博士（歯学） 福本真大 学位論文題名
睡眠時ブラキシズムの評価における 自覚 の妥当性
学位論文内容の要旨
【 目 的 】
睡 眠 時 ブ ラ キ シ ズ ム(Sleep bruxism:SB)は 国 際 睡 眠 関 連 疾 患 分 類(2005)に よ る と 睡 眠 関 連 運 動 異 常 症 に 分 類 さ れ ， 歯 ぎ し り や く い し ば り に 特 徴 づ け ら れ た 睚 臼 民 関 連 運 動 障 害 の こ と で ， 過 剰 な 睡S孤 観 謝 聾 反 応 と 関 係 が あ る と 定 義 さ れ て い る ．SBの 発 生 率 は 加 齢 と 共 に 減 少 し ， 大 き な 陸 差 は な い ． SBは 顎 口 腔 系 を 構 成 す る 歯 ， 歯 周 組 織 ， 咀 嚼 筋 ， 顎 関 節 と い っ た 組 織 に 影 響 を 及 ぼ し ， 歯 冠 ・ 歯 根 刪 断 ， 口B窃 舗 ， 頭 痛 な ど の 症 三 状 を 引 き 起 こ す と 考 え ら れ て い る ． 診 断 方 法 に つ い て は 現 在 ま で い く っ か の 方 法 が 提 唱 さ れ て き て お り ， 問 診 ， 口 腔 内 診 査 ， 生 体 計 測 装 置(Polysomnography)や 携 帯 型 筋 電 計 に よ る 咀 嚼 筋 活 動 の 測 定 等 が 挙 げ ら れ る ． こ の 中 で も 間 診 は 研 究 ， 臨 床 の 場 面 を 問 わ ず 多 く の 人 に 平 易 に 用 い る こ と が で き る の で ，SBの 診 断 に お い て 最 も 一 般 的 に 使 用 さ れ て い る ． し か しSBは 無 意 識 下 で の 現 象 で あ り ， 多 く の 人 は 自 分 の 歯 ぎ し り ・ く い し ば り の 癖 に 気 づ い て い な い と い う 点 な ど か ら ， 問 診 に よ るSB自 覚 の 信 頼 陸 は 低 い か も し れ な い と 指 摘 さ れ て い る が ， そ の 妥 当 性 に っ い て 十 分 に 検 証 し た 研 究 は 未 だ な い ． そ こ で 本 研 究 で は
， 自 覚 の 有 無 に よ る SB診 断 の 妥 当 性 に つ い て 大 規 模 調 査 を 行 っ た ．
【 方 法 】 1） 被 験 者
本 研 究 に は 被 験 者97名 （ 男 性42名 ：34.0土13.5歳 ， 女 陸55名 ：33.4土10.6歳 ） が 参 加 し た ． 被 験 者 は18歳 以 上 と し た ， 被 験 者 中30名 は 口 腔 内 診 査 を 行 い ブ ラ キ シ ズ ム 由 来 と 考 え ら れ る 所 見 （ 歯 の 唆 琵 ， 修 復 物 の 脱 落 ， 頬 粘 膜 ・ 舌 の 圧 痕 ） が な い 者 と し た ． ま た ， 現 在 病 気 に か か っ て い る ・ 神 経 ま た 精 神 疾 患 の 既 往 を も つ ・ 睡 眠 障 害 を も っ な ど と い っ た 者 旧 ： 被 験 者 か ら 除 外 し た 。
2） 調 査 方 法
被 験 者 は 実 験 初 日 に SB自 覚 の 有 無 に 関 連 し た 診 査 項 目 が 含 ま れ て い る Research Diagnostic Criteria for Tenrporomandibular Disorders(RDC/TMD)に よ る 顎 関 節 症 の 診 断 検 査 を 受 け た ． そ し て ， そ の 日 よ り 連 続 し た7日 聞 に わ た り 携 帯 型 筋 電 計(GrindCareず ，MedotechソS，Herlev，Denmark） を 使 用 し ， 睡 眠 時 咀 嚼 筋 活 動 を 測 定 し た ． こ の 咀 嚼 筋 活 動 の 記 録 か ら 被 験 者 をSB群 ， 非SB群 に 分 類 し ，sB自 覚 の 有 無 と の 関 係 を 分 析 し た ．
3）RDソ1m
