在宅 医療連携拠点事業成果報告 拠 点事業者名 : 相市
地域の在 宅医療 ･介護が抱える課題 と拠点の取 り 組み方針 について
東京のベッドタウンとして,今後加速 的 に高齢化が 進むことが考えられることから,在宅医療 の推進 と医 療 ･介護連携強化が喫緊の汲題となっている｡
拠点として医師会及び関係 団体 ･機 関と緊密な連 携のもと,医師をはじめとした他職種の連携 ルール を検討する連携WGを中心に,各WGにて課題抽 出 と解決策 の検討 を行 い,地域包括ケアシステムの構 築 に取り組んでいるo
拠点事業の立 ち上 げについて
平成23年度より医師をはじめとした多職種連携を 連携wGを中心 に進めていたことから,本革巣に係 るタスクについても同WGにて調整しながら取り組ん
だ
｡また,事業の細部 については.随時 医師会等との 協議 を重ね,相互 の意 見を取り入れて事業展開す ることに留意した｡
拠 点立ち上げ にあたり苦労した点としては.市の 予算 制度上 ,拠 点事業が採択されるまではMSW の 雇用ができなかったことから.雇用の手続きについ て年度途 中になってしまい.募集 に関して様 々な機 関への相談 ･呼びかけを行う必要があったことがあ げられる｡
拠点事業での取 り組 みについ
て
本市 における取 り組み全体として札 医師会が 中心となり,拠 点 (相市)が事務局となることにより, 多くの機 関 ･職種 が本事業 に参画 していただくことが できた｡
(1)地域の医療 .福祉資海 の把握及 び活用
◎実績
①在宅医療福祉資源マップの作成
(本市ホームページに掲載)
②『顔 の見える関係会議』にて地域資源把握のた めのグループワークを実施｡
◎成果
(》マップ作成を行 うことにより,エリア毎の医療資 源 の分布状況を把握することができた｡
②それぞれの職種が,自身のサービス提供エリア にお ける医療 .介護資源を把握できただけでな く,
グル ープワークに地域包括支援センター職員 早,
民生委員 を組 み入れたことにより,地域高齢者が 抱 える課題やインフォーマルサービスの状況 に ついても,情報共有することができた｡
@舌無題
訪 問看護ステーションの不足など,サービス畳 の不足が課題 となっているため,拠 点を担う行政 として,看護 師の雇用促進などの対策 に取り組 んでいきたい｡
(2)会議 の開催 (地域ケア会議 等‑の医療 関係者 の参加 の仲介を含 む｡)
◎実故
①連携WG(8回)
多職種 による連換体制の検討
②顔 の見える関係会議(4回)
多職種 の『顔 の見える関係 』構築と,連携課題 及 び解決策の抽出
③地域ケア会議(2回)
サービス担 当者のみでは解決できない困難ケ ースについて,医療 関係者 からの助言 により支 援方針を検討
(参試行WG(4回)
主治 医一副主治 医制･ICTシステムを利用した 多職 種連 携 ･拠点による多職種による在宅ケア
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チームのコーディネー トを実際の症例を基 に試 行
⑤ 試行WG評価 チーム 試 行症例の 自己評価 ･検証
⑥10病院会議(4回)
在 宅 医療を推進するための病院のバックアップ 体制 と退院時調整のあり方の検討
◎成 果 (D連携WG
多職 種連携の課題を抽 出し議論した結果を
『ル ールブック(仮)』として取りまとめていくこと が共通認識され ,作業 に入っているJ
②顔 の見える関係 会議
毎 回140名以上の参加 者を得ることができ, 多職種 による活発な議論を展開することができ た｡8割以上の参加者から,会議 の内容が『役 に立った』との回答を得ている｡
@ 地域ケア会議
今年度 は,本市が実施 主体となって.モデル 的 に開催し,医療 関係者か ら様 々な助言を頂くこ とにより,医簾 的視点を考慮した支援策の検討 に結びつけることができた｡
また,今後の会議のあり方 について地域包括 支援センター職 員と振 り返りを行い,会議運営 に関する課題 を共有することができた｡
Q)試行WG
21症例の試行を実施 し.病院と在宅 医療チー ムの連携促進のために.効果的な退院 時共 同 指 導の進め方などの検証ができた｡あわせて 関係 多職穂 による情報共有システムの検証 ･改 良を実施することができた｡
(9試 行WG評価チーム
試行症例のうち終了した症例について,多職 種 及び担 当者 による自己評価を行い,多職 種 連携 の『ルールの種』を抽 出することができた.
