様式第４
氏名等変更届出書
年 月 日
先 上越市長
届出者 印
氏名 名称 住所 所在地 変更 あった 大気汚染防止法第11条(第17条 12第 項 第18 条 13第 項 おい 準用す 場合を含む｡) 規 よ 次 お 届け出ます
変更 内
容
変更前 ※整理番号
変更後 ※受理年月日 年 月 日
変更年月日 年 月 日 ※施設番号
変更 理由 ※備考
備考 ※印 欄 記載し いこ
用紙 大 さ 日本工業規格Ａ す こ
様式 大気汚染防止法（一般粉じん）について 上越市ホームページ
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