（ 人
1. 退院支援 ( 地域側)
1
‑( 》 あおぞ ら診療所… . 1 ‑( 各 自十字訪問看護ステー シ ョン 1 ‑( 卦 あおぞ ら診療所. . 2 日常の療養生活の支援
2
‑① 綾川町国民健康保険陶病院‥
2
‑② 千葉県
2
‑③ 新 田ク リニ ック. .
2‑④ 鶴岡地区医師会 .
2‑⑤ 宇部協立病院 .
2 ‑( 参 東京大学高齢社会総合研究横雄 2 ‑⑦ 肝属郡医師会立病院 ‥ 2 1( 塾 東京都
2
‑( 9 長野県須坂市
2‑⑩ 熊本県熊本市
3急変時の対応
3‑ ( 丑 京都府 ( 京都地域包括ケア推進機構).
3 ‑② 八王子市高齢者救急医療体制広域連絡会
3‑@ いば らき診療所み と .
3 ‑④ 湘南真田ク リニ ック. .
3 ‑⑤ 千葉 県柏市 日
別 杯 様 1 1 1
在 宅医凍連携拠 点事業成果報告
拠点事業者名 :医簾故人財団千葉健愛会あおぞら診療所 1 地域の在 宅医療 ･介護 が抱える‑艶潜と拠点の取り
姐 み方針 について
松戸市 は､千葉 県北西部 に位置する｡東京都 のベ ッドタウンとして発 展 し､千葉 県では千葉市 ､t,.t橋 市 に次いで居住人 口3位 である｡人 口は 480,579人 (平成25年1月1日時点)､前年度比 99.3%と減少 傾 向にあるが､高齢化率並び に要介護認 定者数 は増 加傾 向にあるb特 に､今後の高齢化スピードは全国 2 位 との試 算もあり､それ に対応 できる医療 ･介護制度 の整備が急がれる｡
1.1松戸市 の人 口動億 (平成25年1月1日現在) 高齢者 103,888人 (前年度比 1039%) 高齢化率 213%
要介護認 定者 15.853人 (前年度比 1067%) 12課題
当院では平成23年度より在 宅医療連携拠点事業 を受託 し､在宅 医療 にお ける課題抽出をした結果明 らか になったものは以 下のとおりである｡
･専門職 種間の連携 .医療と介護 の連携
･方針決定や相互理解 .病院と在宅の連携
･顔 の見える関係 .本人 .家族 に関する課題
･在宅 医療を支える医療体制
･在 宅医療を支える医療資源
･在 宅 医療の非効率性
･在 宅 医療 に関わる諸 制度 ･市民への啓蒙不足 また､松戸地域の介誰 賢蹄の状況をみると､近年 の人 口動態と並行 して､在宅療養支援診療所や訪 問 看護 事業所 ､特別養護 老人ホーム等の在宅関連資 源 は近年増加煩 向にある｡しかし､各事業所の枠を 超えて地域 の医療職と介護職 が協働で在宅療養 患 者 の生活を支 える関係 の構築 は十分ではなく､課題 であるO平成24年度 は前年度の活動を基盤とし､医 療 と介護 の連携のさらなる強化 にも注力しながら､活 動 を進めてきた｡
2拠 点手業 の立ち上 げについて
ケアマネジャー､看護師､ソーシャルワーカーとい った地域の医療 と介護 に精通した人員 を配置すること に加 え､在宅を専門フィールドとする歯科衛生士が加 わり､在宅 医療 において重要性 が十分 に認知されて いない 口腔ケア介入にも取り組 める体制を杢 えた｡ま た､社会科学を専門とする研 究員を酉己置し､医療職 や介護職 と協働 しながら､データ収集から分析までを 同じフィールドで行い､より現実に即した取組み方針 を提案できるようにした｡
拠点事英を進めるにあたり､松戸市並び松戸市医 師会や松戸市歯科 医師会 に包括 的な協力を求めた｡
自治体との関係 という点では､拠 点事業 を進 めるにあ たって多職種合 同カンファレンスを開催する際 には松 戸市から後援という形で協力をいただき､その他の企 画 についても､適宜後援 協力をいただく形 になった｡
また､自治体や医師会との協働 において象徴的な 事例として､平成24年12月に行った ｢在宅医凍推進 のための地域 における多職種連携研修会｣(通称相プ ロジェクト)がある｡この研修会 は､松戸市医師会が主 催し､松戸市が共催 ､当拠点も協力する形で開催さ れた.
