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特定粉 発生施設設置 使用 変更 出書
成 日
いわき 長 殿
出者
印大気汚染防止法第 18 条 6 第 1 項(第 18 条 6 第 3 項 第 18 条 7 第 1 項) 規定
特定粉 発生施設 い 次 出ま ｡
工 場 又 事 業 場 名 称
工場又 事業場 所在地
特定粉 発生施設 種類
特定粉 発生施設 構造 別紙 1 ※整理番号
特 定 粉 発 生 施 設
使 用 方 法 別紙 2 ※
理 日特定粉 処理又 飛散
防 止 方 法 別紙 3 ※施設番号
常時使用 従業員 数 ※審査結果
公 害 防 止 担 当 部 課
( 担 当 者 名 連 絡 先 ) (電 番号)
事 業 内 容
備考
1. 特定粉 発生施設 種類 欄 大気汚染防止法施行 別表 1 掲 項番号及び名称 記載
｡
2. 変更 出 場合 変更 あ 部分 い 変更前 変更後 内容 対照させ 3. ※印 欄 記入 い ｡
4. 出書及び別紙 用紙 大きさ 図面 表等や 得 い 除き 日 工業規格 A4
住 所
氏 名 又 名 称 法 人 あ
表者 氏名 電 番 号
別紙 1
特 定 粉 発 生 施 設 構 造
工 場 又 事 業 場
施 設 番 号
名 称 及 び 型 式
設 置 日 日 日
着 手 予 定 日 日 日
使 用 開 始 予 定 日 日 日
規
模
原動機 定格出力(kW)
原 料 処 理 能 力 ( t / h )
備考
1. 設置 出 場合 着手予定 日及び使用開始予定 日 欄 使用 出 場合 設置 日 欄 変更 出 場合 設置 日 着手予定 日及び使用開始予定 日 欄 記載
2. 特定粉 発生施設 構造概要図 添付 概要図 主要寸法 記入 日 工業規格 A4 大きさ 縮小 又 概存図面 用い
特 定 粉 発 生 施 設 使 用 方 法
工 場 又 事 業 場
施 設 番 号
使
用
状
況
使 用 工 程
1 日 使 用 時 間 及 び
使 用 日 数 等
時～ 時 時間／回 回／日 回／
時～ 時 時間／回 回／日 回／
季 節 変 動
原
材
料
種 類
各 原 材 料 使 用 割 合
各原材料 通常 1 日 使用量 t/日
各原材料 通常 間使用量 t/
備考
原材料 欄 工程別 記載 特定粉 含 製品 原材料 使用 場合 当
原材料中 特定粉 割合 原材料 種類 欄 記載
別紙 3
特定粉 処理又 飛散 防止 方法
特定粉 処理 又 特定粉
飛散 防止 施設 工場又
事 業 場 施 設 番 号 処理又 飛散 防止 係 特定粉 発生 施設 工場又 事業場 施設番号 特定粉 処理 又 特定粉 飛 散 防 止 施 設 名 称
設 置 日
日 日
着 手 予 定 日
日 日
使 用 開 始 予 定 日
日 日
処
理
又
飛
散
防
止
方
法 集
機
集 機 種 類 型 式 集 機 効 率 % 集 容 量 (ｍ3/min) 捕 集 粉 出 方 法 捕集粉 払落 機構 種類 送
風 機
原 動 機 出 力 kW 送 風 量 (ｍ3/min) 排 出 口 高 さ m
排出口 敷地境界ま 距離 m 維 持 管 理 方 法
散 水
装 置 種 類 型 式
散 水 方 法
他
種 類
方 法
参 考 事 項
備考
1. 設置 出 場合 着手予定 日及び使用開始予定 日 欄 使用 出 場合 設置 日 欄 変更 出 場合 設置 日 着手予定 日及び使用開始予定 日 欄 記載
｡
2. 集 機 捕集粉 出方法 欄 出方法 人力又 動力 別 出 周期等 記載
｡
3. 集 機 捕集粉 払落 機構 種類 欄 粉 払落 機構 自動式又 手動式 別 記 載 ｡
4. 集 機 維持管理方法 欄 定期点検 実施頻度 過集 機 交換頻度等 記載 5. 散水 方法 欄 散水量 散水時間 散水 実施頻度等 記載 ｡
6. 他 欄 建 開口部 密閉化 建 等 清掃等 対策 記載 ｡ 7. 参考事項 欄 廃棄物 処理さ 特定粉 保管及び処分 方法等 記載
8. 特定粉 処理又 特定粉 飛散 防止 装置 フ ド 含 ｡ 構造 主要寸法 記入 概要図 添付 ｡
発 生 源 施 設 等 一 覧
( 成 現在)
工場 事業場名：
大気汚染防止法
水質汚濁防止法
騒音規制法
振動規制法
福島県生活環境 保全等 関 条例
ダイオキシン類対策特別措置法
出 前 設置 使用 廃止 承継 出 後
発生源施設等 種類 発生源施設等 種類 発生源施設等 種類
項番号 名 称
(規模 能力) 台数 項番号
名 称
(規模 能力) 台数 項番号
名 称
(規模 能力) 台数
