全文
様式第６
承継届出書
年 日
先 上越市長
届出者 印
い煙発生施設 揮発性 機化合物排出施設 一般粉 発生施設 特 粉 発生施設 係 届出者
地位 承継 た 大気汚染防止法第12条第 項 第17条 12第 項及び第18条 13第2項 お
い 準用 場合 含む｡ 規 よ 次 お 届け出ま
工場又 事業場 名称 ※整理番号
工場又 事業場
所在地
※受理年 日 年 日
施設 種類 ※施設番号
施設 設置場所
※備考 承継 年 日 年 日
被承継者
氏名又 名称
住所
承継 原因
備考 ※印 欄 記載 いこ
用紙 大 さ 日本工業規格Ａ こ
氏名 法人 あっ そ 代表者 氏名 記載 押印 こ 代え 本人 法人
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