日常の療養生活の支援

･診療所 間の連携や､病院医師 による支援 によ り､在宅医 の不在時の代診等の支援体制 を構築 してい る事例

在宅医凍連携拠点事業成果報告

1地域の在宅医療 ･介護が抱える課題 と拠 点の取り 組み方針 について

綾川町は.地域包括 医療 .ケアの拠点として､医療､

保健 ､福祉 が一体的 になった ｢十瓶の里｣を整備して いる｡ここには､綾川町国民健康保険陶病院 (一般35 床､医療型療養 28床)を中心として､国保総合保健 施設えがお (町健康福祉課保健部門､地域包括支援 センター､訪問看護ステーション､老人介護支援セン ター､病児保育室)､介護老人保佐施設あやがわが あり､地域の事業所と連携し､｢地域包括ケアシステム の拠点として安心 ･安全のまちづくり｣に貢献しているb 在宅医療やそれに関連したサービスとしては､人 口約 2万5千人 の町内に在宅療養支援病院 ･支援診療所 が4ヶ所､訪問看護ステーション3ヶ所､通所リハビリ4 カ所 ､また､介護サービス事業所も比較的多い｡在宅 療養支援病院 ･支援診療所 は､いずれも在宅医療 に 積極的に取り組んでいる｡

地域の課題として､以下の4項 目があがった｡

(1)介護支援専 門員 中心の担 当者会議 は地域包 括支援センターが主催 し行われているが､町 全体の多職種多機 関連携の会がなかった｡

(2)医療依存度が高い利用者の緊急入院先･レス バイトケア先が少ない

(3)地域住民に対する在宅医療サービスの周知 不足から在宅医涙 に関心が薄い｡

(4)地域 の急性期病院関係者の在宅 医療に対す る理解がな

い

^｡

以上の課藷 に対する取 り組 みとして､以下の方 針を決定した｡

(1)定期 的に全体会を開催 し､多職 種間の交流を Lg]う..

(2)在宅療養支援病院として､できる限り緊急入院 ･ レスバイトケアを受け入れるB

(3)住民に対して在宅医療 の啓蒙を図る取り組みを

拠点事業者名 綾川町国民健康保険陶病院 行う｡

(4)急性期病院職員 に対し研 修会を開催､在宅医 療の現状を知ってもらい退院支援 につなげる｡

全体としては､これらの事業を元に､｢顔の見える関 係づくり｣を構築を目指すこととした｡

2拠点事業の立ち上げについて

香川県看護協会高松坊間看護ステーションで永年 訪 問看 護軒 として活 躍し所長 を務 めていた看護節 (介護支援専門員)を採用し､今回の事業の中心的な 役割を担ってもらうこととした｡それに､病院の医療ソ ーシャルワーカー､在宅医療を行っている医師､訪問 看護ステーション看護師､事務長など事務局が加わり､

在宅医凍連携拠点事業としての活動を行った｡

まず､課題抽 出と解決のため運営委員会を設置し た｡運営委員会メンバーは､拠点病院 医師2名､診療 所 医師1名 ､歯科診療所医師1名 ､調剤薬局薬剤師1 名 ､訪 問者講師1名 ､主任介護 支援専 門員1名 ､特 別養護老人ホーム施設長2名､町行政2名､県行政1 名､計12名で構成 した｡特兼施設長 を入れたのは､

短期入所を初 め､訪 問介諌 ･適所介護事業などで､

在宅医療に関連があるためである｡ただ､今回は､地 区医師会代表者の参加が得られなかったのが残念で あった.在宅医療連携の必要性 についてはご理解い ただいたと考えている｡

3拠点草葉での取り組みについて (1)地域の医療 ･福祉祭渡の把握及び活用

医療､福祉姿渡の把握については､

簸

川町健康 福祉課､綾川町地域包括支壌センター､香川県 医療機関情報システム､WAM‑NETなどから情 報収集するとともに､各事業所にアンケート調査 を実施した.これより､連携ガイドブックを作成し た｡後述する香川シームレスケア研究会 医療 ･介 護地域連携クリティカルパス事業で在宅IT化の

ー23‑

ためのソフトを導入している事業所は､その掲示 板 にこれを掲載した｡ソフトを導入していない事 業所 のみ印刷物として配布した.

