一般粉
発生施設設置
使用
変更
届出書
年 日
先 上越 長
届出者 印
大気汚染防止法第 ８条第 項 第 ８条第 項 第 ８条 第 項 規 一般 粉 発生施設 い 次 届 出ま
工場又 事業場 称 ※ 整理番号
工場又 事業場 所在地 ※ 受理年 日
一般粉 発生施設 種類 ※ 施設番号
一般粉 発生施設 構造並
び 使用及び管理 方法
別紙 別紙
※ 審査結果
※ 備考
備考 一般粉 発生施設 種類 欄 大気汚染防止法施行 別表第 掲 項番号 及び 称 記載
※印 欄 記載 い
変更 届出 場合 変更 あ 部分 い 変更前及び変更後 内容 対照さ せ
届出書及び別紙 用紙 大 さ 図面 表等や 得 い 除 日本工業規 格Ａ
氏 法人 あ 表者 氏 記載 押印 え 本人 法
一般粉 発生施設 コ クス炉 構造並び 使用及び管理 方法
工場又 事業場 施設番号
称及び型式
設置年 日 年 日 年 日 着手予 年 日 年 日 年 日 使用開始予 年 日 年 日 年 日
規
模
原料 処理能力 ｔ/日
炉室数
炭化時間 h
装 炭 作 業
一般粉 処理装置 種類 型式
集 機効率 ％
送風機 原動機出力 kW
窯 出
作 業
一般粉 処理装置 種類 型式
集 機効率 ％
送風機 原動機出力 kW
消 火 作 業
一般粉 処理装置 種類 型式
参 考 事 項
備考 設置届出 場合 着手予 年 日及び使用開始予 年 日 欄 使用届出 場合 設置年 日 欄 変更届出 場合 設置年 日 着手予 年 日及び使用開始 予 年 日 欄 記載
参考事項 欄 イ 車 走行 炉床 強度 イ 車 軌道 幅員等 い 記載
一般粉 発生施設 堆積場 構造並び 使用及び管理 方法
工場又 事業場 施設番号
称及び型式
設置年 日 年 日 年 日 着手予 年 日 年 日 年 日 使用開始予 年 日 年 日 年 日
規
模
面積 m2
堆積能力 t
堆積物 種類 性状及び通常 年間 延べ堆積量 t／年
使
用
及
び
管
理
方
法
堆積場 中 設置さ い 建築物 概要
散
水
装置 種類 型式 基数
装置 能力 m3／h
散水 方法
防 バ 設置状況
薬
液
散
薬液 種類 称
装置 種類 型式 基数
装置 能力 m3／h
散 方法
締 固
装置 種類 型式
方法
他 方法
備考 設置届出 場合 着手予 年 日及び使用開始予 年 日 欄 使用届出 場合 設置年 日 欄 変更届出 場合 設置年 日 着手予 年 日 及び使用開始予 年 日 欄 記載
堆積物 種類 性状及び通常 年間延べ堆積量 欄 比重 粒度 水分値 概数及び通常 年間延べ堆積量 い 記載
散水 方法 薬液散 方法 締固 方法及び 他 方法 欄 実施 量 え 散水 場合 水量／t 実施頻度等 記載
他 欄 散水等 等 上 効果 措置 い 記載
一般粉 発生施設 コンベア 構造並び 使用及び管理 方法
工場又 事業場 施設番号
称及び型式
設置年 日 年 日 年 日 着手予 年 日 年 日 年 日 使用開始予 年 日 年 日 年 日
規
模
ベル 幅 cm 又 バケッ 内容積 m3
単基 長さ m ×基数
ベル 又 バケッ 速度 m/分
運搬能力 t／h
運搬物 種類 性状及び通常 間運搬 量 t／h
使
用
及
び
管
理
方
法
コンベア 中 設置さ い 建築物 概要
集
機
集 機 種類 型式
集 機効率 ％
送風機 原動機出力 kW
散
水
装置 種類 型式
装置 能力 m3／h
運搬量当 散水量 /t
防 バ 設置状況
他 方法
備考 設置届出 場合 着手予 年 日及び使用開始予 年 日 欄 使用届出 場合 設置年 日 欄 変更届出 場合 設置年 日 着手予 年 日及び使用開始 予 年 日 欄 記載
他 欄 散水等 等 上 効果 措置 い 記載
一般粉 発生施設 破砕機 摩砕機 ふ い 構造並び
使用及び管理 方法
工場又 事業場 施設番号
称及び型式
設置年 日 年 日 年 日 着手予 年 日 年 日 年 日 使用開始予 年 日 年 日 年 日
規
模
原動機 格出力 kW
処理能力 t／h
処 理 対 象 物 種 類 及 び 通 常 間 処 理 量 通常 t／h
使
用
及
び
管
理
方
法
破砕機 摩砕機又 ふ い 中 設置さ い 建築物 概要
集
機
集 機 種類 型式
集 機効率 ％
送風機 原動機出力 kW
散
水
装置 種類 型式
装置 能力 m3／h
処理量当 散水量 /t
防 バ 設置状況
他 方法
備考 設置届出 場合 着手予 年 日及び使用開始予 年 日 欄 使用届出 場合 設置年 日 欄 変更届出 場合 設置年 日 着手予 年 日及び使用開始 予 年 日 欄 記載
他 欄 散水等 等 上 効果 措置 い 記載
