状態
★先口出来るか→舌の可動域
（ぶくぶくと頬を動かせるか、
はきだせるか）
★開口出来るか→顎関節のチェック、肩甲舌骨筋
咀嚼筋・嚥下に関わる筋肉
咀嚼筋の委縮（ 認知症による咀嚼機能低下 ）
側頭筋の委縮 咬筋の委縮
咀嚼筋のマッサ－ジ
関節回り 側頭筋回り
口から摂取しなくなると？
食事や会話→①顎の 周りの筋肉動く
②頭を支える筋肉も同 時に動きます。（頭を動 かないように固定する ために）
僧帽筋、頭板状筋、胸
鎖乳突筋など、これら
の筋肉と顎周りが拘縮
する
呼吸音を聴診器、パルスオキスメーターにて
SpO2
の確認にて確認する
舌骨筋が固い場合は上に押し上げ舌を拳上
その後に吸引ブラシでケア
胸鎖乳突筋（二頭筋）
頭頸部を屈折し頭を上げる動作
耳の下の筋肉を指でつまんで左
右差をみる
舌の下垂
舌の下垂状態の方も吸引器 を使用
舌を前に出すように
口腔機能向上の為、咬筋ストレッチ
内側ストレッチの前方
内側頬を外側にストレッチさせる。
その時中指で顎を固定
唾液嚥下を促進
,閉口せる
ジェルを塗布したスポンジブラシ
にて歯肉のマッサ－ジ
表情筋、咀嚼筋のマッサ－ジ効果
•
三叉神経（Ｖ）嚥下促進
•
上顎神経（Ｖ２）口腔内の冷覚
•
唾液中サブスタンスＰ（脳内ホルモン）濃度が上昇 する
嚥下反射、咳嗽反射の誘発
•
筋膜がコロイド状基質の中にあり膠原線維でできている
•
基質はゲル（個体・半固体状態）圧や摩擦のエネルギ－を加えると、
ゾル（液体状態）へと粘性を変化し、線維の方向と分布は柔軟性と適
応性を増す
カニュ－レ吸入で口腔乾燥
痰付着で舌が動かない状態。リフレ ケア塗布してブラシッシング
ケア後 舌は柔軟になる
経管栄養で口腔乾燥の方
ケアの前後
麻痺の有る方
ケアの前後
上下、義歯が入っている方
歯垢による
歯肉炎
高齢になると喉は、どうなるか
頸部聴診法トレーニングより
唾液分泌減少
飲み込むタイミングが合わない 食道の入り口が開きにくい
軌道の入り口がしっかり閉じにくい 喉頭の位置が下がる
（水分の落ちるスピ－ドに反射が遅
延）
誤嚥しやすい口の中
筋繊維が痩せて
,脂肪がついた 舌
サルコペニア、筋力低下した舌
拘縮した舌
おいしく楽しく安全に口から食べるには 多職種連携のサポ－ト
口腔機能維持のトレ－ニングをする
手と口の協調性の有無、口唇閉鎖を食事状
態で評価
摂食・嚥下障害の診断
内視鏡＆アイパットで検査診断
施設にて内視鏡検査（ VE ）風景
映像を施設スタッフと確認する
医師より誤嚥性肺炎繰り返しで経口摂取困難と診断
歯科医師がＶＥ検査、骨棘が右側にあり禁食となる
ご清聴頂き有難うございました。
TAKANAWAKAI
Medical Network System
高齢者医療と看取り
会田薫子
東京大学 死生学・応用倫理センター 上廣講座
第３回 烏山在宅医療連携塾
2014/10/17ある事例
S
さん、９０代女性。アルツハイマー型認知症。長女夫 婦と同居していたが、徘徊等の
BPSDがひどくなり、
特養へ入所（Ｘ年）。
Ｘ年
+３年：誤嚥性肺炎を繰り返しながら特養で生活。
摂食量は非常に少量に。活動性も低下。寝ていること が多くなる。長女と認識できなくなる。発熱と咳嗽が続 き、総合病院へ入院。
入院初日：診断は肺がん、転移なし。主治医は経鼻経
管栄養法を行う方針と説明。
Sさんは、「管は嫌、痛い
のは嫌」と話す。採血を嫌がって看護師の手を払いの
ける。胃管なしで済ます方法はないかと長女が医師に
相談したら、医師は「餓死させるつもりか」と発言。
ある事例 続き
入院２日目：
Sさんは再度、「管は嫌」と意思表示。
好物をほんの少し「おいしい」と食べる。その後、経鼻 胃管を挿入したが、
Sさん自ら抜く。再挿入するも抜去 しミトンで抑制される。長女から胃管の再挿入はやめ てほしいと依頼。医師は再度「餓死しますよ」と説明。
再挿入せず、過ごすことに。
入院５日目：意識レベルが低下。
入院７日目：永眠。最期は苦痛を訴えることはなく長女
に看取られた。長女夫婦は、医師からの「餓死」の説
明には悩んだが、家族の願いを実現してくれた医療ス
タッフに感謝と発言。
4
餓死？
「アルツ末期における人工栄養の差し控えは 餓死させることと同じであると思いますか？」
27%
29%
28%
2%(n=789)
4
12%
そう思う
どちらかといえば そう思う
どちらかといえば
そう思わない
そう思わない
5
終末期の人工栄養の差し控えは餓死？
医学文献によると、苦痛の少ない最期のためには
「人工栄養は不要、かえって苦痛を増す」