sB自 覚 の 有 無 の 判 定 にRDC価 の のHistoryEXaminationに 含 ま れ て い る 質 問 項 目 を 用 い たRDC／1MDは 顎 関 節 症 診 断 の 世 界 基 準 で あ り ， 質 問 票 と 臨 床 診 査 か ら な る 標 準 化 さ れ た 顎 関 節 症 の 診 断 シ ス テ ム で あ る ，1992年 に 発 表 さ れ て 以 来 ，1ゆ や 口 腔 顔 面 痛 を 扱
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う 世 界 中 の 研 究 者 ， 臨 床 家 達 が こ の シ ス テ ム を 用 いTMDの 診 断 を 行 っ て き た ． 診 断 の 信 頼 性 や 妥 当 性 に つ い てfま 多 く の 研 究 に よ り 確 認 さ れ て き て お り ， 数 多 く の 翻 訳 が な さ れ て い る ．RDC/TMDの 質 問 票 に はSBの 有 無 に 関 連 し た 以 下2項 目 が 設 け ら れ て お り ，SB の 評 価 に 用 い ら れ て い る ．1） 夜 間 睡 ヨ 民 時 に 歯 ぎ し り や く い し ば っ て い る こ と を 指 摘 さ れ た り ， 気 づ い た こ と が あ り ま す か?2)朝 起 き た と き に ， 顎 の 痛 み や こ わ ば り を 感 じ ま す か ？1） はSB自 覚 に 関 す る 質 問 ，2） は 起 床 時 の 顎 の 症 状 に 関 す る 質 問 でSBに よ っ て 引 き 起 こ さ れ る 症 状 と 考 え ら れ て い る ． こ れ ら2っ の 質 問 の 回 答 をSB自 覚 の 判 定 材 料 と し て 用 い た ．
4） 携 帯 型 筋 電 計
睡 眠 時 砠 嚼 筋 活 動 の 測 定 の た め にlch型 の 携 帯 型 筋 電 計(GrindCare3つ を 用 い た ． 測 定 音 陞 は 片tH！HA｜ 曝譫 鵈 諳Bと した ． 桝 黼 は 睡 ヨ邸 都B嚼 筋 活動 の 角 翠 析 に必 、 要 な 個 人の パ ラ メ ー タ を 決 定 す る た め に 以 下 の 手 順 を 測 定 前 毎 晩 行 っ た ． 1）10秒 問 顎 を り ラ ッ ク ス し た 状 態 に 保 つ ，2） 10秒 間 し か め 面 を す る ，3）10秒 間 最 大 咬 合 カ の 約60%の カ で 数 回 く い し ば る ． こ れ ら の 手jiUは 実 験 者 に よ っ て 注 意 深 く 指 導 さ れ ， 被 験 者 は 問 題 な く 行 え る よ う に 訓 練 を 受 け た ． 測 定 結 果 は 合 計 の 電 気 的 活 動 量 単 位 時 間 あ た り の 電 気 的 活 動 量 ， 計 測 時 間 と し て 装 置 内 に 記 録 さ れ ， す べ て の 測 定 が 終 了 し た 後 に 商 用 の ソ フ ト (GrindCare Manager，Medotech A/S，Herlev，Denmark)を 用 い てPCに 保 存 さ れ た ． 5） 統 計
デ ー タ は 平 均 値 土 標 準 偏 差 と し て 示 す ． す べ て の 被 験 者 をSB・ 非SB患 者 に 分 類 す る た め ブ ラ キ シ ズ ム 所 見 が 認 め ら れ な い30名 の 健 康 被 験 者 の 咀 嚼 筋 活 動 値95%信 頼 区 間 の 最 大 値 を カ ッ ト オ フ 値 と し て 設 定 し た ． SB自 覚 の 妥 当 性 を 検 討 ナ る た め に 敏 感 度 (sensitivity)と 特 異 度(specificity)， 陽 陸 瓦 応 適 中 度 くpositive predictive value) と 陰 陸 反 応 適 中 度(negative predictive value)を 算 出 し た ．
【 結 果 と 考 察 】
