【大気汚染防止法】特定粉じん発生施設（設置、使用、変更）届出書

様 3 の 2 第 式

特 使 ・ 書 ん 発 生 施 設 設 定 （ じ 粉 置 用 変 更 ）届 出

平 　 　 年 　 　 月 　 　 日 成

い き 市 長 　 殿 わ

届  　

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 者 　 　 　 　 　 　 　 　 　 出 　

　大 ^{18 条} 6 第 1 項 ( 第 18 条 6 第 3 項 18 条 7 第 1 項 ) ^{法 第 止 防 染} 第 ^{汚 気 の} の 、 の

の つ す ま 出 け 届 り お と の 、次 て い に 設 施 生 発 ん じ 粉 定 、特 り よ に 定 ｡ 規

工 又 は 事 業 場 の 名 称 場

工 又 は 事 業 場 の 所 在 地 場

特 粉 じ ん 発 生 施 設 の 種 類 定

特 別 1 の ※ 整 構 番 り お 造 の 設 施 生 発 ん じ 粉 号 定 紙 と 理

特 粉 じ ん 発 生 施 設 の 定

使 ^{別 2 の ※ 受 年 月 日 理} の 方 法 ^{お り} 用 ^{紙 と}

特 粉 じ ん の 処 理 又 は 飛 散 定

の ^{別 3 の ※ 施} 止 の 方 法 ^{お り 番 号} 防 ^{紙 と 設}

常 ※ 審 使 用 す る 従 業 員 の 数 結 果 時 査

公 防 止 担 当 部 課 害

( 担 ) ^{( 電 )} 者 名 ・連 絡 先 ^{番 号} 当 ^話

事 の 内 容 業

備 考

1. 特 1 粉、大表別令行施法止防染汚気はじ欄の類種の設施生発んに 定

に 称とこるす載記を名び及号番項るげ｡ 掲

2. 変 更前と変更後の内容を対照させること、変ていはの届出の場合、変つ更のある部分に。 更

3. ※ 印 欄は、記入しないこと｡ の

4. 届 A4 と き得ないものを除本、日工業規格ることをむや等書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表。 出 す

住 所

氏 名 又 は 名 称 法 人 に あ っ て は そ の 代 表 者 の 氏 名 電 話 番 号

別 1 紙

特 造 粉 じ ん 発 生 施 設 の 構 定

工 又 は 事 業 場 に お け る 場

施 番 号 設

名 及 び 型 式 称

設 年 年 年 月 日 　 　 　 月 　 　 　 日 　 　 月 　 　 日 置 　 　

着 年 年 予 定 年 月 日 　 　 　 月 　 　 　 日 　 　 月 　 　 日 手 　 　

使 年 年 開 始 予 定 年 月 日 　 　 　 月 　 　 月 日 　 　 　 　 　 日 用 　 　

規

模

原動機の定格出力(kW)