(2)会議 の開催 (地域ケア会誌等‑の医療 関係者 の参加 の仲介を含 む｡)

運営委員会の開催 (いずれも19‑20時半) 8

月

7日 第1回運営委員会

･在宅医療連携拠点事業概要について

･事業実施計画及び事業の進め方について 10月9日 第2回運営委員会

･町民フォーラム開催について

･事業進捗状況について 2月18日 第3匝】運営委員会

･在 宅療養啓発パンフレット内容の確認 ､検討

･連 携ガイド内容の確認､検討

･事業の進捗状況について

(3)研 修の実施

【第 1回在宅勉強会

】

6

月

18日 1830‑19:30多職種対象 参加者49人

内容 在宅 1T化事業ソフト使用方法 ･振作方法 事例報告(有効活用できている事例) 意見交換

講師 拠点事業医療ソーシャルワーカー 意見交換内容

(介護支援専門員)

･罷 知症や独居の人の毎 日の様子がよくわかる

･予定表から主治医の訪問に合わせて訪問で きる

･既存の耗面記録があり二度手間である

･ディスカJ/ション機能を使い担 当者会議の 日程 調整がスムーズ

･参加メンバーと直接メールができ便利 (その他の職種)

･訪 問の前 に状旗の確認ができ計画が立て やすい

･情報がす ばやく主治医に伝わり早急 に対応 してもらえた

‑2 4 ‑

･医療と介護の連携なので多くの医師に参加 してもらいたい

･医師のコメントを待っていてくれるので忙しく てたい‑んだが入力を頑 張る

･医療情報がわかり､薬剤指導が行いやすい

･事業所登録 はしたが患者さんがいないため､

稼働できていない

【第2回在宅勉強会

1

9

月

11日 18.30‑20.30多職種対象 参加者35人

内容 在宅医療の動向 (多職種協伸､連携の重要 性)

講師 運営委員 陶病院院長 内容 訪問薬剤指導と調剤薬局の役割 講師 運営委員 調剤薬局薬剤師 内容 在宅 lT化事業有効活用事例報告 講師 拠点事業 医療ソーシャルワーカー グループディスカッション

第2回在宅勉強会 アンケート ー 参加職種‑

一勉強会の満足度‑【 第3回在宅勉強会

】

12月10日 18:30‑20:30多職種対象

参加者39人 内容 在宅の現

場での急変時の対応 講師 運

営委員 陶病院医師 内容 訪

問看護の役割と活動

講師 運営委員 訪問看護ステーション訪 問

看護師 内容 在宅IT化事

業有効活用事例報告 講師 拠点事業医療

ソーシャルワーカー グループデ

ィスカッション 第3回在宅勉強会 アンケ

ート ー参加職種‑

一勉強会満足慶一

あまり良 くなかつ

く4)24時間 365日の在 宅 医療

･介護 提供 体制 の構築 讃 岐 山脈 側の 旧綾 上 町

の医療 を支 え在 宅 医療 に熱 心 に取 り組ん でいる在

宅療 養 支援診 療所 を支 度 するため連携 体制 を充 実させ

た.過3B]の定期 代 診 ､研 修や 家庭 の事 情 で休

む際 の臨時代診 を行う とともに､在 宅 医療 患者 の

入院 が必要な際 の対応 や診 療所 医師不在 時 の往

診等連 携 体制 の構 築 を 行 ったBこれ らは､陶 病 院院

長 を窓 口として医師 の 調 整

など行 う体制 とした｡

また､24時 間365日の在

宅 医療 を支 える在 宅 療 養 支援 病院 として､当院 の緊

急 時入 院 ､レスバ イト ケア患者 の受 け入 れ に､医療ソー シャル ワーカーが

積 極 的 に関わった｡

(5)地域包 括支 援 センター ･>アマネジャー を対 象

にした支援 の実施

① 看護 師 と医療 ソー シャルワーカー に

よる事 業所 訪 問

居 宅介護 支援 事 業所 3(地域包括1含 む

) 調 剤薬 局 2

訪

問看護ステー ション 2 急性期病院地域連携墓 1

デイケア事業 所 1 短期

入 所 生活 介護 事 業所

1

小規模 多機 能 型 居 宅介護 事業所 1

‑26 ‑

事 業

所 の聞き取 り調査結果

･在 宅かかりつ け医師との連携 は比

較 的スムー ズ

･急 性期 病院 の医

師と連 絡 が取 りにくい

･急性 期病 院 の職 員が

在 宅療 養 の現 状を理解 していない(

在 宅への関 心が薄 い)

･地域 連携 墓が医師､職員 との 中継 ぎを頑 張っ

てしてくれている

･退 院 時カンファレンス

の必 要 な人はほとんど のケースで実施できている(地 域連 携 室の

協 力 が大きい)

･薬 局 に訪 問薬

剤 指導の依頼 が少ない

･薬 局 は病 院 との連携のみで在 宅サービス事

業 所 との連 携 はない

･医療 依存度 の高い利用者 の臨時のショートス

テイが取れ ない

･ショー トステイで吸 引

が必 要 な利用 者 につい ては人材 不 足のた

め受 け入 れが美匡しい

･デイケアは利用 希望者 が

多 く待機 してもらうこ ともある(医療依存度の高 い利 用者

受 け入れ 可能)

