医療 の充実は不可欠であり､そこでは医療 ･介護 にわ たる多職種協働 によるチーム医療 ･ケアは欠かせな
い
｡在 宅 医療連携拠 点事業 は､地域の医療 ､介護 姿
源を有効に活用することで､在宅 医療のコーディネー ター的役割を担う組織 (部署)と謬戟 し､当地区では 事業を展開してきた｡このような地域 全体にわたる活 動 は､従来の施設 毎､職種毎の縦割 りの枠組みの中 では難しい面もあり､地域横断的な拠点は地域にとっ て重要かつ必要な機能 と考えている｡とくに当地 区で は､医師会 に拠点を置くことで､行政 ､病院､歯科 ､薬 剤 師､介護 系職種などとの連携がより円滑に進んだと 評価 しているD
在 宅医療 における課題 は多々あるが､大局的視 点 では､健康寿命 (自立した生活)をどのようにして延伸 していくのか､在宅での看取りをどのように進 めていく のかが課題だと捉 えている｡前者 に対 しては､介護予 防事業､健康教室 ､デイサービス､訪 問リ/､どリテ‑
ションなどさまざまな対策が行われているが､医療と介 護が連携したよりきめ細かな対応が求められており､
その部分での拠点の果たす役割 は大きいと考えてい る｡また､自立支援 強化 に向けて､市あるいは包括支 援センター には地域ケア会議の充実が求められてい るが､地域全体という視点をもつ拠 点も積極的に参加 していくべきだと認 識しているD
在宅看取 りに関しては､在宅診療 医や訪 問看護師 の充実 ･拡充が課題であり､さらには､患者家族の支 援を含めた啓 発活動も今後必要になってくる｡この部 分 についても､課題を分析しさまざまな取り組みを行 ってきたが､拠 点が果たすべき役割 は今後益々大きく なってくると考えているB
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闇 隠 たる 串 出慧恩莞ム 禦
禦 区 医 師 会
匡 電歪駆
[ 牽き 至二 ]
【 2‑ ⑤ :宇部協立病院】
2. 日常の療養生活の支援
･災害時対応 を想定 した在宅人工呼吸器患者 の リス ト作成 をしている事例
在宅医療連携拠点草葉成 果報告
地域 の在宅 医療 ･介 護が抱 える課題と拠 点の取り 組 み方針 について
1)拠 点事業 の対象地域と医療状 況 ;宇部協立病 院 の行なう拠 点事業の対象地域である宇部市 (全 域)は､総人 口174,674人で､高齢 化率25.
5 % は皇
国平均と山 口県平均の中間にあたる｡人 口1万あた り病床数224(山口県 209､全 国142)､人 口 10万あ たり在 宅療養 支援診療所届 出数149(山 口県 9.4､ 全国101)と､‑見､入 院医療､在 宅 医療の"充足 地域 "にみえるが､むしろ､人 口10万あたり訪問看 護 事業所4.6(山 口県8.5､全国6.8)という数字が､
在宅 医療普及 の実態 (資源不足あるいは偏在)をあ らわしていると思われる.
