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様式第６
承継届出書
年 月 日
（宛先）上越市長
届出者 印
ばい煙発生施設（揮発性有機化合物排出施設、一般粉じん発生施設、特定粉じん発生施設）に 係る届出者の地位を承継したので、大気汚染防止法第12条第３項（第17条の12第２項及び 第18条の13第2項において準用する場合を含む｡）の規定により、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称 ※整理番号
工場又は事業場
の所在地 ※受理年月日 年 月 日
施設の種類 ※施設番号
施設の設置場所
※備考 承継の年月日 年 月 日
被承継者
氏名又は名称
住所
承継の原因
備考 １ ※印の欄には、記載しないこと。
２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
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