･ケアマネとの連掛 まあるが他 の職種 との連携

はほとんどない

･緊急 入院 ､緊急 のレ

スバ イト ケアの入 院先 が

なかなか見つからない

･本 人 ､豪族 の在 宅‑のイメー ジが弱く在 宅

の 希望 が少 ない

･介 護 サービスを利用す

ることで在宅療養 が可 能 と思われるが本人も家 族もサービスにつ

い て知 らない

以 上 の結 果か ら､訣題 を1

の4点 に放 り込んだ｡

また､事 業所 を訪 問し状況

を聞くことで､在 宅 医 療連 携 拠 点事業 の周 知ができ､その後の連絡 が取 りや す くなった｡

(診相 談 森 口の開設

相談件労〔248件 対応 者 別 . 医療 ソー シャ

ル ワー カー

2

34

件

看護 師

14件

相 談 内容 入 院経過 ､病状 ､疾 患､薬 サ ービス担 当者 会

叢 ､在 宅移行 の可能性 医療 制 度 ､

医療 処 置 ､障 害者 制 度 訪 問 看護 制度､緊急

時 の対応 ､その他 (6)効 率 的な情報共 有 のた

めの取組 (地域連携 パ スの作成 の取組 ､地 域

の在 宅 医療 ･介護 関係 者 の連 絡様

式 ･方 法 の統 一など) 香 川 県 で は ､平成17年 より

､中譲 ､三 豊 という2 つ の医 療 圏 を対象 に｢香川 シ

ームレスケア研 究会｣

(当院 院 長 代 表世 話 人 )を開

催 し､脳 卒 中､大腿 骨 骨 折 ､礁 下･NST の地域連携

クリティカルパスを作 成 し運 用 している｡これ は ､

県 下共 通 バスとして使 用 され ている｡また､平成20

年 から在宅 グル ープを 立 ち上 げて ､在 宅 版 地 域 連

携 バ スを作 成 ･運 用 ､

平成23年 に改訂 し､在 宅や 施 設 との連 携 を図るた 活 動 は少 なく､今 回の聞き取

り調 査 でも全 事 業所 か ら地域住 民 の在 宅サ ービス

に対 する知識 不 足 があ がった｡拠 点 として取 り組 んだ活動 は以

下 のとお りで あるB(》

町 民フォーラム開催 平成24年11月23日930‑12:

30 参加 者内容 講315人

演 地域 で命 を支 える 講 師 諏 訪 中央 病 院

名 誉院長 鎌 田 箕 医師 内容 シンポジウムr私

たち在 宅療 養支 え隊｣

シンポジスト

診 療所 医師 運 営委員 歯 科診 療所 歯 科 医師 薬 局薬 剤 師 運 営委員

訪 問看護 師主任 介 運 営委員 護 支援 専 門員 運 営 委員 め の ｢医 療 ･介 護 地域 連 携 パ

ス｣として完 成 ､事 例

集 や マニュアルも作成

配

布 し運 用 に至っている (参 町 民フォー

ラム参加 者 アンケー ト 考 文 献 藤 本 俊 一 郎 ､ 大

原 昌樹 ､ 木 村 年 秀 編 ､ [改訂 版 】 医療 ･介護 地

域 連携 ク リテ ィカルパ ス〜脳 卒 中 ･喋 下･NST/PE

G､在 宅､歯科 ･口腔 ケア 〜 メデ ィカル レビュー社 ､東

京､2013)a また ､ 平 成 23年 度 か らは

研 究会 が委 託 を受 け､

｢医療 介 護 地域連携 クリティカル

パス事 業｣(地域 医 療 再 生

基 金)が開始 され た.

医療 介 護 地域連携パ スで

は ､退 院 時 に医療機 関 が介護 支援 専 門員 などに情 報

提供 する｢医療 ･介護 連 携 シー ト｣､入 院時 に介穣

支 援 専 門員などから医 療 機 関 に情 報 を届 けるr介 誰 ･

医療 連携 シート｣を多 職 種 多機 関で検討 して作成

し､これ を元 に情 報 共 有を図 っている｡これ らの情報

は､看護 計画 ､リハビ リ計画 や ケアプランな

どに反 映 され ている.

また､利 用者 宅 に硬 置 して

利 用者 に関わるスタッ フ全員 で情 報 共有を図 るツー

ル として連絡 ノー トが ある｡綾 川 町 の地域 包括 支援 センターが作成し､町

内で 瞥及 している｡ ‑ 在 宅サーt:'ス羅 知 度

と講 演後 の意識調 査 ‑ (7) 地

域 住 民‑ の普及 .啓 発

これ まで綾 川 町 にお いて健 康教 室や介護 予 防数

② 在 宅 医療普 及会 室 は重 点 的事 業 として実施 されてお り､町民の健 康 地域包 括 支援 センター ､社

会福 祉協議 会 の協 力を 意軌 ま高 い｡しかし､在 宅医療 ･療養 に関する普 及 得 て､在 宅 医療普 及 会 を19回 開催 した｡

ドキュメント内 Microsoft Word - 01　議事次第（261211修正） (ページ 81-90)