2)宇部市の在 宅医療 ･介護 が抱 える課窟 ;在宅療 養支援病院 として訪 問診療など在 宅医療活動を行 う当院での経 験から､①医科 ･歯科診療所や保険薬 局､それぞれ の事業所のあいだに､在宅 医療‑の 取 り組 みに"温度差 "があり､在宅 医療 に横森的な 医療機 関 ･事 業所 が点在している､②病院スタッフと 在 宅 医療スタッフ間に̀'温度 差"があり､多くの病院 スタッフは､播介 した患者の在宅での様子や ̀̀在 宅 医療で何が可能か"を知らない､③ 医療職 と介護職 の間 に"バリ7"が存在 し､在 宅療養 支援 にあたって 十分な情報共 有や意見交換 が行 われていない､と いった課鱈が予想 されたDこのことは､多職種代表 者会議での討議 や各職種代表者 との面 談､各職種 協護 会をつうじて (後述)浮き彫りになった｡もちろん､
在宅職種それぞれの抱える重要な課題もあるが (例 ;訪 問看護 節 ､‑ルパー不足 による現塩スタッフ
‑の休 日夜 間体制の負担)､今年 度は､連携に直 接 関連した課題である､医簾のなかに存在する"温 度差 "･医療 と介護 の閥の"バ リア''の解消 に最庸先 で取 り組んだO
3)取 り範 み方針 ･,一医療機 関が単年度事業でな
拠 点事業者名 医療 生協健 文金 宇部 協 立病院 んらかの成果をあげるには､① 大きなシステムの変 更などではなく､できるだけ現行のシステムを利 用し て､②継続性のある具体的なテーマを設定することが 重要であった｡また､③ これまでも実施 されてきた宇 部市医師会の地域活動や職種 間の連携 の活動 と重 複せず ､むしろ､その機 会を捉 えて拠点として積極的 に参加 し歩調を合わせるよう努 力した｡
① に関して､宇部市では､保 健 .医療 .福祉サービス 紳 こ関わる諸関宿を多様穫代表者 と行政租 当者で 検討する会議 を月例で開催している｡これには､全市 を5つのブロックに分 けて各ブロックレベルで開催する
｢ ブ
ロック会議｣と全市レベルで開催する｢保健 ･福祉 ･ 医療サービス調整推進会議｣があり､前者での討義内 容 は後者において報告 される｡今年度 ､当院 は｢南部 プ13ツタ会議 ｣(南部 ‑当院が所属する地域)と｢保健 ･ 福祉 .医療サービス開運推進会軌 のメンバーとして 登録された｡これらの会 議システムを利 用し､会議で の討議 ､各代表者 .各職種協諌会 ･行政担 当者 ‑の 働きかけをとおして､課題 の抽 出､その課題‑ の従来 からの取り組みについての情報収集 ､拠 点事業 推進‑の協力関係形成を行 なう方針とした｡
② ヒ関して､拠 点事業 開始時 に､継続性のある具体 的テーマとして特 に取 り組む べきと考 えていたものに､
在宅医療を行う診療所 ･病院のグループ化と継 続性 のある災審対策があげられる｡
③ に関して､宇部市 医師会では､2年前から､当院 もそのメンバ ーである｢地 峡連携推進 租談会｣分科会 においてr緩和ケア地域連携パス｣を開発､推進 して いる｡また､今年度から｢地域 医療連携情報システム｣
の導入 (汀 化)を進めており､その一部 に｢医療 ･介護 施設情報参照システムJの推進があり､拠点事 業とも 関連 が深)㌔
2 拠 点事業の立ち上 げについて
まず ､当院が平成24年度在 宅医療連携拠点事業 者 として採用されたことを､宇部市､宇部市医師会､
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市 内の病 院､在宅療養支援診療所､訪 問看護ステー ション､その他の介護事業所 に書面で通知した｡これ に対 して ､宇部市 医師会長から当事業への協力者と して在 宅 医療担 当理 事 を搾介された｡宇部市からは､
地 域 医療 対策童室長補佐 (室長 は宇部市長)が当事 業 の協 力 部署となる旨の提案があり応諾
し
た.これら 2着が 当事業展開のキーパーソンであり､取り組み方 針 で述 べ た"現行 (会議)システムの利用"､"医師会 の地域 活 動‑の拠 点としての参加"などは､これ ら2 着 の協 力 で達成できたと言える｡拠 点事 業を推進する院 内体制 は､地域連携在宅医 療科スタッフを中心 に構築した｡地域連携在宅医療 科長 でもある副院長 (立石)をリーダー (事業担 当者) として､これを師長 (下瀬 )､在宅専任看護師 (三隅)､ 当事業 担 当職員 (吉村 )が支えた｡三隅､吉村 はケア マネジャー資格を持つ看護 師である｡事務課からは 在 宅事 務 を担 当している主任 (三浦)が協力した｡こ れ らに当事業会計を担 当する事務長 (深谷)､看護部 長 (三藤 )を加えた7名が2週間ごとに院内金魚 を持ち､