(910病院会議
試行WGで抽 出された課題 に基 づき,退院時 調整 について病院と在宅 医療チーム間で共 有 す べき情報 について協議 し,『退院時共同指
単記蘇葉』の様式整備 に向け取り組 めたb また,急変時のバックアップ体制 について,過 院元の病院ができるだけ患者 を受け入れることに ついての方 向性を共有することができた｡
◎課題
多職種連携 に向けた取り組みは今後も継続し て実施し,『ルールブック(仮)』や『退 院時共同 指導記録票』として取りまとめたい｡
また,『顔 の見える関係会議』や『地域ケア会 議』をより効果 的に開催することにより,多職種連 携 による課屈解決を推進していきたい｡
(3)研修の実施
◎実演
平成25年1月に,医師会 と本市が主催 ,関係 職種 団体が共催者 となり,在 宅医療 に取り組む 医師の増加及 び多職種連携 を目的とした研修会 を開催し50名 が参カル た｡
医師については,研修のオプションとして医師 ･ 訪 問看護 師 ･Fアマネージャーとの同行訪問も 実施している｡
◎成果
受講者からは『在宅医療 をもっと市民に知らせ ていきたい』『同行研修に参加 し,神経難病の管 理等を勉強したい』などの振 り返りが得 られてい る｡
◎課題
今後も継続 的 に研修を実施すると共に,サービ ス担 当者の質の向上を目指 した研 修体制の体 系化 を推進 していきたいo
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(4)24時間365日の在 宅医療 ･介護提供体制の 構築
◎実績
在 宅医療 に取り組む 医師の負担軽減を目的と して,主治 医 一副主治 医制 の試行 を21症例実 施 した一
また,終 了した症例についての検証を実施し, 医療 .看護 ･介護 の連携 強化に向けたルールの 基 礎となる意見の集約を行った.
◎成 果
『(2)会議 の実施』の項でも記載 しているが,症 例 を通じて病 院と在宅 医凍チー ム間の共有すべ き情報の整理 と.在宅医療チーム内での情報共 有 のあり方 について検証できた｡
◎課題
主治 医の負担軽減のための副主治 医の役割 及び医師のグループ化 のあり方 について,医 師 会の『在 宅プライ与り･ケア委員会』が主体と なって検 討し,引き続き症例を通じた
検
証と
, 制 度の全市展 開に向けた一定のルールづくり を目指す｡(5)地域包括 支援センター ･ケアマネジャーを対象 にした支援 の実施
◎実演
主汚 医 一副主治 医制の
試
行を行 う中で,在宅で 医療ニーズの高い利用者 の生活 を支援している 地域包括 支援 センター及びケアマネージャ‑か らの相談 に応 じた｡また.拠 点が開催する各会議 には,包括支援 センター及びケアマネージャーも参加 しており, 在 宅医療研 修 についても,両者 から参加者を募 っているD
◎成果
地域包 括支援センター及びケアマネージャ ーからの相談があったケースに対し,医師会と の連携 のもと.在宅医療を受 けることができるよ うコーディネートを行った｡
また
,
両職種 は,『顔の見える関係会議 』に各 回あたりの延 べ人数で,地域包括支援センタ ー職 員が12人,ケ7マネージャーが9人参加 し,在宅医療研 修では,それぞれ6名 づつ参加 し た｡
◎課題
今後 ,地域包括ケアシステムを整備していく にあたって,両者は共 に主要な役割を追 うこと から.拠点との連携 を深めると共に,お互いの役 割 分担 についての協議を行う｡
(6)効率的な情報共有のための取温 (地域連携パ スの作成の取組､地域の在 宅医療 ･介護 関係 者の 連絡様式 .方法の統一など)
◎実績
試行21症例 について,関係する病院及び在宅 医療チームが.実際 に情報共有システムを使い 情報共 有に取 り組んだ｡
◎成果
多職種 間の情報共有が 円滑に行える情報 共 有システムとして整備するため.試 行WGにて実 際 に利 用した多職種から意 見を集約し,効 率的 な情報共有と利便性の向上を目的とした改 良を 行った｡
