い煙発生施設 設置 使用 変更 届出書
成 月 日
いわ 市長 殿
届出者 印
大気汚染防 法第6条第1項 第7条第1項 第8条第1項 規定
い煙発生施設 い 次 届 出ま
工場又 事業場 名称
工場又 事業場 所 地
い煙発生施設 種類
い煙発生施設 構造 別紙1 ※整理番号
い煙発生施設
使 用 方 法
別紙2 ※受理 月日
い煙処理 方法 別紙3 ※施設番号
常時使用 従業員 数 ※審査結果
公害防 担当部課
担当者氏名 連絡先
電 番号
※ 備 考
事 業 内 容
備考
1. い煙発生施設 種類 欄 大気汚染防 法施行 別表第 1 掲 項番号及び名 称 記載
2. ※印 欄 記載 い
3. 変更届出 場合 変更 あ 部分 い 変更前及び変更後 内容 対照させ 4. 届出書及び別紙 用紙 大 さ 図面 表等や 得 い 除 日 工業規格
A4
5. 氏 名 法 人 あ 表 者 氏 名 記 載 押 印 え
人 法人 あ 表者 署名
住 所
氏名又 名称 法 人 あ
表者 氏名
別紙1
い 煙 発 生 施 設 構 造
工 場 又 事 業 場 施 設 番 号
名 称 及 び 型 式
設 置 月 日 月 日 月 日
着 手 予 定 月 日 月 日 月 日
使 用 開 始 予 定 月 日 月 日 月 日
規
模
伝熱面積 m2 燃料 燃焼能力
重油換算L/hr
原料 処理能力 t/hr 火格子面積又 羽口面断面積 m2
変 器 定格容量 KVA 触媒 付着 炭素 燃焼能力
kg/hr
焼却能力 kg/hr
乾燥施設 容量 m3
電流容量 KA)
ポンプ 動力 kw
合成 漂白 濃縮能力 kg/hr
備考
1. 設置届出 場合 着手予定 月日及び使用開始予定 月日 欄 使用届出 場合 設置 月日 欄 変更届出 場合 設置 月日 着手予定 月日及び使用開始 月日
欄 記載
2. 規模 欄 大気汚染防 法施行 別表第1 中欄 掲 施設 当 下欄 規定 項目 い 記載
3. い煙発生施設 構造概要図 添付 概要図 主要寸法 記入 日 工業規 格A4 大 さ 又 既存図面等 用い
い 煙 発 生 施 設 使 用 方 法
工場又 事業場 施設番号
使用状況
1 日 使用時間及び 月 使 用 日 数 等
時～ 時 時間/回 回/日 日/月
時～ 時 時間/回 回/日 日/月 季 節 変 動
原材料
( い煙
発 生 影 響 あ
限 )
種 類
使 用 割 合 原材料中 成分割合
%
い う分 ド ウ 分
鉛分 弗素分
い う分 ド ウ 分
鉛分 弗素分
1 日 使 用 量
燃 料 又 電 力
種 類
燃 料 中 成 分 割 合
%
灰分 い う分 窒素分 灰分 い う分 窒素分
発 熱 量 通 常 使 用 量 混 焼 割 合
排出 ス量(Nm
3/hr)
湿 最大 通常 最大 通常
乾 最大 通常 最大 通常
排 出 ス 温 度 ( ℃ ) 排 出 ス 中 酸 素 濃 度( % )
い 煙
濃 度
い (g/Nm3) 最大 通常 最大 通常 い う酸化物 (容量比 ppm) 最大 通常 最大 通常
ド ウ 及び 化合物
(mg/ Nm3) 最大 通常 最大 通常
塩素 (mg/ Nm3) 最大 通常 最大 通常 塩化水素 (mg/ Nm3) 最大 通常 最大 通常 弗素 弗化水素及び弗化珪素
(mg/ Nm3) 最大 通常 最大 通常
鉛及び 化合物
(mg/ Nm3) 最大 通常 最大 通常 窒素酸化物 (容量比 ppm) 最大 通常 最大 通常 い 煙 量
い う 酸 化 物
(Nm3/hr) 最大 通常 最大 通常
参 考 事 項 備考
1. 原 材 料 中 成 分 割合(%) 欄 及 び 燃 料 中 成分 割 合(％) 欄 記 載 あ 重 量 比％又 容量比% 別 明
2. い煙 濃度 乾 ス中 濃度
3. い煙 濃度 い煙処理施設 あ 場合 処理後 濃度
4. 参考事項 欄 い煙 排出状況 著 い変動 あ 施設 い 一工程中 排
出量 変動 状況 窒素酸化物 発生抑制 採 い 方法等 記載 ほ
ス ビン デ 機関 ス機関又 ン機関 い 常用又 非
常用(専 非常時 い 用い いう ) 別 明
別紙3
い 煙 処 理 方 法
い煙処理施設 工場又 事業 場 施 設番 号 処 理 係 い 煙 発 生 施 設 工 場 又 事 業 場 施 設 番 号
い煙処理施設 種類 名称又 型式
設 置 月 日 月 日 月 日 着 手 予 定 月 日 月 日 月 日 使 用 開 始 予 定 月 日 月 日 月 日
処 理 能 力
排出 ス量 (Nm
3/hr) 最大
通常 排出 ス温度 (℃)
処理前 処理後
い 煙
濃 度
い
(g/Nm3)
処理前 処理後 い う酸化物
(容量比ppm)
処理前 処理後 ド ウ 及び
化合物 (mg/ Nm
3)
処理前 処理後 塩素 (mg/ Nm
3) 処理前
処理後 塩化水素
(mg/ Nm3)
処理前 処理後 弗素弗化水素及び弗
化珪素 (mg/ Nm
3)
処理前 処理後 鉛及び 化合物
(mg/ Nm3)
処理前 処理後 窒素酸化物
(容量比 ppm)
処理前 処理後
い 煙 量
い う酸化物 (Nm3/hr)
最 大
処理前 処理後 通
常
処理前 処理後
捕 集 効 率
％ い い う酸化物
ド ウ 及び 化合物 塩素
塩化水素
弗素 弗化水素及び弗化珪素 鉛及び 化合物
窒素酸化物
使用状況
1 日 使 用 時 間 及 び 月 使 用 日 数 等
時～ 時 時間/回 回/日 日/月
時～ 時 時間/回 回/日 日/月 季 節 変 動
排出口 実高さHo，口径 (m) 補 さ 排出口 高さHe (m) 排出速度 (m/s) 備考
1. 設置届出 場合 着手予定 月日及び使用開始予定 月日 欄 使用届出 場合 設置 月日 欄 変更届出 場合 設置 月日 着手予定 月日及び使用開始 月日 欄 記載
2. い煙 濃度 乾 ス中 濃度
3. 補 さ 排出口 高さHe 大気汚染防 法施行規則第 条第 項 算式 算定 4. い煙処理施設 構造図 主要寸法 記入 概要図 添付
発 生 源 施 設 等 一 覧
( 成 月 現 )
工場 事業場名：
大気汚染防 法
水質汚濁防 法
騒音規制法
振動規制法
福島県生活環境 保全等 関 条例
シン類対策特別措置法
届 出 前 設置 使用 廃 承継 届 出 後
発生源施設等 種類 発生源施設等 種類 発生源施設等 種類
項番号
名 称
(規模 能力) 台数 項番号
名 称
(規模 能力) 台数 項番号
名 称
(規模 能力) 台数