それぞ れ の分担作業の進行状況を報告し､その後の 取 り組 み について協議 した｡病 院 .診療所や医療職 対象の業務 はおもに下瀬 ､三隅､三浦が､介護 事業 所 や介 護 ･福祉職種対象 の兼務はおもに吉村が担 当 した.地 域訪 問は吉村が担 当したが､在宅医療を行う 診 療所 ･病院のグループ化のため地域の診療所 を訪 問する際 ､当科前 師長 (来場)がボランティアで吉村 を補佐した｡
3拠 点 事業での取 り組 み について (1) 地 域の医療 ･福祉 安蘇の把握及び活用 関係者 が利用しやすい形での地域の医療 ･福祉資 源 の情 報公 開にむけて､立石 と吉村が在宅各職 種代 表者 面 談を行った.同時 に拠 点事業の説明と各職軽 の抱える個別 の課題 ､多職種連携上の課題 について 意 見を聴 取した｡面談 は8月から10月の計10回に および ､基本的に情報公 開の承諾をえた (各職種 の 課 鱈 とともに国表 1に示す)｡
各 医療機 関･事業所の在宅活動の内容の公開 につ いてであるが､宇 部市医師会では2年前 に｢医療 .宿 祉 情報 ネットワーク誌｣(病院､診療所 ､訪間看護ステ ー ション､介護施 設の個別 の在宅活動 について掲載 ､
C工トROM 同封 ;資料1)を更新し､今年度から2年計 画で｢医療 .介護施設情報参照システム｣を推進して いる(前述)｡当院もこの両者と積極 的 に関わっており､
医師会と歩調を合わせることとした｡今年度は､(》現 時点での在宅 医療捜関 ･介護事業所 の分布 (マップ) を当院ホームページに公 開し､②個別 の在宅活動 の 内容は､資料 1でカバーできていない職種 ､最近急速 に普及 している､あるいはサービス内容が変化してい る業種 について今 回調査し公開することとした (図表 2)｡このため吉村が市 内全域 (訪問入浴 については 近 隣市郡も)対象事業所を戸別訪 問した｡情報公 開 の成果を詳細 には検討 していないが､当院ホームペ 一一ジ‑のアクセス数は2012年6‑12月の月平均 6511件からと2013年1‑3月の月平均7444件 に増 加している｡
(2)会議の開催 (地域ケア会誌等への医療 関係者 の参加の仲介を含む｡)
まず ､保健 ･医療 ･福祉サービス詞盤推進会議 の 記録を図表3に示す｡拠 点事業所は所 属する南部ブ ロック会議 (10月 ､11月度)において｢在 宅人工呼吸 患者の災寄 時対 策｣の必要性 と方策 について提案し 全市レベル での会議(10月､11月度)においても司会 として議論を進めた｡事 前に､宇部市 関連部署や睡 康福祉センターとも協浅 し､粋統性 のある災害対策を 講じることができた.また､2月度には拠 点事業報告を 行なった｡
医療棟 閑管理者までも含む"顔 の見える"多職種 連携会議の定期 開催 は実施できなかった｡これに代 わるものとして､地域基幹病院において､管理者 ･管 理部 にも呼びかけたr在宅医療報告会｣を実施 した｡
この会議 は､紹介をうけた患者の在 宅での経過をとお して在宅医療の実際を知ってもらったうえで､病院と 在 宅の連携 の推進 について意見交換するものである｡
なるべく多職種 ､病棟からも外来から､そして管理者 ･ 管理者 の参加 を要請した｡10/22､12/19に2箇所 の 基幹病院で開催 し､病 院側は62名 の参加 (院長 ･副 院長など管理部 11名 ､医師13名 ､看講師22名 ､連 携壷･MSW8名 ､その他8名)､在宅側 は10名 の参加 (在 宅医2名 ､訪 問看護ステーション協議会3名 ､拠 点5名)があった｡在宅で可能ながんの治療 (例 ;ゾメ
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タ､リュ‑プリンなど)に関して病院医の認識を深める よい機 会となったと同時に､外来化学療法 中からの病 院医と在宅医の併診や訪 問看護を受 け退院している 患者での外来主治 医 ･看護師と訪問看護 師の連携の 提案があり検討を継続している｡