SB自 覚 の 質 問 票 と し て 本 研 究 で は 顎 関 節 症 診 断 の 国 際 基 準 で あ るRDC価 価 用 い ， そ の 結 果 か ら 、 被 験 者 はSB自 覚 の あ る 者60名 ， な い 者37名 に 分 類 さ れ た ． ま た ， 起 床 時 の 顎 癈 决 を 持 つ 者47名 ， 持 た な い 者 は50名 に 分 類 さ れ た ． 携 帯 型 筋 電 計 を 用 い た 睡 眠 時 咀 嚼 筋 活 動 の 平 均 値 は15．2土11.6 (95％CI：10.9t0 19.5） で あ り ， カ ッ ト オ フ 値 は 19.5と 設 定 さ れ た ． そ の 結 果 ，SB群 は45名 ， 非SB群 は52名 に 分 類 さ れ た ． こ れ に よ りSB自 覚 の 敏 感 度 と 特 異 度 は そ れ ぞ れO．73，O．48， 陽 性 反 応 適 中 度 と 陰 陸 反 応 適 中 度 は そ れ ぞ れO．55，O．68で あ っ た ． ま た ， 起 床 時 の 顎 症 状 を 持 つ 者 、 持 た な い 者 の 分 類 で は 敏 感 度 と 特 異 度 は そ れ ぞ れ0．57，O． 58， 陽 性 反 応 適 中 度 と 陰 陸 反 応 適 中 度 は0．53と 0．60で あ っ た ． 本 研 究 で は 起 床 時 の 顎 癈 决 を 持 つ 者 は す べ てSB自 覚 を 持 っ て い た ． 本 研 究 結 果 よ り ，SB診 断 に お け るSB自 覚 の 妥 当 性 は ， 筋 電 計 に よ る 睡 眠 時 咀 嚼 筋 活 動 測 定 結 果 と 照 ら し 合 わ せ る と ， 敏 感 度 と 陰 性 反 応 適 中 度 が や や 高 く ， 特 異 度 と 陽 陸 反 応 適 中 度 は 低 い こ と が 示 さ れ た ● ま た ， 起 床 時 の 顎 症 状 に お い て は 全 て の 項 目 に お い て 高 い 値 を 示 さ な か っ た ． さ ら に ，SB自 覚 と 起 床 時 の 顎 走 伏 の 有 無 に よ っ て 嚠 泯 時 咀 嚼 筋 活 動 に 大 き な 違 い が 認 め ら れ る こ と も な か っ た ． 原 因 と し て は 第 一 に 被 験 者 自 身 が 嚠 ヨ 民 と い う 無 意 識 下 の 状 態 でSBを 自 覚 す る こ と が 困 難 で あ る こ と が 挙 げ ら れ る ． 多 く の 人 は 家 族 や ベ ッ ド パ ー ト ナ ー な ど の 他 人 か ら 指 摘 さ れ て 初 め て 自 分 がSBを し て い る こ と に 気 が っ く ． し か し ，SBに は ク レ ン チ ン グ の よ う な 音 を 発 し な い 場 合 が あ り ， こ の と き に
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はSB をしていても他人から指摘 されることはなく，さらには一人暮らしであるなど他の 人と 睡 眠を 共に する 機会 のない人ではSB に気づくことが非 常に難しくなる，また，SB 活動は日間変動が比較的大きい という点からも，自覚の正確陸の判断が非常に困難であ る．解決方法として挙げられる のは問診だけでなく，他の評価方法との併用が診断の妥 当性を向上させると考えられ， 他の方法としては口腔内と顎顔面の診査が臨床的で平易 に用いることができると考える ，口腔内・顎顔面のブラキシズム所見として，歯の噴陀
，頬粘膜・舌の圧痕，随意噛み 締め時に認められる左右咬筋の肥大などが挙げられる．
米国睡眠医学会はこれら所見と SB 自覚の有無を統合した臨床診断基準を提示している，
しかし，これら臨粛听見もブラ キシズム以外の要因によっても生じ得ること，過去のブ ラキシズムの結果に過ぎないことがあること，睡賑；および覚醒時ブラキシズムのどちら に起因しているか不明であるこ となどから診断を確実にするものではないことに注意が 必要である．その他には近年多 くの携帯型筋電計が開発されており比較的容易に使用す ることが可能である点から，併 用することで臨床診断の妥当性の向上にっながると考え られ る ．被 験者 の自 然な 睡岷を侵害しないという観魚から も携帯型筋電計を用いたSB 評価方法の確立が今後期待され る．
【結論】
携帯 型 筋電 計を 用い た大 規模 で， 長期 間に わた る本 研究結果より，RDC/TMD に含まれ ている間診のみではSB の診断を 行うことはふさわしくないことが示唆された．妥当性を 上げるためには患者のSB 自覚の 有無のみではなく，他の方法（口腔内診査による臨床診 断翁の併用が必要であることが 示唆された．