歯科 医師会との連携の例としては､平成23年度に 当院が訪問診療を行っている患者全員 に対 して口腔 状憶のスクリーニングを行い､歯科治療が必要な患者 を数多くの歯科 医師の訪問治療‑つないだことが挙 げられるq訪問歯科診療をしてくれる歯科医師を歯科 医師会‑問い合わせ ､当院が直接給介 している｡
3拠点事業での放り組み について (1) 地域の医療 ･福祉資涙の把握及 び活用
(平成25年3月時点) (1ト1 病院
市 内 二次救急までの受け入れ病院 6
三次 〝 1
‑
2
‑後方支援病院 療養型病床群併設施設 大学病院
市外近 隣の関連病院
緩和ケア病棟を有する病院 大学病院
がん専門病院 (1ト2.診療薪 医師会正会員数 訪 問診療 を行う診療所 在宅療養 支援診療所 (1)‑3訪 問看護事業所
(うち､24時間対応 体制の事業所 は19) (1)‑4.保 険調剤薬局 157
(うち､訪 問薬剤管理指導として届 け出がある薬局は 81)
(1)‑5.地域の福祉 資派
区分 設置
1 数 3
2 l
l 3
18
4 2
5 介謙老人保健施設崇
10
6 介津療養型医療施設
1
7 29
8
18 9
18
10 ケアハウス 5
ll
29 12
6 (1)‑6
.ショートステイにおける医療ニーズの高い要介 護者の受
け入れ実態 Id調査対一兵
松戸市 内のショートステイ(30ヶ所 の内､
アンケート調 塞‑回答のあった27ヶ所)
病院 老人保健施設 特有料老人ホ一･ムショ 別養護老人ホーム
ートステイ専用施設 自費の有料老人ホー
ム ケケケケケケ所所所所所所 計
27カ所 L訴査結果27施設のうち老健
3ヶ所と有料老人ホーム1ヶ所を 除く24か所 が､調 査項 目に挙 げた何 らかの｢
医療行 為の受 け入れ経敦あり｣と回
答した｡
受け入れ経鼓が多い医療
処置(7項 目)
･単純な創処置
･血糖測定
･イ
ンスリン注射 ･胃療
･酸素吸入 ･
吸 引
･尿道カテーテル管理
*｢吸引｣に関して
は､備 考欄 に5施設が｢El勤帯の み必要
な程度｣など受 け入れ条件を記載していた.
受 け入れ経 験
が少ない医療処置 (6項 目)
･点蘭全般 (｢末棉｣､ r皮下 ｣. ｢中心静 脈J)
･経鼻栄養
･医療用麻薬
･複雑 な創 処置 ･
MRSA
･
*
神経業病終末期｢中心静脈栄養｣は受 け入れ経験ありの回答はゼロ で､全 く受
け入れられていなかった｡
Iqn普段担 当している以外 のスタッフが利用者 に医療
行為を行 う必要がある場合 や ､利用者 の状態が変化した場 合 の対応 に困美臣が生じる｡
また､｢終末期 J
にある利用者や ｢精神疾患｣を伴う 利用者 の受入れ経験が多い特発施設 であって
も､併 設 のショー トステイでそうした利用者 を受け入れ
ている 施設 は多くない｡
(1)‑7
.特別養護 老人ホームにおける医療ニーズの 高い要介護
者 の受 け入れ実態 )訴査対象松戸市 内の特別
t調 査 結果
全13施設のうち1か所 を除く12か所で､調査項 目 に挙 げた何らかの ｢医療行為の受け入れ経致あり｣と 回答 したD
受 け入 れ養浜が多い医凍処置 (10項 目)
･胃産 ･単純な創処置
･尿道 カテーテル管理 ･人工肛 門
･血糖 測 定 イ ンスリン注射
･吸 引 ･肝炎
･精神 疾 患 ･終末期
*｢吸 引｣に関しては､3施設が ｢El勤帯のみ必要な場 合 のみ受 け入れると回答｡
受 け入 れ患鼓が少ない医療処置(6項 目)
･桂 鼻 栄養 ･医療用麻薬
･複 雑 な創 処置 ･MRSA
･神 経英匪病 ･中心静脈栄養
*｢中心 静脈栄養｣は｢受 け入れ経験あり｣の回答 は ゼロで､全く受け入れ られていなかったD J裸馬
看護 師1人 当たりの受 け持ち人数が多いことや夜 勤帯 に看 護師が不在であることなどから､介護職員が ある程 度利 用者‑の医療行為や対応をする現状が 伺 える｡
(2)会議 の開催
地 域 の多職 種が一 堂に会する会合として､平成23 年 度 (計4回実施)に引き続き､以下の 日程で多職 種 合 同カンファレンスを計4E]実施し
た ｡
第5回 (5月23日)
｢がん終 末期患者 に対する在宅緩和ケア｣の事例検 討
第6回 (7月31日)
地域 包括 ケアの時代 にお ける訪 問看護の役割をテー マに据 えた講演会 (訪問着講 師 秋 LLr正子氏)とグ ル ープディスカッション
第7回 (12月20El)
松 戸 市特別養護老人ホーム連絡協議会看護職員研 修
