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様式第５
ばい煙発生施設（揮発性有機化合物排出施設、一般粉じん発生施設、 特定粉じん発生施設）使用廃止届出書
年 月 日
（宛先）上越市長
届出者 印
ばい煙発生施設（揮発性有機化合物排出施設、一般粉じん発生施設、特定粉じん発生施設）の使用を
廃止したので、大気汚染防止法第 11 条（第 17 条の 12 第２項、第 18 条の 13 第２項において
準用する場合を含む。）の規定により、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称 ※ 整理番号
工場又は事業場の所在地 ※ 受理年月日 年 月 日
施設の種類 ※ 施設番号
施設の設置場所
※ 備考
使用廃止の年月日 年 月 日
使用廃止の理由
備考 １ ※印の欄には、記載しないこと。
２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
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