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学位論文審査の要旨 主査 特任教授 大畑 昇 副 査 教 授 横 山 敦 郎 副 査 教 授 舩 橋 誠
学 位 論 文 題 名
睡眠 時ブラキシズム の評価における 自覚 の妥当性
審査は、審査員全員出席の下に、申請者に対して提出論文の内容ならびにそれに関連し た学科目について口頭試問により行われた．以下に提出論文の要旨と審査の内容を述べる，
睡眠時ブラキシズム(Sleep bruxism:SB) は国際睡眠関連疾患分類によると 歯ぎしりや くいしぱりに特徴づけられた睡眠関連運動障害のことで，過剰な睡眠時覚醒反応と関係が ある と定義されている， SB の診断方法については，問診，口腔内診査，生体計測装置や 携帯型筋電計による咀嚼筋活動の測定等の方法が提唱されてきており，中でも問診は最も 一般的に使用されている．しかしSB 自覚の信頼性が低い可能性も指摘されており，その妥 当性について十分に検証した研究は未だない，そこで本研究では，自覚の有無によるSB 診 断の妥当性について大規模調査を行った．
【材料と方法】
本 研究 には被験 者 97 名（ 男性 42 名 ： 34.0 土13.5 歳 ，女性 55 名 ： 33.4 土10.6 歳 ）が参 加した， 被験者 は18 歳以上 とした ，被験者は実験初日に SB 自覚の有無に関連した診査項 目が含ま れてし ヽるResearch Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) に よる顎関 節症の診 断検査 を受けた．そして，連続した7 日問にわたり携帯型 筋電計(GrindCare31U ，MedotechA/S ，Herlev ，Denmark) を使用し，睡眠時咀嚼筋活動を測定 した，こ の咀嚼 筋活動の 記録から 被験者をSB 群，非SB 群に分類し，SB 自覚の有無との関 係を分析 した． SB 自覚の有無の判定にはRDC/TMD の質問票を用いた． 1 ）夜間睡眠時に歯 ぎしりやくいしばっていることを指摘されたり，気づぃたことがありますか？2 ）朝起きた ときに， 顎の痛みやこわばりを感じますか？これら2 つの質問の回答をSB 自覚の判定材料 とした．
睡眠時咀嚼筋活動測定のために携帯型筋電計(GrindCare31X) を用い，測定部位は片側側頭 筋前部とした．測定結果は合計の電気的活動量，単位時間あたりの電気的活動量などが装 置内に記録され，すべての測定が終了した後に商用のソフト(GrindCare Manager ，Medotech A/S ，Herlev ， Denmark) を用いてPC に保存された．すべての被験者をSB ．非SB 患者に分類 するため ブラキシズム所見が認められない30 名の健康被験者の咀嚼筋活動値95% 信頼区間
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の 最 大 値 を カ ッ ト オ フ 値 と し て 設 定 し た ． SB自 覚 の 妥 当 性 を 検 討 す る た め に 敏 感 度 と 特 異 度 ， 陽 性 反 応 適 中 度 と 陰 性 反 応 適 中 度 を 算 出 し た ．
【 結 果 と 考 察 】
SB自 覚 の 質 問 票 の 結 果 か ら 、 被 験 者 はSB自 覚 の あ る 者60名 ， な い 者37名 に 分 類 さ れ た ． ま た ， 起 床 時 の 顎 症 状 を 持 つ 者47名 ， 持 た な い 者 は50名 に 分 類 さ れ た ． 携 帯 型 筋 電 計 を 用 い た 健 康 被 験 者30名 の 睡 眠 時 咀 嚼 筋 活 動 の 平 均 値 は15.2土11.6(95％CI：10.9to 19.5） で あ り ， カ ッ ト オ フ 値 は19.5と 設 定 さ れ た ． そ の 結 果 ，SB群 は45名 ， 非SB群 は52 名 に 分 類 さ れ た ． こ れ に よ りSB自 覚 の 敏 感 度 と 特 異 度 は そ れ ぞ れ0．73，0．48， 陽 性 反 応 適 中 度 と 陰 性 反 応 適 中 度 は そ れ ぞ れ0． 55，O．68で あ っ た ． ま た ， 起 床 時 の 顎 症 状 を 持 つ 者 、 持 た な い 者 の 分 類 で は 敏 感 度 と 特 異 度 は そ れ ぞ れ0． 57，O．58， 陽 性 反 応 適 中 度 と 陰 性 反 応 適 中 度 は0． 53とO．60で あ っ た ． 本 研 究 で は 起 床 時 の 顎 症 状 を 持 つ 者 は す べ てSB自 覚 を 持 っ て い た ．