また､拠点 として訪 問看護ステーション所長会議 (9/19開催､18事業所参加)､訪 問介護事業所連絡 会(9/21開催､19事業所参加 )に参加 し､アンケート 調査もまじえて､職 種個別の課居 ､連携上の課贋 に ついて意見交換した｡結果を図表4に示す｡個別の 課題として､①複数訪 問看護ステーションで関わる利 用者数 の増加 と､その敏 合のメイン･サブステーション の役割 分担 についての課雷 ､②通所サービス時間延 長やサービス付 高齢者住宅の増加 で訪問介護､とく に身体介護 の依頼の減少 ､③‑ルパーの定着率の 低さ､などが抽 出された｡一方､連携 の課題としては､
①訪 問看護 師が情報交換を必要と考えている職種 と して､ケアマネジャー､病 院外来看護 師 (連絡窓 口じ たいが不明)があること､◎訪問看護 師はケアマネジ
ャーや‑ルパーには､もっと医療のことを知ってほし いと考 えていること､@逆 に､‑ルパ ー (そして図表1 によれ ばケアマネジャーも)も､わかりやす
い
形で医療 知識を得たいと考えていること､◎ 日常介護の現場で の医療職との情報共有のあり方 に悩 んでいること､な どが抽 出された｡(3)研修の実施
図表1と図表4に示された各職種の意見を多職穫 研修のニーズとして捉 え､研修を企画 ･実施 した｡
①まず､薬剤 師会から出されだ ̀訪 問服薬清等をも っと利用してもらい､より積極的 に在 宅医療 に関わりた い"という意見を起 点に､ケアマネジャーや連携童看 護師･MSW が 中心となって一 昨年か ら地域で実施 さ れている｢顔 の見える連携交凍会｣事務局に多職種研 修を申し入れた｡その結果､ll/10に開催 された交流 会 において､薬剤 節会在 宅委員と拠 点担 当者 (立石) から､｢保険薬 局の薬剤師の関わりで､家族 ･在宅スタ ッフ‑の医薬 品情報提供や服薬状況把握 (オピオイ ドのレスキューなど)がうまくいき､がんの病期 に応 じた 薬物療浜が可能 となった在宅患者｣を事例報告 した｡
参加者は67名(MSW15名､連携墓 Ns12名 ､ケアマ
ネ12名 ､訪問看護 師 10名､保健師4名 ､薬剤 師2 名 ､医師2Jも)であった｡事例紹介の後､KJ法を用い たグル ープ討議を行い､終了時アンケートを実施 した
(図表5､6参 照)｡
②次 に､拠点が訪問看護スターション協議会宇部 支部 に講師派遣を依頼 し､訪 問介護事業所連絡 会の
‑ルバ ーを対象 に､｢介護 にやくだつ医療のはなし｣
というタイトルの勉 強会を企画し12/10実施した｡‑ル パー23名､ケアマネジャー23名が参加 した｡内容 は､
①｢旗 和ケアってどういうケア?｣(拠点内科医で pEACE指導者担 当)
､
②｢つらい気持ちのある方‑ の 対応｣(拠点精神科医担 当)､③｢訪問看護師が選ん だ"連 絡してほしい状態"ザ･ベストテン｣(訪問看護ス テーション協議 会からの講師担 当)であり､PEACEプ ロジェクトのDVDなどを用いて､できるだけ双方 向性 の講義 をこころがけた｡実施後のアンケートからは､"医療職からの視点がわかる貴重な機会であっだ '､
"医療 の専 門用語 を使わない研修でよかっだ '､"居 和ケアのとらえ方 (暗いイメージ)が変わっだ '､"(餐 力感 を共有)､(辛さをみんなで受けとめる)など､ター ミナル の方との接 し方 について助言があり､気持 ちが 楽 になっだ 'などの意見が聞かれた｡
(診さらに､宇部市介礁 支援専門員協議会 理事から､
ターミナル期 にある患者 さんのケアマネジメントにつ いての講習会‑の協力依栃があり､企画を請け負う 形 となった｡拠点からはすでに相市での多職種連携 研修の見学 に4名 を派遣していたので､計3回の企 画会議を経て､この講習会も多俄種 による退院 前カン 77レンス(ロールプレイ)の形で行うこととした｡その ため､拠 点スタッフ4名 ､当院病棟看護 師2名 ､医師 会 医師1名 ､山 口大学病院医師 1名 ､訪問看護ステ ーション職員2名 のボランティアでの協力を得た｡ケア マネジャー32名を3グループに分け､各グループに､
連携 塞看講 師役 ､主治 医役 ､病棟看護 師役､訪 問看 貫垂師役 ､家族役を配置し､これに研修を受けるケアマ ネが加 わる形をとり､ケアプランをプロダクトとしグルー プ討謙一全体討議‑講義̀儀 和ケアってどういうケ ア を実施した(3/16)｡その際のシナリオ､講義 資料 を図表7,8に示す｡研修後のアンケー トでは､他職種 のみならず他 のケアマネの対応方法がわかり､非 常
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