原 (t/h) の 処 理 能 力 料

備 考

1. 設 置 届 出 の 場 合 に は 着 手 予 定 年

月 日 及 び 使 用 開 始 予 定 年 月 日 の 欄 に

、 使 用 届 出 の 場 合 に は 設 置 年 月 日 の 欄 に

、 に開始予定年月日の欄、そ使れぞれ記載すること用び。置更届出の場合には設年及月日、着手予定年月日 変

2. 特 A4 粉記図は、主要寸法を入。概し、日本工業規格要とじ造ん発生施設の構概要図を添付するこ 定

の 概とこるい用を面図存は又のもたし小縮にさき。 大

別 2 紙

特 法 粉 じ ん 発 生 施 設 の 使 用 の 方 定

工 又 は 事 業 場 に お け る 場

施 番 号 設

使

用

状

況

使 工 程 用

1 日 使 用 時 間 及 び の

月 用 日 数 等 使

時 　　　時 ～

時 ／回　　回／日　　回／月 間

時 　　　時 ～

時 ／回　　回／日　　回／月 間

季 変 動 節

原

材

料

種 類

各 材 料 の 使 用 割 合 原

各 1 材料の通常の 原

日 （ t/ 日） 使用量 の

各 材料の通常の月間使用量 原

（ t/ 月）

備 考

原 材 料 の 欄 は

、 工 程

別 に 記 載 す る こ と

。 特 定 粉 じ ん を 含 有

す の粉じんの割合を原材料種特類の欄に記載すること定の。用製品を原材料として使す中る場合には、該当原材料 る

別 3 紙

特 飛 方 の 止 防 の 散 は 又 理 処 の ん じ 粉 法 定

特 、又んじ粉定特はし理処をんじ粉の 定

飛 の又場工の設施めたるす止防をは 散

事 場における施設番号 業

処 理 又 は 飛 散 の 防 止 に 係 る 特 定 粉 じ ん 発

生 場番設施るけおに業事は又場工の設号 施

特 、又んじ粉定特はし理処をんじ粉の 定

飛 を防止するための施設の名称 散

設

_{月 日 月 日 年 年}

着

_{月 日 月 日 年 年}

使

_{月 日 月 日 年 年}

集 ん機の種類・型式 じ

集 （ % ） ん機効率 じ

集 量 ( ｍ ³/min) ん容 じ

捕 粉じん取出方法 集

捕 粉じん払落とし機構の種類 集

原 力　（ kW ） 機出 動

送 量 ( ｍ ³/min) 風

処 理 又 は 飛 散 の 防 止 の 方 法

集 じ ん 機

送 風 機

排 さ （ m ） 口の高 出 　

排 口から敷地境界までの距離 出

（ m ）

維 管理方法 持

散 水

装 の種類・型式 置

散 の方法 水

そ の他

種 類

方 法

参 事項 考

備 考

1. 設 置 届 出 の 場 合 に は 着 手 予 定 年 月 日 及 び 使 用 開 始 予 定

年 月 日 の 欄 に

、 使 用 届 出 の 場 合 に は 設 置 年 月 日 の 欄 に

、 変

更 に始予定年月日の欄、そ用れぞれ記載すること開使｡年出の場合には設置月び日、着手予定年月日及 届

2. 集 のは動力の別、取出し周力期等を記載すること又人｡出ん機の捕集粉じん取方の法の欄には、取出方法 じ

3. 集 じ ん 機

の 動機構の自動式又は手式との別を記載することし落｡構集粉じん払落とし機の払種類の欄には、粉じん 捕

4. 集 換集じん機のろ布の交頻、ろ度等を記載すること過度。のん機の維持管理方法欄頻には、定期点検の実施 じ

5. 散 水とこるす載記を等度頻施実の、散間時水、散量水、散はに欄の法方の｡ 水

6. そ 等とこるす載記を策対の等掃清の屋｡屋他の欄には、建開、建口部の密閉化 の

7. 参 方の保管及び処分の法じ等を記載することん粉。物事項の欄には、廃棄と定して処理される特 考

8. 特 定

粉 じ ん の 処 理 又 は 特 定 粉

じ の飛散の防止のための装置（ ん

フ ー

ド の記を法寸要主をそ造構の｡）む含と 入 し 付とこるす概添を図要た｡

発 覧 源 施 設 等 一 生

( 平 末 現 在 ) 　 　 年 　 　 月 成

工 ・事 業 場 名 場

：

大 汚 染 防 止 法 気

水 汚 濁 防 止 法 質

騒 規 制 法 音

振

動 制 規 法

福 県 島

生 全 す る 条 活 環 境 の 保 等 に 関 例

ダ 類 対 策 特 別 オ キ シ ン イ

措 置 法

届 前 設 ・使 用 ・廃 止 ・ 出 置

承

継 届 後 出

発 源 生

施

設 設 施 設 施 等 等 等 の の の 類 種 種 類 種 類 発 源 発 源 生 生

項 番 号

名 称

( 規 ) ・能 力 模

台 数

項

番 号

名 称

( 規 ) ・能 力 模

台 数

項

番 号

名 称

( 規 )

・能 力 模

数