本 研 究 結 果 よ り ，SB診 断 に お け るSB自 覚 の 妥 当 性 は ， 筋 電 計 に よ る 睡 眠 時 咀 嚼 筋 活 動 測 定 結 果 と 照 ら し 合 わ せ る と ， 敏 感 度 と 陰 性 反 応 適 中 度 が や や 高 く ， 特 異 度 と 陽 性 反 応 適 中 度 は 低 い こ と が 示 さ れ た ， ま た ， 起 床 時 の 顎 症 状 に お い て は 全 て の 項 目 に お い て 高 い 値 を 示 さ な か っ た ． さ ら に ，SB自 覚 と 起 床 時 の 顎 症 状 の 有 無 に よ っ て 睡 眠 時 咀 嚼 筋 活 動 に 大 き な 違 い が 認 め ら れ な か っ た ， こ の 原 因 と し て ，SBは 睡 眠 と い う 無 意 識 下 の 状 態 で 行 わ れ る こ と や 日 問 変 動 が 比 較 的 大 き い こ と か ら ， 自 覚 の 正 確 な 判 断 が 非 常 に 困 難 で あ る こ と が 考 え ら れ る ． SB診 断 に は 問 診 だ け で な く ， 口 腔 内 と 顎 顔 面 の 診 査 や 携 帯 型 筋 電 計 を 併 用 す る こ と で 臨 床 診 断 の 妥 当 性 の 向 上 に 繋 が る と 考 え ら れ る ． な お ， 被 験 者 の 自 然 な 睡 眠 を 侵 害 せ ず 比 較 的 容 易 に 用 い る こ と が で き る 携 帯 型 筋 電 計 を 用 い たSB評 価 方 法 の 確 立 が 今 後 期 待 さ れ る ．
【 結 論 】
携 帯 型 筋 電 計 を 用 い た 大 規 模 で ， 長 期 間 に わ た る 本 研 究 結 果 よ り ，RDC/TMDに 含 ま れ て い る 問 診 の み で はSBの 診 断 を 行 う こ と は ふ さ わ し く な い こ と が 示 唆 さ れ た ． 妥 当 性 を 上 げ る た め に は 患 者 のSB自 覚 の 有 無 の み で は な く ， 口 腔 内 診 査 に よ る 臨 床 診 断 等 の 併 用 が 必 要 で あ る こ と が 示 唆 さ れ た ，
論 文 の 審 査 に あ た っ て は ， 始 め に 申 請 者 が 論 文 の 要 旨 な ど を 説 明 し た 後 ， 提 出 論 文 な ら び に そ れ に 関 す る 事 項 に つ い て ， 各 審 査 員 か ら 口 頭 に よ り 試 問 す る 形 式 で 行 い ，SB定 義 に つ い て ， 生 体 計 測 装 置 を 携 帯 型 筋 電 計 の 違 い や 診 断 の 正 確 性 に つ い て ，RDC7TMDを 用 い た 顎 関 節 症 診 断 方 法 や 日 本 顎 関 節 学 会 の 分 類 の 違 い に つ い て ， 特 異 度 ・ 敏 感 度 な ど の 説 明 や 値 の 評 価 基 準 に つ い て な ど ， い ず れ の 質 問 に 対 し て も ， 明 快 な 回 答 ， 説 明 を 行 い ， 専 門 分 野 な ら び に 関 連 分 野 に つ い て 広 い 学 識 と 理 解 を 有 し て い る こ と が 示 さ れ た ． 以 上 か ら 本 研 究 は 歯 科 医 学 の 発 展 に 貢 献 す る も の で あ り ， ま た 申 請 者 は 学 術 研 究 を 遂 行 す る 十 分 な 能 カ を 有 す る と 認 め ら れ ， 博 士 （ 歯 学 ） の 授 与 に 値 す る と 判 定 さ れ た ．
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