様式第４
氏名等変更届出書
年 月 日
（宛先）上越市長
届出者 印
氏名（名称、住所、所在地）に変更があったので、大気汚染防止法第11条(第17条の12第２項、第18 条の13第２項において準用する場合を含む｡)の規定により、次のとおり届け出ます。
変 更 の 内 容
変更前 ※整理番号
変更後 ※受理年月日 年 月 日
変更年月日 年 月 日 ※施設番号
変更の理由 ※備考
備考 １ ※印の欄には、記載しないこと。
２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
様式 大気汚染防止法（一般粉じん）について 上越市ホームページ
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