第a回 (2月14日)
lPW (r
n
ter‑professlOnalWoTklng多職種協働)をテーマに据え､多職種PR
(2)‑1.カンファレンスの参加者
(2
ト
当院のカンファレンスの主な特徴2.カンファレンスの特徴として､以下のよう な点が挙げられる｡
1)平成23年度に計4回実施した多職種合 同カンフ ァ レンスで明らかになった課題を下敷 きとし､より強
化す べき点を明確 にした上で､各回のテーマを
設定した 点｡
2)各 回のテーマを明確 に設定し､課眉抽 出か ら解決 策‑ の方向性を示すことにより､カンファ
レンスの 目 的 ･意 義を意執 化した点｡
3)民生委員や居住 系施設の職員の参加 を促すことで､
医療職のみならず介護織も含め､前年度以上に多機
種が参加した点｡
4)カンファレンス当 Elは
､全壊を早めに開け､スクリー ンに指示を出
すなど､カンファレンス開始前から､より くつろい
だ雰 囲気の中で参加者 どうLが意見交換 ･交 流をもつ
時間を設 けた点 (名刺交換タイム)｡ 5)第7
回をのぞく全ての会で参加 者 を6‑7職種から なるスモールグル ープ(7‑8名)に配置したこ
とにより､
多職 種との意見交換 ･討論を可能 にした 点B 6)全体討論 で各職 種から発言を促 すことにより､他
機 関や他施設 の特性 ､他職 種の専門性 ､多職種連
携の 意義 につ
いて理解 を図った点｡
7)松戸市の後援を得るこ
とで､より公益性の高いもの とした点｡
( 2 )
‑
3
,カンファレンスの評価と開催成果 カンファレンス終 了時に､毎回出席 者にカンファレン スについてのアン
ケート調 査を実施 した.その結果 ､ カンファレンス
出席者の満足度 は概 ね高かった｡また､
回数 を重ねることで､他職 種との関係も構築され､El
‑4‑
3 常業務 にも効果がもたらされることが明らかになった｡
(3)研 修 の実施
( 3
) ‑ 1
.歯科衛生士を対象とした研修■ 目的平成23年
度から在宅療養患者に対する口腔ケア実 践を進める中
で､在宅療養患者のセルフケア不足 に よる口腔 衛生状
億不良､摂食礁下障害 ､終末期 にお ける口腔 内の苦痛
など､口腔ケアのニーズが高いこと がわかった｡
しかし口腔ケアを
行う歯科衛生士はほとんどの者 が 歯科 医院勤務 の経
験のみで在宅訪 閏の経 験を持た ない｡歯 科衛 生士が在
宅療養患者 に適切な口腔ケア を実践する上では､主
疾患や様 々な合併症 ､家族の 意 向など多様な背景を
理解し対応することが求められ､
歯科 医院勤務経験
のみでは十分に対応が取
れ
ないことが考 えられた｡そ
こで在宅療養 患者 ‑の 口腔ケア に関心 をもつ歯科衛生士9名 を
対象 に､施 設(1ヶ所 ) の利用者 および後方支援病院
(1ヶ所)の怠者‑の 口 腔ケア実 践を行い､在宅
療養 患者のケアを行うため の体験を積 む場 とした｡
r方牡並 びに内容平成 24年7月〜9月の間､グループホーム入 居者 に対して1週 間に2回､その後､10‑1
1月 の間､後方 支援病 院の病棟 患者 に対して､
1週 間に1回の 口腔 ケアを行った｡
グ
ルー プホームでは3カ月で合計20回 ､各 日歯科 衛生士2‑3名で対応 をした｡毎回､入居者18名 中
‑5名 を対象 に､各1人15‑20分程 度の 口腔ケアを4 行った｡病院 病棟では3カ月で
合計 11回､各 日歯科衛生
士が4名 で対応 をした.口
腔ケアを行 った患者は病棟 より依頼 のあった
19名 (寝たきり状態 ､車椅子の方な ど)であり､1人20分程度の 口腔ケアを行った｡口
腔 ケアの内容 は 口腔清掃を基本 に口腔 内 ･口腔周 囲
の マッサージを行い､施設で可能な者 について口腔周 囲の運動も行 った｡歯科衛 生士は2名 がペアとなりお 互いの手順 (準備､ケ7の導入など)､ケア方法 (使
用 物品､清掃方法など)を確認しながら口腔ケアを
行っ た｡ケアを行った患者 について毎回のケア終了
後 ､口
腔 内状 態を報告書 に記入し､日常ケアのポイントをグ ループホームでは介護スタッフ､病棟 では看護師 に伝 えた｡
L 結果
これまで施設入居者や病院の入院患者 に対して口 腔ケアを実践したことのない歯科衛生士 にとって､こ
れらの 口腔ケアは家族や多職種 に対す る指導 ､様 々 な
疾患や合併症を有する在宅療養患者 に対して適切 な 口腔ケアを蕗 供する