一般粉 発生施設設置 使用 変更 届出書
成 日 いわ 長 殿
届出者 印
大気汚染防止法第18条第1項 第18条第3項 第18条 2第1項 規定 一 般粉 発生施設 いて 次 と 届 出ま
工 場 又 事 業 場 称
工場又 事業場 所在地
一般粉 発生施設 種類
一般粉 発生施設 構造 並び 使用及び管理 方法
別紙1 別紙4 と
※整理番号
※施設番号
常時使用 従業員 数 ※審査結果
公害防止担当部課 担当者氏 連絡先
電話番号
事 業 内 容
備考
1. 一般粉 発生施設 種類 欄 大気汚染防止法施行 別表2 掲 項番号及び 称 記載 と
2. 変更届出 場合 変更 あ 部分 いて 変更前及び変更後 内容 対照させ と
3. ※印 欄 記載 い と
4. 届出書及び別紙 用紙 大 さ 図面 表等や 得 い 除 日 工業規格 A4 と と
住 所
氏 又 称
法 人 あ て 表者 氏 電 話 番 号
一般粉 発生施設 コ クス炉 構造並び 使用及び管理 方法
工 場 又 事 業 場 施 設 番 号
称 及 び 型 式
設 置 日 日 日
着 手 予 定 日 日 日
使 用 開 始 予 定 日 日 日 規
模
原 料 処 理 能 力 t/日
炉 室 数
炭 化 時 間 h
装 炭 作 業
一般粉 処理装置 種類 型式
集 機 効 率 %
送 風 機 原 動 機 出力 kW 釜
出
作 業
一般粉 処理装置 種類 型式
集 機 効 率 %
送 風 機 原 動 機 出力 kW 消
化 作 業
一般粉 処理装置 種類 型式
参 考 事 項 備考
1. 設置届出 場合 着手予定 日及び使用開始予定 日 欄 使用届出 場合 設置 日 欄 変更届出 場合 設置 日 着手予定 日及び使用開始 日
欄 記載 と
2. 参考事項 欄 イ 車 走行 炉床 強度 イ 車 軌条 幅員等 いて記
載 と
3. 一般粉 発生施設及び一般粉 処理又 防止 装置 フ 含 構 造と 主要寸法 記入 概要図 添付 と
一般粉 発生施設 堆積場 構造並び 使用及び管理 方法
工 場 又 事 業 場 施 設 番 号
称 及 び 型 式
設 置 日 日 日
着 手 予 定 日 日 日
使 用 開 始 予 定 日 日 日 規
模
面 積 m
2
堆 積 能 力 t 堆 積 物 種 類 性 状 及 び 通 常
間 述 べ 堆 積 量 t/
使 用 及 び 管 理
方 法
堆 積 場 中 設 置
さ てい 建 築 物 概 要
散 水
装 置 種 類 型 式 基 数 装 置 能 力 m
3/h
散 水 方 法
防 バ 設置 状況
薬 液 散
薬 液 種 類 称
装 置 種 類 型 式 基 数 装 置 能 力 m
3/h
散 方 法
締 固
装 置 種 類 型 式
方 法
他
方 法
備考
1. 設置届出 場合 着手予定 日及び使用開始予定 日 欄 使用届出 場合 設置 日 欄 変更届出 場合 設置 日 着手予定 日及び使用開始
日 欄 記載 と
2. 堆積物 種類 性状及び通常 間延べ堆積量 欄 比重 粒度 水分値 概数及び 通常 間延べ堆積量 いて記載 と
3. 散水 方法 薬液散 方法 締固 方法及び 他 欄 実施 量 とえ
散水 量 場合 水量Ｌ/ｔ 実施頻度等 記載 と
4. 他 欄 散水等と 等 上 効果 措置 いて記載 と
5. 一般粉 発生施設及び一般粉 飛散防止 措置 構造と 主要寸法 記 入 概要図 添付 と
一般粉 発生施設 コンベア 構造並び 使用及び管理 方法
工 場 又 事 業 場 施 設 番 号
称 及 び 型 式
設 置 日 日 日
着 手 予 定 日 日 日
使 用 開 始 予 定 日 日 日
規 模
ベ ル 幅 c m 又 バ ケ ッ 内 容 積 m
3
単 基 長 さ m × 基 数 ベル 又 バケッ 速度 m/分
運 搬 能 力 t/h
運搬物 種類 性状及び通常 間運搬量 t / h
使 用 及 び 管 理
方 法
コ ン ベ ア 中 設 置 さ てい 建 築 物 概 要 集
機
集 機 種類 型式 集 機 効 率 % 送風機 原動機出力 kW
散 水
装 置 種 類 型 式 装 置 能 力 m
3/h
運搬量当 散水量 L / t
防 バ 設 置状 況
他
方 法
備考
1. 設置届出 場合 着手予定 日及び使用開始予定 日 欄 使用届出 場合 設置 日 欄 変更届出 場合 設置 日 着手予定 日及び使用開始
日 欄 記載 と
2. 他 欄 散水等と 等 上 効果 措置 いて記載 と
3. 一般粉 発生施設及び一般粉 処理又 防止 装置 フ 含 構 造と 主要寸法 記入 概要図 添付 と
一般粉 発生施設 破砕機 摩砕機 ふ い 構造並び 使用及び管理 方法
工 場 又 事 業 場 施 設 番 号
称 及 び 型 式
設 置 日 日 日
着 手 予 定 日 日 日
使 用 開 始 予 定 日 日 日
規 模
原動機 定格出力 k W 処 理 能 力 t/h 処理対象物 種類及び通常 間処理量
t / h
使 用 及 び 管 理
方 法 法
破砕機 摩砕機又 ふ い 中 設置さ てい 建 築 物 概 要 集
機
集 機 種類 型式 集 機 効 率 % 送風機 原動機出力 kW
散 水
装 置 種 類 型 式 装 置 能 力 m
3/h
処理量当 散水量 L / t
防 バ 設 置状 況
他
方 法
備考
4. 設置届出 場合 着手予定 日及び使用開始予定 日 欄 使用届出 場合 設置 日 欄 変更届出 場合 設置 日 着手予定 日及び使用開始
日 欄 記載 と
5. 他 欄 散水等と 等 上 効果 措置 いて記載 と
6. 一般粉 発生施設及び一般粉 処理又 防止 装置 フ 含 構 造と 主要寸法 記入 概要図 添付 と
発 生 源 施 設 等 一 覧
( 成 現在) 工場 事業場 ：
大気汚染防止法 水質汚濁防止法 騒音規制法 振動規制法
福島県生活環境 保全等 関 条例 ダイ シン類対策特別措置法
届 出 前 設置 使用 廃止 承継 届 出 後 発生源施設等 種類 発生源施設等 種類 発生源施設等 種類 項番号
称
(規模 能力) 台数 項番号
称
(規模 能力) 台数 項番号
称
(規模 能力) 台数