「差し控え・中止は医学的にも 倫理的にも適切」
（Printz 1988, Sullivan 1993, Ahronheim 1996, 植村 2000 )
6
終末期の人工栄養の差し控えは
緩和ケア
・気道内分泌減⇒気道閉塞のリスク低下 吸引回数減
・
脳内麻薬（βエンドルフィン）やケトン体の増加⇒ 鎮痛鎮静作用
7
「経管栄養法や輸液は有害」
オーストラリアの認知症緩和ケアプログラム
「脱水のまま死に向かわせることは悲惨であると信じ ていることが輸液を行う理由だが、緩和ケアの専門家 によると、経管栄養法や輸液は害が大きい」
「死が迫った高齢者に胃ろう造設は不快である」
「高齢者介護施設における緩和ケアのガイドライン」
（オーストラリア政府、
2005）
ガイドライン本体：
275ページ
文献のシステマティック・レビュー：
145ページ
表：
316ページ
「自然死」の実体 “餓死”ではない
「飢餓」・・・脳内にモルヒネ用物質が分泌される
「脱水」・・・意識レベルが下がる
「酸欠状態」・・・脳内にモルヒネ用物質が分泌される
「炭酸ガス貯留」・・・麻酔作用あり
「
死に際は、何らの医療措置も行わなければ、
夢うつつの、気持ちのいい、穏やかな状態になるとい うことです。これが自然のしくみです。私達のご先祖は みんなこうして無事に死んでいったのです」
（中村、
2012)(
会田
,2011）
(石飛)
人工栄養に関して最期のケアは
• 適切な口腔ケアを行い、小さな氷のかけら を与えて水分補給する程度が望ましい。
氷に味をつけるのもよい
• 人工的な栄養投与はほとんどの症例にお いて患者のためにならない
米国老年医学会
12
終末期の末梢点滴の意味
複数回答
(
n=443
)すべてのAHNを差し控える場合に比べて
69%
57%
38%
14%
何もせずに看取るのは 看取るほうの心が痛む...
せめて点滴くら い・・・
親戚が見たら・・
家族の心理的負担軽減
スタッフの心理的負担軽減
医学的に必要
13
この場合の 「末梢点滴」の意味
「患者家族とスタッフの心理的負担を軽減」
先行研究の質的調査（Aita, et al. 2007
)と 量的調査（会田ら、
2008)の知見を支持 日本的な看取りだが、緩和ケアに反するのでは？
点滴ボトルのさがった風景が
家族と医療・介護スタッフの情緒をケア
難しい問題
生命予後が延長可能な場合
・例えば、人工栄養を行うと、生存期間を年単 位で延長できると思われるが、本人の人生の 集大成という意味で、疑問がある。生存期間 を延ばしても、本人のつらさを増し、本人らしさ が損なわれる場合。どうするか？
生存期間の延長
＞
本人らしい人生の集大成難しい問題
生命予後が延長可能な場合
・例えば、人工栄養を行うと、生存期間を年単 位で延長できると思われるが、本人の人生の 集大成という意味で、疑問がある。生存期間 を延ばしても、本人のつらさを増し、本人らしさ が損なわれる場合。どうするか？
生存期間の延長
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本人らしい人生の集大成＊本人の人生という視点から考える 価値、人生観、死生観
この2人について考えてください
AさんとBさん：85歳女性
SAH、持続的植物状態（1年）、胃ろう栄養
診断：生命予後は年単位、意識回復の見込みなし Aさん：60歳の時にリビング・ウィルを書き、折々、
内容を確認していた。延命医療は不要と繰り返 し語っていた。
Bさん：何を決めるときも家族に任せてきた。
以前にがんの手術をするかどうかというときも、
夫と息子が医師と相談して決めたとおりにして、
満足していた。
本人らしい人生の集大成を
本人らしさ・ QOL を重視すれば
・ 身体の状態が同じでも、生存期間は違うこと がある
異なる価値観を持ち、異なる人生を生きて いるから
・ 生存期間が違うから問題、なのではない
重要なのは、人生の充実
・死は敗北？ 身体だけに注目すると常に敗北
・人生の充実に貢献できれば、常勝！
本人らしい人生の集大成を
本人らしさ・ QOL を重視すれば
・ 身体の状態が同じでも、生存期間は違うこと がある
異なる価値観を持ち、異なる人生を生きて いるから
・ 生存期間が違うから問題、なのではない
重要なのは、人生の充実
天寿はそれぞれ、延命の是非もそれぞれ
本人の意思が不明なとき
• 本人にとっての最善をどう知るか？
本人像にどう迫るか？
• 大切にしてきたことは？ 考え方？
どんな人生を送ってきたか？家族は？
本人の幸せは？ などなど・・・ （石垣）