◎課題
試行症例 による情報共有システムの活用を重 ねると共 に,より効果 的なシステムの改良及 び多 職種‑の普及 について進 めるB
(7)地域住 民‑の普及 ･啓発
◎実額
在宅 医療の取組み について市民の理解 を求め るとともに,自身の今後の生椿について考える契 機 とするため,各コミュニティエリアの民生委員 ･ 健康づくり推進員等 の制度ボランティア及 びふる さと協議会 (町会等 のコミュニティ組織),地 区柾 会福祉 協議会,地域のサロン等に出向いて計6 3回約1,600人に実施した｡
◎成果
参 加者アンケー トの結果,約8割 の参加者か ら『在宅医療 ･在宅ケアに関心を持った』『自分 や 家族 ･近 隣の方 の高齢期の暮 らし方 につい て考える機 会となった』との回答を得た｡
また,約7割の参加者か ら『家族や周 囲の人 か ら相談を受けたとき,説 明会の内容を紹介し たいと思った』との回答を得ると同時に,『在宅 介護 の難しさ』や『正しい知識や情報が大切』と いった意見が多く聞かれた｡
◎課 題
今年度 は,市内の全ての民生委員や健康づ くり推進員への啓発を行うことができたが,各コ ミュニティエリア単位 の啓発や地域 のサロンで の啓発はまだまだ不十分 と考えている｡
平成25年度は,在宅医療の実際の場面 につ いて.医師 .看護 師から具体的 に話す取 り組み や ,モデル的な啓発活動 の展 開等 を進 めること により,より一層理解を得 ていきたい｡
(8)災害発生時の対応 策 l◎実株
柏市の地震災害 による被害想定では 市内 全域が倒壊するほどの被害は想定されていない が,ライフラインの途 絶は十分 に可能性がある.
このことから特 に優 先度が高い発電機及びバッ テリー搭載型の備 品を整備 したb
◎成果 整 備 した備 品等
AED,蘇生バッグ,ポータブル吸 引横 (充懸 式),発電機 ,ソーラー電波時計 ,ソーラーラジ オ (懐 中電灯)
◎課贋
本市の防災計画及 び医師会が整備する災害 対応マニュアJレに基 づき,在 宅医療が継続 され るための対策 について検討を進 めたい.
特 に独創的だと思う取 り組み
◎在 宅医床推進体制 づくり
医師会と行政の緊密な連携 と声かけにより,関連
団体が一堂 に会し方 向性の確認 と多職種連携 のルール づくりの必要性の共有が図れている｡
◎市民啓発
拠 点が市町村行政であったことから,地域住 民と の強い繋がりを活かして,草の根的な啓発 ･情報 共有が可能 であった｡
◎在 宅医療研 修
拠 点と医師会が主催者となり,関係職種団体が 共催者 となることにより,上記 の推進体制づくりと の相乗効果で.多くの多親種 の参加が得られ
た｡
5地域の在 宅医療 ･介護連携に最も効果があった取 り組み
拠 点事業採択者 が行政機 関ということから,市 内 全域を事業対象 とした『面』での取 り組みと,全ての 様種 団体と連携ができた｡
特 に,『顔 の見える関係会議』で は,回を重ねるに 従いより多 くの職種と人数の参加 が得 られた
｡
また
,参加 回数が多い参加 者ほど『在 宅支援 に対す る 視野が広 がった∬多職種との連携 がとりやすくなっ た』との声が得 られている｡
会議 終了後 ,具体的に連携を回った事例も多く見 られ ,関係 者の意識 の共有や.在 宅医療推進の機 運を高めることにつながった｡
◎顔 の見 える関係会議 アンケート結果
【同】
会 札
に歩加して他tfIとの連仇でこれまでとは変わつrC こと.感じたことはありますか?(兼4回アンケートより)l
T T丁 子
二二 二一4回参加した75rL 3B)以下の夢加回数の方よりr連携する硯 念力t増えた｣ ｢連携がとりやすくなった｣r視野が広がった｣
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